关键词：
下腔静脉（精选八篇）
下腔静脉 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组7例肾癌患者,其中,男性6例,女性1例,男女比例为6∶1。年龄31～76岁,平均52岁。临床表现:发热4例,贫血3例,血尿、疼痛、肿物三联征3例;以无痛血尿为首发症状来诊2例。7例均经彩色多普勒超声、CT、CTA及MRI确诊为肾癌伴IVC癌栓形成。其中2例经MRA进一步确诊。右侧5例,左侧2例。临床分型:采用美国梅约医学中心(Mayo Clinic)的IVC癌栓分类法分为:0级(癌栓局限在肾静脉内)0例,Ⅰ级(癌栓侵入IVC内,癌栓顶端距肾静脉开口处≦2 cm)1例,Ⅱ级(癌栓侵入肝静脉水平以下的IVC内,癌栓顶端距肾静脉开口处≧2 cm)2例,Ⅲ级(癌栓生长达肝内IVC水平,膈肌以下)3例,Ⅳ级(癌栓侵入膈肌以上IVC内)1例。病理分期(Robson分期):Ⅲ期5例,Ⅳ期2例。
1.2 手术方式
7例患者均采用全身麻醉。手术由泌尿外科和血管外科医生共同完成;先由泌尿外科医生行标准的RCC根治性切除术,将肾脏切除移去。这时手术野变得清晰、开阔,使血管外科医生能在直视下处理IVC癌栓。Ⅰ级:切开IVC前后腹膜,于IVC两侧分离约为其周径的2/3,注意不要损伤两侧的腰静脉,用无损伤腔静脉钳钳夹IVC,提起肾静脉蒂,将肾静脉蒂连同癌栓完整切除。用肝素盐水冲洗腔静脉切口,认真检查IVC壁无癌栓残留后,用5个0 Prolene无损伤血管缝线连续缝合血管切口。Ⅱ级:先于癌栓近段分离IVC及对侧肾静脉,并分别上阻断带,然后分离癌栓远侧IVC,并上阻断带,循肾静脉蒂切开IVC,将癌栓完整切除。用无损伤腔静脉钳进一步阻断IVC,用5个0 Prolene无损伤血管缝线连续缝合血管切口。Ⅲ级:先于膈下肝门部用阻断带阻断IVC,阻断门静脉及肝静脉,分离阻断对侧肾静脉及远心段IVC;切开IVC,将受累右肾静脉及IVC壁部分切除,同时向近侧IVC腔内插入16F Foley氏导尿管越过癌栓,气囊内注入生理盐水,缓慢拖拉Foley氏导尿管,将癌栓取出。如果有残留也可多次取栓,或者结合卵圆钳将IVC内癌栓取出。用同样方法缝合、修复IVC切口。IVC壁缺损较大的两例分别用自体肝镰状韧带补片修复一例,行端端吻合一例。Ⅳ级:采用胸腹联合切口,于心包内阻断IVC,阻断门静脉及肝静脉,阻断远侧IVC及对侧肾静脉,切开IVC用Foley氏导尿管插入心房内取出癌栓。
2 结果
2.1 手术结果
7例手术均成功,未出现术中及术后栓子脱落致肺动脉栓塞情况,无围手术期死亡病例。术中取出癌栓最重400 g,最小100 g;取栓及IVC修复重建耗时约40～60 min;出血量约500～1 000 m L。术后患者于ICU监护1～2 d生命体征平稳,术后10 d出院。
2.2 随访
5个月～5年,2例于术后8个月肿瘤复发死亡。2例术后9个月肿瘤复发死亡。2例随访5年无瘤生存。1例失访。
3 讨论
3.1 术中联合IVC取栓及血管重建对RCC预后的影响
FICARRA等[2]报道142例肾癌根治术加IVC取癌栓的随访结果显示,静脉癌栓并不是影响预后的因素;患者的预后取决于肿瘤的分级、分期、细胞类型、有无局部淋巴结侵犯和远处转移,术中是否取净癌栓,以及术中、术后并发症有关,而与癌栓在IVC中的长度和延伸水平无关。YAMASHITA等[3]研究也得出同样结果,并发现无局部淋巴结转移和远处转移者,术后5年生存率为47%～68%;而发现局部淋巴结转移和远处转移者,手术治疗对预后没有明显改善,故对此类患者不主张手术治疗。HATCHER等[4]报道肾肿瘤局限在深筋膜内且无淋巴结转移和远处转移,只要彻底剥脱IVC癌栓,5年生存率可达26%,IVC壁受累者连同受累的IVC壁完全切除,5年生存率可提高57%。随着外科手术技巧,尤其是普外科医生对血管外科技术的掌握,使RCC伴静脉癌栓的手术效果得到很大提高,静脉癌栓不再是影响RCC患者预后的主要因素[5]。有报道手术成功率可达75%～100%[6]。对仅伴有IVC癌栓的RCC,积极地手术切除RCC及IVC癌栓是目前唯一有可能治愈的方法[7]。
3.2 手术方式
手术方法的选择取决于Mayo分级,即癌栓的延伸长度和侵润的程度。我们体会先切除肾肿瘤,然后处理IVC癌栓,会使手术野清晰、开阔,更便于操作。手术的关键是在不同部位和平面阻断血流,以防癌栓脱落造成急性肺动脉栓塞及控制术中大出血。对于Ⅰ级癌栓仅行IVC部分阻断即可取癌栓,不必阻断对侧肾静脉。对于Ⅱ级癌栓需要阻断癌栓上下端的IVC及对侧肾静脉,分离IVC时要注意腰静脉,以防造成大出血。右侧肾静脉阻断时间不应>30 min。对于Ⅲ级癌栓需要阻断门静脉。门静脉阻断时间不应>20 min。对于Ⅳ级癌栓处置,若有条件应采用心肺旁路和低温停循环技术辅助,以策安全[8]。有人采用Foley或Forgarty管由IVC远端插入右心房将癌栓完整拉出。我们体会此法较好。有人于取栓术前置放临时性IVC滤器,用来防止癌栓脱落[9]。临床上见到的癌栓大多呈“葡萄状”,一般能完整取出,不易碎裂、脱落。况且又有阻断带阻断血流,以往有滤器移位致死和血栓形成的报道[10]。如果术中依次循序放松阻断带(如先放松门静脉),由于IVC压力原因,若有脱落的癌栓也能被血流冲出。因此,是否于取栓时置放临时滤器,值得商榷。
3.3 IVC的即时重建
RCC合并IVC癌栓,则几乎无一例外合并肾静脉癌栓,并且肾静脉即是癌栓的“根部”所在。所以,环绕肾静脉的IVC壁切除至关重要。癌栓侵犯IVC壁者约占IVC癌栓病人的12.9%～28.5%[11]。CAL-DARELLI[12]等进行了7例泌尿系恶性肿瘤的IVC和髂股静脉切除重建术,提出IVC的切除和重建使得肿瘤的根治性切除成为可能,防止了肾衰,减轻了静脉回流受阻的症状。重建IVC能改善IVC和肾静脉的血运状态,减轻下肢浮肿。原则上IVC缺损都需要重建。IVC切开取栓后的重建方式,即取决于癌栓对IVC壁的侵润范围及IVC的缺损程度。主要有:(1)IVC切口直接连续缝合关闭:用5个0 Prolene无损伤血管缝线连续缝合血管切口,适合Ⅰ级癌栓,切除IVC壁缝合后管径不<原直径1/2。(2)补片修复IVC缺损:适合IVC部分缺损,缝合后管径<原直径1/2者,补片材料可选择自体大隐静脉、髂内静脉等,也可用人造血管材料。参考有关作者的经验采用自体肝镰状韧带修补腔静脉缺损一例,术后两年随访血管通畅。有关肝镰状韧带修复血管的基础问题有待进一步研究。(3)切除之IVC缺损<2 cm,吻合口无张力可行端端吻合。(4)癌栓侵润较长,导致切除IVC壁缺损较大(>3 cm)则必须行间置移植重建;移植材料应首选自体静脉,其次选用带支撑环的人工血管(即e PTFE或Gore～Tex人工血管)。但存在着自体静脉管径与IVC管径难匹配及人造血管远期通畅率低的问题。寻找自体的新的血管替代物任重而道远。另外,应注意术中、术后抗凝和祛聚药物的应用,以预防移植物血栓形成,提高远期通畅率。
肾癌侵犯IVC,在根治性切除肾肿瘤同时去除IVC癌栓及受累的IVC壁,可极大改善病人预后,5年存活率达32%～64%;相反,如仅做肾肿瘤切除,患者几乎均在一年内死亡[13]。在做好充分的评估和围手术期充分准备的前提下,对无淋巴结和远处转移的肾癌合并IVC癌栓患者,在行RCC根治性切除的同时,应积极地进行联合IVC取栓、切除受侵静脉壁和IVC重建。需要指出的是,普外科、泌尿外科、血管外科、心脏外科、麻醉科等多学科的密切合作对保证此类手术的成功至关重要。
摘要：目的 总结与探讨肾癌伴下腔静脉癌栓手术治疗的经验和临床应用价值。方法 回顾性分析2006年4月～2010年10月行R CC根治术中联合IVC取栓、血管重建术7例患者的临床资料:男性6例,女性1例,中位年龄52岁;Mayo Clinic的IVC癌栓分类法分为:0级0例,Ⅰ级1例,Ⅱ级2例,Ⅲ级3例,Ⅳ级1例。病理分期(Robson分期):Ⅲ期5例,Ⅳ期2例。结果 7例均成功行肾癌根治性切除、下腔静脉癌栓取出及即时下腔静脉修复重建。其中,5例行单纯连续缝合IVC切口修复;Ⅲ期中IVC壁缺损较大的两例分别用自体肝镰状韧带补片修复一例,行端端吻合一例。无围手术期死亡及严重并发症发生。随访5个月～5年,4例于术后8～9个月肿瘤复发死亡。2例3年无瘤生存。1例失访。结论 对无淋巴结和远处转移的肾癌伴下腔静脉癌栓患者,在行RCC根治性切除的同时,积极地进行联合IVC取栓、切除受侵静脉壁和IVC重建,能够提高远期存活率。并指出:普外科、泌尿外科、血管外科、心脏外科、麻醉科等多学科的密切合作对保证此手术的成功至关重要。
下腔静脉 篇2
【关键词】彩超诊断;下腔静脉阻塞型布加综合征
【中图分类号】R445.1【文献标识码】B【文章编号】1672-3015（2011）01-0002-02
布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）指的是由肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起的以门静脉高压或门静脉和下腔静脉高压为特征的一组疾病[1]。根据血管阻塞部位和范围不同，BCS可分为肝静脉阻塞型、下腔静脉阻塞型或二者混合型。本文回顾分析了在我院进行彩超检查并经血管造影证实的14 例下腔静脉阻塞型BCS患者的彩超检查结果，旨在通过两种检查手段的对比，探讨下腔静脉阻塞型BCS的声像特征及彩超诊断的临床价值。
1资料与方法
1.1研究对象:2006年1月至 2009年12月在我院收治的BCS患者14例，男性10例，女性 4例，年龄18～82岁。患者病程半月至5年不等，主要表现有反复腹胀，胸闷气促，乏力，不同程度的肝功能受损及双下肢浮肿等。
1.2仪器与方法:使用GE Logiq 7、GE Voluson 730 Expert、Acuson Sequoia 512型彩超仪，探头频率范围为3.5～5 MHz。患者空腹8小时以上，取仰卧位及左侧卧位，二维灰阶超声常规测量肝脾各径线及肝尾叶厚度，观察肝脾实质内部回声、有无门静脉系增宽及腹水， 着重观察肝后段下腔静脉及肝静脉形态、内径、搏动，管壁有无增厚，管腔内有无狭窄及异常回声，管腔外有无肿物压迫。彩色多普勒超声显示肝后段下腔静脉、肝静脉内血流信息及周边侧支循环情况，结合脉冲多普勒血流频谱曲线，判定病变部位、范围、阻塞程度及性质。
2结果
14例下腔静脉阻塞型BCS均经下腔静脉造影证实。彩超确诊12例，诊断符合率86%，其中下腔静脉狭窄 10例、下腔静脉闭塞 2例；误诊 2例，误诊率14 %，均将闭塞误诊为狭窄。
2.1彩超确诊为狭窄者10例，其下腔静脉肝后段管壁增厚，狭窄处内径约为3～6mm，狭窄长度约25～62mm不等，狭窄以远下腔静脉内径约17～46mm不等，下腔静脉管壁搏动减弱，其中4例下腔静脉周边见部分侧支血管， 1例下腔静脉内有血栓。彩色多普勒超声于下腔静脉狭窄段显示管腔内血流充盈缺损，见“镶嵌样花彩”血流，最大流速1.2～1.5m/s，狭窄以远下腔静脉内血流色彩暗淡，缓慢，血流频谱受呼吸影响明显减小。
2.2彩超确诊为闭塞者2例，下腔静脉肝后段为节段性闭塞，非闭塞部分下腔静脉管腔内伴有不同程度狭窄。彩色多普勒超声显示闭塞部管腔内无血流信号充盈，闭塞周边见多发侧支血管显示，闭塞以远下腔静脉内血流色彩暗淡，缓慢，多普勒超声时见血液逆流表现。
2.3彩超将下腔静脉肝后段闭塞误诊为狭窄者2例，其中1例彩色多普勒提示为下腔静脉肝后段狭窄并其周边丰富侧支形成，血管造影证实为下腔静脉肝后段闭塞长约30mm，周边有丰富分流侧支静脉显示；另1例彩超提示为下腔静脉肝后段狭窄并陈旧性血栓形成，血管造影证实为下腔静脉肝后段闭塞长约70mm，管腔内有硬斑，周边有分流侧支静脉显示。
2.4本组资料患者中有12例肝实质回声增粗；4例肝尾叶增厚肿大；6例门静脉增宽；6例脾肿大；12例不同程度腹水。
3讨论
3.1BCS的病因在东西方国家有一定差别。在东方国家，病因主要是发育异常，在西方国家，该病的主要病因是由于血流高凝状态导致的肝静脉血栓形成而致。BCS的主要病理生理特征是肝静脉回流受阻、肝静脉压力明显增高致肝小叶中央静脉和肝窦扩张、淤血，进而导致门静脉高压症。下腔静脉及肝静脉血流方向则因其阻塞程度和侧支通路不同而随之发生改变[2]。
3.2下腔静脉阻塞型BCS临床诊断金标准是下腔静脉造影术，随着近年来彩超诊断技术的日渐提高，超声检查因其无创、价廉及普及越来越为临床医生及患者所接受。彩超能够早期定位和定性诊断及动态观察，是目前公认的BCS的首选影像学检查方法[3]。下腔静脉阻塞型BCS的灰阶超声特征为：下腔静脉肝后段管腔狭窄或闭塞状，管壁增厚，搏动减弱或消失，管腔内可见膜状物、血栓等，膜状物上可有孔或呈长条状阻塞管腔。下腔静脉阻塞远侧段扩张，其扩张程度与侧支开放程度有关。彩色多普勒超声表现为：在下腔静脉肝后段狭窄时，病变处管腔内见明亮“花彩”血流信号，可检出高速射流，其远侧段血流速度较低，受呼吸及心动周期影响小；下腔静脉肝后段闭塞者，病变段无血流信号，其远侧段血流缓慢，呈持续性带状低速血流频谱，血流方向根据分流方向不同而异。
3.3由于下腔静脉本身的解剖及血流动力学特点，在对BCS下腔静脉病变情况进行判定时，超声仍有误诊出现。本资料中就有两例将闭塞误诊为狭窄。超声“容积效应” 可能是导致误诊的原因之一，部分紧邻下腔静脉的细小侧支血管可重叠于下腔静脉管腔之上，其次，彩色多普勒增益调节过高亦可能导致周边侧支血管内血流信号溢出管外，而将闭塞误认为狭窄[3]。因此行BCS下腔静脉病变超声检查时应注意在保证图像质量的基础上尽可能选用频率较低的探头，并适当减低彩色多普勒增益，在观察下腔静脉狭窄段高速血流时应适当提高壁滤波，结合患者体位改变（由平卧位变为坐位或站立位），多方位多角度进行检查。对于体型肥胖或伴较多腹水时，下腔静脉由于成像深度和取样角度的影响，多普勒图像不能明确血流性质时，超声声学造影可提供更为详尽的诊断信息[4]。
综上可见：彩超既能观察BCS下腔静脉病变的部位、类型，又能较准确地实时反映下腔静脉的血流动力学状态，显示侧支血管，对于该病临床的病情分析和治疗方案的选择具有重要的临床意义。
参考文献
[1]吴在德等主编．外科学．6版[M]．北京：人民卫生出版社，2003：556-558
[2]唐杰，董宝玮主编．腹部和外周血管彩色多普勒诊断学.2版[M]．北京：人民卫生出版社，1999：81-88
[3]贺晓，秦石成．布加氏综合征患者下腔静脉病变的超声诊断误诊分析[J]．中国超声医学杂志，2008，24（2）：147-149
下腔静脉 篇3
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组患者均选用贝朗公司永久性下腔静脉滤器，置入VCF患者20例，男9例，女11例，年龄55～82 (平均63) 岁。病变累及左下肢16例，累及右下肢4例。多普勒超声示:中心型12例，混合型8例，均表现严重的下肢肿胀、疼痛。
1.2 方法
(1) 均采用健侧股静脉穿刺，采用Seldinger技术自健侧股静脉穿刺，插入5-6F血管鞘，送入5F cobra导管造影，明确肾静脉开口位置及下腔静脉无异常后，导入滤器输送器，使其尖端位于右肾静脉开口下0.5～1cm处，将贝朗公司永久性VCF置入释放。滤器释放完毕后拔管，20例均释放位置及张开状态理想。 (2) 溶栓、抗凝术于术后即行，采用尿激酶20～60万U/24h，全身静脉溶栓14d，同时结合抗凝治疗，用低分子肝素钙4100～6150U, q24h，第12d加用华法林，重叠应用3d后停用尿激酶，并将INR维持在2.0～2.5，维持半年以上。
2 结果
20例置入VCF成功，均位于右肾静脉开口下方，位置形态正常，无倾斜、移位，腔静脉血流通畅，术中无死亡和PE，无穿刺部位血肿，1例患者因滤器置入后行双侧髋关节手术治疗，后出现急性肾功能衰竭，彩超见滤器捕获大量血栓，后经对症治疗治愈，另外1例患者因合并克罗恩氏病消化道出血，未予抗凝溶栓治疗，仅以消肿及预防感染治疗，效果理想。
3 讨论
3.1 VCF植入的意义
DVT的机制主要有局部血流瘀滞，静脉内膜损伤和血流高凝状态，其中又以局部血液瘀滞和静脉内膜损伤最重要[1]。DVT的治疗最危险的并发症是PE，其发生率约10%。对于PE，传统的治疗是应用肝素进行全身抗凝，据报道，全身抗凝有3%～20%的病人再次发生PE，而抗凝治疗本身也有26%的并发症，其中5%～12%是致命性的。虽然下腔静脉滤器本身对DVT不具有任何治疗作用，却能有效拦截下肢VCT而预防PE。由于滤器的应用，使下肢深静脉血栓脱落而导致的PE发生率由60%～70%下降至0.9%～5.0%。尤其是对于一些因自身疾病的原因不能行溶血栓或长期抗凝治疗的病人更具有重要的意义。
3.2 永久性VCF植入的适应证
3.2.1 绝对指征
(1) 已经发生或高度怀疑PE的DVT患者; (2) 在抗凝治疗中的DVT患者发生PE; (3) 抗凝治疗DVT的患者发生并发症，不能进一步治疗; (4) DVT/PE出现抗凝治疗的禁忌证; (5) VCF手术或血栓消融术后; (6) 腔静脉滤器置入失败。
3.2.2 相对指征
(1) DVT患者伴有慢性肺动脉高压或心肺功能不良; (2) 可疑腔静脉有游离大块血栓; (3) 难于控制的高凝状态; (4) 发生在髂静脉内的血栓; (5) DVT发生在35岁以下的中青年 (恶性血栓) ; (6) 血液疾病，恶性肿瘤，复合外伤同时伴有肢体损伤的DVT; (7) 发生在下肢并有向髂静脉蔓延可能的DVT; (8) 患者强烈要求或准备应用大剂量、强有力溶栓药物的DVT患者。
3.3 本组患者的经验
急、慢性DVT的普通治疗是静脉内注射肝素和口服华法林进行抗凝治疗，但肝素和华法林很难防止进一步的血栓形成和降低PE的可能。文献报道有大约10%的患者在抗凝治疗的10d内血栓溶解，而有40%的患者尽管增加肝素用量栓塞仍然加重。IVCF可以有效预防致命性PE，但临床上仍然有相对较高的并发症发病率，应严格掌握手术适应证，对青少年患者更需谨慎行之[2]。且有报道[3]滤器植入后仍发生PE的病例，考虑原因如下: (1) 微小血栓通过滤器导致PE，一般情况下滤器只能过滤直径3～5 mm的栓子。 (2) 滤器施放不当，滤器倾斜大于15°会明显影响拦截血栓的效果。 (3) 血栓通过侧支循环栓塞肺动脉。 (4) 下腔静脉内血栓形成部位高于滤器顶端，血栓脱落导致PE。
本组20例均放置永久性滤器，置入后继续给予溶栓、抗凝治疗，口服华法林，效果良好。无明显并发症的出现，无致死性PE发生。1例患者出现肾功能衰竭与其高龄且置入滤器后行双侧髋关节手术有关，为非滤器相关性，后治愈。但由于本组例数较少，且随诊时间短，其长期疗效有待进一步探究。
参考文献
[1]靳勇.下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓治疗中的应用[J].哈尔滨医药, 2008, 28 (2) :35.
[2]Girard P, Tardy B, Decousus H, et al.Inferior vena cava inter-ruption:how and when[J].Annu Rev Med, 2000, 51:1215.
下腔静脉 篇4
关键词：肝破裂,肝静脉,创伤
随着现代社会经济建设的发展,肝外伤发病率有上升趋势,其中肝破裂合并肝静脉及肝后下腔静脉损伤的处理是最困难和棘手的,病死率达80%[1]。这是因为肝静脉壁薄,而且有的部分被肝组织包绕,使其显露、解剖和修补均较困难。此外,严重的威胁不但来自极难控制的大出血,而且来自可能发生的空气栓塞和肝碎片栓塞。为探讨提高严重肝外伤救治成功率的有效途径,笔者回顾分析2005年1月至2010年12月收治的9例肝破裂合并肝静脉及肝后静脉损伤患者的临床资料,结合文献报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组9例外伤性肝破裂伴肝静脉和肝后静脉损伤患者,其中男7例,女2例,平均年龄37.8岁(16～59岁);受伤距就诊时间40～120 min;致伤原因为车祸伤7例,高空坠落伤1例,锐器刺伤1例。并发其他脏器损伤13例次,其中胃肠破裂3例,胰腺挫伤1例,骨折4例(四肢骨折2例,肋骨骨折2例),血气胸1例,肾挫伤2例,头部外伤2例。入院时全部病例均呈不同程度的失血性休克,有腹痛和腹膜炎表现,诊断性腹腔穿刺均抽出不凝鲜血。4例急诊床旁B超检查提示肝破裂伴腹腔内积血。腹部CT检查3例,均报告肝破裂,并提示可能存在肝周血管损伤。
1.2 治疗方法
入院后迅速建立上腔静脉通道,一般采用锁骨下或颈内静脉置管,以保证快速输血、输液等抗休克措施到位,同时,根据病情及时手术。本组有2例直接由急诊科送手术室。所有患者在气管插管静脉复合麻醉下行紧急剖腹探查,进腹后立即抽吸腹腔内积血,在直视下明确诊断,根据肝周血管损伤的类型和肝损伤的情况决定手术方式。
2 结 果
本组患者9例中5例为严重肝外伤合并单一肝静脉破裂,其中2例行肝右静脉破裂间断缝合修补术,1例行肝右静脉缝扎术,2例肝左静脉缝扎术;5例均成功救治,术后出现一过性肝功能损害,均经保肝支持等治疗而治愈。肝破裂伴肝后下腔静脉破裂4例,在全肝血流阻断下行肝后下腔静脉修补术2例,并获成功救治;行肝周纱布填塞2例,死亡1例(11.1%),死亡原因为术后并发多器官功能衰竭。9例患者腹腔内积血量为2 500～6 000 ml,平均4 500 ml;术中输血量为 3 500～8 000 ml,平均5 300 ml。
3 讨 论
肝外伤伴肝周血管损伤是危急情况,不少患者因腹内大出血救治不及时而死亡,一些患者可能死在手术台上。采取以下措施是抢救成功的关键。
3.1 补充血容量,维持血循环
肝周大血管损伤时出血汹涌,短时间内可致失血性休克,甚至死亡。入院后应立即快速输血补液,患者初步复苏后即行手术治疗。对于严重失血性休克处于濒死状态的患者,如果快速输血补液后血压仍继续下降或上升不明显,腹胀加重,说明腹腔内出血汹涌,应果断边复苏边手术,否则将失去手术救治的机会[2]。本组患者入院后我们迅速建立上腔静脉通道,多数病例采用锁骨下或颈内静脉置管,保证了快速输血、输液。
3.2 术前力求病情判断准确迅速、及时进行手术
严重肝外伤合并肝周大血管破裂患者常有以下特点:(1) 多有受暴力伤史;(2) 在较短时间内出现休克症状;(3) 腹部体征明显;(4) 腹腔穿刺可抽出不凝血;(5) B超或CT提示肝破裂伴腹腔大量积液。对于血循环不稳定的患者应及时剖腹探查手术,避免因不必要的检查而延误治疗[3,4]。本组有2例患者入院时就出现休克,经诊断性腹腔穿刺抽出不凝血,直接由急诊科送入手术室。由于及时手术,2例患者均成功获救。
3.3 术中及时止血,控制病情,争取抢救时机
术中准确判断出血部位,及时控制出血是抢救成功的关键。在进腹快速吸尽血液的同时立即阻断第一肝门,以减缓出血速度。若肝损伤处出血仍不能得到控制,则出血可能来自肝静脉或肝后静脉。此时不必急于寻找出血口,可行肝创面出血处加压止血,或肝周纱布填塞。这些措施有利于:(1) 吸尽腹腔血液,检查无污染时能及时回输血液,以稳定血循环,争取手术时间;(2) 及时堵塞静脉破裂口,避免空气栓塞的形成;(3) 进一步显露受伤部位,利于制定手术方式。
3.4 根据不同伤情类型,决定手术方式
(1) 对于严重肝外伤合并单一肝静脉破裂者,在稳定血循环的前提下,行清创性肝切除+肝静脉结扎术或肝静脉缝合修补术。目前认为,只要保证3条肝静脉中有1条通畅,另外肝动脉、门静脉血流通畅,被结扎肝静脉的肝叶或肝段之间可形成丰富的侧支循环,肝脏不会出现坏死,仍具有功能[5]。本组5例严重肝外伤合并单一肝静脉破裂,其中2例肝静脉破裂口为单个,且破裂口较小,行肝右静脉破裂间断缝合修补术,1例肝右静脉及2例肝左静脉破裂缺损较大,遂分别行肝右静脉及肝左静脉缝扎术,5例均成功救治,虽术后出现一过性肝功能损害,均经保肝支持等治疗而治愈。(2) 对于肝后下腔静脉破裂者实施全肝血流阻断,在无血状态下仔细修补缝合下腔静脉。在修复破裂的肝后下腔静脉时,无需按血管外科常规将血管壁外组织及外膜剥离干净后缝合,因为这样不仅操作极为困难、费时,明显延长血流阻断时间,而且极易造成血管壁再撕裂或缝合不严密而漏血。在清除血块与坏死肝组织后,将附着在裂口两侧管壁上的肝组织与血管壁一起缝合则操作比较方便,不会造成血管壁再撕裂,但须确保血管壁外翻使内膜良好对合以免术后血栓形成[6]。我们对2例患者采用全肝血流阻断下行肝后下腔静脉修补术,术后患者恢复较好。我们在术中使用导尿管阻断第一肝门,沙氏钳阻断肝下下腔静脉,并用手指压迫肝上下腔静脉,在全肝血流阻断下修补肝后下腔静脉。修补完成后即可恢复下腔静脉血流通畅,所以下腔静脉阻断时间很短,不致造成严重血流动力学紊乱,特别是对循环已复苏者。(3) 对于严重肝损伤,特别是粉碎性肝破裂伴肝后下腔静脉破裂出血者,过分强调精确止血或试图搬动肝脏寻找出血部位,常可引起更猛烈的出血,甚至导致患者死亡。随着控制损伤概念的产生,肝周纱布填塞作为治疗严重肝损伤的有效方法再次得到重视[7]。我们用此方法治疗粉碎性肝破裂伴肝后下腔静脉破裂出血且血循环不稳定的患者2例,成功1例,死亡1例(死于术后多器官功能衰竭)。我们认为,在肝脏损伤严重伴肝后静脉破裂,显露困难且出血难以控制时,特别出现凝血机制障碍时,肝周纱布填塞是暂时控制出血、稳定病情的有效措施。
总之,外伤性肝破裂合并肝后下腔静脉损伤病死率很高,与腔静脉损伤程度、失血量多少、入院时血压、外伤后就诊时间、复合性损伤的程度、患者的年龄等因素有关。死亡的主要原因为失血性休克,有效止血是抢救成功的关键。术者技术娴熟,手术迅速、准确,围手术期及时纠正内循环紊乱是提高救治成功率的关键。
参考文献
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[6]朱泽卫.外伤性肝破裂合并肝后下腔静脉撕裂36例诊治体会[J].中华消化外科杂志,2007,6(2):136-137.
下腔静脉 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年3月~2013年4月收治的37例下肢深静脉血栓患者, 有19例患者为男性, 有18例患者为女性, 年龄最小的有19岁, 年龄最大的有85岁, 平均年龄为61.4岁, 患者的基本症状为:患肢出现疼痛和肿胀的感觉, 在进行活动的时候会出现较为严重的肿痛感觉。
1.2 治疗方法
在手术之前对患者进行相应的造影拍摄明确观察出血栓出现的位置。医生对患者健侧部位的股静脉进行穿刺和插管, 对下腔静脉进行相应的造影。观察患者下腔静脉呈现的粗细状态, 将下腔静脉滤器防治在介入室中。对患者患病一侧在股部进行相应的切口, 将股总部位、股深和股浅处的静脉全部都显露出来之后, 将Fogarty插入在栓管中, 把栓取出来, 尤其是下肢深静脉处的血栓。在手术结束后分患者注射溶栓的药物, 将残留的血栓物质溶解完全, 并给予抗凝和祛聚的治疗, 从而避免患者再次形成血栓的现象。
1.3统计学方法
对本文出现的数据均采用SPSS 12.0统计学软件进行检验, 采用t对计量资料进行检验, 采用χ2对计数资料进行检验, P<0.05为差异有统计学意义。
1.4 治疗标准
治疗显效:患者的肿胀和疼痛的临床症状较快的消失, 患者相应的肌肉力量出现恢复的情况, 没有出现肺动脉栓塞的现象;治疗有效:患者肿胀和疼痛的现象消失, 患者的肌肉力量有恢复的趋势, 没有发生肺动脉的栓塞情况;治疗无效:患者的临床症状没有得到明显的改善, 没有出现肺动脉栓塞的情况。
2 结果
共选取37例患者进行相应的治疗, 其中治疗显效24例, 治疗有效12例, 无效1例, 治疗有效率为97.3%, 患者得到了较为显著的治疗效果, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
下肢深静脉血栓是一种常见的临床疾病, 该疾病的发病主要和患者血液流动速度和血液的黏稠度有一定的关系, 然而若对该种疾病不能进行较好的治疗, 会出现肺动脉部位的栓塞, 就会使患者出现呼吸困难的现象。下腔静脉滤器是一种器械, 它是由金属丝制作而成的, 将它置入患者的下腔静脉, 可以将血流中比较大的血栓进行有效的拦截, 防治血栓到达肺动脉, 使患者出现栓塞的情况[1]。在进行相关的手术之前, 要对患者的凝血功能进行相应的检查, 确定没有功能性障碍后再进行手术治疗, 根据患者下腔静脉的具体情况, 选择相适应的滤器。在手术前一定要根据拍摄的片子确定栓塞的具体位置, 采用相应的置入方法将其置入到患者体内。由于该种滤器的面积小, 所以能够有效的将患者的血流速度进行减缓。而且没有促凝血的功能, 能够使下腔静脉保持通畅, 也不会对下腔静脉出现损伤的现象[2]。然而对滤器进行放置的位置和本身大小的选择也十分重要。如果选择了过小的滤器, 容易使滤器出现移位的现象, 从而也不能有效的拦截血栓, 使患者的下腔静脉出现阻塞的现象[3]。在对滤器的位置放置上, 如果较大程度的偏向近侧, 就会因为离肾静脉过近而有可能出现肾静脉的栓塞现象。如果较大程度的偏向远侧, 就会使滤器的过滤效果降低。因此在对滤器的放置上一定要仔细的观察, 同时在手术之后对患者进行抗凝和溶栓的药物治疗, 避免患者出现再次栓塞的现象。在本文的研究中发现, 采用该种治疗方法的治疗有效率为97.3%, 说明其是一种极为有效的治疗手段。
综上所述, 下腔静脉滤器的置入手术是一种较为简单方便的手术, 对下肢深静脉血栓的患者有显著的治疗效果, 能够避免患者出现肺动脉栓塞的现象。因此, 该种治疗方法是一种值得推荐的方法。
参考文献
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[2]吴斌, 刘学键, 邰茂众.下肢深静脉血栓形成与肺动脉栓塞关系的研究.山东医学高等专科学校学报, 2012, 29 (13) :109-110.
下腔静脉 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共17例患者, 其中男6例, 女11例;年龄23~76岁, 平均 (46.9±15.02) 岁;右下肢4例, 左下肢13例;9例病程2~7d, 3例超过1周, 5例超过2周;发病时间2~40d, 平均 (11.00±9.73) d;其中继发于产后2例, 骨折3例, 外科手术2例, 长时间乘坐火车1例, 原因不明9例;血栓位于髂-股静脉5例, 股-腘静脉2例, 髂-股-腘静脉3例, 腘静脉或 (和) 小腿肌肉间静脉7例。
1.2 置入材料
IVCF为国产先健Aegisy滤器。根据不同病情, 可作为永久性及可回收滤器使用。
1.3 方法
术前常规行肝肾功能、凝血功能检查及彩色多普勒超声检查, 确诊下肢DVT后, 所有病例均行IVCF置入术。手术步骤:经健侧采用seldinger穿刺技术行股静脉穿刺, 行IVC造影, 了解其是否通畅, 有无血栓, 测量并记录IVC直径。用Cobra导管勾挂双侧肾静脉并造影确认, 滤器顶端均位于双肾静脉水平以下的IVC中, 释放滤器。再次造影观察滤器位置及滤器展开是否完全, 并观察血流情况。随后插入5F Cobra导管或多侧孔溶栓导管于患肢深静脉血栓内, 并于1h内推注尿激酶100万~150万IU稀释液100~200ml, 推注完毕后拔管, 加压5min观察穿刺点无出血、血肿后包扎。术后第一天开始足背静脉溶栓治疗:经患肢足背静脉静注尿激酶溶栓, 疗程为9d, 踝上及膝下扎止血带以阻断浅静脉, 缓慢静推尿激酶50万IU稀释液50ml, 使药物经深静脉注入, 提高药物在病变局部的浓度。
所有病例均应用低分子肝素钙、低分子右旋糖酐、华法林及拜阿司匹林等抗凝、祛聚药物, 并动态监测凝血功能及观察全身各系统有无出血倾向, 以调整药物用量。停药指征:凝血酶原时间大于对照值的2倍;纤维蛋白原时间明显下降或活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间明显延长;患肢肿胀消退或明显消退。
溶栓结束后1~7d行血管彩色多普勒超声检查, 深静脉完全再通者, 行IVC造影, 明确滤器的位置及滤器拦截血栓的情况, 如滤器下方无大块血栓则可将滤器取出;血栓较大者可继续溶栓治疗, 溶栓后造影复查满意尚可取出, 滤器取出术后给予抗凝治疗至少半年。对于溶栓后滤器下方有大块血栓存留者, 可考虑将滤器永久存留于IVC, 避免血栓脱落致PE发生, 但需终身给予抗凝治疗, 所有接受抗凝治疗者均需定期监测凝血功能, 调整国际标准化比值于2.0左右。
2 结果
2.1 治疗结果
全部患者均成功放置滤器, 术中及术后均无PE及出血等严重并发症发生, 溶栓治疗后下肢肿胀明显减退, 疼痛消失, 皮肤弹性及皮温正常, Homans征阴性。其中12例患肢膝上15cm处及膝下15cm处周径同对侧无显著差异。其中12例复查血管彩色多普勒超声, 深静脉再通, 管腔通畅约80%, 滤器下方无大块血栓, 给予下腔静脉滤器回收取出;5例复查发现深静脉有血流通过, 管腔通畅约30%, 且滤器下方发现大块血栓, 给予滤器永久存留体内, 终身抗凝治疗。
2.2 随访结果
所有患者均得到随访, 主要采用血管彩色多普勒超声和胸部X线平片检查, 随访时间2~36个月, 均无PE发生, 无严重出血性疾病发生, 无滤器相关死亡发生。见图1~3。12例患者无PTS;5例患者因病程较长, 发生轻度PTS。
3 讨论
DVT形成后, 如不及时治疗, 病死率高, 后遗症大, 主要并发症是PE和PTS, 而溶栓治疗又增加PE发生的可能性。IVCF置入是一项积极有效、安全的措施, 其本身虽对深静脉血栓不具有治疗作用, 却能有效拦截下肢深静脉脱落血栓, 防止致死性PE的发生。
左股静脉穿刺, 下腔静脉造影, 下腔静脉通畅 (箭) 。
定位右肾静脉开口 (箭) 。
造影观察下腔静脉滤器位置正常 (箭) , 滤器展开完全
IVCF置入的适应证为: (1) 下肢深静脉血栓形成或肺栓塞而抗凝禁忌者; (2) 抗凝治疗时, 仍有肺栓塞发生者; (3) 深静脉血栓形成或肺栓塞抗凝治疗时, 有出血并发症而不得不终止抗凝治疗者; (4) 肺动脉栓塞取栓术后; (5) 其他下腔静脉阻断措施失败, 可能造成肺栓塞者[3]。在IVCF的类型选择方面, 可回收性IVCF可作为首选, 因其兼有永久性和非永久性的特性, 治疗过程中可根据病情选择IVCF永久置入或回收取出, 并且可回收性IVCF的回收取出安全可靠, 取出后可避免永久性IVCF置入带来的并发症[4]。笔者认为, 对有IVCF适应证的患者, 为保证溶栓、抗凝的安全, 预防致命性PE发生, 有必要置入滤器。溶栓结束后, 生存期较长的患者或血栓完全溶解者将滤器取出, 避免患者终身服药及减少永久性IVCF置入后带来的并发症。
PTS是DVT患者最常见和最重要的后遗症[5]。DVT治疗的目的是:阻止病程进展、缩短病程, 尽快恢复阻塞静脉的通畅, 降低PTS和再次血栓形成的比例。造成血管闭塞的血栓部位不是一次形成的, 而是一个慢性过程。因此, 这些血栓多为混合血栓, 由新鲜、未机化、完全机化的血栓共同组成[6]。由于Aegisy滤器兼有永久及可回收的特点, 可根据患者病情决定作为永久或临时使用。在严格掌握适应证的前提下, 应行IVCF置入, 保证了抗凝和溶栓药物用量的有效使用, 以提高治疗效果, 同时预防血栓再形成, 从而减少PTS的发生。
综上所述, 下肢深静脉血栓形成后行IVCF置入为溶栓治疗提供了安全保障;在保证抗凝和溶栓药物及时、足量使用可明显提高临床疗效, 有效预防PE的发生和减少PTS等并发症的发生, 可在临床中推广应用。
参考文献
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[3]张培华.临床血管外科学.北京:科学出版社, 2003:504.
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[5]徐周纬.防治下肢深静脉血栓形成的研究进展.中国普通外科杂志, 2009, 18 (8) :626-628.
下腔静脉 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共12例患者, 男5例, 女7例, 年龄44～66岁, 肢肿胀、疼痛及压痛、活动受限, 3例皮肤颜色正常、2皮温升高、发亮, 1例伴青紫, 病程最长1个月, 最短1周, 多数在2周内就诊。
1.2 12例患者入院后均行患肢超声多普勒检查, 结合临床症状、体征
确诊。8例为患肢月国静脉、股深静脉血栓, 2例髂外静脉、股总静脉、股浅及股深静脉血栓, 1例月国静脉血栓, 1例血栓累及双侧髂总静脉上方, 故改行经皮右侧颈静脉穿刺, 术中造影示血栓累及下腔静脉下段, 另11例经皮健侧股静脉穿刺置入。
1.3 器械及设备
均用国产先健科技 (深圳) 有限公司生产的AegisyTM下永久性腔静脉滤器。所有患者均在带有DSA菲利浦1000mA数字胃肠机上完成。
1.4 下腔静脉滤器植入方法
患者仰卧, 采用Seldinger技术, 经皮健侧股静脉及右侧颈静脉穿刺插管, 置入6F鞘管, 用5FCobra导管在L2水平行下腔静脉造影, 观察下腔静脉形态、走向、大小、有无血栓形成及了解两侧肾静脉开口位置, 本组病例右肾静脉开口位置均较左侧低。确定右肾静脉开口, 并做好标记, 然后定位滤器释放位置, 我们以腰椎及椎间隙为参照物, 定位准确后, 更换滤器释放专用长鞘, 在透视监视下导入下腔静脉滤器, 使其上端位于肾静脉开口以下1～2cm处, 待其扩张并确保位置正确后释放滤器、分离回撤导引鞘管, 结束手术。其中经颈静脉置入病例因血栓累及下腔静脉距右肾静脉开口下方5cm, 故滤器位置稍高, 居右肾静脉开口下方约0.5cm处。
2 结果
本组12例下腔静脉滤器置入全部成功, 无穿刺部位血肿及血栓形成, 滤器扩张好, 无移位、倾斜, 造影示下腔静脉通畅, 随后进行溶栓治疗, 2～3d后患肢肿胀逐渐减轻, 症状改善, 其中经皮右侧颈静脉穿刺置入者恢复较慢, 考虑与其入院时病情较重, 病程长有关。术后随访时间为3～23个月, 临床痊愈3例, 病程在一周内、有效8例, 病程1～2周、改善1例, 病程一个月, 均未发生肺栓塞, 溶栓效果良好。
3 讨论
下肢深静脉血栓 (DVT) 形成是临床常见外周血管疾病、血栓脱落导致肺栓塞 (PE) 是常见的并发症, 严重PE可危及生命。故在DVT溶栓治疗中预防PE的发生有着非常重要的地位, 下腔静脉滤器置入后可使下肢深静脉血栓脱落造成的肺栓塞发生率由60～70%下降至0.9～5%[2]。目前国内外对肺栓塞发病率高、误诊率高及病死率高已形成共识, 并采取了极积有较的防控对策, 下腔静脉滤器置入后溶栓治疗是有效方法之一。
按照Greenfield所介绍的标准, 目前普遍认同的下腔静脉滤器置入的手术指征[3]为:深静脉血栓形成或肺梗死抗凝治疗有禁忌者;尽管施以足量抗凝药物仍然出现肺梗死再发者;深静脉血栓形成或肺梗死抗凝治疗过程中因出血并发症需终止者;其他下腔静脉阻断手术失败, 肺梗死再发者;相对适应征为:髂股静脉血栓伴有5cm以上漂浮血栓;肺梗死肺动脉取栓后;脓毒性肺梗死;慢性肺梗死伴有心功能不全;有严重心肺血管疾病或肺血管床闭塞超过50%以上的高危患者, 不能耐受进一步的肺梗死。
下腔静脉滤器置入前应选择合适置入途径。我们的经验是, 如患者为单侧DVT, 选择健侧;两下肢均有病变, 选择股静脉穿刺点以上股髂静脉未受累侧;两侧股髂静脉均受累, 选择右侧颈静脉入路。滤器置入前需行下腔静脉及穿刺侧股髂静脉造影, 以明确导管走行段静脉、下腔静脉内有否血栓及其他异常;确认双肾静脉开口及髂总静脉分叉位置。一般以右肾静脉开口为定位点, 以腰椎或体表放置金属物定位, 确保放置到位, 避免滤器放置过高阻塞肾静脉或放置过低进入髂静脉。
下腔静脉滤器置入后, 即可进行溶栓治疗, 溶栓效果的好坏与病程长短有关, 病程越短溶栓效果越好。同时要局部溶栓与患肢溶栓同时进行, 如果术前患者知情同意, 可经健侧股动脉穿刺置管至患侧下肢进行溶栓治疗, 适用于下肢肿胀明显, 足背静脉显示不清, 穿刺有困难者。其中3例患者就是滤器置入后即行患肢动脉穿刺置管溶栓, 局部治疗在导管内一次性给20～40万U尿激酶。患肢治疗时用止血带捆绑踝关节偏上方, 每天经足背静脉快速滴注尿激酶50万U, 可早晚各给药一次, 早上30万U, 晚上20万U, 以增强溶栓效果。连用1～2周, 依患肢恢复情况决定用药时间, 同时用低分子肝素抗凝治疗8～10d。溶栓过程中要定期复查出凝血功能, 判断是否继续用药及预防出血性疾病发生。然后改用拜阿司匹林继续抗凝治疗半年以上。
关于下腔静脉滤器置入术的并发症, 主要有穿刺部位血肿, 穿刺部位深静脉血栓形成, 滤器位置不当、张开不全、倾斜, 下腔静脉壁损伤穿孔等。随着介入器材的不断改进, 只要熟练掌握操作要领, 确保滤器放置到位, 大多可避免发生, 但下腔静脉滤器置入后仍有发生肺栓塞的可能性, 约为2.6%～5.8%, 1%为致死性肺栓塞。到目前为止尚无任何一种下腔静脉滤器能完全避免肺栓塞的发生, 所以术前谈话签字要告知说明。
下腔静脉滤器置入术操作方法简便、安全, 易于操作, 只要有带影像增强器的X光机, 在影像导向下即可完成, 值得临床推广应用, 使其真正造福下肢深静脉血栓形成需溶栓治疗的患者。
摘要：目的 探讨下腔静脉滤器置入在下肢深静脉血栓治疗中预防肺栓塞 (PE) 的发生及使用问题。方法 对12例下肢深静脉血栓 (DVT) 形成病人实施经皮股或颈静脉穿刺腔静脉滤器置入术, 观察滤器的位置、形态及扩张情况, 然后进行溶栓治疗。结果 12例均在下腔静脉距右肾静脉开口以下0.5～2cm处成功置入, 然后进行溶栓治疗, 随访时间3～23个月, 所有病例在溶栓过程中均未出现肺动脉栓塞。结论 下腔静脉滤器置入术操作简便安全, 在下肢深静脉血栓形成治疗中能有效预防肺栓塞的发生, 值得临床推广应用。
关键词：下腔静脉滤器,肺栓塞,下肢深静脉溶栓,介入
参考文献
[1]戴汝平.重视肺动脉栓塞的影像学诊断[J].中华放射学杂志, 1999, 33 (5) :293.
[2]李绍太, 林健青.腔静脉滤器在治疗下肢静脉血栓中的作用[J].海南医学院报, 2005, 11 (4) :307～308.
下腔静脉后输尿管的影像诊断价值 篇8
1 材料与方法
自1998年至2011年我们共收集7例下腔静脉后输尿管病例,其中男6例,女1例;年龄25～42岁,平均35岁。临床症状主要表现为右侧腰部隐痛和不适感6例,1例无临床症状,于体检中发现。7例均行B超、静脉尿路造影(IVU)及逆行尿路造影(RGU)检查,其中有2例于IVU检查后即行CT扫描,1例另行MRU检查。7例均经手术证实。
B超、静脉尿路造影(IVU)、逆行尿路造影(RGU)均按常规方法检查。CT检查:采用GE Hispeed单层螺旋CT扫描机,层厚、层距均为5mm,Pitch=1.8,120kV,200m A,扫描范围自肾上极至耻骨联合下缘;不使用对比剂。MR检查:采用GE Signa 1.5T核磁共振机,相控阵线圈。采用单次激发快速自旋回波(SSFSE)序列,并用脂肪抑制技术。扫描范围从肾上极至耻骨联合下缘。TR 4000ms,有效TE 1100ms,层厚50mm,矩阵320×256,常规作MRI检查后,采用冠状面或10°～40°左前斜或右前斜非标准冠状面重T2加权单一厚层成像,检查中间断屏气。
2 结果
B超检查:7例均显示右侧输尿管上段扩张并右肾积水。
CT检查:2例均是于RGU检查后立即做CT平扫,能清楚判别、显示腔静脉和受压段以上输尿管、受压段以下输尿管。连续扫描可显示右侧输尿管在腰3～4平面上于腔静脉的后侧及内外侧显影,外侧输尿管扩张积水,内侧输尿管受压变细,在下腔静脉与腹主动脉之间可见显影的输尿管(图1、2)。由此提示右侧输尿管从下腔静脉的右侧渐移至其后方,管腔变窄,其后部分环绕腔静脉的走向。
MRI检查:表现为输尿管于下腔静脉后外绕至下腔静脉前内侧(图3)。
X线检查:静脉尿路造影见右肾肾盂、肾盏不同程度扩张积水,右侧输尿管上段扩张,并向中线移行变狭、向上突然中止。逆行尿路造影可见输尿管全程显影,在正位像上右侧输尿管内的导管呈倒置鱼钩形或“S”形,输尿管自腰3、4椎间隙中线偏右侧由上而下略呈反“S”形迂曲下行,狭窄段以上之输尿管上段及肾盂、肾盏扩张(图4)。
3 讨论
胚胎期肾在上升过程中穿过由三对静脉(后主、下主和上主静脉)所形成静脉环到达肾窝,随胚胎发育右侧后主静脉萎缩,下、上主静脉形成下腔静脉。如右侧后主静脉持续存在和参与下腔静脉形成时,右侧输尿管则位于下腔静脉后方。由于右侧输尿管位于腰椎与腔静脉之间,常引起受压、扭曲、狭窄而导致上段输尿管及肾盂积水[2]。此病发生率约1‰,男性多于女性(2～3:1),多发生于右侧[3],本文7例均见于右侧。
Bateson和Atkinson[4]根据下腔静脉后输尿管位置的高低将腔静脉后输尿管分为两型:Ⅰ型(低襻型),较多见,静脉尿路造影表现为右侧输尿管扩张、迂曲,向中线形成一个倒置鱼钩状或反J状,可伴不同程度肾盂积水;逆行尿路造影输尿管呈“S”形,在腰3～4水平与中线交叉;Ⅱ型(高襻型),在逆行尿路造影检查时可见腔静脉后输尿管部分与肾盂几乎在同一水平呈倒置“J”状或镰刀状,有或无肾盂积水。因此高襻型易误为肾盂和输尿管连接部畸形。本文7例均为Ⅰ型。
B超检查能显示肾盂、肾盏和输尿管的积水状况,但对病因诊断有困难。静脉尿路造影无肾功能损害时可清楚显示扩张的肾盂、肾盏和输尿管,梗阻平面以下输尿管显示欠佳。肾功能损害时,梗阻平面以上输尿管常不能清楚显示,梗阻平面以下输尿管不显示,因此静脉尿路造影对本病诊断有一定局限性。逆行尿路造影在输尿管无梗阻时可全程显影,能清楚显示尿路状况,可见输尿管反“J”状、“S”形等特征性影像,从而有助本病的明确诊断。静脉尿路造影和逆行尿路造影联合应用可为诊断提供更多的信息,但在狭窄明显的病例中可能会出现不能清楚显示全尿路的状况,而且患者对逆行尿路造影不如静脉尿路造影易接受。
RGU检查后立即做CT平扫能清楚显示下腔静脉与输尿管间的毗邻关系,可见下腔静脉被输尿管部分环绕和肾盂及输尿管的扩张情况,能显示位于下腔静脉后的受压段输尿管。Lautin等[5]报道CT扫描正常下腔静脉应位于腰3椎体前缘中央与右侧缘之间,仅6%的正常人下腔静脉位于腰3椎体右侧缘前。薛波新等[6]报道此病患者的下腔静脉均位于腰3椎体右侧缘前。本文2例未见此征象,下腔静脉位置未见明显外移,可能与病例数较少有关。多排CT重建可清楚显示尿路全程以及与下腔静脉关系,但在受压段以下输尿管未显示时,常会难以做出定性诊断。
MR成像具有软组织分辨率高和任意平面成像的特点,无需静脉注射造影剂即可清楚显示下腔静脉与输尿管之间的关系。在重T2加权或MR尿路成像(MRU)图像上高信号尿液与低信号周围脏器形成良好对比而达到造影效果,本文1例可见输尿管由下腔静脉后外侧绕至下腔静脉前内侧。MRU能清楚显示输尿管的解剖走行和扩张及狭窄情况,从而能明确诊断;不具有侵袭性,较易为患者接受。此外,MR成像与其它影像学检查比较,不会产生碘过敏反应及碘剂对肾脏功能的损害;能清楚显示尿路与周围组织结构的关系;无X线的电离辐射作用,适用于婴幼儿和孕妇。逆行输尿管插管失败时,MRU更具使用价值[7]。
B超、IVU、RGU、CT、MRI等各种影像学检查均能对下腔静脉后输尿管的诊断提供有效信息,根据患者情况可进行不同组合检查,多种影像学的协同检查能对下腔静脉后输尿管的诊断提供可靠依据,为外科拟定治疗方案提供了可靠的参考信息。
摘要：目的 评价影像学检查在下腔静脉后输尿管的诊断价值。方法 对7例下腔静脉后输尿管的B超、静脉尿路造影(IVU)、逆行尿路造影(RGU)及CT、MR成像的影像资料进行回顾性分析和比较。结果 B超检查7例显示右侧输尿管上段并右肾积水;IVU检查7例可见输尿管上段呈反“J”征,移行段以上输尿管及肾盂、肾盏不同程度扩张积水;RGU检查7例所见移行段以上之输尿管及肾盂、肾盏表现与IVU检查所见相似,患侧输尿管全程显影;CT扫描2例显示右侧输尿管在腰34平面水平于腔静脉的后侧及内外侧显影;MR检查1例显示输尿管于下腔静脉外后绕至下腔静脉内前侧。7例均于术前获得明确诊断并进行了手术,证实为右侧下腔静脉后输尿管。结论 多种影像学的协同检查为下腔静脉后输尿管的诊断提供了主要依据,是诊断下腔静脉后输尿管的可靠方法。
关键词：下腔静脉后输尿管,B超检查,静脉尿路造影,逆行尿路造影,X线计算机体层摄影术,磁共振尿路成像
参考文献
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[5]Lautin EM,Haramatl N,Frager D,et al.CT diagnosis of circumcaval ureter[J].AJR,1988,150(3):591.
[6]薛波新,颜纯海,单玉喜,等.CT诊断下腔静脉后输尿管[J].江苏医药杂志,2002,28(6):438-439.
