伸直型肱骨髁上骨折

关键词： 肱骨 骨折

伸直型肱骨髁上骨折（精选八篇）

伸直型肱骨髁上骨折 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组肱骨髁上骨折患者共184例, 男104例, 女80例;年龄3~12岁, 中位年龄7.5岁;左侧116例, 右侧68例;所有患者均为伸直型骨折, 其中尺偏型或伴内旋122例, 桡偏型62例。新鲜骨折 (<1周) 166例, 陈旧性骨折 (<2周) 18例, 产伤1例;采用手法整复156例, 采用鹰嘴牵引8例, 采用手术治疗20例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法整复:

患者取坐位, 一助手握住伤肢上臂1/3, 一助手握住腕部, 先缓缓顺势牵引, 再伸直位牵引, 牵引约5min, 对于骨折远端尺偏并内旋者, 在牵引端的助手帮助下, 术者一握近折端, 另一手握远折端, 用对抗旋转和内外端挤的手法, 来矫正尺偏及内旋。对尺偏一定要矫正或“矫枉过正”;对于桡偏型, 桡偏移位不很大者, 不与矫正, 这符合“宁桡勿尺”的原则, 桡偏移过大, 把远折端往内推, 近折端向外端。内外侧移位矫正后, 术者用两拇指置于尺骨鹰嘴向前顶, 余指环抱于近折端前方向后压, 同时牵肢体远端的助手在小力量的牵引下缓缓屈肘, 此时感到有复位的骨擦感。然后术者双手固定复位骨折断端, 一助手持腕部屈曲患肘, 同时与健侧对比, 并感受在屈曲过程中有无抵抗感, 如屈曲成度与健侧相同并无抵抗感, 说明复位成功。最后在内髁及肘后处各放一压垫, 夹板固定, 屈肘100度~120度悬于胸前。入院观察肢体的血运情况, 及时调整夹板的松紧度。待肿胀减轻后, 夹板不去除, 在夹板外用石膏固定肘关节, 固定范围由掌指关节至上臂上段, 使前臂处于旋前位。复位不理想的, 待1周左右行二期复位。

1.2.2 鹰嘴牵引:

患者仰卧病床上, 在屈肘90度位, 距尺骨鹰嘴尖2~3cm处进行骨牵引, 力量垂直向上, 上臂与地面垂直, 前臂与地面平行。牵引重量为1.5~3.0kg, 有水泡者抽吸后用碘伏消毒。3~7d待肿胀减轻后, 行小夹板加势固定, 每3天床头拍片一次, 根据复查X片来调整压垫和夹板。针眼处滴乙醇, 以防感染。牵引时间一般2~3周复位良好有骨痂生长者解除骨牵引, 继续用夹板, 改用石膏固定。1~2周后去除固定开始功能锻炼。

1.2.3 手术治疗:

取外侧入路, 从肱三头股和肱桡肌间隙进入, 避开血管、神经, 减少骨膜分离。待复位满意后, 用一枚直径1.5~2.5mm的克氏针, 从肱骨外上髁进针穿住骨折近端尺侧骨皮质, 同样以近端桡侧进针穿住肱骨内上髁。然后, 冲洗切口, 逐层缝合, 无菌包扎, 2枚针尾留在皮外约3cm。针尾分别握一小钩, 用钢丝“8”字形绕过小钩拧住, 使两针尾相互靠近, 起到加压作用。

1.3 疗效评定标准优:

肘关节伸屈及携带角均正常;良:肘关节伸屈受限5度以内, 携带角减少或消失;可:肘关节伸屈受限20度以内, 肘内翻0~10度;差:肘伸屈受限20度以上, 肘内翻10度以上。优良率= (优+良) /总例数×100%。

2 结果

本组184例均获随访, 随访2年半, 骨折均愈合, 愈合时间14~28d, 平均21d。主要并发症为关节活动受限和肘内翻, 针眼渗出1例 (拔去克氏针后痊愈) 。3种方法疗效分别按上述标准评定, 疗效均满意, 见表1。

3 讨论

分析肘内翻的原因不外乎骨折远端尺偏、尺倾、尺嵌、内旋及骨骺损伤。除了骺板的生发层损伤, 其它都可以在治疗中的各个环节给予预防和矫正[2]。手法整复适用于肿胀不严重, 无外伤的髁上骨折。因小儿肢体娇嫩, 力量应适当, 顺势牵引, 有利于断端间夹的软组织退出。断端对位遵循“宁桡勿尺”、“矫枉过正”的原则[3], 在肘关节后侧、内侧 (尺偏型) 分别加一压垫, 防止骨折整复后再次移位;屈肘固定>90度, 因为这样肱三头肌紧张可防止骨折远端再次向后移位。但应密切观察桡动脉搏动情况, 如搏动很弱, 疼痛加重, 远端肢体血运差时, 说明肘关节肿胀压迫肱动脉, 伸直肘关节到90度位使肱动脉受压解除。石膏固定前臂于旋前位, 是根据肱骨髁上伸直尺偏型骨折病理变化, 骨折远端向尺侧、后侧移位, 内侧骨膜铰链可能完整存在, 在骨折整复后应该旋前屈曲位固定。旋前位固定时肱桡肌、伸肌总肌腱紧张拉合桡侧骨折端, 维持携带角。保持骨折稳定, 可防止肘内翻畸形的发生。手法复位最好一次性成功。不然, 多次复位会使骨骺进一步损伤, 加重肿胀, 断端锐角变成圆钝滑而不稳定。二期复位, 多用于尺偏型斜形骨折, 本法是在第一次整复后矫正尺偏或桡偏后1周左右, 儿童骨折端已开始纤维愈合或微量骨痂生长, 时期的对位已趋于稳定, 且此时腹胀逐渐消退, 有利于二次手法整复以恢复前倾角。

鹰嘴牵引适应于肿胀较重, 手法复位不成功, 皮肤水泡或皮肤损伤需换药等不适宜手术的患者。此法最早由Smith采用, 认为通过骨牵引可以预防肘内翻的发生。但在长期的临床观察中鹰嘴牵引不利于前倾角的恢复, 而我们在1周去除牵引, 二次手法整复夹板固定弥补这一缺点, 收到了满意效果。但应注意牵引力量的大小适合, 过轻不能矫正尺偏, 过重会使断端分离。针眼处1d用乙醇滴1次, 以防止针眼感染。

手术治疗适应于手法整复失败, 陈旧性骨折, 畸形愈合, 并有血管、神经损伤者。我们采用“钢针交叉固定‘8’字钢丝外加压”的办法, 不但使骨折很稳定, 而且在断端桡侧缘形成加压应力, 极大的减少了肘内翻的发生率。但手术会加重损伤, 有感染的风险, 一旦有骨痂生成, 应去除石膏, 带针早期锻炼, 防止关节僵硬。

对不同类型的伸直型的伸直型肱骨髁上骨折应采用其相应的治疗方法, 不仅有利于骨折的愈合, 而且减少了并发症的发生[3]。

关键词：肱骨髁上骨折,手法复位,牵引,儿童

参考文献

[1] 夏明忠.前臂旋前位整复固定治疗肱骨髁上骨折[J].中国骨伤, 1988, 12 (3) :37.

[2] 王晓, 张世清, 张凇, 等.儿童肱骨髁上骨折不同治疗不讲方法的肘关节功能评价[J].中医骨伤, 2003, 10 (3) :615.

伸直型肱骨髁上骨折 篇2

关键词：肱骨髁上骨折；克氏针固定；功能锻炼

肱骨髁上骨折为儿童肘部多发性骨折，复位及维持复位均比较困难，处理不当可引起Volkman缺血性肌肉挛缩或肘内翻畸形，临床治疗需慎重对待。自2005年5月到2012年4月，我科对29例重度移位的伸直型肱骨髁上骨折的患儿应用闭合复位经皮克氏针内固定。经术前准备充分，积极的心理护理，术后严密的观察及系统的功能锻炼，均取得较好疗效。现报道如下。

临床资料

1. 一般资料 本组29例，男16例，女13例。年龄4.5～14岁，平均8.5岁。按Pirone分型[1]：Ⅱb型8例，Ⅲ型21例，均为闭合性骨折，合并正中神经挫伤2例。尺偏型20例，桡偏型9例。外侧穿针1例，内侧穿针4例，内、外侧均穿针24例。单针固定2例，多针固定27例。受伤至手术时间：8小时～7天。初次复位10例，非初次复位19例。

2. 手术方法 手术在全麻或臂丛麻醉下进行。将一台C臂X光机置于健侧，C型臂横穿手术台，垂直放置，透视正位。另一台C臂X光机置于患侧，水平放置，透视侧位。两机C臂相互垂直，标出肘后三角。先行手法复位纠正骨折移位，然后钻入直径1.5～2.0mm的克氏针固定，并注意避开尺神经。正、侧位透视确定复位固定良好。折弯剪短克氏针，针尾留于皮外。屈肘100～90o、前臂轻度旋前位，长臂过腕石膏后托固定，肘前方绷带8字法缠绕，防止肘窝受压。3周去除石膏，指导肘关节屈伸功能锻炼，6周拔除克氏针。

3. 判定标准 进行X线肘关节提携角的测量，以及肘关节活动度的临床评估，按Flynn标准[2]评价：优：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能在0～5o ，良：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能在5～10o ，可：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能在10～15o，差：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能>15o。

4.结果 本组29例获随访6～36月，骨折均愈合，未出现缺血性肌肉挛缩，两例正中神经挫伤均完全恢复。内侧穿针引起暂时性尺神经损伤2例，3月内逐渐恢复。无严重针道感染。综合评价结果：优22例，良5例，可2例，差0例，优良率93.1%。

护 理

1.心理护理 本组患者均由于意外创伤、疼痛导致恐惧不安、依赖、焦虑、激惹性增高、反抗等情绪反应，首先正确评估患儿的心理反应，针对不同的心理特点，实施个性化护理。用亲切的语言，和蔼的态度接待他们，减轻恐惧。允许7岁以下的患儿哭闹发泄，不加训斥，通过提供玩具，讲故事，听儿歌建立感情；对7岁以上的患儿，给予鼓励，表扬。同时要注意患儿家长的心理支持和沟通。Brennan等[3]研究发现，家长的不适情绪越高，患儿的不适情绪也越高。患儿家长的焦虑水平与患儿合作程度成正相关[4]。因此在患儿治疗前与家长做好解释工作，避免因家长惊慌或使用不恰当的语言增加患儿的恐惧心理。

2.体位护理 本组病例均有患处疼痛，明显畸形、肿胀，为防止尖锐的骨折端刺伤血管，术前予平卧位，患肢用衬垫软厚的宽石膏托固定患肢，并悬吊抬高促进肢体退肿。术后患肢屈肘100～90o、前臂轻度旋前位，长臂过腕石膏后托固定给予持续悬吊抬高。注意保持石膏托干燥，无变形，无松动。

3..早期并发症的观察及护理 肱骨髁上骨折常伴有肱动脉损伤或受压，易造成前臂肌肉缺血，坏死而纤维化，发生缺血性肌挛缩，要注意桡动脉搏动是否减弱或消失，手指有无发凉、发绀；另外骨折术后3-5天为肿胀高峰期[5]，要严密观察患肢肿胀程度，疼痛的性质，有无传向远端且进行性加重，感觉有无异常，警惕骨筋膜室综合征的发生；由于正中神经、桡神经紧贴骨质下行，当发生骨折时，移位的骨折端易挤压刺伤或刺断神经，要仔细观察患肢的运动感觉情况。由于观察仔细，护理全面，本组病例未发生缺血性肌挛缩，两例正中神经挫伤均完全恢复，内侧穿针引起暂时性尺神经损伤2例，也在3月内逐渐恢复。

4. 功能锻炼 功能锻炼是儿童肱骨髁上骨折后功能重建和预防肘内翻等并发症的重要措施[6]。要向患儿及家长讲解术后功能锻炼的重要性，以便得到家长的重视和合作。要积极协助患儿加强功能锻炼，由轻到重，由小到大，由少到多，循序渐进。早期以主动伸屈指间关节、掌指关节、腕关节为主。术后第一天开始指导患儿进行充分的握拳伸指活动，每次20-30下，每天3次，逐渐增加。鼓励在疼痛可耐受的情况下，每次伸指应尽量伸直。逐渐进行患侧肩关节外展、外旋练习，每天2-3次。一周后可加大活动量，每次应坚持300-500下，以促进功能恢复。3-4周拆除石膏外固定后以肘关节的主动、助动活动为主，提高肘关节屈伸度。指导患儿取端坐位，用力伸屈肘关节至最大限度，每组20个，每次2-3组，每天2次；也可以指导患儿取端坐位，双手握一木棍，用健侧上肢带动患肢进行助动伸屈肘关节，每次力求做到最大范围，并停留1分钟，每组20个，每次2-3组，每天3-4次[7]。本组患儿功能锻炼过程中最突出问题是疼痛，经过解释和鼓励均能坚持锻炼。

5. 出院指导 因为患儿住院时间短，在出院之前必须根据患儿功能锻炼的进展，因人而异，教会家长后续锻炼的方法。伸直型肱骨髁上骨折，锐利的肱骨近折端移位后常将肱肌﹑肱二头肌割伤，愈合时形成瘢痕组织，影响肘关节伸屈，待其软化后关节功能才能完全恢复。告诫家长切忌用手进行强力扳拉，以防肌肉进一步损伤，导致骨化性肌炎。并要求家长定期带患儿返院复查，及时纠差、纠偏。

小 结

闭合复位经皮克氏针内固定有创伤小，骨折愈合快，功能恢复好的优点，该术式的应用有效降低了Volkman缺血性肌肉挛缩或肘内翻畸形的发生。通过本组患儿的护理，我们体会到系统有效的功能锻炼是术后功能重建的重要保证，护士应根据儿童心理特点采取不同的护理方法。同时重视患儿家长的心理护理，多沟通，多解释使其积极配合促进患儿康复。

参考文献：

[1]Pirone AM. Graham HK Krajbzh JI. Management of displaced extension type supracondylar fracture of the humeras in children [J]. J Bone Joint Surg （AM）， 1988， 70： 641-650

[2]Flynn JC， Mantthews JG， Benoit RL. Blind pinning of displaced supcondylar fractures of the humerus in children： sisteen years'experience with longterm follow-up [J]. Bone Jiont Surg （Am） ，1974， 56： 263-272

[3]Willis A，Fowler B，Rea S.Testing nurses burn injury knowledge [J]. Australian Nursing Joumal， 2007， 14 （8）：30-31

[4]劉佩珍，温苑明，钟静. 家长焦虑水平对择期手术患儿合作程度的影响[J].现代临床护理，2008， 7 （6）： 8

[5]张淑卿，韦小玲. 护理程序在儿童肱骨外髁骨折护理的应用[J]. 中医正骨，2005，18（1）：73

[6]胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M].第2版. 北京：人民军医出版社， 1999.428-431

伸直型肱骨髁上骨折 篇3

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组30例, 男性19例, 女性11例, 年龄2~12岁, 平均6岁;左侧18例, 右侧12例。按骨折移位方向分:伸直尺偏型23例, 伸直桡偏型7例。所有患者均为闭合性骨折, 无血管和神经损伤。伤后至就诊时间0.5h~3d, 平均1d。主要临床表现:肘部肿胀、疼痛、皮下淤斑, 有骨擦音和异常活动, 肘后三角关系正常。

1.2 治疗方法

患儿仰卧位, 复合静脉麻醉或臂丛麻醉。麻醉成功后, 常规消毒铺巾。在C臂X线机透视下手法复位。两助手顺势拔伸牵引, 矫正重叠和成角, 遵循“反则反之”的复位原理, 内外侧对挤矫正侧方移位, 前拉后推同时屈肘>90°位整复前后移位。X线机透视证实达到解剖复位, 测量双侧Baumann角 (肱骨干长轴与通过肱骨小头骺板轴线的夹角) , 正常接近75°, >健侧10°须重新复位。术中根据骨折移位方向决定进针先后, 伸直尺偏型先从内侧进针。术者一手拇指定位于内上髁下缘, 另一手将克氏针自肱骨内髁穿入皮肤, 触及骨质后与肱骨纵轴呈约40°、向后10°方向电钻钻入, 过骨折线时助手将远骨折段外翻后继续进针对侧近折段骨皮质。第2枚同样直径克氏针经外髁进针, 与肱骨纵轴呈约45°、向后10°进针, 达肱骨近折段对侧骨皮质。两枚克氏针呈交叉固定。伸直桡偏型先从外侧进针。肿胀严重骨性标志不明显者, 仅在外侧平行固定两枚克氏针至对侧骨皮质。针尾在皮外折弯、剪断, 针尾埋于皮下, 无菌敷料包扎。被动屈伸肘关节, 观察骨折稳定情况。石膏托屈肘90°、前臂中立位外固定。术后抗感染治疗, 观察患肢末梢血液循环及软组织肿胀情况。疼痛消失即进行握拳训练。3~4周去除石膏, 指导主动功能锻炼。

1.3 疗效评定

根据Mayo肘关节功能评分[2], 从、运动、稳定性、日常生活功能四项评分。总分100分, 优:≥90分;良:≥75分;可:≥60分;差:<6 0分。

2 结果

术后随访6~20个月, 平均12个月。30例患者骨折全部愈合, 其中优25例 (83.33%) , 良5例 (16.67%) ;无1例患者出现针孔感染、Volkmann挛缩、肘内翻畸形、继发尺神经损伤和术后骨折再移位等并发症。

3 讨论

肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方的骨折, 以小儿多见。髁上部是松质骨与密质骨交界处, 肱骨下段的前倾角以及扁而宽的结构形态, 是肱骨髁上骨折的解剖因素。伸直型肱骨髁上骨折更易伤及神经血管, 尺偏型愈合后易并发肘内翻。肱骨髁上骨折治疗目的是恢复肢体功能和避免并发症。闭合复位石膏或夹板固定, 适用于比较稳定的骨折;对有移位的骨折只能暂时维持复位效果, 随着肿胀消退以及患肢不恰当的体位可导致再移位。移位后须及时纠正, 否则易形成肘内翻畸形, 多次整复使骨折端被磨平, 骨折更不稳定, 可能导致肘内翻和骨化性肌炎。长时间的外固定, 影响肘关节功能恢复。采用切开复位内固定术治疗, 创伤大, 肘内翻畸形、关节僵直和感染等并发症多。本组患者在C臂X光机透视下先行闭合手法复位, 肿胀允许情况下仍充分屈肘, 是发挥背侧完整骨膜和软组织的张力带作用, 有利于骨折的稳定。在穿入第一枚克氏针时体现和维持矫旺过正效果。以Baumann角为复位质量评价指标, Baumann角较健侧增加10°以上提示内倾应重新复位[3], 本组病例Baumann角控制在较健侧减小5°。6例患者术中发现即使解剖对位, Baumann角仍较健侧增大10°以上, 按较健侧减小5°处理后随访期间无一例并发肘内翻畸形。我们分析认为:从两骨折断面上看是解剖对位, 但两骨折段的对线不良, 不能称之为解剖复位。尺侧骨皮质在暴力作用下发生塌陷, 使骨折远段向内倾斜, 最终出现肘内翻。本组病例证明正确处理Baumann角是预防肘内翻畸形的关键。有文献报道从肘内侧进针易造成尺神经麻痹可高达26%[4], 对肿胀严重骨性标志不明的患者, 在外侧平行穿针固定, 避免尺神经损伤。术后前臂中立位固定, 防止骨间膜挛缩, 利于功能恢复。握拳训练使紧张的肌群与韧带让骨折端接触紧密, 不会发生向内成角, 预防肘内翻畸形, 同时促进骨折愈合。本组30例闭合性儿童肱骨髁上骨折患者采用手法复位经皮穿针内固定治疗, 术后随访6~20个月, 骨折全部愈合, 其中优25例 (83.33%) , 良5例 (16.67%) ;无1例患者出现针孔感染、Volkmann挛缩、肘内翻畸形、继发尺神经损伤和术后骨折再移位等并发症。

适应症和注意事项手法复位经皮穿针内固定适应症: (1) 有移位的闭合性肱骨髁上骨折; (2) 稳定型骨折; (3) 无血管神经损伤。在治疗过程中须注意: (1) 在X线机透视下操作, 尽可能少的复位使骨折达到解剖复位, 降低盲目性; (2) 两枚内固定针尽可能交叉, 交叉点避开骨折线, 穿针避开鹰嘴窝; (3) 正确处理Baumann角是预防肘内翻畸形的关键。 (4) 复位困难者要中转切开复位, 避免反复整复造成血管和神经损伤; (5) 术后3~4周要及时去除固定, 进行主动功能锻炼, 促进关节功能恢复, 避免关节强直。

手法复位经皮穿针内固定, 具有手术创伤小, 固定牢固, 骨折愈合快, 有效防止肘内翻畸形, 并发症少, 是治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折的有效方法。

摘要：目的评价手法复位经皮穿针内固定治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折的效果。方法应用手法复位经皮穿针内固定治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折30例, 术中闭合手法复位, 根据骨折移位方向不同, 经皮依次穿入两枚克氏针固定。结果术后随访6～20个月, 平均12个月, 30例患者骨折全部愈合, 其中优25例 (83.33%) , 良5例 (16.67%) ;无针孔感染、Volkmann挛缩、肘内翻畸形、迟发尺神经损伤和术后骨折再移位等并发症。结论手法复位经皮穿针内固定治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折操作简单、疗效好、并发症少, 是有效治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折的方法。

关键词：肱骨髁上骨折,手法复位,克氏针内固定,儿童

参考文献

[1]吉士俊, 潘少川, 王继孟.小儿骨科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2000:513.

[2]蒋协远, 王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京:人民卫生出版社, 2005:50.

[3]马元璋.临床骨内固定学[M].合肥:安徽科学技术出版社, 2002:513.

伸直型肱骨髁上骨折 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

于2008年8月~2010年8月在我院收治符合诊断标准[3]的伸直型肱骨髁上骨折62例患者, 应用简单随机化法分为治疗组和对照组各31例。其中观察组男19例, 女12例;年龄5~14岁, 平均7.2岁;根据侧方受力:尺偏型骨折20例, 桡偏型11例;按骨折移位:I型骨折5例, Ⅱ型骨折19例, Ⅲ型骨折7例。对照组男21例, 女10例;年龄4.5~15岁, 平均7.9岁;尺偏型骨折22例, 桡偏型9例;I型骨折4例, Ⅱ型骨折21例, Ⅲ型骨折6例。2组性别、年龄、骨折类型、骨折移位程度等方面的差异均无显著性意义, 具可比性。

1.2 治疗方法

对照组采用闭合复位克氏针内固定治疗, 观察组采用闭合复位支具外固定配合早期功能锻炼及中药熏洗。各组固定前均在C臂机监视下手法复位:臂丛麻后, 仰卧位, 两助手分别握住患儿上臂和前臂, 作顺势拨伸牵引, 术者一手握骨折近端, 另一手握骨折远端, 相对横向挤压, 矫正侧方移位;再以两拇指从肘后尺骨鹰嘴处推骨折远端向前, 两手的其余手指重叠环抱骨折近端向后拉, 同时令远端的助手在牵引下徐徐屈曲肘关节, 感觉到骨折复位的摩擦感,

1.2.1 对照组

在C臂机透视下, 选肱骨外髁为进针点, 采用直径1.5~2.0mm克氏针, 用电钻经皮穿入, 在冠状面上与肱骨干纵轴线成40°~50°, 在矢状面上与肱骨干纵轴呈15°进针, 穿过对侧骨皮质, 再由原进针点下缘穿入一根同样粗细克氏针, 在骨折线上方交叉并穿过对侧骨皮质, 透视示位置满意, 检查内固定稳定, 肘关节屈伸无障碍后, 将克氏针折弯露在皮外, 无菌敷料包扎, 于屈肘70°~90°行石膏外固定。

1.2.2 观察组

利用竹片制成塑形弹力夹板作为肘关节支具:先根据患肢具体情况预制夹板, 制作患肢前后方竹夹板, 利用竹片在火上烘烤变形原理, 塑制成不同的角度, 约80°~100°, 呈"L"形, 以适应不规则的肘关节面;内外侧夹板, 依据上臂形态塑制出一定弧面, 宽度可裁减, 以适应上臂形态。复位成功后使用预制夹板外固定, 夹板皮肤侧常规放置绵纸压垫, 铁丝沿夹板四周用钢丝缠绕, 并依肢体局部肿胀程度调节松紧度。1周后配以中药熏洗, 方选"桐皮汤"[4] (主要成分:桐皮汤:海桐皮、透骨草、乳香、没药各6g, 酒当归4.5 g, 川椒9 g, 川芎、红花各3 g, 威灵仙、白芷、甘草、防风各2.4 g) 每日1剂, 煮水熏洗, 分2次熏洗;待骨折端有纤维骨痂生长时, 逐渐加大前后夹板度数, 使肘关节在早期循序渐进功能锻炼。

1.3 疗效评定指标

以骨折再移位情况、骨折愈合时间、功能恢复情况等方面进行比较, 并随访1年, 对肘内翻情况进行评定等。

1.4 疗效评定标准

骨折愈合时间[2]:术后4周定期复查肘部X线片, 以骨折线模糊, 有连续性骨痴通过骨折线为骨折临床愈合判断标准, 观察骨折是否愈合, 若未愈合, 则每隔2周复查一次, 直至骨折愈合。肘关节功能恢复情况[5]:优, 肘关节活动范围25~125°;良, 肘关节活动范围40~120°;可, 肘关节活动范围60~110°;差, 肘关节活动范围<50°。肘内翻畸形[6]:随访时测量携带角的角度, 携带角为负值时视为有肘内翻畸形。

1.5 统计学处理

所有数据均采用SPSS13.0统计学软件进行分析, 采用t检验, 以P<0.05有显著性差异。

2 结果

2.1 2组患者骨折再移位情况、肘内翻比较

观察组骨折再移位、肘内翻的发生率分别为16.1%、9.7%与对照组的12.9%、6.6%比较无明显差异, P>0.05;见表1。

*、**P>0.05

2.2 2组骨折临床愈合时间、肘关节功能恢复情况比较

观察组临床愈合时间、肘关节功能恢复优良率分别6.3±0.9周、83.9%与对照组的7.2±1.1周、71.0%比较有显著性差异, P<0.05;见表2。

*、**P<0.05

3 讨论

儿童肱骨髁上骨折是最难治疗的小儿骨折之一, 治疗方法上存在争议也较多, 手法复位外固定仍是目前治疗肱骨髁上骨折的首选方法。传统小夹板固定具有随时调整, 利于早期功能锻炼的优势, 且操作简单, 避免了手术的再次创伤, 降低了经济负担, 患者痛苦小、恢复快, 安全可靠等优点, 作者利用竹片在火上烘烤变形原理, 采用竹夹板塑制成不同的角度, 以适应上臂形态, 固定时, 采用铁丝沿夹板四周用钢丝缠绕, 并依肢体局部肿胀程度调节松紧度, 这种铁丝套夹板, 因其重量轻, 便于调节塑型, 又能部分限制前臂的旋转, 使复位后的效果得以一定的维持, 且拆卸方便, 利于早期功能锻炼。但其主要缺点是复位后位置的维持较难, 由于肱骨髁上在解剖上情况比较特殊, 骨质较薄, 复位后骨折断端接触面小, 骨折对合不稳定, 容易再移位。故作者在手法整复夹板固定治疗后, 根据患肢肿胀消退情况, 经常调节夹板的松紧度, 以达到理想的固定, 观察组的骨折再移位情况和肘内翻情况分别是5例 (16.1%) 、3例 (9.7%) 与对照组的4例 (12.9%) 、2例 (6.6%) 比较, 无明显性差异, 说明利用竹夹板塑形结合铁丝缠绕固定与克氏针结合石膏固定的固定效果相当。

中药熏洗可通过温热刺激, 使局部皮肤膨胀、通透性增加, 加强对药物的吸收, 促进血液和淋巴液的循环, 改善局部营养状况和代谢功能, 并且能疏通经络, 调和气血, 促进经络的调节活动功能[7]。作者配合中药熏洗, 方选"桐皮汤", 出自《医宗金鉴·卷八十八》, 用于治跌打损伤, 筋翻骨错疼痛不止, 方中海桐皮、透骨草为舒筋通络之要药, 川椒、威灵仙、白芷、防风通经活络、除湿止痛、兼能活血行滞, 当归、川芎、红花活血化瘀、消肿止痛, 乳香、没药化瘀镇痛、行气活血, 采用中药熏蒸浸洗, 让蒸汽均匀地加热于患处, 使局部血管扩除给予中药熏洗, 作者根据骨折的愈合情况指导患者早期进行关节功能锻炼方法、时间, 注意要循序渐进进行, 以保证早期功能锻炼的安全性和有效性。观察组病例通过中药的熏洗及正确的功能锻炼, 使骨折临床愈合平均时间6.3±0.9月、肘关节功能恢复优良率83.9%与对照组的7.2±1.1月、优良率71.0%比较;有显著性差异, 具统计学意义 (P<0.05) 。说明早期功能锻炼结合中药熏洗有利于骨折愈合和肘关节功能恢复。

综合以上, 我们在支具固定下早期功能锻炼及中药熏洗治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折具有固定牢固, 早期能进行功能锻炼及中药熏洗, 安全系数大, 可显著缩短骨折愈合时间, 关节功能恢复好, 骨折再移位、肘内翻的发生率低等优点, 是该类骨折有效的治疗方式。

参考文献

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伸直型肱骨髁上骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

患儿中男17例, 女11例, 年龄2~13岁, 平均年龄6.0岁, 右侧19例, 左侧9例, 伸直型21例屈曲型7例, 合并神经损伤3例, 全部为绕神经损伤。

1.2 治疗方法

所有患者均在72h内手术治疗, 手术在臂丛神经阻滞麻醉或氯胺酮分离麻醉下进行, 25例选用肘内侧切口, 长3~5cm, 暴露出尺神经, 在直视下将尺神经拨向后侧, 或游离保护, 沿血肿处找到骨折断端, 远近断切开骨膜前后适度剥离骨膜, 清除断端淤血块、碎骨片及陷入的软组织, 由于单侧切开, 骨膜可适度多剥离点, 原则要食、拇指分别从骨折前后侧伸入骨折处, 术者一手牵引前臂, 另一手食、拇指进入骨折内, 助手持上臂做对抗牵引, 食拇指相向用力使骨折复位并维持位置, 骨折力求达解剖复位, 恢复内外髁连线与肱骨干纵轴构成30~45度前倾角[2], 鹰嘴窝对合平整, 恢复提携角, 直视下从内髁处斜形40~50度方向钻入一枚克氏针, 穿出对侧皮质0.2cm, 从外髁处经皮钻入另一枚克氏针, 进入骨折的拇食指调整进针点及方向, 使外髁处克氏针同样呈40~50度斜形钻出对侧皮质0.2cm, 检查固定牢固后冲洗伤口缝合皮肤。3例伴有绕神经损伤的患儿术前均有腕下垂, 掌指关节背伸, 手背桡侧感觉减退等症状。手术选用肘外侧切口5~7cm, 切开皮肤皮下筋膜层, 沿肱肌肱桡肌间隙钝性分离暴露探查绕神经。术中两例患儿为神经挫伤, 表现为出血、水肿, 一例绕神经紧紧缠在尖锐的骨折近端并嵌入骨折内, 受损段神经局部变细、出血, 光泽度差, 外膜部分撕裂 (见图1) , 仔细从断端处松解卡压的神经, 将骨折复位, 从外髁处斜形钻入一枚克氏针穿过对侧皮质, 另外从骨折近端斜形向肱骨内髁钻入一枚克氏针。交叉固定骨折。针尾均折弯留于皮外。长臂石膏后托固定屈肘90°前臂中立位, 3~4周去除外固定, 行肘关节功能锻炼, 拍X射线片复查骨折线模糊或骨痂生长较多时, 去除克氏针, 一般克氏针取出时间为4~6周。

2 结果

根据邱耀元等的评分标准[3]:优:肘关节屈伸活动受限10度以内, 肘内翻小于5度;良:肘关节屈伸活动受限11~20度, 肘内翻小于10度;可:肘关节屈伸活动受限21~30度, 肘内翻小于15度;差:肘关节屈伸活动受限30度以上, 肘内翻15度以上。本组28例均获随访, 其中优21例, 良5例, 可2例。伴发神经损伤的3例患者3个月内全部恢复功能。

3 讨论

Ⅲ型骨折, 因骨折严重移位尤其是旋转移位, 手法复位多不满意。伤后肘部严重肿胀, 移位明显, 反复复位引起血管、神经损害的潜在并发症发生率高且后果严重, 因此手术切开复位内固定是良好的选择。手术切开引流出骨折断淤血, 使骨折达解剖复位, 术后有效控制肘部肿胀, 减少张力性水泡的发生。手术选用内外侧切开, 不切断肱三头肌, 可充分清除断端淤血, 术后粘连及骨化性肌炎机率降低。手术常规选用肘内侧切口, 较为隐蔽, 为美容切口, 别人不易发现。手术固定的克氏针一般直径1.5~2.0 mm, 强调切口内行骨折复位, 直视下穿针, 术者拇食指在切口内维持复位, 并保护软组织, 指导穿针一次性成功, 避免在穿针过程中对骨骺损伤, 且能保证骨折解剖复位, 减少术后肘内翻的发生。有明显神经损伤的患儿, 不宜手法复位, 首先复位过程中会加重神经损伤, 向上例患者绕神经卡压于骨折断端, 盲目复位神经必会被尖锐的骨折段离断或者卡压在骨折内造成不可逆的变性、萎缩。Ⅲ型骨折一般不易复位, 即使复位成功由于局部肿胀较重, 容易再移位, 增加畸形愈合的机率。家长及患者对治疗的要求提高, 保守治疗往往不能达到令人满意的解剖复位, 通常要求手术治疗。肱骨踝上骨折后肘关节功能的恢复取决于骨折复位及术后正确的功能锻炼。交叉克氏针固定较为牢固可靠, 便于早期功能锻炼。正确的功能锻炼可减少肘内翻畸形的发生。其方法为:术后固定期间进行手指抓握锻炼, 以防止肌肉萎缩及粘连。去除固定后主要锻炼肘关节屈伸活动, 将上臂置于桌面上, 家长帮助固定上臂, 前臂旋后位, 患儿健手握住患侧手腕部做主、被动伸屈肘关节活动, 切忌锻炼时给前臂施加一个向尺侧的外力, 这样将使骨折线尺侧承受压应力的剌激, 而桡侧承受张应力的剌激, 致使肱骨远端的携带角愈来愈小, 发生肘内翻畸形。

摘要：目的 探讨手术治疗Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的疗效。方法 回顾分析手术治疗Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折患者28例的临床资料。结果 优21例, 良5例, 可2例。伴发神经损伤的3例患者3个月内全部恢复功能。结论 手术治疗对位及固定效果好, 患儿肘关节功能恢复好, 无神经损伤、肘内翻畸形、肘外翻畸形及屈伸障碍等并发症, 值得推广应用。

关键词：手术,肱骨髁上骨折

参考文献

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[2]胥少汀, 葛宝丰, 徐印钦, 主编.《实用骨科学》[M].3版.人民军医出版社, 2005, 419-426.

伸直型肱骨髁上骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月—2010年12于沈阳市骨科医院收治的尺偏型肱骨髁上骨折患儿72例,其中男48例,女24例,年龄5～12岁,平均(8±2)岁。致伤原因:摔伤60例,交通事故伤12例,均为闭合骨折且无尺神经损伤。纳入患儿中左侧25例,右侧47例。全部为尺偏型,其中伸直型55例,屈曲型17例,GartlandⅡ型41例,GartlandⅢ型31例。就诊时间20min至3d,受伤至手术时间1～8d。所有患儿或家属均对治疗方法知情同意。

1.2 方法

所有患儿均采用臂丛阻滞麻醉或全麻。常规消毒、铺无菌手术单,取肘内侧小切口,长约2～3cm,依次切开皮肤、皮下、深筋膜,显露并保护尺神经。行骨膜下剥离,清除血肿,暴露内侧及前内侧骨折部,清理骨折端,直视下复位,对尺侧塌陷处窄骨膜剥离子撬拨使其解剖复位,检查内侧、前侧及对侧的对位对线情况良好。助手协助固定并保持良好复位,术者持电钻于伤口外经皮在内外髁交叉钻入直径1.5～2.0mm克氏针过近端对侧骨皮质固定。进针点避开骨骺线和尺神经。2枚克氏针在肱骨干交叉成(40±3)°角,克氏针出对侧骨皮质在(5±2)mm。被动活动肘关节,骨折部分无反常活动,检查无偏移旋转,提携角存在,复位固定满意,将克氏针留于皮外,折弯针尾。逐层缝合切口,术后肘关节屈曲位石膏托固定2周,术后当天行手指屈伸活动,2周去除石膏托后,积极进行肘关节伸屈活动。术后一般4～6周后拔除克氏针。3个月左右达骨性愈合。

2 结果

骨折全部解剖复位。随访时间12～42个月(平均28.3个月)。切口全部一期愈合。按Casse-baum[3]评分系统评定术后肘关节功能,优55例(76.4%),良16例(22.2%),可1例(1.4%),优良率98.6%。肘关节屈曲活动受限10°～20°1例(1.4%),无一例出现肘内翻和Volkmann挛缩。

3 讨论

3.1 手术治疗的优点

(1)骨折端解剖复位,恢复肱骨下端骨骺与肱骨干的纵轴形成向前的前倾角,有利于骨折愈合和肘关节伸屈;(2)骨折端固定牢固,防止骨折端移位,上肢肌肉和肘关节可早期进行功能锻炼,防止肌肉萎缩和关节僵硬;(3)清除积血,防止发生骨化性肌炎;(4)骨折端对位和固定好,降低肘内翻发生率;(5)避免反复整复可能造成的血管、神经损伤;(6)缩短治疗时间,有利于儿童学习和生活。

3.2 肘内翻的预防

一般认为肱骨髁上骨折后肘内翻发生与复位后骨折远端向尺侧倾斜和外髁骨骺生长速度差异等有关[4]。其原因主要为骨折端复位不良、骨折端内侧塌陷外侧分开、骨折端移位等。为降低肱骨髁上骨折后肘内翻发生率,要求骨折解剖复位,充分纠正尺侧塌陷及骨折端移位并维持对位对线要好,保持肘关节的提携角。本组手术力争解剖复位,恢复尺侧肱骨原本骨架,固定后保持肘关节提携角10°～15°,从而使骨折愈合后肘内翻发生率降低。

参考文献

[1]潘少川.小儿骨科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2005.

[2]卢世壁,译.坎贝尔骨科手术学(第2卷)[M].11版.北京:人民军医出版社,2009:12-49.

[3]RUEDI TP,MURPHY WM.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:317.

伸直型肱骨髁上骨折 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

本组15 例中男11 例, 女4 例;年龄5～12 岁, 平均6.5 岁。闭合性损伤13 例, 开放性损伤2 例。高处坠落伤14 例, 交通事故伤1 例, 15 例均为伸直尺偏型骨折。受伤到手术时间为3 h～8 d, 24 h内手术者14 例, 8 d手术者1 例。

1.2 治疗方法

除1 例闭合性骨折因肘部肿胀严重, 先行尺骨鹰嘴骨牵引, 1周后手术外, 其余均急诊手术。手术采用静脉复合麻醉, 开放性骨折先行清创术。取肘前外侧切口, 上部沿肱桡肌与肱肌之间向深部分离, 下部沿肱桡肌与肱二头肌腱和旋前圆肌之间分离, 显露桡神经, 神经嵌入骨折断端的予以解除, 神经断裂或挫伤先不予处理。保护好神经后, 于该切口暴露骨折端, 直视下复位骨折, 自肱骨外侧髁斜向内上方钻入克氏针, 穿出骨折近端内侧骨皮质少许, 再于骨折近端外侧斜向肱骨内侧髁钻入克氏针突破内髁皮质, 剪除多余的克氏针, 针尾折弯留于皮外。然后处理神经, 神经受挤压挫伤严重的行神经外膜松解, 神经断裂或部分断裂的用8-0的无损伤线无张力下行神经外膜吻合术。缝合切口时用软组织将神经与骨折端隔开。术后石膏托外固定。

1.3 术后治疗

使用有效抗生素预防感染并给予神经营养药促进神经轴索的再生。术后3～4周去除石膏托, 进行肘关节屈伸功能锻炼, 神经恢复前使用悬吊弹簧夹板保持腕背屈。拍X线片根据骨折的愈合情况决定拨出克氏针的时间, 一般为2～3个月。

2 结果

平均随访14个月, 结果4 例桡神经断裂伤吻合术后10～12周开始恢复, 5～6个月感觉及运动功能完全恢复。9 例桡神经挫伤及2 例嵌压伤中, 5 例行神经外膜松解术, 3～5周开始恢复, 2～3个月神经功能完全恢复。骨折于术后8～12周均骨性愈合, 其中, 肘关节屈曲受限20°～30°2 例, 轻度肘内翻1 例 (小于5°) 。

3 讨论

肱骨髁上骨折并发桡神经损伤者, 可出现典型垂腕和伸拇及伸掌指关节功能丧失, 第1、2掌骨间背侧皮肤感觉丧失。由于桡神经在肱骨髁上处与肱骨间还有肌纤维相隔, 故轻度移位的肱骨髁上骨折损伤桡神经的机会很小, 除非严重移位的骨折, 如Ⅲ型闭合型骨折或开放性骨折, 桡神经被骨折端挤压, 可发生断裂, 挫伤或嵌入骨折断端。儿童因年龄小或因肘部疼痛不愿活动伤侧手腕和手指, 往往不能配合医生作详细体检, 易造成漏诊。如果骨折整复前无桡神经损伤表现而整复后渐进性出现桡神经损伤表现应考虑骨痂或疤痕粘连所致。

GartlanndⅠ型或Ⅱ型儿童肱骨髁上骨折, 由于骨折端移位较少或无移位, 很少发生桡神经损伤。临床上, 伴有神经损伤的大多为Ⅲ型伸直型骨折, 此型骨折完全移位, 近侧断端向前内或前外挤压神经血管。本组15 例皆为伸直尺偏型。究其原因, 为近侧骨折端向前外侧移位挤压刺伤桡神经所致。对于闭合性肱骨髁上骨折伴神经损伤传统的治疗方法是先行骨折整复并石膏外固定, 后期如神经功能未恢复再行神经探查[2]。但本组15 例中, 有2 例桡神经嵌入骨折断端中, 如采用手法整复, 有将神经挫断的风险, 有4 例为神经完全离断, 而神经离断后修复的时机很重要, 如一期修复, 新生的神经能很快长入远端。如果损伤后长时间未修复, 远端神经瘢痕化或神经内膜管塌陷妨碍新生的神经纤维长入, 长时间失神经支配的肌纤维和皮肤的终末感受器也变性, 即使神经长入远端也难以恢复理想功能[3]。另外, 如长时间神经功能未恢复, 患儿家属的思想压力较大, 引发医患矛盾的可能性增加。

Ⅲ型肱骨髁上骨折由于其不稳定性, 采用手法复位, 需要过度屈肘才能纠正远侧断端的后移, 但往往肘部太肿胀不能过度屈曲, 因此骨折不易复位和维持。石膏外固定时, 需要于肘关节内侧上方和上臂外侧用石膏作两点加压, 以纠正骨折远端的内移。这样很容易压迫肱骨外侧桡神经沟内的桡神经。肘部肿胀消退后, 石膏松动, 骨折远断端仍会向内移位, 石膏外固定后的胸前悬吊, 会使骨折远端水平旋转, 导致肘内翻。朱盛修等[4]报道儿童有移位的肱骨髁上骨折采用手法复位外固定, 肘内翻发生率达60%。另外, 早期用石膏控制骨折位置, 可加重肢体肿胀, 有增加骨筋膜室综合征发生的危险。采用切开复位手术内固定, 可在直视下使骨折解剖复位, 牢固的内固定可有效地防止肘内翻的发生, 并且能早期进行肘关节功能锻炼, 避免肘关节僵硬。

能够引起神经损伤的肱骨髁上骨折一般移位较重, 骨折端可刺破肌肉、皮肤, 软组织损伤严重, 骨膜连续性丧失, 闭合复位困难。反复的手法复位, 不仅增加医务人员的放射线摄入和患儿的痛苦, 而且易提高神经血管、软组织的损伤和骨化性肌炎的发生率。对于伴发神经完全离断的患儿, 手法复位外固定会使神经吻合的时间推迟, 从而增加了神经功能不能恢复的风险。比较严重的后果是手法整复后发生了肘内翻, 桡神经功能亦没有恢复, 则不得不二期行神经探查并截骨术, 将使治疗时间延长, 肘关节功能将严重受到影响。

前外侧切口的优点有:a) 可于一个切口内行神经探查和骨折内固定术。b) 于肌间隙进入, 不破坏肘关节伸屈装置, 有利于关节功能恢复。本组2 例屈曲受限20°～30°, 均为开放性骨折, 可能系骨折断端将肱肌部分肌纤维刺断, 引起瘢痕黏连所致。

总之, 对于GratlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折伴桡神经损伤的病例, 如无手术禁忌证, 都应早期行切开复位内固定并神经探查。选择肘前外侧切口, 可以两者兼顾。

摘要：目的探讨一期手术治疗Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折伴桡神经损伤的临床疗效。方法自2001年8月至2007年3月, 对15例Ⅲ型肱骨髁上骨折伴桡神经损伤的患儿采用一期切开复位内固定并神经探查术。结果本组随访1218个月, 所有患儿桡神经功能均完全恢复, 骨折于812周全部愈合, 2例屈曲受限20°30, °1例轻度肘内翻 (小于5°) 。结论采用一期切开复位内固定并神经探查术治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴桡神经损伤, 神经离断或嵌压能得到及时处理, 神经功能恢复好。骨折的解剖复位和克氏针的牢固固定, 可有效地防止肘内翻畸形的发生。

关键词：Ⅲ型肱骨髁上骨折,桡神经损伤,神经探查,骨折内固定

参考文献

[1]马元璋.临床骨科内固定学[M].安徽:安徽科学技术出版社, 1999:124.

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[3]王澍寰.手外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2002:384.

伸直型肱骨髁上骨折 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例患者全是闭合性骨折, 男24例, 女12例;年龄19～52岁, 平均34岁。致伤原因:车祸伤20例, 摔伤11例, 高处坠落伤5例。按照AO/ASIF分型[2]:A2型15例, A3型21例。均为新鲜非病理性骨折, 无明显神经血管损伤, 受伤到手术时间为2h～7d, 平均为19h.

1.2 手术方法

臂丛麻醉或全身麻醉, 患者取仰卧位, 患肢近端上充气止血带, 屈肘置于胸前。取肱骨远端后正中切口, 长约10～14cm, 尺骨鹰嘴顶点向近侧6～8cm, 向远端约4～6cm。依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜, 向两侧游离皮瓣至肱三头肌肌瓣的两侧缘, 从尺神经沟游离出尺神经并牵开加以保护, 内侧从肱三、二头肌间隙进入, 外侧从肱三头肌、肱桡肌之间进入, 分别牵开即可暴露骨折端, 直视下骨折端软组织及积血, 力求解剖复位, 以恢复肢体力线。复位满意后先用克氏针临时固定。双钢板内固定22例, 将AO重建钢板塑形后置于干骺端的桡背侧, 1/3管型钢板置于尺侧内侧髁嵴上, 与重建钢板呈垂直放置, 拧入螺钉后检查骨折端固定后的牢固性;Y形钢板内固定14例, 选择合适的Y型钢板并塑形, 将塑形好的Y形解剖钢板放于肱骨干远端后侧, 使Y型钢板的两个小分叉正好贴附于内外髁后面。先固定骨折线的近端, 再分别固定固定骨折线远端内外髁部, 注意避免螺钉拧入冠状突窝或者鹰嘴窝, 内固定结束后拔除克氏针, 依次分层缝合, 并留置胶片引流。

1.3 术后处理

术后石膏托固定肘关节于功能位, 常规应用抗生素抗炎, 口服消炎痛预防异位骨化, 引流片于术后1～2d视情况拔除, 视骨折复位后的稳定程度, 于术后3～5d进行肘关节功能锻炼, 以小范围被动屈伸活动为主, 休息时仍以石膏托固定于功能位。1周后行持续性被动活动 (CPM) 锻炼, 每日1～2h, 关节被动屈伸达到大致正常范围后开始主动屈伸。术后8～12周摄X线片, 若有骨痂生长则可以进行力量恢复锻炼。

1.4 临床随访

本组36例患者均获得随访, 随访时间1～2年, 平均14个月。定期复查X射线片, 注意观察骨折愈合情况;肢体有无疼痛、关节活动情况。

2 结果

骨折全部愈合, 愈合时间为3.5～6.5月, 平均愈合时间4.5个月。肘关节功能恢复满意, 疗效评定按改良Cassebaum[3]评分, 其中优18例, 良12例, 可6例, 优良率为83.3%。无异位骨化、伤口感染、肘关节内外翻、尺神经损伤等并发症。

3 讨论

3.1 内固定物的选择

近年来国内外学者认为肱骨远端的合理固定关键在于恢复内外双柱 (Colum) [4]的完整性, 冠状窝及鹰嘴窝占了肱骨远端中央大部分, 内外髁向肱骨近端延伸形成坚强的双柱;解剖学研究表明, 向肱骨近端延伸形成的内外柱构成三角形的两边, 任何一边的断裂均会导致肱骨远端力学稳定性的改变。AO理论近年来提倡双钢板固定, 正是基于双柱概念的提出, 认为一块钢板置于外侧柱后面, 一块置于内侧柱内缘, 两钢板所在平面垂直, 生物力学研究[5]表明钢板在两个交叉呈90°平面上固定, 其固定的刚度和抗疲劳度最强。而黄雷等[6]认为双钢板呈“八”字形置于内外柱的后侧, 无论是半管形钢板或重建钢板, 也可以获得同样牢固固定的效果;这种置法不仅可减少对软组织的剥离, 保护骨骼的血运, 而且相对简便。AO学派按肱骨远端双柱结构概念, 推荐内侧柱用1/3管形钢板, 外侧柱用重建钢板, 1/3管形钢板可很好的贴附于尺侧骨嵴上, 外侧柱钢板远端可沿无关节软骨覆盖之肱骨小头放置至关节间隙水平, 以增强固定效果。Y形钢板是适应肱骨远端后侧形态特点的解剖型钢板, 其柄长可达肱骨下1/3, 将肱骨髁间、内外髁与髁上至骨干固定成为一个整体, 符合肱骨远端双柱概念的生物力学要求。应当成为肱骨远端内固定方法的首选, 尤其是肱骨髁上骨折。Y型钢板可以随意塑形, 使之更适合肱骨远端前倾角弧度, 而且塑形好的Y形钢板可使骨折解剖复位, 内固定可靠, 不需要外固定, 维持复位后的一期稳定, 避免了复位后尺侧塌陷、偏斜、旋转移位引起的肘内翻。郭志民等[7]认为其一体化的对称性设计有利于肱骨远端骨折复位后的应力均匀分布抗扭转能力强, 其临床疗效与双钢板相当。

3.2 术后早期功能锻炼与康复

肱骨远端骨折术后肘关节功能恢复的关键步骤是术后早期功能锻炼, 只要内固定可靠, 术后均应早期进行活动。早期功能锻炼可以促进肿胀消退, 减少肌肉萎缩, 促进骨折愈合。Mckee等[8]研究表明, 肘关节功能锻炼术后4周才开始, 肘关节的功能恢复受极大的影响;多数学者认为术后制动时间超过1周左右, 肘关节功能将会受到影响, 所以应鼓励在稳定的内固定的基础上, 早期开始功能锻炼, 另外早期的关节活动可使髁上骨折外产生压应力, 有利于骨折的愈合。相大勇等[9]报道应用CPM渐进式功能锻炼, 有利于骨折端血运的恢复及关节软骨的再生和修复, 肘关节功能恢复满意。总之, 在坚强内固定的基础上, 术后早期功能锻炼的最终功能疗效明显高于晚期开始功能锻炼者, 而双侧重建钢板Y形钢板内固定方法恰恰符合这一固定理念, 为早期功能锻炼提供了保障。

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