微创小切口

关键词： 切口

微创小切口（精选十篇）

微创小切口 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组45例自发性气胸, 男37例, 女8例。年龄14～56岁, 平均40岁。术前均经过胸片或胸部CT确诊肺压缩超过30%。其中复发性气胸39例, 顽固性气胸6例。腋下水平切口25例。直切口16例。前外侧小切口4例。

1.2 手术方法

患者均采用双腔气管插管, 静脉复合麻醉, 健侧卧位, 患侧上肢前伸固定。 (1) 腋下水平切口:于腋前线第3肋间起始, 沿第3肋间水平向后切开, 沿皮肤快切口长约4～5cm, 逐层切开皮肤皮下前锯肌, 经第3肋间进胸, 用小号牵开器牵开。 (2) 腋下直切口:于腋中线第3肋起始向下切开4～6cm, 逐层切开皮肤皮下组织游离至胸大肌后缘, 背阔肌前缘, 于第4肋间切开前锯肌、肋间肌, 小号胸部牵开器牵开。 (3) 前外侧小切口:以腋中线为起点向前切开皮肤4～6cm, 逐层切开皮肤皮下组织, 游离至第4肋间, 于第4肋间切开前锯肌肋间肌, 用小号胸廓牵开器牵开, 探查病灶, 直接切除肺大泡, 修补肺断面, 试水无漏气, 常规胸膜摩擦, 置放胸腔引流器, 逐层关胸。

2 结果

本组通过小切口完成肺大泡手术, 手术平均耗时50min (30～90min) 。失血量均<100mL, 术后胸腔引流量 (200±50) mL, 术后平均拔管时间2.5d (1～5d) , 其中有5例术后肺持续漏气, 胸管留置时间为5～9d, 无并发症发生。术后平均住院时间为 (9±3) d, 术后随访9～12个月无复发。

3 讨论

自发性气胸多由于肺大泡壁及脏层胸膜破裂引起。肺的先天性发育不全、反复的细支气管肺泡感染导致肺大泡形成, 在咳嗽或肺内压力突然增高时肺大泡破裂造成气胸。分为原发性和继发性。原发性气胸多发生于年轻健康成人, 尤以瘦长体形的男性吸烟患者多见[1];继发性气胸多见于45岁以上伴有明显慢性阻塞性肺部疾病的患者。微创小切口手术治疗自发性气胸其手术指征为肺大泡破裂并发张力性气胸或血胸者; (2) 反复发作的肺大泡破裂者; (3) 肺大泡体积较大而影响呼吸功能者。自发性气胸采用腋下小切口最早由Deslauriers等提出[5]。由腋前线第3肋间至腋后线第8肋间6～8cm切口。切口可以下延, 适用于有原发病灶需要手术 (如肺癌、支气管扩张等肺部疾病的肺叶切除) 。随着照明技术的进步, 胸外科手术, 越来越多的应用小切口。经微创小切口行肺大疱切除气胸手术, 不同的进胸径路各具特点, 切口长度以足够显露手术野为原则, 腋下直切口与肋间进行垂直, 其切口较腋下水平切口略长, 腋下水平切口与肋间运行一致, 切口长度最短, 同时便于延长。前外侧小切口经第4肋间进胸, 对下肺韧带的显露优于腋下切口, 对肺尖部的显露常需延长切口2～3cm, 延长后能满意显露全肺, 显露下段后纵隔肌结构。微创小切口三种经路进胸, 经自发性气胸手术治疗时切断肌肉较常规开胸少, 切口不受压, 术后对呼吸功能影响轻, 对身体外观影响小, 同时腋下直切口, 水平切口基本被上肢遮盖, 切口隐蔽。微创小切口不切断背阔肌等肌肉, 进胸及关胸时间快、出血少、术后疼痛轻。对上肢运动功能无影响, 上肢自然下垂后看不见瘢痕, 尤其满足女性患者需要, 符合微创原则并具有微创优势[6]。但对于既往有开胸手术史, 胸腔内有广泛黏连的患者, 微创小切口应为禁忌。微创小切口经路治疗自发性气胸, 切口隐蔽, 微创效果好, 费用低廉, 可以作为治疗自发性气胸的常规选择。

参考文献

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小切口治疗小儿疝气的临床观察 篇2

摘要：

目的：小切口治疗小儿疝气的临床效果。方法：选取2009年3月至2014年3月在我院就诊的小儿疝气患者40例，随机均分为观察组和对照组，观察组患者采用小切口治疗，对照组采用传统手术治疗，观察两组患者治疗效果。结果：观察组患者手术时间、切口长度、出血量明显低于对照组，观察组术后并发症发病率为明显低于对照组两组差异有统计学意（P<0.05）义。结论：小切口治疗小儿疝气临床效果显著，在临床治疗中值得推广。

关键词：小切口；小儿疝气；效果显著

【Abstract】

Objective： the clinical effect of small incision to treat children colic.Methods： from 2009 March to 2014 March in our hospital 40 cases of pediatric hernia patients，randomly divided into the observation group and the control group，the observation group were treated by small incision for treatment，the control group using the traditional operation therapy，observation of therapeutic effect of two groups of patients.Results： Patients with operation time，incision length，blood loss was significantly lower than the control group，the patients in the observation group the incidence of complications was significantly lower than that in the control group differences in two groups have statistical significance（P<0.05）meaning.Conclusion： the small incision significant clinical effect of treatment of children colic，worthy of promotion in clinical treatment.【Key words】Small incision children colic effect

【中图分类号】

R256.45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0079-02

小儿疝气即小儿腹股沟疝气，俗称“脱肠”，是小儿普通外科手术中最常见的疾病，有些婴儿出生后，胚胎时期形成的腹膜鞘状突关闭不完全，腹腔内的小肠，网膜，卵巢，输卵管等进入此鞘状突，形成疝气，疝气发病率男生比女生高大概10倍，早产儿患病机率更高，且可能发生于两侧，年龄小的儿童发病率高于年龄大的[1]。小儿腹股沟疝气会影响患者的消化系统、生殖系统，导致患者消化吸收能力下降，出现腹胀、腹痛等不良反应，治疗不及时还会危及孩子生命。笔者就近5年来我院就诊的小儿疝气患者，采取小切口的方式进行治疗在临床上治疗效果显著，下面具体报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料：

选取2009年3月至2014年3月5年之间在我院就诊的小儿疝气患者40例，其中男性35例，女性5例，年龄均在9个月至10岁之间，平均年龄4.9岁，所有患者均符合小儿疝气临床诊断标准，不存在心脏、肺部等全省系统疾病，随机均分为观察组和对照组，两组患者年龄、性别不具有显著差异性（P>0.05），具有统计学意义。

1.2 治疗方法：

对照组患者进行传统手术治疗，首先对患儿进行全麻，取仰卧位进行常规消毒，手术过程中要保持切口处在患儿的仰卧位置，选择皮横纹下横行切口，切口一般2.5至3cm，将患者皮下组织剥离，提取腹外肌腱膜，使精索显露，对白色疝囊准确锁定，纵向切开疝囊，分离疝囊至颈部，用1号线对疝囊进行结扎，止血工作完成后，将患者睾丸和精索复位，缝合患者皮下组织及皮肤，使用无菌纱布进行包扎，术后给患者2至3天抗菌药物辅助治疗，防止切口感染。对观察组患者采用小切口治疗，对患儿全身麻醉，对患者腹股沟进行消毒，取仰卧位，在手术过程中能使患者一直保持手术部位仰卧，在患者腹股沟韧带的上侧进行切口手术，切口长度控制在1cm左右，切口深度大概切开皮肤，用纹式钳和小拉勾钝性将皮下组织分离，同时分离提取患儿肌腱膜，将精索显露，精确锁定白色疝囊，将疝囊与周围组织分离至疝囊颈部，用1号线对疝囊进行结扎，止血工作完成后，将患者睾丸和精索复位，缝合患者皮下组织及皮肤，使用无菌纱布进行包扎，术后给患者2至3天抗菌药物辅助治疗，防止切口感染。

1.3 两组患者比较指标：

两组患者在进行不同手术后治疗情况进行比较，主要比较手术时间、出血量、切口长度及术后病发症出现几率几方面。

1.4 统计学处理方法：

本次研究入选患者的临床数据采用SPSS13.0软件进行统计学处理，当

P<0.05时具有统计学分析意义。结果

对两组患者采取不同治疗措施，治疗效果也各不相同，具体情况见下表：

表1 两组患者临床治疗情况比较表

通过表格数据分析可知观察组患者手术持续平均时间9.3min，术中平均出血量2.6ML，术后并发症5%，明显比对照组手术持续时间14.6min，术中出血量5.7ML，术后并发症25%治疗效果好，两组患者在采取不同的治疗措施治疗效果差异显著，具有统计学意义（P

讨论

小儿腹股沟疝气，是小儿泌尿科手术中最常见的疾病。疝气通常在小孩哭闹、运动、解便后，在腹股沟处会有一鼓起块状物，有时会延伸至阴囊或阴唇；有可能在卧床休息或睡觉后自行消失。严重者会腹痛、恶心、呕吐、厌食或哭闹不安[2]。腹股沟斜疝多由于腹膜鞘状突上部未闭合而形成疝夹，经腹股沟管而突出。在胚胎时期，睾丸位于后腹膜，以后逐渐下降，连同腹膜一并经腹股沟管而至阴囊。在出生前一些时期，除了包复在睾丸的部分外，全部闭合；也有在6个月内逐渐闭合的。如先天性原因闭合不好，或在生后6个月内由于哭闹、便秘、剧烈的咳嗽等因素，使腹腔压力增高，部分肠管通过缺口而伸展到阴囊内，就形成疝气。因为右侧睾丸下降较迟于左侧，故斜疝多见于右侧。一般小的疝气在6个月内有可能自愈。6个月后未愈者，应手术治疗。任何年龄都可手术，但以6个月后至6岁半内为好。因为6个月内抵抗力差，易合并其他疾病，并且还有自愈的可能性。

小儿疝气给患者造成很大的痛苦，我们应该在发病前做好预防工作，介绍几种预防方法（1）由于疝气可在婴儿期发生，故应在该时期经常注意观察孩子的腹股沟部或阴囊处，是否肿大，或是否存在时隐时现的肿块，遇有疑问及时请教医生。（2）虽然患疝气的较多为男孩，但女孩也会发生疝气。对女孩的疝气更要提高警惕，因为常有卵巢、输卵管进入疝囊。（3）婴儿期不要将孩子的腹部裹得太紧，以免加重腹内压力。不要让孩子过早的站立，以免肠管下坠形成腹股沟疝。（4）吃些易消化和含纤维素多的食品，以保持大便通畅。孩子大便干燥时，应采取通便措施，不要让孩子用力解大便。（5）不要让孩子大声咳嗽，患咳嗽的小儿要在医生指导下适当吃些止咳药。避免孩子大声啼哭，防止腹压升高[3]。

在现代医学治疗领域，小儿疝气以手术治疗为主，传统手术有时不符合患者实际情况，例如小儿患者体质差、耐受程度低，选择小切口治疗小儿疝气比传统手术更适合患者，能给患者减少痛苦，有效降低手术持续时间，提高手术效率，减少患者手术过程出血量，在临床上值得广泛推广。

参考文献

微创小切口房缺封堵术后临床护理 篇3

关键词　房间隔缺损　微创封堵　护理

房间隔缺损（ASD）房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，传统的外科治疗方法是在体外循环下进行修补，近年来导管介入房间隔缺损封堵术以其无需开胸、恢复快的优点逐渐应用于临床，但其有较严格的适应证，且费用较高，安全性不够。微创封堵术是由导管介入封堵法移植而来的新技术，有人称之为内、外科杂交术式，与传统外科手术相比，具有无需体外循环、不用开胸器，无骨骼损伤，不破坏胸廓连续性，操作简单、创伤轻、切口小、恢复快及住院时间短等优点；与介入封堵相比，无X线辐射、无需使用造影剂、手术路径更短、操作更简便，术中一旦发现封堵器放置失败或出现意外，则可以及时改为常规手术，更加安全可靠。现将2009年9月～2012年4月经胸微创小切口ASD封堵术术后护理经验报告如下。

资料与方法

本组患者38例，男15例，女23例。年龄1～65岁，体重6～64kg，经超声心动图确诊，均为中央型。心电图检查；原发性Ⅰ度房室传导阻滞3例，室上性心律失常2例，房性早搏2例，三尖瓣轻中度反流4例，轻中度肺动脉高压6例。

手术方法：全麻气管内插管，放置食管内心脏超声探头或胸壁超声探头，于右第4前肋间长2～3cm切口，开胸后切开心包，于右房壁缝合荷包，选择适宜型号的封堵器进行封堵。术后回ICU行心、肺功能监测与封堵术后可能发生的并发症观察，如封堵伞脱落、移位、血栓形成等的观察。

结　果

封堵成功36例，2例封堵不成功，术中出现低血压、心律失常，心脏彩超提示封堵器脱落，中转开胸体外循环下行房缺修补术，均顺利抢救成功。无手术死亡病例，行3～12個月随访，未发现封堵器脱落或血栓形成等并发症。

讨　论

术后护理：①监测生命体征ASD封堵术后，特别是术前有肺动脉高压患者，要监测与改善左心功能并减轻心脏后负荷，因为左心功能和排血量对肺血管阻力和肺动脉高压有重要影响，任何减轻心脏后负荷改善左心功能的药物（米力农、硝普钠、硝酸甘油等）均可直接或间接改善肺循环。患者术毕返回ICU后，常规监测血压、脉搏、呼吸、持续测量中心静脉压（CVP）或左房压（LAP），并观察尿量，在循环维持满意情况下，CVP＜8mmHg，LAP＜5mmHg，切忌输液量过多，严格控制单位时间内的液体入量。本组有1例患者术前中度肺动脉高压，术后发生心功能不全，经及时应用米力农、硝普钠后好转。另1例发生肾功能不全，经治疗痊愈。②保持呼吸道通畅：全麻术后，由于气管插管及麻醉用药，患者呼吸道分泌增加，清醒后应鼓励并协助患者咳嗽，行雾化吸入并作体疗，防止肺炎、肺不张发生；必要时可在无菌操作下行气管内吸痰，防治肺部并发症。本组3例术后第2天，痰液增多、咳嗽无力，出现低氧血症，经气管内吸痰后好转。③血气胸的观察：由于手术是在非直视下进行的，术中用力过大或器械使用不当及关胸时的疏忽，均可导致血气胸的出现，因此术后当天或第1天应拍摄床旁X线胸部正位片了解情况，术后应多听诊双侧呼吸音，进行对比，还要观察术口有无血肿出现，必要时行胸腔B超明确积液情况。④密切观察封堵器移位或脱落征象：患者术后若突然出现胸闷、气短、呼吸困难或心律失常，应注意有无封堵伞脱落或移位，及时行彩超检查，及时报告医师，及时诊治，须行再手术的术前准备。本组有2例在术中发现封堵器脱落，分别脱落在左房、右房，立即改为体外循环下修补ASD，术后恢复良好。⑤防治封堵器血栓形成与溶血：本组2例术后出现浅昏迷及间断躁狂，考虑为术中气栓或微小血栓引起，关于封堵器血栓形成，是少见而严重并发症。血栓形成的机制，据报道，可能与封堵器的镍钛合金和聚酯纤维暴露于血液时，会诱导血小板活性和凝血系统活性增强有关，故术后应用阿司匹林3～5mg/kg，口服3个月，也有报道应用华法林口服，有推荐抗凝治疗应持续6个月。本组术后随访未见血栓形成病例，可能与病例少有关。本组另1例患者24小时内观察到肉眼血尿，经排查，为封堵器对红细胞的机械性损伤所致，应用碳酸氢钠碱化尿液，第2天好转。

房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，许多患者适用于行胸部小切口ASD封堵术，尤其是中央型房缺，其具有微创、封堵完全可靠、可重置、回收以及并发症少等优点。但也可出现封堵器脱落、移位，术后心功能不全、心律失常、血栓形成等严重并发症在护理上重点监测护理心肺功能，密观血气胸等并发症出现，观察封堵器是否有移位、脱落的征象及观测术后有否血栓形成存在等，围术期周到细致的护理是手术成功的重要保证。

参考文献

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5　黄璐.中心静脉置管在危重患者治疗中的应用及护理［J］.中国临床护理，2009，1：12.

小切口微创技术治疗腰椎间盘突出症 篇4

1临床资料

1.1一般资料

本组男性56例, 女性30例, 年龄21～72岁, 平均47.5岁。病程0.5～14年, 平均1年5个月。腰椎间盘突出位于腰4～5 52例, 其中中央型6例, 双侧2例;腰5骶1 20例, 其中中央型4例, 双侧1例;腰3～4 4例;腰4～5和腰5骶1双突出8例;腰3～4和腰4～5双突出2例。椎间盘突出合并椎管狭窄8例, 侧隐窝狭窄3例, 髓核破入椎管7例。

1.2手术方法

采用局麻或连续硬膜外麻醉, 患者俯卧位, 常规消毒铺巾, 根据术前确定的部位, 以定位的棘突间为中点作一2cm切囗, 紧靠棘突切断骶棘肌附着点, 剥离棘突和椎板后软组织, 用手指深入确定椎板间隙, 根据情况适当延长切口1cm, 采用小椎板拉钩牵开肌肉, 显露椎板间隙, 清除软组织, 用骨凿凿除上位椎板下部和下位椎板上缘骨质, 开窗直径1～1.5cm, 切除黄韧带, 分离并牵开硬脊膜和神经根, 取出破入椎管的髓核组织, 用小圆刀切开后纵韧带并将其外翻, 再用小圆刀在后纵韧带下环形切除纤维环, 取出变性椎间盘, 如合并椎管狭窄, 则扩大开窗、解除硬脊膜和神经根受压, 冲洗伤口, 椎间隙置庆大霉素8万单位, 后纵韧带复原。如2个间隙椎间盘突出, 则向上或下延长切口1cm, 用同法行另一椎间盘手术。如同间隙对侧椎间盘突出, 不延长切口, 用同法行对侧椎间盘手术。伤口采用负压吸引或小烟卷引流, 引流条上、下各缝1针。

1.3治疗结果

本组无神经根和硬脊膜损伤, 切口均一期愈合, 随访时间6～12个月, 复发2例, 经再次手术治愈。按Nakai分级[1], 疗效分为优、良、可、差4级, 优56例 (65%) , 症状和体征完全消失, 恢复原工作;良28例 (33%) , 症状和体征基本消失, 劳累或过多活动后感腰部酸胀或下肢酸胀感, 能胜任原工作;可2例 (2%) , 症状和体征明显改善, 仍感到轻度腰痛或下肢不适, 能从事轻工作和活动;差, 症状和体征无改善。本组优良率达98%。

2讨论

2.1腰椎间盘手术行腰髓核摘除术, 最好采用局部麻醉, 当刺激到黄韧带患者即有感觉, 能有效地防止神经损伤。而连续硬膜外麻醉患者完全无痛, 容易造成损伤。

2.2传统椎间盘手术对脊柱中后柱干扰很大。勒安民对腰椎间盘突出症手术后疗效作了比较, 全椎板切除组优良率为50.17%, 半椎板切除组为85%, 椎板开窗组为97.3%[2]。由此可见, 保护腰椎后部结构, 尤其是骨性结构是提高疗效、防止并发症的有效措施。我们采用微创技术治疗腰椎间盘突出症86例, 切口小, 有限剥离骶棘肌, 有限开窗, 有效地切除椎体关节突增生, 椎体后缘骨赘, 以及肥厚的黄韧带, 使硬脊膜囊及神经根得到充分减压, 从而尽可能地保留了脊柱中后柱的解剖结构, 保持了脊柱稳定性, 术后恢复快, 减少了术后滑脱及下腰痛等并发症[3]。

2.3腰椎间盘突出症手术成功的关键是准确确定病变椎间盘所在间隙的部位, 此对小切口手术极为关键, 以免误切过多软组织, 遗漏真正病变的椎间盘, 术前应常规行腰椎正侧位X线片、CT检查, 必要时行MRI或椎管造影检查, 仔细阅片, 准确确定病变椎间盘所在间隙、大小及与神经根、硬脊膜的关系。根据腰骶椎X片, 了解髂嵴最高点连线与棘突的关系。一般来讲髂嵴最高点连线平腰4棘突下缘, 其下即为腰4～5棘突间隙, 必要时在俯卧手术体位时, X线透视下确定病变间隙的体表准确点。术中以定位点为中心作一2cm切口, 剥离骶棘肌显露椎板间隙, 用手指深入触压病变处的椎板间隙, 患者下肢麻痛加剧, 从而进一步确定椎间盘突出的部位。

2.4近3年来我科采用小切囗、有限骶棘肌剥离和椎板开窗法微创技术施行腰髓核摘除术, 治疗腰椎间盘突出症86例, 体会如下: (1) 有限椎板间开窗:清除病变椎间盘椎板处软组织, 用骨凿在上位椎板下部先弧形凿断后侧皮质, 剥离椎板前黄韧带, 再凿断椎板下部骨质, 用手指触摸下位椎板下缘, 用骨圆凿凿除下位椎板上缘和外侧壁少量骨质, 连同黄韧带上拉, 用神经根剥离子伸入黄韧带前方拨开硬脊膜, 向上位椎板残缘切除黄韧带, 避免硬脊膜神经根、硬膜外血管损伤。如椎管狭窄可适当扩大开窗。 (2) 显露与切除突出椎间盘:椎板间开窗后切除黄韧带, 用指尖伸入椎管了解突出椎间盘大小、神经根大体走向, 用神经根剥离子由外向内轻柔拨开硬脊膜和神经根, 显露突出椎间盘, 剥开椎间盘表面血管防止损伤, 确定神经根已剥开后, 十字切开后纵韧带, 取出突出髓核, 翻开后纵韧带, 用刀片在后纵韧带下环形切除椎间盘, 用髓核钳掏除变性椎间盘, 如为中央型突出, 用侧型髓核钳掏除中央和对侧变性椎间盘, 这样可以防止损伤硬脊膜和神经根、硬膜外及椎间盘表面、侧壁的血管, 保持视野清晰。 (3) 预防出血和保持视野清晰:应紧靠棘突切开骶棘肌附着点, 骨膜下剥离棘突和椎板, 可减少出血, 切除黄韧带时应避免损伤硬膜外血管, 探查椎间盘时先用指尖触摸后用剥离子由外向内拨开硬脊膜和神经根, 椎间盘表面或椎管侧壁血管应剥开, 避免出血, 如出血采用棉片压迫止血、明胶海绵止血或电烙止血。 (4) 预防硬脊膜和神经根损伤:本术式视野小, 预防硬脊膜损伤对防止脑脊液漏极为重要, 切开黄韧带前应将其前方硬膜剥开, 切椎间盘时应将硬脊膜和神经根向内牵开, 掏取变性髓核应在后纵韧带前椎间隙内进行, 可有效防止硬脊膜和神经根损伤。如硬脊膜破损尽量给予缝合, 如缝合困难采用止血棱或明胶海绵压迫、肌肉填塞, 术后头低足高位卧床休息3～5d, 尽早拔除引流条。本组无硬脊膜和神经根损伤, 术后未出现脑脊液漏。

2.5本微创技术创伤小, 术后积极指导患者进行下肢肌肉活动和直腿抬高训练, 防止神经根粘连和下肢肌肉萎缩, 术后5d行腰背肌锻炼, 并在腰围保护下下床直立行走, 1个月内禁止过多活动, 3个月内禁止弯腰体力劳动。

参考文献

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微创小切口 篇5

【关键词】微创小切口切除术；阑尾炎；临床疗效

阑尾炎是医院外科常见的疾病，居各种急腹症之首。急性阑尾炎的典型临床表现是转移性右下腹痛，同时可伴有恶心、呕吐或食欲不振等胃肠道症状，发病早期无明显全身症状[1]。急性阑尾炎一旦确诊后，手术是首要的治疗方法，此时手术操作简易，又可防止并发症的发生，如阑尾穿孔或化脓再手术，不但操作困难且术后并发症显著增加。我院对2013年1月至2013年8月在我院就诊的急性阑尾炎患者采用微创小切口切除术进行治疗，取得较好的临床疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2013年8月在我院就诊的120例阑尾炎患者，其中男69例，女51例，年龄17～79岁，平均年龄（34.5±2.5）岁。按照随机分组法分为治疗组和对照组各60例，治疗组男33例，女27例；年龄16～79岁，平均（34.17±4.62）岁；疾病类型：坏疽性阑尾炎12例，急性单纯性阑尾炎32例，穿孔性阑尾炎7例，急性化脓性阑尾炎9例。对照组男36例，女24例；年龄17～78岁，平均（34.22±4.57）岁；疾病类型：坏疽性阑尾炎15例，急性单纯性阑尾炎29例，穿孔性阑尾炎6例，急性化脓性阑尾炎10例。两组患者在性别、年龄、疾病类型等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组给予传统切除术治疗，即开腹手术治疗，于阑尾压痛点位置处，取6～8cm的切口，阑尾切除后选择4号丝线实施切口缝合。治疗组采用微创小切口阑尾炎切除术，患者采用连续硬膜外麻醉，体位取仰卧位，常规消毒铺巾，选麦氏点斜形小切口[2]，切口长度1.5～2.5cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌，暴露腹膜并剪开，用组织钳将腹膜提起并外翻，用甲状腺拉钩将腹膜牵开，直视下以组织钳推开小肠及大网膜，沿结肠带寻找阑尾。用阑尾钳将阑尾提出腹腔，分离结扎阑尾系膜及血管，于根部切除，如阑尾不易提出时，可采用逆行阑尾切除术，残端用7号丝线结扎，以碘酒、酒精擦拭后荷包缝合包埋，尽量不冲洗腹腔[3]，不放置引流。手术期间需注意观察是否存在出血症状，或出现其他异常症状，阑尾切除后需逐层缝合切口，通常需缝合1～2针。清点物品无误后依次关闭腹膜、腹内斜肌、腹横肌，皮肤缝合1～2针，使用甲硝唑或生理盐水冲洗切口，术后常规应用抗生素。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、切口长度、术后恢复时间、术后切口感染率及术后切口遗留疤痕。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件实施统计学分析，数据选择（x-±s）表示，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗组在切口长度、术后恢复时间、术后切口感染及术后切口遗留疤痕方面均优于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义；两组手术时间比较P>0.05，差异无统计学意义。见表1 。

3 讨论

阑尾炎是普外科最常见的急腹症，绝大多数阑尾炎患者一经确诊后应尽早施行阑尾炎切除术，否则病情发展加重可导致包裹性阑尾炎、化脓性阑尾炎。传统阑尾切除术主要为开腹手术，但开腹手术切口较长，创伤大，易留下疤痕，切口感染率高，术后恢复慢，因此在临床医学中存在一定的局限性[4]。腹腔镜阑尾炎切除术虽具有创伤小，术后恢复快及不留瘢痕等优点，但腹腔镜手术要求较高，需运用到先进的医疗技术及医疗设备，因此所需的费用也相对比较高。基层医院医疗水平比较低，腹腔镜技术未得到广泛的应用，未能普及[5]。而微创小切口阑尾炎切除术切口长度只有1.5～2.5cm，手术操作简易且安全，具有微创，出血量少，切口无感染及愈合不留瘢痕等优点，患者易于接受，适合医院推广应用。本研究治疗组患者给予微创小切口阑尾切除术治疗后在切口长度、术后恢复时间、术后切口感染及术后切口遗留疤痕方面均优于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。

综上所述，对阑尾炎患者给予微创小切口切除术治疗，可取得理想的治疗效果。相对于传统的阑尾切除术，小切口切除术具有切口小、出血少、痛苦少、创伤小、易操作等多种优点，同时小切口切除术切口感染率低，遗留瘢痕少，术后恢复时间快，值得在临床中推广与使用。

参考文献

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微创小切口 篇6

关键词：跟骨骨折,联合小切口,骨折固定术,微创手术

跟骨骨折是临床常见病,因其形态不规则,具有多个关节面,复位固定难度大,愈合后较差,致残率高。若治疗不当常遗留足的畸形和距下关节炎等严重后遗症,影响正常行走。笔者对本院2006年8月至2010年8月跟骨粉碎移位骨折24例(26侧)患者采用微创联合小切口切开复位,跟骨解剖钛板内固定治疗,取得满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者24例(26侧),男20例,女4例;年龄24~55岁,平均(33.9±2.5)岁。双侧跟骨骨折2例,单侧跟骨骨折22例;右侧19例,左侧7例;均为闭合性骨折。其中合并脑外伤1例,肱骨干骨折3例,腰椎压缩骨折1例。受伤原因:高处坠落伤16足,车祸伤5足,其他原因致伤5足。所有患者术前均摄双侧跟骨侧位及轴位X线片,患侧跟骨做冠状面和轴向位CT扫描,少数患者行跟骨三维CT重建,骨折均累及距下关节。按Sanders分型[1],Ⅱ型10足,Ⅲ型9足,Ⅳ型7足。手术一般在伤后7 d内进行,重度肿胀及张力性水疱形成患者,手术推迟到伤后10~14 d,所有患者均采用小切口微创切开复位跟骨解剖钛板内固定。本组伤后至手术时间为3~7 d,平均(4.5±0.7)d。

1.2 手术方法

患者硬膜外麻醉或腰麻,取健侧卧位(单侧)或俯卧位(双侧),碘酒酒精消毒手术区皮肤,铺无菌巾,应用气囊止血带,取跟骨外侧足背皮肤及足底皮肤交界处切口,长约3~4 cm,切开皮肤与皮下组织直达跟骨,把腓肠神经与腓骨长短肌腱保留在皮瓣内,不需游离,锐性分离至跟骨体部,再做跗骨窦间入路。在跟骨外侧腓骨长短肌腱前缘,跗骨窦部位做横行切口长约3.5~4.5 cm,锐性分离软组织,辨认腓骨肌腱并将其向下牵开,直视下撬拨复位塌陷的距下关节面,并根据跟骨与骰骨相应关节面的形态和方向对合,用克氏针临时固定,进一步矫正内、外翻畸形及短缩畸形,再从远端切口进入辅助整复跟骨体部骨折,用C型臂X线机透视观察跟骨形状的恢复程度,使之复位满意后将跟骨解剖钛板自小切口插入,紧贴跟骨外侧壁固定,逐个钻入螺钉,钛钢板要紧贴复位后的跟骨上。术后切口严密缝合,适当在切口放置1~2条橡皮引流条,弹力绷带包扎,应用抗生素预防感染。术后24 h开始足趾被动活动;48 h开始踝关节主动活动;术后2周拆线并逐渐加强被动及主动功能锻炼。术后6周逐渐负重行走,直至完全负重。

1.3 疗效评分标准

根据Maryland足部评分系统评价术后功能,优:90~100分,无疼痛、正常行走;良:75~89分,行走基本正常,可有轻微行走痛;可:50~74分,跟骨畸形,足底有明显行走痛,不能参加体力劳动。

2 结果

本组患者均获随访,随访时间为6~48个月,术后6周可逐渐负重行走,直至完全负重,术后功能恢复按Maryland足部评分系统评价,优16足,良9足,可1足。可1足因术后足底部疼痛,经理疗3周后疼痛消失。24例患者足弓恢复正常,均恢复正常行走。典型病例影像学资料见图1~5。

3 讨论

3.1 联合小切口优点

笔者采用跟骨外侧小切口对皮瓣血供影响较小,有利于跟骨周围组织和骨膜血供循环的重新建立。联合跗骨窦间隙横行缺口,长约3~4 cm,不但避开了皮神经区域,而且在不损伤跟腓韧带和腓骨肌下支持带的情况下,能直视下恢复距下、跟骰关节的解剖关系,适度内翻以增加关节间隙,可较好暴露内侧的载距突基底部,利用跟骨两侧加压闭合整复,在C型臂X线机透视下,恢复跟骨的外形,解剖钛钢板自小切口插入,固定可靠,利于早期功能锻炼[2]。

3.2手术适应证与技术要点

a)手术适应证:患者有明显移位的关节内骨折或有严重跟骨压缩、变短和增宽骨折,特别是涉及到后关节面的骨折。b)技术要点:跟骨外侧小切口联合跗骨窦间隙切口,微创手术适用于SandersⅡ~Ⅳ型的跟骨关节内骨折,尤其是局部肿胀严重,软组织条件差的患者,可以较大限度降低术后皮肤坏死风险。笔者经过分析24例患者的诊治资料认为手术成功的关键在于:a)术前仔细分析影像资料,了解骨折的性质及骨折移位的程度制定切实可行手术方案;b)切口选择应正确,严格按照钝性分离技术,避免损伤腓骨肌健及神经,保留腓肠神经;c)直视下尽可能恢复距下、跟骰关节的解剖关系;d)注重在C型臂X线机配合下小切口加闭合整复跟骨外形;e)手术时遵循无创技术,争取良好的关节面复位;f)适应跟骨生物学和生物力学的特点[3,4]。

3.3 联合小切口微创的解剖学基础及意义

跟骨外侧主要血管有跟外侧动脉、外踝前动脉、跗外侧动脉和腓动脉终末穿支将支,其不同来源的血管的分支和分支之间互相吻合沟通。解剖观测发现,该区血管密集,如切口大易损伤血管,导致该区域皮瓣术后缺血坏死。因此笔者认为采用跟外侧小切口对皮瓣血供影响较小,有利于跟骨周围组织和骨膜血供循环的重新建立。联合跗骨窦间隙横行缺口,长约3~4 cm,不但避开了皮神经区域,而且在不损伤跟腓韧带和腓骨肌下支持带的情况下,能直视下恢复距下、跟骰关节的解剖关系,适度内翻以增加关节间隙,可较好的暴露内侧的载距突基底部,利用根骨两侧加压闭合整复,在C型臂X线机透视下,恢复跟骨的外形,解剖钛钢板自小切口插入,固定可靠,利于早期功能锻炼。

因此跟骨外侧小切口联合跗骨窦间隙切口微创治疗跟骨粉碎移位骨折,损伤小、恢复快,值得临床广泛应用。微创小切口复位跟骨塌陷的关节面,并给予内固定成为避免手术切口并发症的有效手段[5]。

参考文献

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[4]王正义,张建中,俞定荣,等.足踝外[M].北京:人民卫生出版社,2006:179-180.

微创小切口 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年9月开始采用微创钢板螺栓加压内固定系统治疗跟骨关节内骨折, 在实践中不断探索改进, 于2011年2月开始将部分病例采用全螺纹松质骨螺钉替代自断型加压螺栓固定, 取得良好临床效果。本组40 例, 男21 例, 女19 例;年龄21～65 岁, 平均41 岁。左足16 例, 右足24 例;均为闭合性跟骨关节内移位骨折。致伤原因:高处坠落伤29 例, 车祸伤11 例;合并脊柱骨折2 例, 骨盆骨折1 例, 同侧股骨骨折2 例。骨折按Sanders分型[3], Ⅱ型12 例, Ⅲ型24 例, Ⅳ型4 例。所有患者术前行X线检查 (包括侧位、轴位X线片) 和CT扫描三维重建, 以了解跟骨压缩的程度和关节面的完整性。入院后抬高患肢、脱水治疗, 5～8 d足部肿胀减轻后择期手术。

1.2 器械介绍

微创钢板螺栓加压内固定系统 (见图1) 为解剖型钢板、自断型加压螺栓、全螺纹松质骨螺钉、半螺纹松质骨螺钉、皮质骨钉及配套器械组成;钢板分大、中、小三个号, 有10个螺孔;自断型加压螺栓为自断型螺钉和加压螺帽两部分组成, 螺钉为28～52 mm长短各种型号;全螺纹松质骨螺钉、半螺纹松质骨螺钉、皮质骨钉为28～48 mm长短各种型号。适用于各种跟骨关节内骨折。

1.3 手术方法及术后处理

采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉, 患者取健侧卧位, 患肢上止血带。常规消毒, 铺无菌巾单, 先于根骨结节处钻入直径3.0 mm斯氏针1枚, 平行于跟骨纵轴牵引, 恢复跟骨长度, 再用直径3.0 mm斯氏针2枚于跟腱两侧钻入跟骨结节后上方的骨块内, 通过经皮撬拨, 抬起后关节面塌陷旋转部分, 恢复后关节面的形态及跟骨高度, C型臂监视撬拨过程, 复位良好后于足跟后外侧纵行小切口, 近端起于外踝尖上方1 cm处的外踝后缘于跟腱连线中点, 远端止于足跟处皮肤红白交界区, 相当于扩大“L”形切口的纵形部分, 平行于跟腱, 长约3.5 cm, 用锐性骨膜剥离子在切口处于跟骨骨膜下钝性剥离外侧壁, 形成跟骨外侧壁的皮下隧道, 由该切口插入解剖钢板并贴附于跟骨外侧壁, C型臂透视放置钢板位置良好, 钻孔拧入全螺纹松质骨螺钉固定跟骨结节, 皮肤外侧放置相同大小位置的钢板为参照物, 在钢板中间孔部位小切口, 拧入1枚全螺纹松质骨螺钉固定载距突 (螺钉方向指向内踝尖下及前方各1.5 cm载距突的体表标志) , 在钢板前端部位小切口, 拧入2枚全螺纹松质骨螺钉固定跟骨前端, 此时可见跟骨较术前明显变窄, 宽度恢复, C型臂透视良好, 冲洗全层缝合伤口 (见图2～7) 。术后抬高冰敷患足, 静脉滴注七叶皂甙纳或甘露醇消肿, 行主动踝泵功能锻炼, 对于切口渗血较多者应及时换药。6周开始部分负重功能锻炼, 10～12周后视复查的X线情况完全负重。

1.4 统计学方法

采用统计学软件包SPSS 12.0进行分析, 采用方差分析对术前、术后3 d、术后3个月的跟骨宽度、Bundefinedhler角、Gissane角和美国骨科足踝外科学会评分进行统计学分析, 检验水准α=0.05。

2 结 果

手术时间30～60 min, 平均45 min。所有患者术后均获得3～16个月随访, 平均12个月。切口均甲级愈合。术后X线片及CT片示跟骨外形基本恢复正常, 距下关节面恢复良好。骨折完全愈合, 无一例发生切口皮缘坏死和感染、腓骨长短肌肌腱腱鞘炎, 未出现骨折移位或内固定失败等情况。分别测量术前、术后第3 d、术后3个月的跟骨宽度、Bundefinedhler角和Gissane角, 并进行比较, 结果显示差异有统计学意义;术后3 d、3个月、1年的跟骨宽度、Bundefinedhler角和Gissane角进行比较, 结果显示差异无统计学意义, 说明术后跟骨宽度、Bundefinedhler角和Gissane角度未丢失。采用美国骨科足踝外科学会 (american orthopaedic foot and ankle society, AOFAS) 的踝-后足评分标准[4], 比较术前、术后3个月的相关数据结果显示差异有统计学意义 (见表1) 。

3 讨 论

跟骨为最大的跗骨, 由薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构, 前部窄小, 后部宽大, 体部有骨小梁稀少的三角区, 是跟骨结构的薄弱处。跟骨骨折就像“胡桃壳被压碎”, 伤后易发生压缩性粉碎性骨折, 形成各种各样的骨折类型。许多临床研究结果证明累及距下关节的粉碎性跟骨骨折手术治疗效果最好[5]。而影响跟骨关节内骨折疗效的因素有:a) 跟骨宽度和高度改变;b) 跟骨内、外翻畸形;c) 关节面台阶状移位;d) Bundefinedhler角和Gissane角的改变。因此手术治疗的目的是恢复Bundefinedhler角和Gissane角、跟骨的高度、长度及宽度, 纠正跟骨的内、外翻畸形, 重建距下关节面和跟骰关节面, 保证获得充分的稳定, 允许术后早期功能锻炼。传统的斯氏针撬拨复位内固定不能有效恢复跟骨的宽度, 扩大的跟骨外侧入路容易出现难以治疗的皮缘坏死等软组织问题[6]。有专家采用足跟外侧微创小切口钢板自断型加压螺栓内固定系统治疗跟骨骨折, 通过内加压理论, 不仅充分恢复了跟骨的宽度, 而且有效避免了皮缘坏死的发生。

跟骨解剖结构特殊, 内侧壁厚而外侧壁薄, 因此当遭受垂直暴力引起骨折时跟骨外侧往往向外膨出, 导致跟骨增宽、高度丢失, 而跟骨增宽外侧突出部分对腓骨长短肌腱鞘形成压迫和摩擦等刺激, 容易产生足跟外侧疼痛的后遗症。微创钢板螺栓加压内固定系统治疗跟骨骨折, 通过自断型加压螺栓形成的内加压有效的恢复了跟骨的宽度, 效果良好, 但是足跟内侧的解剖复杂, 载距突后下方有重要的血管神经通过, 于跟骨内侧出钉部位做小切口拧入加压螺帽时容易损伤足底内侧神经及胫神经跟垫支, 创伤较大, 且骨折愈合后螺帽被骨痂包埋, 取出时较困难, 必要时内侧切口需扩大。实践中我们根据全螺纹松质骨螺钉在松质骨中的有效把持力, 将松质骨螺钉替代加压螺栓, 手术不仅微创, 而且不易损伤血管神经, 也能够有效的恢复跟骨的宽度 (见图8～11) 。骨折愈合后容易取出内固定, 无需内侧开口。

跟骨有四个关节面, 其中以后关节面、载距突与距骨之间的关系最为重要, 距下关节后关节面无论在总面积还是在总接触面积上均占距下关节面的2/3左右, 是维持足弓弹性和高度的主要结构, 在承重方面起了关键性的作用。临床上也发现距下关节后关节面更易发生骨折和创伤性关节炎, 因此跟骨骨折治疗的重点在于最大限度地恢复后距下关节的负重功能[7]。垂直暴力作用于跟骨造成骨折时, 首先会造成跟骨关节面塌陷、翻转, 继而表现为Bundefinedhler角、Gissane角及跟骨高度的改变。传统的克氏针撬拨复位关节面虽然能恢复跟骨的高度、角度, 但不能有效恢复跟骨的宽度, 后期也不能防止关节面再塌陷和高度、角度的丢失。克氏针撬拨复位距下关节后关节面后, 再通过钢板松质骨螺钉的固定, 不仅有效的恢复了跟骨的高度、长度、宽度和角度, 而且通过钢板螺钉的加压作用将撬拨复位后的骨缺损空虚区填塞缩小, 甚至消灭。跟骨为网状多孔结构, 血液循环丰富, 空隙一般无需植骨, 因此不必担心复位后遗留小的骨缺损影响愈合[8]。再通过钢板和松质骨螺钉的固定, 对关节面提供了强有力的支撑, 防止Bundefinedhler角的丢失, 增加了固定的可靠性, 有利于早期进行功能锻炼和促进骨愈合。

跟骨骨性毁损伤是非常严重的跟骨关节内粉碎骨折, 即使对具有丰富经验的骨科医生来说, 治疗此类骨折也是一个严峻的挑战, 治疗方案目前仍有争议。全螺纹松质骨螺钉在此类特别粉碎的骨折中把持力减弱, 跟骨宽度的纠正不如加压螺栓有效。我们在应用微创钢板螺栓加压内固定系统治疗跟骨关节内骨折时, 将全螺纹松质骨螺钉替代自断型加压螺栓进行加压固定, 缩短了手术时间, 可以有效恢复跟骨的宽度, 起到了真正的微创, 不用内侧切口, 避免了内侧神经血管的损伤, 易于取出, 值得临床进一步随访研究。

参考文献

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微创小切口 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组121例患者中, 男71例, 女50例;年龄1~42岁, 平均6.5岁;体重6.5~56 kg, 平均18 kg。房间隔缺损共39例, 其中继发孔缺损共32例, 包括上腔型5例、下腔型12例、中央型8例、混合型7例;原发孔缺损7例, 缺损直径8~38 mm, 合并部分性肺静脉异位引流6例。室间隔缺损77例, 其中膜部及膜周型62例, 干下型15例, 缺损直径5~21 mm。不完全性心内膜垫缺5例。全组病例发育尚可, 部分患者有反复肺部感染史。心脏听诊可闻及收缩期杂音。心脏三位片示:心脏稍大, 双肺充血。心脏超声示:左向右分流, 部分患者有少量右向左分流。

1.2 手术方法

全组在气管插管静脉复合麻醉下, 左侧卧位。右侧腋中线垂直切口, 上端起于腋窝下缘, 切口长度7~12 cm。切开皮肤、皮下及游离肌层, 由第4肋间入胸。于右侧心包隔神经前方2 cm纵形切开心包, 上至主动脉与心包返折, 下端止于膈肌前并行“T”形切口。右侧心包缘固定在纱布垫上, 左侧心包缘固定在前胸壁相应部位以显露心脏。心外探查, 了解震颤部位。肝素化后, 常规建立体外循环, 经右房切口完成手术。房间隔缺损直接缝合4例, 用涤纶补片修补35例;室间隔缺损直接缝合6例, 补片71例;不完全性心内膜垫缺5例均应用牛心包片矫治。全组体外循环时间30~126 min, 升主动脉阻断15~58 min。手术结束后, 间断缝合心包。右侧腋中线第7肋间放置胸腔引流管。第4肋间用10号丝线固定, 缝合肌层、皮下, 并用可吸收缝线行皮内缝合。

2 结果

全组无死亡病例, 无气栓、昏迷及严重心律失常并发症。4例并发右肺部分不张, 经抗感染、雾化、拍背及鼓励患者咳嗽、咳痰治疗后, 均肺完全膨胀。术后出血60~350 ml。术后心脏杂音消失, 切口疼痛轻。应用抗生素5 d, 切口甲级愈合, 勿需拆线。术后6~9 d痊愈出院。随访3~18个月, 均恢复正常活动, 心脏超声检查无残余分流。由于切口小, 并处在隐蔽部位, 患者家属非常满意。

3 讨论

微创心脏外科技术要求在完成普通心脏外科手术所能完成的各项技术指标的基础上, 尽可能减轻手术对患者的各种创伤 (肉体创伤、心理精神创伤) 以利患者早日康复, 提高患者术后生活质量[1]。传统的心脏手术径路为胸骨正中切口。由于劈开胸骨手术创伤较大, 术后胸骨畸形等并发症较多, 而且正中皮肤瘢痕明显, 影响美观, 对患者心理产生不利影响[2]。笔者采用右侧腋下垂直小切口手术克服了上述弊端, 具有明显优点: (1) 切口位于腋下, 瘢痕小而美观, 对患者心理影响小。 (2) 切口经背阔肌与胸大肌之间, 仅切开部分前锯肌, 且远离乳内动脉及胸肋关节, 可避免损伤, 因此创伤小, 疼痛轻, 术后恢复快。 (3) 术后渗血少, 几乎不需要输血, 且住院天数减少, 总住院费用低。 (4) 手术过程相对容易, 关胸快, 无需特殊器械, 不影响手术区暴露。与常规体外循环手术相比, 心脏排气止血容易。 (6) 假如以后再要进行胸骨切开术, 也相对容易, 因胸骨后心包未损伤, 可保护心脏。 (6) 保持了胸廓连续性及稳定性, 避免了术后胸骨畸形、胸骨感染等并发症。

右腋下垂直小切口手术径路适用于房间隔缺损, 膜部、膜周及干下型室间隔缺损, 左房黏液瘤, 肺动脉瓣狭窄及三尖瓣病变, 甚至对动脉导管未闭、二尖瓣成形、部分法洛四联症的根治, 经右腋下小切口也并非手术禁忌证[3]。

术中注意事项: (1) 切开肋间时, 紧靠第5肋骨上缘, 避免损伤肋间血管神经; (2) 将心包右侧缘缝在纱布上, 左侧心包缘缝合固定在胸壁上, 升主动脉两侧心包折返充分吊起, 使升主动脉、右房及上下腔静脉变浅, 术野得到满意显露; (3) 如遇心脏过大、术野较深者, 下腔静脉套阻断带困难时, 可采用先插管转机, 后套带, 以避免损伤下腔静脉及右房后壁; (4) 干下型室缺的修补及右室流出道狭窄的疏通对术者要求较高, 笔者采用心脏下面垫一块冰盐水纱布, 将心脏垫起来, 稍加牵拉就可以暴露右室流出道, 亦可完成, 但难度较大[4]。

笔者认为, 经右腋下垂直小切口手术矫治简单的先天性心脏病是安全、有效、可行的;而对于手术前诊断不明确的先心病或复杂型先天性心脏病, 应选用胸骨正中切口较为安全。

参考文献

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微创小切口 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例, 男9例, 女5例;年龄16~28岁, 平均 (21.8±5.3) 岁。患者入选条件:所有患者均有明确膝关节外伤史, 排除关节松弛和发育异常。术前平均Lysholm功能评分48.5分。查体:均有膝关节肿胀, 髌内侧缘压痛, 向外推髌骨恐惧试验阳性。术前拍摄膝关节X线片、CT除外髌股关节发育异常。所有患者行MRI检查, 发现髌骨向外侧移位, 关节积液, 内侧支持带结构在靠近髌骨内缘处撕裂, 同时发现合并关节面骨软骨损伤致游离体者7例。

1.2 手术方法

全部手术均在关节镜监视下施行, 采用腰麻或者硬膜外麻醉, 采用常规前外侧和前内侧手术入路。术中首先引流和清除关节内血肿, 大量灌注液充分冲洗关节腔, 改善术野。然后行全面探查, 处理并存的关节内损伤, 重点检查动态髌股关节关系, 观察髌骨移位情况、外侧支持带张力情况、内侧支持带损伤的位置、关节面软骨是否缺损和形成游离体, 从关节腔内取出游离的软骨或骨软骨骨折碎片。对表浅的软骨损伤用刨刀和射频刀修整表面, 行软骨成形术;对于面积适合的关节面全层损伤予以微骨折治疗;对于严重的骨软骨缺损则削平和磨光骨折的边缘。骨损伤区主要位于股骨髁和髌骨边缘, 均为小片碎裂状, 无法复位固定。之后, 屈膝30°位, 推髌骨外缘向内, 若可使髌外缘内移至股骨外髁外缘或其内侧5 mm左右无明显障碍, 则只做髌内侧支持带修复术;若外侧支持带紧张影响复位, 需先行髌骨外侧支持带松解后再行内侧支持带修复。

内侧支持带紧缩缝合术:发现髌骨内侧关节囊的撕裂部位后, 清理血凝块和纤维组织。在髌骨内侧做1个1.5 cm纵行小切口, 置入磨钻, 在关节镜监视下, 磨除髌骨内上缘骨质至渗血后, 经小切口向髌骨内上缘拧入1~2枚 (视髌骨大小) 5 mm带线锚钉, 分离皮下组织, 过线处理后, 在撕裂部位的内侧将第一根缝线从切口处引出。一般经过1个切口, 通过上下推移皮肤并利用关节镜手术过线器可引出缝合线2~4根针, 要求缝合线跨越撕裂部位 (见图1~2) , 注意应在全部缝合线引出完毕后才开始依次皮下打结, 在打结前, 可令助手调整缝线张力, 在关节镜的监视下, 观察髌骨的内外侧张力以及内移复位情况, 并动态观察髌股关节的运动轨迹, 满意后用推节器皮下打结, 皮内缝合小切口。

髌骨外侧支持带松解:将关节镜放置于外上侧入路, 在前外侧入路进入射频等离子刀, 由近端向远端行外侧支持带松解, 在直视下彻底切断外侧支持带纤维, 可交换关节镜和射频刀位置, 以保证彻底松解, 当髌骨向内侧翻转可达40°~60°, 说明松解充分。

1.3 术后处置

不放置引流, 手术1 d后患肢可以负重, 冷敷3 d, 大棉垫弹力绷带包扎1周, 伸膝位制动3周, 3~6周可在0°~90°范围活动, 6周后全范围活动, 12周后可以进行体育活动。

2 结果

14例患者均获随访, 术后随访24~60个月, 平均36.1个月。所有病例均未发生神经、血管损伤和感染等严重并发症, 无因关节内大量血肿而再次手术或放置引流管。全部病例术后髌骨脱位未见复发, 无脱位恐惧感, 关节活动度与对侧相比完全恢复正常。全部患者恢复伤前的运动水平。影像检查髌股关节关系恢复正常 (见图3~4) 。采用Lysholm临床评分系统对膝关节功能进行评估, 术后平均评分为94.4分 (85~100分) 。2例患者在术后早期 (3个月内) 出现髌骨内侧皮肤切口与皮下组织黏连, 经局部推移皮肤后消失。3例在术后6个月内感髌内侧有紧张感, 9个月后消失。2例患者复查时主诉髌股关节部位在上下楼时有酸痛感, 经X线片、CT及MRI复查, 原关节面损伤区无扩大或进一步退变, 也未发现新的游离体。术后摄X线片复查, 髌股关节未出现严重的退行性关节病变。

3讨论

髌骨脱位除了内侧支持带结构撕裂外, 还伴有明显的松弛和因关节面撞击损伤后而形成的游离体, 当关节创伤反应过后, 髌骨长期处于外侧半脱位状态, 髌股关节因运动轨迹异常而发生退变, 形成骨关节炎。在第一次脱位后2年内约一半患者可能发生再次或多次脱位[2]。对于绝大多数髌骨脱位来说, 非手术治疗无效。Maenpaa等[3]10年以上随访发现, 急性髌骨脱位采用支具、石膏或者绷带固定等治疗, 再脱位发生率达44%, 19%的患者存在髌股关节疼痛或者半脱位, 只有37%的患者无症状。其他学者也有类似报道[4,5]。在手术治疗中, 外侧广泛软组织松解和内侧关节囊紧缩术是所有联合手术中的基本术式。

关节镜下行髌骨内侧支持带紧缩外侧支持带松解术为髌骨脱位提供了一种创伤小、疗效佳、恢复快的手术方法[6]。关节镜技术通过直观屏幕影像, 可以准确调整髌骨内外侧韧带的松紧程度, 同时可对关节其他损伤一并进行处理。当然, 术前体检及影像学检查如果发现髌骨和股骨滑车沟存在发育异常, 膝关节外翻畸形大于15°, Q角大于20°或患者存在全身多关节的重度松弛, 缺乏软组织的稳定力量是不能采用关节镜手术的。

孙笑非等[7]报道, 根据髌骨脱位的时间、次数、内外侧支持带的实际状况, 对外侧支持带视具体情况松解或不松解, 可进一步减小创伤又不影响疗效。但其使用硬膜外针穿刺过线缝合内侧支持带, 缝线两端均位于支持带内, 稳定性略差, 并且当损伤处接近髌骨止点时, 缝合较困难。我们对内侧支持带的修复进行改进, 使用了带线锚钉技术, 使韧带附着于骨面, 稳定性更好。带线锚钉近来广泛应用于骨腱系统的修复, 治疗效果确切, 同时, 伴随着近年肩关节镜技术的进展, 过线、缝合打结技术愈来愈熟练, 在此基础上, 本组病例将该技术应用于膝关节上, 使手术愈加简便、微创。

参考文献

[1]Aglietti P, Buzzi R, Insall JN.Disorders of the patellofemoral joint[M]//Insall JN, Scott WN.Surgery of the knee.3rd ed.New York:Churchill Livingstone, 2001:913-1043.

[2]Sauli P, Pentti E, Kallio, et al.Acu te patellar d is location in children and adolescents:a andomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg (Am) , 2008, 90 (3) :463-470.

[3]Maenpaa H, Lehto MU.Patellofemoral osteoarthritis after patellar dislocation[J].Clin Orthop Relat Res, 1997 (339) :156-162.

[4]McConnell J.Rehabilitation and nonoperative treatment of patellar instab ility[J].Sports Med Arthrosc, 2007, 15 (2) :95-104.

[5]Garth WP Jr, Pomphrey M Jr, Merrill K.Functional treatment of patellar dislocation in an athletic population[J].Am J Sports Med, 1996, 24 (6) :785-791.

[6]Ali S, Bhatti A.Arthroscopic proximal realignment of the patella for recurrent instability:report of a new surgical technique with 1 to 7years of follow-up[J].Arthroscopy, 2007, 23 (3) :305-311.

微创手术治疗腋臭的切口护理 篇10

【关键词】腋臭；微创手术；护理

【中图分类号】R562.21【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0454-01

腋臭是局部臭汗症的一种，俗称狐臭，为一种特殊的刺鼻臭味，夏季更甚，常见于青壮年。腋臭是由于腋下顶泌汗腺产生的分泌物在葡萄球菌等微生物的分解作用下，产生挥发性短链脂肪酸等难闻的恶臭味物质。腋臭通常于青春时期开始发病，虽然不会妨碍健康，但由于气味難闻。不少年轻人常常为此而烦恼并背上沉重的思想包袱。影响学习及工作。近年来本院美容外科门诊通过微创手术治疗腋臭取得满意疗效。合理的切口护理可有效减少并发症的发生，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：2012年7月一2013年8月，我科共收治了25例腋臭患者，其中男12例，女13例，平均年龄22岁。

1.2病例选择：年龄在18周岁以上者，无明显禁忌证（糖尿病、凝血机制障碍、腋部皮肤炎症、结节或其他皮肤病），女性在月经期也不宜手术。

1.3效果评估：本组25例患者其中2例为非手术治疗后复发者，全部

病例术后伤口美观，无痕疤挛缩及皮肤牵拉等不适，术后随访3—12月全部无复发。其中1例因无按要求回门诊复查。术后出现皮下血肿，经伤口清创缝合换药后1个月痊愈。。l例患者拆线后伤口裂开，经换药后愈合。其余23例患者术后愈合好，无感染，血肿等并发症发生。

2护理

2.1术前护理

给患者做好解释工作.消除害怕心理。术前日刮除双侧腋毛，嘱患者淋浴清洁双侧腋窝。术前可进食避免术中出现低血糖及麻药反应。

2.2术后护理

2.2.1加压包扎：微创手术治疗腋臭。术中需将腋毛区皮肤分离修剪成超薄皮瓣，影响皮瓣与创面的附着，妨碍分离皮瓣的再血管化，因此，术后腋毛区要用棉垫加压包扎，使皮瓣紧贴组织。避免死腔和血肿形成。外面再以透气弹力绷带行肩关节包扎，使加压包扎牢靠相贴，促进皮瓣成活，避免术后皮肤坏死。但弹力绷带松紧要适宜.以患者手部不出现肿胀、麻木为度以免影响上肢远端血供。而采用透气胶布封贴可使加压效果更好，避免透气不好而造成创口愈合不良，避免患者疼痛。嘱患者切勿自行松解绷带.并避免绷带移位，如发现绷带松脱移动以及手部出现肿胀、麻木等，应及时回医院重新包扎。

2.2.2密切观察伤口情况：告知患者如有出血或局部肿胀明显应立即随诊。一般情况下术后第一天观察敷料有无渗血，术后3～5天左右解除加压包扎，拆除弹力绷带和棉垫，用无菌敷料换药。

2.2.3制动：术后嘱患者双肩关节制动1周，肘、腕关节可适当活动。术后上臂保持轻度外展，2周内避免上臂上举、外展和前后摆动。术后1个月内避免肩关节的剧烈运动，防止伤口裂开。

2.2.4伤口护理：（1）调节好环境温度以减少出汗。（2）嘱患者若术区渗血较多，敷料湿透，或术区明显疼痛，应及时来医院检查换药。（3）术后伤口保持清洁干燥，避免淋浴，以免浸湿敷料，嘱患者减少体力活动，特别是夏天应避免大量出汗，防止伤口感染。（4）术后24h第一次换药后如伤口情况良好，可间隔2—3天换药1次，术后7～10天视伤口愈合情况拆线。

2.2.5饮食指导：指导患者多吃高蛋白，高维生素及高纤维素食物，以促进伤口愈合和保持大便通畅。并且饭以温热为度，不要太烫，少吃辛辣食物，避免进餐时发热出汗，影响伤口愈合。

2.3一般护理：术后口服抗生素7天，以预防感染，必要时可口服止血及止痛药物，以预防出血和减轻患者疼痛。同时要预防感冒，避免因咳嗽而间接引起皮瓣的移位和伤口的裂开。

3讨论

与传统的切除法、激光治疗或冷冻治疗相比，微创手术治疗腋臭疗效确切，切口小且位置隐蔽，术后腋窝外观得到最大程度保护，无明显瘢痕，虽然术后可能出现死腔和血肿形成，皮瓣坏死等并发症。但只要术中做好细致止血和术后的观察及护理。可以减少或避免并发症。达到满意疗效。

参考文献

[1]赵辨.I临床皮肤病学[M].第三版.南京：江苏科学技术出版社，2001，4：941.

[2]田方兴，王圣早，董洁，等./J、切口修剪治疗腋臭[J]_中华皮肤科杂志，2008，41（4）：259.