护理缺陷讨论分析

关键词： 输液 病人 缺陷 护理

第一篇：护理缺陷讨论分析

输液治疗中的护理缺陷分析与讨论

输液治疗是护士最常执行的操作，也是病人衡量护理技术操作水平的重要依据，直接影响病人的安全和病人满意度。

输液治疗中常见的护理缺陷

1 .执行医嘱失误 执行医嘱不认真，致药名、剂量错误，或执行口头医嘱失误

2 . 配液环节失误 不了解配伍禁忌，致药液混浊，造成浪费。

3、

3. 沟通不到位 未认真履行告知义务不充分讲解用药目的、可能出现的不良反应、应该如何寻求帮助等。如对使用抗生素的病人，只简单告知病人有心慌、发痒等不适要告诉医务人员，结果病人身体出现皮疹3天才被医务人员发现，因未及时停药，致皮疹增多，增加了病人的痛苦和经济负担。

4.服务态度不佳 在穿刺失误时或液体渗漏后，不表示歉意，反而责怪患者血管不好、乱动，引发护患纠纷。 不遵守操作规范

(1)虽然预见自己的行为会发生不良后果，但轻信能够避免。如轻信病人自诉青霉素为继用，未做皮试即对熟人输注青霉素而发生过敏反应。

(2)未认真执行查对制度，凭印象为病人输液，导致输错液体。 (3)不按规范调节滴速。不了解药物性质，不认真阅读药品说明书，慢滴甘露醇、快滴氨茶碱，或不能根据病情变化调节滴速，如消化道出血病人解血便后血压下降不知道加快输液速度。

5.管理因素 护理核心制度落实不到位，加药前未认真执行双人核对， 导致错加药，造成药物浪费。护士因经验不足呼唤患者姓名时对雷同或相近谐音的名字未引起警觉导致换液体时换错药。 6.巡视不勤 致回血堵塞、渗漏不能及时发现。

感染控制不严 操作前后不洗手，用干棉签反复擦拭多余消毒液，深静脉置管局部换药不规范。

7. 发生不良事件时处理失误 局部外渗未按药物性质给予冰敷、封闭等处理。发生输液反应未与病人一起完整封存证物。

如何防范输液治疗护理缺陷

1 .制定静脉输液治疗标准作业规范，严格培训 参照《基础护理技术操作规程》制定静脉输液治疗标准作业规范，从评估、执行、观察、沟通等环节规范要求，并严格培训，督促检查，使全院护士输液治疗形成统一的规范模式。

2.在经常执行操作的地方给予警示 如在治疗室张贴药物配伍禁忌、三查八对等内容。

3. 加强职业素质教育和专业知识学习 护理工作的主要对象是病人，面对人的健康与生命，特别要求护士有高度的责任感、认真细致的工作作风、严谨求实的科学态度、精益求精的技术追求。在输液治疗中，熟悉病人情况，掌握药物知识。护士的职责要求护士成为病人的监护者，熟悉所使用的药物，执行了错误医嘱要为自己的行为后果负责。

讨论

1 .护理管理者在防范输液治疗缺陷中起主导作用 护理管理者要制定相应的制度、规范，并负责组织培训，进行督促检查，及时发现潜在风险，及时采取有效措施保护病人，防止护患纠纷。26例缺陷大多数未对病人造成不良后果，2例投诉由病房护士长妥善处理，1例投诉由医院协调解决。

2. 低年资护士容易发生护理缺陷，对这一群体应给予更多关注 我院2年以下护士均为聘用护士，周转快，规范培训期短，敬业精神较差，个别护士犯两次以上同样的错误。可能与聘用护士待遇低、缺乏个人发展动力有关，笔者采取按学历、职称确定基本工资、按工作

业绩确定奖金系数的方法解决薪酬问题，采取送出进修培训、评选考核优秀等方式鼓励实现个人价值，对提高聘用护士积极性起到了一定的作用。随着聘用护士的增多，建立良好的用人机制，对保证护理队伍的整体素质非常重要。

**县妇幼保健院护理部 2009年12月25日

输液治疗是护士最常执行的操作，也是病人衡量护理技术操作水平的重要依据，直接影响病人的安全和病人满意度。

输液治疗中常见的护理缺陷

1 .执行医嘱失误 执行医嘱不认真，致药名、剂量错误，或执行口头医嘱失误

2 . 配液环节失误 不了解配伍禁忌，致药液混浊，造成浪费。

3、

3. 沟通不到位 未认真履行告知义务不充分讲解用药目的、可能出现的不良反应、应该如何寻求帮助等。如对使用抗生素的病人，只简单告知病人有心慌、发痒等不适要告诉医务人员，结果病人身体出现皮疹3天才被医务人员发现，因未及时停药，致皮疹增多，增加了病人的痛苦和经济负担。

4.服务态度不佳 在穿刺失误时或液体渗漏后，不表示歉意，反而责怪患者血管不好、乱动，引发护患纠纷。 不遵守操作规范

(1)虽然预见自己的行为会发生不良后果，但轻信能够避免。如轻信病人自诉青霉素为继用，未做皮试即对熟人输注青霉素而发生过敏反应。

(2)未认真执行查对制度，凭印象为病人输液，导致输错液体。

(3)不按规范调节滴速。不了解药物性质，不认真阅读药品说明书，慢滴甘露醇、快滴氨茶碱，或不能根据病情变化调节滴速，如消化道出血病人解血便后血压下降不知道加快输液速度。

5.管理因素 护理核心制度落实不到位，加药前未认真执行双人核对， 导致错加药，造成药物浪费。护士因经验不足呼唤患者姓名时对雷同或相近谐音的名字未引起警觉导致换液体时换错药。 6.巡视不勤 致回血堵塞、渗漏不能及时发现。

感染控制不严 操作前后不洗手，用干棉签反复擦拭多余消毒液，深静脉置管局部换药不规范。

7. 发生不良事件时处理失误 局部外渗未按药物性质给予冰敷、封闭等处理。发生输液反应未与病人一起完整封存证物。

如何防范输液治疗护理缺陷

1 .制定静脉输液治疗标准作业规范，严格培训 参照《基础护理技术操作规程》制定静脉输液治疗标准作业规范，从评估、执行、观察、沟通等环节规范要求，并严格培训，督促检查，使全院护士输液治疗形成统一的规范模式。

2.在经常执行操作的地方给予警示 如在治疗室张贴药物配伍禁忌、三查八对等内容。

3. 加强职业素质教育和专业知识学习 护理工作的主要对象是病人，面对人的健康与生命，特别要求护士有高度的责任感、认真细致的工作作风、严谨求实的科学态度、精益求精的技术追求。在输液治疗中，熟悉病人情况，掌握药物知识。护士的职责要求护士成为病人的监护者，熟悉所使用的药物，执行了错误医嘱要为自己的行为后果负责。

讨论

1 .护理管理者在防范输液治疗缺陷中起主导作用 护理管理者要制定相应的制度、规范，并负责组织培训，进行督促检查，及时发

现潜在风险，及时采取有效措施保护病人，防止护患纠纷。26例缺陷大多数未对病人造成不良后果，2例投诉由病房护士长妥善处理，1例投诉由医院协调解决。

2. 低年资护士容易发生护理缺陷，对这一群体应给予更多关注 我院2年以下护士均为聘用护士，周转快，规范培训期短，敬业精神较差，个别护士犯两次以上同样的错误。可能与聘用护士待遇低、缺乏个人发展动力有关，笔者采取按学历、职称确定基本工资、按工作业绩确定奖金系数的方法解决薪酬问题，采取送出进修培训、评选考核优秀等方式鼓励实现个人价值，对提高聘用护士积极性起到了一定的作用。随着聘用护士的增多，建立良好的用人机制，对保证护理队伍的整体素质非常重要。

**县妇幼保健院护理部 2009年12月25日

第二篇：护理缺陷原因分析

护理缺陷原因分析：①工作责任心不强、安全意识淡漠、惰性严重、缺乏自我约束能力和慎独精神，不能严格遵循工作制度和操作规程办事，是导致护理缺陷发生的主观原因。②日班事务性的杂事多，护士分层次上岗未落实，是发生护理差错的客观原因。有资料显示，差错发生的主要时间还是白班。白班各种护理治疗集中，同时要对患者进行健康教育、还要接待、处理新患者等，容易造成工作上的疏忽，是造成差错的客观原因。③护理缺陷发生率与发生缺陷人员的护龄和职称密切相关。护龄和职称越低，差错发生率越高，这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。④与管理因素有关。管理缺乏力度，责任不清，奖罚不明，质量控制措施形同虚设流于形式。护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理。如：科室的经济收入和支出的管理、各类物

护理缺陷的防范：①强化安全意识，健全各项护理规章制度，增强法律意识教育。进行安全教育，强化安全意识，防患于未然，落实护理工作制度，经常性的学习医疗安全知识和有关法律、法规，建立健全规章制度并认真落实。如：查对制度，交接班制度，执行医嘱制度，差错事故分析讨论制度等。②提高护士业务水平，充分发挥高年资护士作用。因为高年资护士既有牢固的专业知识、熟练的操作技能和丰富的临床经验，又有高度的责任心和善于及时发现、处理问题的能力。高年资护士要为年轻护士把好关，做好传、帮、带、教，工作安排上要新老搭配，以老带新，以此防范护理缺陷出现。制定新护士培训计划，按计划对新护士进行培养，有明确的考核标准，分阶段定时考核，特别是在强化巩固“三基”培训的同时营造学习上进的氛围，鼓励护士参加各种与专业相关的学术活动，定期在病区举行专科知识培训，选送护士外出进修，提高护理人员的综合素质，形成业务水平稳定、思想素质过硬的护理队伍。③加强管理、履行管理职能。实行全面的质量控制充分发挥质控组织作用，遵循护理质量标准，防检结合、以防为主全面控制护理质量。制定明确的奖罚措施，尽力将缺陷消除在事前。建立护理缺陷分析讨论机制，每月无论有无缺陷，都要组织人员进行分析讨论，有则改之、无则加勉，以此防范缺陷。

第三篇：护理缺陷的原因分析

护理人员素质的因素：个别护理人员工作责任心不强、安全意识淡漠、惰性严重、缺乏自我约束能力和慎独精神，不能严格遵守工作制度和操作规程办事，导致护理缺陷的发生。表现为对患者护理不周，服务态度差，言语冲撞;有章不循，违反制度或技术操作常规;缺乏同情心，不重视患者的主诉;依赖陪人、护工及实习学生;发生错误不报告，不采取或不及时采取补救措施;情感受挫、疲劳、疾病时，工作的注意力分散等。

护理人员业务的因素：护理人员业务知识缺乏、经验不足，技术水平低或不熟练，操作中失误给患者造成不良后果。表现为专业理论知识缺乏，对病情观察不细致、不周到、不及时，记录不详细;新药品种多，更新快，护士对药物的用途、副作用不明;对一些新的医疗产品的认识不够，使用时考虑不周;对急救设备不会熟练使用，使抢救不得力等。

护理管理方面的因素：管理者思想麻痹、安全意识淡漠，管理缺乏力度，质量控制措施形同虚设流于形式;管理重心偏移，管理职能受到影响。表现为护士长花大量精力进行琐碎的行政事务管理;对患者中存在的不安全因素缺乏预见性，未采取措施或措施不及时;护理人员严重不足、配置不合理，超负荷工作或分工协调不当;不重视护理人员业务技术培训等。

医院物资设备的因素：护理物品、设备与药品的质量好坏直接影响到护理技术的正常发挥，影响护理效果，这些是构成护理能力的重要组成部分。表现为设备性能不好、不配套;药品数量不足等。

医院环境方面的因素：指患者住院期间的生活环境安全。表现为医院的基础设施、病区物品配备和放置存在的不安全因素;危险品管理及使用不当也是潜在的不安全因素;病区的治安问题等。

对 策

①加强职业道德修养和工作责任心：良好的职业道德修养和责任感是做好护理工作的前提，培养慎独精神和利他意识，遵循患者至上的宗旨，才能圆满完成工作。②强化安全意识、落实护理工作制度，经常性的学习医疗安全知识和有关的法律、法规，进行安全教育，严格执行各项工作制度，履行岗位职责。③加强管理、履行管理职能：护士长要勤检查、勤督促，对隐患早预防、早发现、早杜绝;工作繁忙时合力调配人员和分配工作任务;充分调动护理人员的主观能动性。④实行全面的质量控制、充分发挥质控组织的作用。⑤对重点人员和重点环节加强管理：按具体情况，分别因人施教，以提高业务能力和综合素质。⑥充分发挥高年资护士的作用：高年资护士要为年轻护士把好关，做好传、帮、带、教，工作安排上要新老搭配，以此防范差错。⑦加强与后勤部门的联系和沟通：后勤部门是为一线服务及提供保障，临床工作中出现的相关问题应及时通知，要确保工作的安全。

第四篇：护理差错缺陷分析与改进（大全）

原因分析

1、我院护理差错发生率中医嘱处理错误、漏记账排在了首位，这与办公班的工作环境有关，办公班在护士站处理医嘱的同时，常承担接待新病人、办理出院、接特病人、家属以及其它各类到科室咨询人员等工作，环境干扰大，易打乱正常下作程序导致出错。随着医院信息化管理系统的引进，电子医嘱执行单不能直接打印，必须经过转抄，未能减少了中间环节，不能有效减少出错机率。

2、专业技术水平方面的差错缺陷占12%，发生缺陷人员的护龄和职称密切 相关,护龄和职称越低,差错发生率越高。这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。

3、注射、皮试、输液漏执行或执行错误占了总数的8.4%，由于某些护士责任心不强、凭印象做事、交接班不清楚、不认真执行查对制度是发生此类差错的主要原因。

4、各项规章制度执行不严。如查对制度分级护理制度、护理查对制定护理 安全管理制度等;对制度的理解和学习不够,致使在实际工作中出现偏差;缺乏自我约束能力和慎独精神,单独值班时不能严格遵循工作制度和操作规程办事,导致护理缺陷发生。

5、与缺乏有效的护患沟通有关,个别护士不能主动与患者交流,不会使用沟 通技巧，临床经验不足,专业知识掌握不全面，沟通不当等。

6、与管理因素有关。一是管理者思想麻痹,安全意识淡漠。管理缺乏力度, 责任不清,奖罚不明,质量控制措施形同虚设流于形式。二是管理重心偏移,管理职能受到影响。由于多方面原因,护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理,严重影响了护士长的管理职能。

改进措施

1、强化责任心,加强安全教育和风险防范意识教育。对容易发生护理缺陷的 工作环节进行分析讨论,通过质量分析会,及时总结护理工作的薄弱环节,提出改正措施,通报护理缺陷信息,对重复出现的护理缺陷认真分析发生的原因,检查改进的措施是否符合实际,有效地防范护理缺陷的发生。

2、严格执行规章制度是防范护理缺陷的关键。认真组织学习护理核心制度, 建立质量控制体系,制定标准护理操作规程,规范护理文件书写和完善规章制度,使各项工作有章可循。同时,成立护理质量安全管理组织,定期进行安全查房及护理隐患的分析讨论,并及时反馈,定期评价。

3、实行全面的质量控制，充分发挥质控组织作用，遵循护理质量标准，防 检结合、以防为主全面控制护理质量。

4、提高高危人群的专业素质和综合能力。加强“三基”训练和“急救技术

训练”,培养护士主动学习的兴趣,不断提高护士的业务水平和综合素质。护士业务素质的高低决定其观察患者和处理患者的能力。低年资护士、新招聘护士是护理缺陷的高发人群,应将规范化培训的各项要求做到实处。

5、加强服务艺术的学习,提高沟通能力,真正以患者为中心,满足患者的护理 需要。

6、发挥护士长作用,合理排班,新老搭配,对容易发生护理差错的时间段、重 点环节和高危人群重点控制。督促核查,对差错早预防、早发现、早纠正,鼓励护士间的团队协作,唤起有意注意,提倡不断提高,不断改正的精神,严格把好安全质量关。

第五篇：护理记录缺陷案例分析及对策

广西灵川县人民医院质控科 崔玉梅

关键词：护理记录缺陷 分析 对策

护理记录是护理文书的重中之重，是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录，它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力 [1]。随着社会的进步和法律知识的普及，患方强烈的维权意识及社会对护理服务的需求日趋提高，而我们的护理人员自我保护意识和法律意识滞后，面对这样的形式与挑战，提高护士的法律意识，提升护理记录的内涵及行之有效的质量监控是减少护理记录缺陷的关键。鉴此，笔者随机抽取2007年1～12月四个病区数份具有代表意义的护理记录缺陷作为案例分析，并提出应对措施。 1. 护理记录缺陷案例分析

1.1首次护理记录中容易出现的缺陷

1.1.1首次护理记录不规范案例：“患者男性65岁 诊断为肺部感染、肺心病、心功能三级。于9：00送入院，T36.5C、 P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自诉昨日无明显诱因出现咳嗽伴气促、心悸、全身乏力。今为进一步治疗而入我院。入院时神清、神差。介绍病区环境，相关制度，主管医师及责任护士，教会使用床头铃，否认药物过敏史。遵医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，予抗炎、利尿、平喘等对症处理。予氧气3L/分吸入，并告知其目的及注意事项。患者表示理解，积极配合。予速尿20Mg*1支静推。已做好明晨检查、宣教。患者表示理解”。

1.1.2分析：(1)入院方式不明确或漏项，应注明是车送或扶行入院;(2)主诉不完善，如遗漏咳痰及痰的性质等;(3)护理查体获得的阳性体征没有表现出来如双下肢浮肿等(4)内容层次不清，较混乱。首次护理记录跟医生的首次病程记录一样既要详细记录又要突出重点，不放过任何一个与疾病相关的症状、体征。 1.2住院过程中容易出现的缺陷

1.2.1客观性记录缺陷：例1。护士询问患者大小便情况时患者因不习惯在床上排便往往会说“有便意但躺着解不出”，在记录中便会有这样的记录出现“患者排便异常”例2。患者吃“馒头一个，肉汤一小碗，睡眠5小时”记录中出现“患者食欲、睡眠好”。分析。所列举的两个例子都是将客观资料通过自己的主观意识判断后表达出来，它掩盖了客观资料原有的、直观的、真实的东西。

1.2.2真实性记录缺陷：例1。同一天医生的病程记录24h尿量为1200毫升，护士的护理记录为1000毫升;例2。护士本身书写错误用红笔进行修改或漏签名或一篇记录中修改超过3处重抄均为一个人的笔迹。分析。医护记录的不一致性，主要原因是护士统计时间是清晨7时，而医生是根据查房时间统计，医护缺乏沟通与协调;不规范的修改和一人笔迹重抄在法律上让人对记录的真实性产生质疑 。 1.2.3完整性记录缺陷：不重视基础护理，如医嘱“预防褥疮”护士记录“嘱病人家属2小时翻身一次”;忽略非技术性护理行为，当今社会由于生活质量的提高，更注重体现人文关怀，营造医患和谐氛围、健康宣教、告知义务，功能恢复指导等贯穿于护士的整个护理行为中，而我们的工作和记录是否到位，值得深思。还有记录比较泛化，体现不出专科特点，多数护士跳不出首次记录的轨迹，知识拓展不开。 1.2.4准确性记录缺陷：护理记录缺乏连贯性。例1。发热病人降温后无体温观察记录;腹痛病人处理后无结果;医生更改医嘱记录中无体现;例2。给病人鼻饲依靠家属来完成;例3。护士执行医嘱时间与具体操作时间或记录时间不一致。例4。病人外出体温单仍有体温记录等。诸多实例说明了护士责任心不强外，更重要的是法律意识淡薄。

1.3转科转院护理记录容易出现的缺陷

1.3.1转出护理记录不规范案例：“11月6日10：00。T 38C、 P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH。患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝，骶尾部有10*10厘米压疮，皮肤破溃，尿管通畅，心电监护示，窦律，90次/分，脑水解蛋白组输液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵医嘱转神经外科，由主班护士护送前往”。

1.3.2转入护理记录不规范案例：“11月6日10：30。由神经内科转入，诊断为“高血压脑出血(双侧基底节)并破入脑室，骶尾部压疮”， 患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝，骶尾部有10×10厘米压疮，皮肤破溃，尿管通畅，有黄色尿液引出，心电监护示，窦律，90次/分，一级护理，禁食，吸氧3升/分，备头皮，采集血标本，11时阿托品0.5毫克皮下注射后送入手术室”。 1.3.3分析：(1)时间的衔接不够紧凑，一个护士护送一深昏迷患者途中停止心电监护、是否携带氧气袋未记录，时间长达30分钟存在安全隐患;(2)压疮的性质记录比较模糊;经查阅前面记录有水疱形成(3)液体的交接观察不到位，注射部位皮肤情况没有记录，导致日后责任难以分清;(4)转出科室未交代注意事项，如注意监测生命征，压疮的护理及治疗等。

1.4变换护理记录单时容易出现的缺陷

(1)护士执行的是危重医嘱，记录用的是一般护理记录(2)记录单转换时无病情变化记录和医嘱更改记录。(3)记录单突然转换未于注明(4)虽然注明转换记录单但仍在使用原剩余的记录单。 1.5抢救护理记录容易出现的缺陷

1.5.1抢救护理记录不规范案例：“12月21日17：30。患者16：10家属陪同下在卫生间排大便时突然出现口唇紫绀，神志不清，呼之不应，立即抬上床，查：呼吸停止，脉搏摸不到，双侧瞳孔直径3毫米，对光反射消失，立即給于吸氧，盐酸肾上腺素1毫克皮下注射，約3分钟后，患者张口呼吸，一分钟4次，心电监护示心律45次/分，给予胸外心脏按压，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛贝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支静滴。16：20患者呼吸停止，予气管插管，16：25于电除颤，患者心跳、呼吸仍未恢复，继续分次静推肾上腺素针、异丙肾上腺素针、阿托品针、利多卡因针、多巴酚丁胺、电除颤等抢救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢复，口唇紫绀，血压测不到，双侧瞳孔直径5毫米，固定到边缘，心电图在直线，于17：10医生宣布临床死亡”。

1.5.2分析(1)未注明为补记，导致记录失真(2)没有依照病情变化所采取抢救措施的时间顺序来详细记录(3)省略部分内容，如反复采用的抢救措施电除颤4次，心电图3次，药物数次，(4)出现许多不规范书写方式(5)内容层次比较混乱。 1.6手术护理记录容易出现的缺陷

1.6.1术前护理记录容易出现的缺陷：(1)麻醉方式不注明。例。“定于今日15：30送手术室在麻醉下行剖腹探查术”(2)术前准备工作记录过于笼统。例。“已备皮，交待禁饮、禁食，术前注意事项。 1.6.2术中护理记录容易出现的缺陷：急危重症手术中，在手术室所采取的抢救治疗措施往往在护理记录中由于责任不明，容易被忽略，尤其是经过门急诊绿色通道直接进入手术室的患者，造成记录不完整或科室护士照抄医生的记录失去记录的真实性。

1.6.3术后护理记录容易出现的缺陷：(1)记录缺乏客观性、真实性。例。“术中一般情况好，血压平稳，出血少”。(2)术后卧位，饮食要求宣教不到位。例.只告诉家属平卧头偏向一侧及禁食，没有将原因进行宣教，导致患者只知其然而不知其所以然。 1.7出院护理记录容易出现的缺陷

(1)无宣教内容，有很多患者出院都是临时做的决定，没有预约，护士整理病历比较匆忙，过后又没有及时完成，造成遗漏。(2)宣教内容比较泛化，针对性不强;例。“注意保暖，避免受凉，进食容易消化食物，按时服药，如有不适随访”。(3)特殊用药，出院后需要继续进行的治疗及护理未予指导。例。糖尿病患者出院后继续用药及饮食的具体指导如饮食控制，远动锻炼，自我监测，脑血管意外肌力改变的肢体功能锻炼指导等。 2.对策

2.1加强护理人员的法制观念，提高法律意识

在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法行医的素质[2]，必须认真学习医疗卫生管理法律法规、部门规章，掌握护理规范、常规，明确自己的法律责任，避免由于书写不当引起法律纠纷。资料应客观、真实、连续、完整、无涂改，对有安全隐患的潜在护理问题要有预见性措施，提高自我保护意识，防患于未然。

2.2提升护理人员的综合素质能力

素质与能力是紧密相连的两个正比关系，当今社会，只有具备真正能力的人，，才能拥有较强的竞争实力，才能在优胜劣汰的社会环境中立于不败之地[3]。作为一名护理人员，除了具备较高的整体素质能力外，还应具备10种专业能力，即语言表达能力、形象策划能力、一针见血能力、无痛注射能力、记忆能力、联想能力、系统分析能力、综合判断能力、现场应急能力和获取信息的能力[4]，并善于将知识转化为临床服务的能力，这些都要通过不断学习及实践获得，终身学习是我们的职业特点，只有持之以恒地学习不断更新知识，才能使个人能力得到全面提升。

3.3加强质量监控，提高护理文书书写质量 (1)建立有效的护理质量管理体系，充分发挥护士长与质控护士的职能作用。采取个人自查，科室周查，每份出院病历护士长检查后签字归档，护理部与质控科不定期下科室抽查，层层把关，发现问题，及时反馈落实整改，科室每月定期召开质量控制会议一次，通报存在问题，提出整改措施。(2)重视基础质量。为了保证医疗护理服务的安全性，“三基”理论考试与技能测试是临床护士的“必修课”， 开展多种形式的质量教育和培训方式，使在岗护士更新知识，开阔视野，不断提高质量意识。(3)把握关键质控点—环节质量控制。目前最具魅力的护理质量控制意识是护理质量零缺陷，提高书写质量的良方是架上病历事先预防，而不是归档后检验，不做重复工作。环节质量注重质量的自我控制，逐级控制，薄弱环节控制，重点病人控制，执行全程质量监控，全员参与，各负其责，严把书写质量关，是提高护理书写质量的根本保证。

参 考 文 献

[1]张继平，陈淑苹，陈笛恩，薛俊芳。护理记录书写中存在的问题与对策[J] 护理学杂志，2005，(3)：69。

[2] 李冀宁。正确认识医疗诉讼的举证责任倒置、规范医务人员的医疗行为[J] 。医学与哲学，2002，23(7)：12。

[3] 李洪艳，朱学敏。浅谈提升护理人员能力及其策略[J]。护理学杂志，2005，20(11)48。

[4]肖先福，刘援增，张立红，等。对医务人员能力及其提升策略的分析 [J]。中华医院管理杂志，2004，20(11)：654。