骨折图像

关键词： 骨折 临床 使用

骨折图像（精选四篇）

骨折图像 篇1

1 滤波

1.1 中值滤波

中值滤波最初是一种用于对时间序列的分析技术,但能很好的滤除噪声,后将其运用扩展到图像处理中,产生了较好的效果[1]。它可以有效地克服线性滤波存在的不足,具有较好的适应性。

中值滤波算法的原理是,首先确定一个奇数像素的窗口w ,窗口内各像素按照灰度大小排列后,用其中间像素的灰度值代替原f (x,y) 灰度值成为窗口中心的灰度值g(x,y) .

其中,w为选定窗口大小,f (m- k,n - 1) 为窗口w的像素灰度值,通常窗内像素为奇数,以便于有中间像素,但如果像素为偶数,取中间两像素灰度值的平均值。

窗口的选取直接影响到图像滤波的效果,所以在实际使用窗口时,需要选取不同的窗口尺寸大小,以获得满意的图像滤波效果。

1.2 高斯滤波

高斯低通滤波器是在空域和频域内滤波效果都很好的低通滤波器,它的权值取决于高斯函数的形状,对服从正态分布的噪声去除效果较好,中心点像素的响应值等于掩模内像素值的高斯加权均值[2],每个邻域像素点权值会随这个点和中心点距离的增大而减小,从而实现平滑图像。

对同一尺寸的模板,根据图像中心点或领域的重要程度不同,可对不同的位置赋予不同的数值,即加权平均,对离模板中心点像素近的像素点对滤波的效果影响较大,因此靠近模板中心的像素点的系数值会比较大,而模板边界的附近的系数会比较小,在使用时常取模板周边最小的系数为1,而内部系数成比例增加,中心系数最大,以便各模板系数均为整数且减少计算量。

在对图像进行高斯滤波中正核卷积的数额估计在每个位置的平均强度和对应的低通滤波[3]。高斯滤波的定义如下:

其中Gσ(x) 指二维高斯核:

因此,高斯滤波是对相邻位置像素点的灰度的加权平均,像素点到中心点P的距离越大,其权值越小,用Gσ(‖p - q‖) 来定义到中心点的距离,其中 σ 是定义邻域大小的一个参数。

1.3 改进双边滤波

双边滤波器是一种非线性滤波器,其滤波方法是基于像素点与邻近像素点的加权平均及灰度值的不同。与高斯滤波相比,都运用了局部加权平均原理,但双边滤波在处理滤波问题时,不仅分析像素间的距离,也考虑像素间灰度值的差异,会更贴合人眼视觉对图像的分辨习惯,双边滤波器的加权系数由像素间的空间距离差值和灰度差值共同确定。

双边滤波器能够在尽可能保留边缘的情况下对目标图像进行平滑处理,滤波后像素点的灰度值与其邻域像素的加权平均值相等,邻域像素的加权系数等于像素间的空间距离差和灰度差的乘积。双边滤波(BF)的定义如下式所示:

参数 σd,σr衡量图像I的滤除量,Wp是一个空间函数,作用是降低远距离像素影响,Gσr是减小灰度值不同于Ip的像素q影响的函数范围,一般情况下,Gσd是空域邻近函数,Gσr代表灰度相似度函数[4],定义为:

其中d( p,q) 是两个像素点之间的欧几里得距离,δ(I( p),I(q)) 为像素的灰度差,σd,σr是基于高斯函数的标准差,决定着双边滤波器的性能,它们通过指代像素位置的相对空间、亮度变化范围来限定像素值的数值[5]。

但双边滤波处理后边缘像素点的灰度值会发生了变化,导致处理后的图像在边缘处会出现伪边缘,图像较模糊因此,考虑设定阈值对梯度较小的像素点不进行滤波。且仅通过邻域灰度和距离来进行判定,滤波效果并不十分理想,可加入梯度方向和梯度大小值来优化双边滤波器,减小梯度方向滤波,增强垂直方向滤波,加除图像噪声,保持图像的边缘特性,若噪声点的梯度方向竖直向上,边缘点的梯度方向垂直于边缘方向,那么在边缘点梯度方向上滤波,也一定会对边缘附近像素滤波处理,因此可能出现边缘模糊的现象。

2 实验结果

通过滤波方法的理论分析,以Opencv2.3.1为平台,对图像进行处理实验结果如图1所示:

通过实验结果可以得出,中值滤波算法对噪声图像的增强效果如图(b1)(c1)(d1)分别是使用3×3、5×5、7×7 掩模得到的平滑图像,中值滤波的平滑处理效果与所用的掩模窗宽有关,随着掩模窗宽的增大,图像的模糊程度越大,较亮的部分变得较暗,虽然较大的目标被完整保存下来,但图像折断处变得模糊不清,会直接影像的后续分割处理,被中值滤波的输出像素由邻域像素的中间值而非平均值决定且中值滤波器产生的模数较少,更适合于消除图像的孤立噪声点,对较多细节的骨折图像并不适合。

如图(b2)(c2)(d2)是分别使用3×3、5×5、7×7模板得到的高斯值滤波平滑图像,利用高斯滤波在平滑过程中同样模糊了骨折图像中间折断部分,但整体图像保持的较清晰,图(b3)(c3)(d3)是双边滤波后的图像,不同与高斯滤波中掩模权值系数始终保持不变,双边滤波器以像素点间的空间距离和灰度值之差不断地动态调整加权系数,从而使得图像的边缘细节更加完整,并保持了整体图像的清晰度,但依然对骨折处过度滤波,使其变得模糊。 (b4)(c4)(d4)是改进后的双边滤波,通过梯度方向和大小的调整,使图像不但滤波还很好的保持了原图像的细节,滤波效果较好。

参考文献

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[1]王玉灵.基于双边滤波的图像处理算法研究[D].西安:西安电子科技大学,2010.

[2]牛秀琴.几种改进的中值滤波算法研究[D].成都:四川师范大学,2012.

[3]杨璐珍.医学图像增强处理方法的研究与实现[D].河南:河南科技大学,2011.

骨折图像 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取入院接受治疗的疑似肋骨骨折患者100例, 其中男性患者70例, 女性患者30例。所有患者的年龄区间均在16~64岁之间, 平均年龄 (41.9±2.5) 岁。患者入院时的临床表现症状为胸痛。

1.2 方法

使用美国GE公司生产的Revolution XR/d型数字X线成像设备, 使用双能量减影法为患者拍摄正位片与斜位片[3]。双能量减影的高压为120 k V, 低电压选择使用60 k V, 电流量为250 m A, 距离设定180 cm, 其他的调节做自行调节, 患者吸气之后屏气曝光, 一次性采集骨组织减影图像和常规DR图像[4]。

1.3 统计方法

将所有资料全部收入软件SPSS11.0对数据进行统计学分析, 计数使用%进行表示, 数据对比使用χ2做检验, 计量资料使用 (±s) 表示。

2 结果

100例共计400根临床疑似肋骨骨折患者, 经过CT诊断或者随访片证实共有241处肋骨骨折。

骨组织减影图像诊断出肋骨骨折193处, 常规DR图像诊断出肋骨骨折185处。骨组织减影图像与常规DR图像对不同形式的骨折临床检出率, 见表1, 骨组织减影图像和常规DR图像对肋骨骨折诊断的总体结果情况, 见表2。

从表2中数据可知, 骨组织减影方式和常规DR图像在诊断肋骨骨折的敏感性差异无统计学意义 (χ2=0.407, P>0.05) ;准确性诊断差异无统计学意义 (χ2=0.088, P>0.05) 。

3 讨论

肋骨骨折是临床出现概率较高的一项疾病, 发病原因多是因为外伤造成, 属于当下出现较多的一种多发性医疗纠纷, 临床诊断失误主要是因为传统的X线检查显示率不够全面, 会受到各方面因素的限制, 特别是骨折早期。因为常规的X线胸片影像多是由各种组织器官互相重叠所形成的影像, 密度不高, 病变小的部位通常会被其他的组织结构遮蔽, 特别是肋骨腋段的互相重合更是明显, 因此当骨折的移位模糊性较强时, 使用常规胸片检查无法顺利的发现病变, 因此临床诊断过程中出现误诊和漏诊的情况十分普遍[5]。

DR图像的主要特点是成像速度快、影像表现清晰, 能够对多种图像进行后处理操作。DR影像的分辨率很高, 适合使用在骨骼系统的显示层面上。骨组织减影是对各种骨或者软组织成分进行有选择性的消除, 得到反应组织特点的软组织图像与骨组织图像。

胸部的DR常规像属于胸壁的软组织、肋骨、胸膜;肺纹理与病变位置在平板检测仪上显示的综合性投影, 肋骨的骨折线很容易被周边的一些组织结构或者病变项遮挡, 骨组织减影图像能够直接将肋骨显示出来, 有较强的对比度, 对骨折征象的显示临床意义突出[6]。

该次研究中显示, 不同的骨折表现形态, 肋骨骨折的正确检出率也略有不同。凹陷状骨折在常规DR图像中的检出率为27.78%, 而骨组织减影图像对凹陷状骨折的检出率为22.22%, 略低于常规DR图像[7]。出现这种情况的原因很可能是因为DR图像的成像相比减影成像画质更为细腻, 有较高的空间分辨力, 且对细样的肋骨骨折皮质变化敏感性强。裂隙状骨折使用常规DR成像的检出率为10.52%, 大大低于骨组织减影成像检出的68.42%。而出现这种情况的原因, 主要是因为常规DR图像的肋骨和软组织之间重合叠加, 并且软组织厚度越大其表现的密度也越大, 无法掩饰细小裂缝之间的密度差异[8]。但是骨组织减影图像表现的是骨组织的化学成分特点, 其对比度较高, 对显示一些细小的肋骨裂隙效果突出[9]。存在明显骨折特点的错位状骨折, 两种检出方式基本都能够全部检出。除此之外, 检出率变化除了受到不同骨折形态的影响外, 不一样的骨折部位也会影响骨折的检出率。该研究中使用胸片正位与斜位的方式对比测量, 对提高肋骨骨折的检出率有所裨益。

该研究中, 骨组织减影图像在诊断肋骨骨折的敏感性上为80.08%, 相比常规DR图像在敏感性的检出率76.76%略高, 但差异无统计学意义, 表示两种成像方式整体的成像检出有效率是无较大差异的。有研究资料显示[10], 骨组织减影成像在肋骨骨折的检出正确率较高, 该次研究中显示, 两种检出技术在临床使用过程中并不是对每一种骨折都有一样的检出率, 两种诊断检出技术的临床检出率依照不同的骨折表现与骨折部位存在着略微的差异。不管是常规DR成像或者是骨组织减影成像, 因为各自投照角度的差异和限制, 因此在显示凹陷与骨折线细小等一些错位不突出显示的肋骨骨折限制性较强。骨组织减影图像和常规DR图像相比较, 骨组织减影图像因为其选择性的因素而除去了软组织衰弱性信息, 防止了软组织对肋骨造成的干扰与重叠[11]。但是相应的骨组织减影图像其两次曝光的过程中, 因为呼吸、心跳以及少量移动等因素而造成误编码情况的出现, 使得减影两相图像之间难以完全重叠, 大大降低了图像的分辨率。另外成像环节依次递增的同时, 图像信噪比也会相应的随之降低。临床诊断过程中, 骨组织减影图像对肋骨的有效观察也会受到运动伪影的影响, 例如心脏与膈面周边, 减影法的使用是受限的。

综上所述, 临床肋骨骨折诊断中, 两种图像检测方式的基本效果相似[12]。骨组织减影图像在显示一些细小的裂隙状骨折上效果更为明显, 而凹陷状骨折以及骨组织像效果的观察上, 常规DR图像的效果相对会更好一些, 两种方式各有特点, 在临床使用过程中应该互相补充。

参考文献

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[4]陈永健, 王慧英, 赵艳红, 等.双能量减影骨窗图像在肋骨骨折诊断中的应用体会[J].中国现代医药杂志, 2010 (6) :92-93.

[5]孙静, 金鑫, 董兆宇.DR双能量减影技术在肋骨骨折检查中的应用[J].实用骨科杂志, 2010 (7) :546-548.

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[7]谢渊.双能量减影在外伤性肋骨骨折中的应用[J].南华大学学报:医学版, 2009 (2) :213-214.

[8]顾培华, 沈玉英, 沈小健, 等.DR双能量减影在肋骨骨折中的诊断价值[J].医学影像学杂志, 2009 (5) :545-547.

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[10]李明亮, 刘忠岐, 毕淑君, 等.DR摄影与双能量减影对隐匿性肋骨骨折的影像学研究[J].中国临床研究, 2014 (3) :337-338.

[11]商雪林, 莫春开, 黄柱飞, 等.DR双能量减影技术骨组织像在外伤性肋骨骨折诊断的探讨[J].医疗卫生装备, 2013 (6) :50-51, 54.

骨折图像 篇3

1 材料和方法

1.1 临床资料

本组30 例患者, 男26 例, 女4 例, 年龄20～ 53 岁, 平均37 岁。30 例颧骨及颧弓伴发关节结节、关节窝骨折患者, 同时伴发下颌骨骨折10 例, 喙突骨折3 例; 伴发上颌骨骨折13 例, 其中鼻骨骨折、颅底骨折、外伤性湿肺者2 例; 7 例伴发上、下颌骨骨折。所有患者均在伤后1～7 d内入院治疗。

1.2 扫描与重建方法

全部病例采用GE公司Light speed 64排螺旋CT行Spiral方式扫描。扫描范围上自眶上缘, 下至下颌角平面, 层厚0.625 mm, 距阵512×512, 电压140 kV, 电流320 mA, 螺距0.969 mm, 将扫描信息传至ADW4.2后工作站, 应用Sun advantage 软件进行多平面重建及容积重建。根据多平面重建的横断面、矢状面、冠状面, 任意斜面所显示的关节结节及关节窝处骨折信息, 使用不同X、Y、Z旋转轴, 以任意轴旋转, 作容积重建, 对骨折兴趣区用不同旋转轴进行不同角度观察。关节窝骨折者, 应用勾画删除技术对图像进行切割处理, 单独显示关节窝的颅底外面观像。常规显示上、下颌骨、颧骨及颧弓骨折的同时重点显示颞骨关节面, 摄取关节结节, 关节窝正位、侧位、斜侧位、上面观、颅底面观像。观察关节结节、关节窝骨折线部位、走行, 骨折段移位及与髁突等周围结构的空间关系。比较关节窝、关节结节部位的骨折图像特点。

1.3 治疗方法

30 例颧骨及颧弓伴发关节结节、关节窝骨折患者, 其中10 例关节结节骨折移位严重, 颧弓根部畸形, 张口受限者, 鼻腔气管插管全麻下行上、下颌骨颧骨骨折复位、内固定同时, 行头皮半冠状或耳前角形切口, 显露关节结节骨折, 复位后微型钛板或钛钉固定。

2 结 果

见图 1～5。

30 例颧骨及颧弓伴发颞骨关节面骨折者, 三维螺旋CT重建图像均能清晰直观显示上、下颌骨、颧骨及颧弓及颞骨关节面即关节结节、关节窝骨折线走行, 骨折移位及与周围正常结构的空间位置关系。12 例单纯关节结节骨折者, 其骨折线自关节结节前斜面前侧处开始向后呈矢状方向至关节结节后斜面处;18 例为颧骨及颧弓骨折伴发关节结节及关节窝骨折, 侧面观、 上面观、 颅底外面观的图像显示:关节结节骨折线矢状向后呈弧形延伸至关节窝顶, 关节窝顶骨折线呈冠状。14 例关节结节骨折段移位明显, 骨折段向外侧移位成角隆起, 严重者阻挡髁突的运动。颧骨骨折, 颧弓无骨折伴发颞骨关节面骨折者8 例, 3 例关节结节骨折段向后外方向移位。颧骨骨折, 颧弓单线骨折伴发颞骨关节面骨折者12 例, 其中5 例颧弓根部关节结节骨折段移位隆起。颧骨骨折, 颧弓双线及以上骨折伴发颞骨关节面骨折10 例, 其中6 例颧弓、关节结节骨折段呈向外成角隆起, 颧骨塌陷或移位, 颧骨额蝶突及颧上颌缝骨折, 颧骨向下后塌陷移位; 4 例髁突骨折及脱位; 3 例伴有喙突骨折, 骨折段移位。14 例关节结节骨折段移位者伴有颞下颌关节区肿胀隆起, 张口受限。10 例行关节结节手术复位者, 术后颞下颌关节区隆起及张口受限解除。

3 讨 论

3.1 颧骨及颧弓伴发颞骨关节面骨折的解剖学及生物力学基础

当颧骨及颧弓遭受暴力打击发生骨折时, 外伤力通过颧弓向后传导致关节结节骨折, 继续向后传导至关节窝顶造成关节窝顶的冠状骨折。本组关节结节单纯骨折者12 例, 其三维CT重建图像示骨折线呈矢状, 骨折段向外侧发生移位。18 例关节窝骨折者, 其三维CT重建图像示骨折线自关节结节至关节窝延续, 其骨折线走行方向呈关节结节处的矢状向关节窝的冠状混合, 骨折段向外、向后移位, 颞下颌关节区隆起畸形, 移位的骨折段影响髁突运动, 致张口受限。本组8 例颧骨伴发颞骨关节面骨折而颧弓未骨折者, 其关节结节骨折段移位较轻;颧弓双线或多线骨折者6 例, 关节结节骨折段移位明显, 说明当颧骨及颧弓遭受暴力增大时, 关节结节骨折移位明显。当颧骨颧弓及下颌骨同时遭受暴力打击时, 可伴发关节结节、髁突、外耳道前壁同时骨折[1]。

3.2 螺旋CT三维重建对颞骨关节面骨折的诊断价值

颞骨关节面位置隐蔽, 曲面断层X线全景片难以显示复杂骨折及移位情况。普通二维CT的断层扫描只能看到某一层面的骨折状况, 缺乏立体结构的直观感觉, 对颌骨平行于扫描轴线走行的骨折线及骨折的空间立体关系显示不理想[2]。本组30 例患者的二维CT横断扫描图像仅显示了关节结节部位骨折呈矢状, 对颞骨关节窝顶部的骨折未能显示, 对关节结节骨折移位显示不明确, 不能显示髁突脱位状况及髁突与关节结节骨折段的关系。而螺旋CT三维重建图像全部显示了关节结节的矢状骨折线的起始点及走行, 并发现18 例关节结节骨折伴发关节窝骨折, 骨折线呈矢状方向向后弧形延伸至关节窝顶, 关节窝侧面观骨折线呈冠状, 上面观呈弧形, 骨折段呈向外成角隆起与髁突的空间关系, 图像立体、直观显示4 例关节脱位及髁突骨折。此种表现不同于应用二维CT对颧弓根部骨折分型及治疗探讨的报道[3]。对关节窝顶的冠状骨折, 二维CT显示的矢状骨折线仅为关节窝骨折线的一部分, 不能显示骨折全貌及移位情况。根据螺旋CT三维重建图像特点, 颞骨关节面骨折分为单纯关节结节骨折及关节窝联合关节结节骨折2 种类型。多层螺旋CT扫描速度快、不增加患者照射剂量、以容积数据、优良的多平面和三维成像技术等优点, 能以不同角度显示各种复杂部位的骨折, 可直观立体显示骨折形态, 累及范围和周围结构受累情况[4]。通过对骨折部位进行一系列无间隔轴位薄扫, 再应用这些扫描数据重建其冠状面、矢状面、斜面[5], 有利于显示深部骨折, 同时配合容积重建完整地显示浅表骨折, 能以多个角度和方向清晰显示骨折线走行、骨折段移位、骨折段与周围结构的空间位置关系等等状况。

本组关节结节骨折移位者10 例行半冠状切口或耳前小角形切口配合口内切口的颧骨及颧弓、关节结节骨折复位内固定术, 手术后面部形态及张口度均恢复理想。早期正确诊断, 及时治疗, 可有效预防并发症的发生。

螺旋CT三维重建图像的多平面及容积重建相互结合, 能准确、完整显示颞骨关节面骨折的走行、移位, 骨折段与髁突等组织结构之间空间关系, 对指导临床治疗, 预防并发症发生有十分重要意义。

参考文献

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[3]杨庆福, 王凡, 应凯, 等.颧弓根部骨折的分型和治疗探讨[J].中国口腔颌面外科杂志, 2005, 3 (3) :198-201.

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骨折图像 篇4

近年来,随着国内汽车保有量的迅速增多和各种机器设备的大量使用,交通事故中的意外伤害和各种工伤都明显增多,肋骨骨折的发生非常多见,其中许多患者需要进行司法鉴定,肋骨似有或可疑骨折这样的诊断给伤残等级的认定带来困难,这就给影像诊断提出了更高的要求。为此,对我院2009年7月至2011年12月间1 000余例肋骨骨折病例进行了回顾,选取其中82例既有胸部正位、斜位数字化摄影又有MSCT图像重建的影像资料进行了分析对比,以评价它们在肋骨骨折诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在我院2009年7月至2011年12月诊治的肋骨骨折患者中,选取既有胸部正位、斜位数字化摄影又有MSCT图像重建检查的82例,其中男性64例,女性18例,年龄最小14岁,最大94岁,平均年龄47.02岁。患者均有明确的外伤史,有胸痛、深呼吸时加重或呼吸困难等症状,并有压痛、皮肤红肿、开放伤甚至休克的体征(因从3种检查是否全面来选择,故本组病例临床表现多较重)。

1.2 检查方法

胸部正位、斜位摄片采用Kodak Directview DR 7500、43 cm×43 cm探测器,部分患者用ZKXZ-50P高频机35 cm×43 cm IP板拍片,采用AGFA CR处理系统进行后处理;病情允许时取立位,并根据疼痛部位选择前后位、后前位,病情较重时取仰卧位,摄取正位片后分别向左、右转动身体约30°,摄双斜位片。CT采用Aquilion ONE320排640层CT机扫描,经图像后处理工作站进行后处理,均在容积成像VR重建时各轴向多方位旋转以清晰显示各段肋骨,并对感兴趣区行MPR从不同平面观察;所有图像均由1名放射诊断医师、1名主治医师和1名副主任医师以上读片而诊断,整理资料时只记录各种检查所发现肋骨骨折的根数,而不计其类型和错位程度。

2 结果

2.1 统计结果

82例中胸部正位片、胸部正位加双斜位片、MSCT图像重建各检出肋骨骨折246、382、398根,多数患者为多发骨折,最多一例双侧骨折14根,以MSCT图像重建检出数为基准(不计其漏诊)计算漏诊率(见表1)。同时胸部正位摄片检出创伤性湿肺29例、CT检出32例,发现胸腔积液者胸片检出20例、CT检出33例,并发气胸胸片诊断17例、CT诊断18例。

2.2 统计学分析

应用SPSS统计学软件(13.0)处理数据,此为计数资料以卡方(χ2)检验,每例患者以24根肋骨计,胸部正位片与MSCT图像重建比较χ2=42.33,P<0.005;胸部正位与正位加双斜位片比较χ2=34.53,P<0.005。差异均有高度显著性。而正位加双斜位片与MSCT图像重建比较χ2=0.46,P<0.250,两者无显著差异。

3 讨论

随着交通事故和各种工伤所致的人身伤害的增多,需要进行司法鉴定的病例也明显增多,而肋骨骨折在胸部外伤中约占61%～90%[1],最为常见;过去对于没有气胸、胸腔积液及创伤性湿肺等并发症又没有明显错位的肋骨骨折,临床上没有必需的治疗,仅需观察或随访,对疼痛明显的多根肋骨骨折的可用大块胶布固定,这样对于线型肋骨骨折的有无就无需太过明确,仅照一张胸部正位片观察有无并发症的存在即可,尤其是自己碰伤的患者即使照胸部正位片提示可疑肋骨骨折临床医生和患者也不再深究。但现在随着需要进行司法鉴定的患者增多,对影像诊断提出了更高的要求,在交通伤残评定新标准中规定:12肋以上骨折、8肋以上骨折或4肋以上缺失、4肋以上骨折或2肋以上缺失,不考虑是否畸形愈合,分别评定为八、九、十级[2]。可见影像医生再下“肋骨可疑骨折”这样的诊断就不行了,误诊、漏诊更是有引起医疗纠纷的可能。

3.1 常规胸部正位片

本组82例患者共398根肋骨骨折,正位片仅发现骨折246根,与MSCT图像重建相比漏诊率达38.2%,分析其原因:(1)肋骨解剖结构特殊,1～10对肋骨呈半环形或弓形,于倾斜位连接胸骨和胸椎之间,后肋较平,自内斜向外下,前肋自外上斜向内下方,两者交叉重叠于双肺野,第11～12肋较短,前端游离为浮肋[3];肋骨前段较宽但不如后肋致密,在X线片上显影较淡,高kV摄片时对比度差,加上后肋和肺纹理的交叉重叠,线形骨折易漏诊;腋段肋骨呈后上、前下走行,正位片上呈半轴位短缩成像,上下肋骨间呈叠瓦状相互重叠,不易观察。(2)其他正常组织重叠,内有胸椎横突、纵隔及心影重叠,下有膈肌及膈下组织影响(如图1所示),虽然可通过调节窗宽窗位改变数字图像的对比度、亮度进行观察[4],但仍是有限度的,摄片条件过小时可完全被掩盖,而这些结构的边缘及肺纹理与肋骨交叉重叠时,图像数模转换过程中常会形成一条低密度线影,不注意鉴别易误诊。(3)外伤后并发症等因素的影响,如胸部外伤引起的皮下气肿,严重时可在胸廓形成纵横交错的条纹影;外伤所致肺挫伤、胸腔积液、气胸的影响,以及患者疼痛肩胛骨不能外拉重叠于肋骨上,都可能造成肋骨骨折的漏诊。从并发症的检出看胸部正位片漏诊创伤性湿肺3例,CT上为较淡小片渗出,胸腔积液13例是因少量积液与膈肌重叠显示不清而漏诊,少量气胸1例为卧位摄片而漏诊。可见对胸部外伤患者仅照胸部正位片是不够的,会造成不可避免的漏诊。

注:双膈下、腋段及心影后肋骨因重叠显示不清,未见明显骨折征象

3.2 胸部双斜位片

从统计结果看,胸部正位加双斜位片检出肋骨骨折382根,比正位片多检出136根,与MSCT图像重建比较漏诊16根,漏诊率仅4%,可见同时摄胸部双斜位片是很有必要的,这就要求临床医生尤其是急诊科医生在接诊胸部外伤患者时,只要将来有司法鉴定可能的一定要同时申请胸部正位和肋骨双斜位片。技师在照胸部正位时对能站立的患者常规照后前位片,对病情严重的患者直接用IP板照前后位片,随后将患者身体分别向左、向右旋转30°左右拍摄双斜位片,43 cm×43 cm探测器或35 cm×43 cm IP板完全可包全双侧肋骨,左前斜位片上左侧腋前线和右侧腋后线肋骨接近正位像,同时左侧腋后线和右侧腋前线肋骨接近切线位像(如图2(a)所示),在右前斜位片上则相反(如图2(b)所示);这样再结合胸部正位片3片互补,相互印证,就基本可以对双侧肋骨进行全面的观察。通过对以往所摄斜位片的回顾比较,发现观察肋骨的斜位片以旋转30°左右最有利于肋骨的显示,而不同于观察心脏的左、右斜位为60°和45°。旋转角度过大会使肋骨间重叠增多,部分前肋和脊柱重叠而影响观察。这种方法方便、快捷、受照辐射量小、诊断符合率高,相比疼痛部位切线位投照法[5]减少了摁压检查给患者带来的痛苦,相对加透视下点片法[6]避免了来回搬动患者,为临床急救节省了时间。

注:正位显示不清的肋骨大部分已可见,图(b)右前斜位示右侧第10肋骨折并稍错位(长箭),右侧第11肋见低密度线(短箭)

3.3 MSCT图像重建

胸部正位、双斜位片解决了绝大部分肋骨骨折的诊断,但对隐匿部位无错位的线形肋骨骨折的漏诊仍时有发生,本组漏诊16根。而MSCT加图像重建提供了更为丰富和准确的信息[7],CT影像不存在影像重叠,密度分辨率高,可观察细微病变,但以往仅CT平扫对肋骨缺乏整体形态观,有时判断是第几肋骨折都有困难,而单螺旋薄层容积扫描时间长,患者受辐射量大,较少仅用来检查肋骨骨折;现在MSCT能够超高速完成大范围的容积扫描,且具有强大的图像后处理功能,为肋骨的成像创造了条件,很好地解决了常规CT的不足和肋骨水平位扫描的不足[8],在肋骨骨折的影像诊断中具有极大优势,能很好地弥补普通X线片检查存在的盲区。VR是利用螺旋扫描获得的全部容积数据,在工作站上应用计算机软件进行后处理,所得的三维立体图像,在各轴向多方位旋转可以清晰、直观地显示对CR、DR来说是隐匿部位的肋骨骨折(如图3所示);但三维图像不能显示肋骨内部结构形态,对细微裂隙骨折观察欠佳,必须对感兴趣区行MPR两维重建(如图4所示),MPR是将一系列横断面图像数据重组,获得另一断面的二维重建图像,根据需要可以是冠状面、矢状面,也可以是任意角度一斜面的图像[9],这样MPR可从不同角度的各个平面观察骨折及移位情况。有时还要结合原始平扫图像进行观察,在尽可能不漏诊1处骨折的同时也要避免把阈值选择不当产生的伪影误诊为骨折。

注:清晰显示右侧第10(长箭)、11(短箭)肋骨骨折

注:右侧第11肋骨内部骨小梁,箭头处不连续

4 结论

根据选择影像学检查的原则从普通到精尖、从无创到有创、从廉价到昂贵[10],胸部数字化X线摄影仍是胸部外伤患者检查的首选,从本组病例的对比分析来看,仅照胸部正位片肋骨骨折漏诊率高,最好同时照正位加双斜位片,在患者临床症状重而正斜位摄片无阳性发现或有可疑肋骨骨折时必须行CT扫描并VR、MPR等后处理,以免给患者后续治疗和司法鉴定造成影响。

参考文献

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