持续腰大池引流治疗蛛网膜下腔出血的护理

关键词：脑脊液

SAH是神经外科的一种常见病, 传统治疗主要是脱水、止血、反复腰椎穿刺等。不仅治疗时间长, 创伤大, 也给患者带来很大痛苦。而持续腰大池引流脑脊液可以及时排除脑脊液中的血液及降解产物, 减轻对脑细胞的继发性损害, 具有操作简单、创伤小、可控制引流量和速度、动态观察脑脊液、恢复快等优点, 正广泛应用于神经外科临床。我科从2006年2月至2009年2月, 采用腰大池引流治疗SAH22例, 现将护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例, 男19例, 女3例, 年龄35~72岁, 平均47岁。外伤性脑疝开颅合并严重SAH16例, 高血压脑出血血肿破入蛛网膜下腔脑疝开颅6例, 其中伴意识障碍者19例。22例患者均经CT检查证实有SAH。

1.2 方法

患者取侧卧位, 躯干与床面垂直, 头部向胸部俯曲、双下肢尽量靠近腹部, 在L3~L4或L4~L5椎间隙处穿刺, 先用0.5%碘伏消毒、2%利多卡因局部麻醉, 然后用直经1mm的硬膜外穿刺针穿刺, 见脑脊液流出后测初压, 如果压力>2.67Kpa, 则30min内快速静脉滴注20%甘露醇250m L后[1], 再将硬膜外导管置入蛛网膜间隙内6~10cm, 边推进引流管边拔出穿刺针。观察脑脊液流出情况, 若通畅, 则将硬膜外导管以3M敷料贴固定穿刺处并沿脊柱侧向头部方向延长, 在肩部固定于床旁, 外接带有调节器的一次性引流袋, 妥善固定引流管各个连接处, 组成一个密闭的系统。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估详细了解患者病情, 评估患者脑部及全身情

况, 尤其注意穿刺部位是否有皮肤感染、破损, 腰椎畸形, 脑疝前驱症状, 烦躁等腰大池引流禁忌证。术前应向患者及家属解释行腰大池引流的目的、意义、方法及术中配合要领, 让患者及家属做好思想准备。

2.1.2 术中配合操作前先开放静脉通道, 予9号静脉留置针固定于上肢较大静脉处, 以便术中用药。

然后协助医生摆好体位, 在操作过程中, 固定患者勿乱动, 烦躁不安者术前根据医嘱予镇静剂, 神志清醒者嘱术中勿咳嗽, 以防影响穿刺而致置管失败。同时严密观察患者的意识、瞳孔、呼吸, 如有异常, 立即汇报医生并配合予相应的治疗、护理措施

2.1.3 术后护理 (1) 严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化

及肢体活动情况, 维持血压在120/90mm Hg, 避免较大波动造成再次出血。根据格拉斯评分标准判断患者的意识障碍程度。如患者出现意识障碍或昏迷程度加深、瞳孔不等大及对光发射消失、呼吸不规则等脑疝前驱症状, 应立即汇报医生, 同时配合采取有效的抢救措施。 (2) 保持有效的引流妥善固定引流管, 避免引流管折叠、扭曲、受压, 经常巡视病人, 并注意随患者的体位变化而调整。对引流液中血细胞较多者, 每日定时从身体侧向引流袋方向轻轻挤压引流管。发生堵管时, 在无菌操作下, 用2~3m L含庆大霉素2u生理盐水冲洗、疏通[2]。翻身时动作稳、准, 防止引流管受牵拉而滑脱。标识清楚, 严格交接班。每日更换敷料、引流袋, 观察穿刺部位有无红肿等感染迹象, 保持引流管位置低于穿刺点, 严防引流液逆流而致颅内感染。每日留取脑脊液做常规检查, 动态观察脑脊液的变化。 (3) 控制引流量和速度正常生理情况下, 成人脑脊液的生成速度为0.35m L/min, 450~500m L/d。持续大量脑脊液引流后, 易引起蛛网膜下腔塌陷, 血性脑脊液不能被清洗掉, 与脑血管有关的化学物质滞留于动脉周围, 易引起脑血管痉挛、脑梗死。同时, 过度引流脑脊液还可导致颅内压降低, 进而导致脑脊液分泌增加、吸收减少, 诱发脑积水和低压性头痛[3]。因此, 控制引流量和速度很重要。我们一般将引流袋置于穿刺点下15~20cm, 根据病情将速度控制在2~4滴/min, 150~300m L/d。当患者头部高度改变时, 及时调整引流速度, 使颅内压维持于正常水平, 注意保持匀速引流, 避免引流速度大幅度变化, 引起颅内压瞬间较大波动而导致脑疝等严重并发症。 (4) 加强基础护理腰大池持续引流时, 脑脊液中的蛋白质可随引流液而丢失。应对患者及家属进行饮食指导, 鼓励多进高蛋白、高纤维素、高热量的饮食。保持环境清洁、安静, 增加患者的舒适度, 促进康复。 (5) 监测拔官指征因引流时间越长, 感染的机会越多, 所以应严格掌握拔管指征, 及时拔管。一般引流7~10d, 脑脊液变清亮, 常规检查基本正常, 即可拔除引流管。

摘要：目的探讨持续腰大池引流治疗蛛网膜下腔出血 (SAH) 的护理。方法我科2006年2月至2009年7月, 对22例SAH患者行腰大池持续引流治疗的护理进行总结。结果本组病例中引流未发生堵塞现象, 9例引流不畅者通过挤压引流管使引流恢复通畅, 均未发生颅内感染、引流过度等并发症。22例患者引流7～10d, 平均8d, 均顺利拔管。结论对SAH行持续腰大池引流患者, 实施有效的护理, 对患者及家属疾病相关知识宣教, 可减少过度引流, 引流管滑脱、堵塞, 颅内感染等并发症。对引流效果起重要作用。

关键词：腰大池,引流,蛛网膜下腔出血