吻合口溃疡

关键词： 溃疡

吻合口溃疡（精选十篇）

吻合口溃疡 篇1

1 病例报道

1.1 一般资料

患者男, 70岁, 主因反复呕血1个月, 再发伴头昏4h入院。患者1个月前无明显诱因反复出现呕血, 时有上腹饱胀不适, 伴乏力, 期间间断住当地医院, 诊断:上消化道溃疡并出血。具体诊治、用药不详。共输O型Rh阳性悬浮红细胞共10U。入院前4d无呕血, 未解大便。入院前4h再次出现呕血, 为鲜红色血, 量约1000mL, 伴出汗、头昏、心悸、乏力, 未解大便, 遂呼120收入我院。既往:30年前因反复呕血, 行胃镜示:胃溃疡, 行“胃大部切除术”, 此后无呕血、黑便。3年前出现呕血, 行胃镜示:“胃动脉出血”, 行“胃动脉结扎术”。1年前感乏力, 发现大便潜血阳性, 未行胃镜。有糖尿病史8年, 目前使用“粘蛋白胰岛素针”早10u、晚12u皮下注射。入科查体:T:35.9°, P:59次/分, R:20次/分, BP90/56mmHg。神清, 皮肤黏膜苍白, 腹软, 上腹压痛, 肢端多冷。门诊血分析:WBC:6.5×109/L, N%:56%, Hb:87g/L。入院诊断: (1) 上消化道出血:消化性溃疡并出血、失血性休克; (2) 糖尿病。治疗:制酸、止血、保护胃黏膜、维持水电解质平衡及对症支持治疗。生长抑素25μg/h持续泵入、奥美拉唑40mg q12h静脉注射、口服云南白药、去甲肾上腺素及磷酸铝凝胶、凝血酶冻干粉2000单位。胃管置入, 入院1天共引流暗红色血液约1500mL。予输O型Rh阳性悬浮红细胞共9.0u, O型冰冻血浆1200mL。

1.2 辅助检查

床旁胸片:未见异常。床旁B超:轻度脂肪肝, 胆囊炎并胆囊多发结石, 右肾囊肿。CEA:139.37ng/mL, CA125, CA15-3, CA19-9均阴性。电子胃镜: (1) 吻合口溃疡并活动性出血, 不排除吻合口恶性肿瘤并出血可能; (2) 胃大部切除术并空肠吻合术后。见图1。

转入外科行“剖腹探查术, 空肠造瘘术”, 术中发现吻合口、残胃发生癌变, 癌肿已向肠系膜根部及吻合口周围发生转移, 癌肿体积大, 难以切除。与家属沟通, 建议放弃切除癌肿, 行空肠造瘘, 放置空肠营养管, 家属表示理解, 同意医方手术方案。术后诊断: (1) 胃大部切除术后毕II式吻合术, 残胃癌, 残胃-吻合口出血; (2) 重度失血性贫血; (3) II型糖尿病。病理诊断 (肠系膜根部淋巴结) 腺癌转移。见图2。

2 讨论

胃癌是消化道常见的恶性肿瘤之一, 在世界范围内胃癌的死亡率占居第二位。在我国, 胃癌的死亡率占所有恶性肿瘤死亡的23.02%, 居各类癌症死亡的第一位。从性别比例看, 男女之比为2∶1[1,2,3]。大量的流行病学和病理组织学资料表明, 幽门螺杆菌 (Hp) 感染在胃癌的形成中发挥重要作用, 1994年被世界卫生组织 (WHO) 认为是Ⅰ类致癌因子。最近来自13个国家对3000多名患者的研究表明, HP感染率高的人群比感染率低者危险性高6倍[4]。研究结果显示Hp感染与胃癌流行呈正相关[5]。Hp可以促进细胞增殖并导致关键癌基因的突变[6]。有学者提出胃癌发展的病理学模式:即从正常胃黏膜经过浅表活动性胃炎、萎缩性胃炎、肠化、异型增生, 最终发展为胃癌的发展模式[7]。Hp持续感染可诱发慢性胃炎和萎缩性胃炎, 进而引起胃黏膜细胞代谢改变, 引起肠上皮化生, 胃上皮不典型增生等胃黏膜癌前病变, 促使胃癌发生[8]。Hp感染与慢性胃炎、消化道溃疡、胃癌的发生有一定的关系, 可引起粘膜慢性炎症, 粘膜过度增生, 最终导致细胞恶变。至于Hp如何引起胃癌的发生, 并非某单一机制, 是多因素, 多阶段, 多基因共同参与的结果[9]。所以, 根治幽门螺杆菌感染可以治疗慢性胃炎和消化道溃疡, 还可以预防或阻断胃癌的发生。故对我国胃癌高发地区进行幽门螺杆菌感染的筛查与根除是必要的。

参考文献

[1]Erturk MS, Cicek Y, Ersan Y, et al.Analysis of clinicopathologi-cal prognostic parameters in adenocarcinoma of the gastric cardia[J].Acta Chir Belg, 2003, 103 (6) :611-615.

[2]Bando E, Kojima N, Kawamura T, et al.Prognostic value of age and sex in early gastric cancer[J].Br J Surg, 2004, 91 (9) :1197-1201.

[3]胡伏莲, 周毅元, 贾博琦.幽门螺杆菌感染的基础与临床[M].北京:中国科技技术出版社, 1997:210-224.

[4]王兆森, 刘淑芬.幽门螺旋菌与人癌[J].国外医学:流行病学分册, 1995, 22 (2) :82-83..

[5]Eslick GD.Helicobacter pylori infection causes gatric cancer:A review of the epidemiological, meta-anlaytic, and experimental evidence[J].World J Gastroenterol, 2006, 12 (19) :2991-2999.

[6]Ohata H, Kitauchi S, Yoshimura N, et al.Progression of chronic atrophic gastritis associated with Helicobacter pylori infection increases risk of gastric cancer[J].Int J Cancer, 2004, 109 (1) :138—143.

[7]Correa P.Helicobacter pylori and gastric carcingenesis[J].Am J Srμg Pathol, 1995, 19 (Supplel) :s37-s43.

[8]Erturk MS, Cicek Y, Ersan Y, et al.Analysis of clinicopathologi-cal prognostic parameters in adenocarcinoma of the gastric cardia[J].Acta Chir Belg, 2003, 103 (6) :611-615.

直肠癌术后吻合口瘘的诊治 篇2

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组吻合口瘘患者42例，年龄34～72岁，中位年龄58岁，男性34例，女性8例。

肿瘤距肛缘距离5～13 cm。

吻合口瘘出现时间为术后2～12 d，3 d内者4例，3～10 d者31例，10～12 d者7例。

年6月前未行经骶前引流管持续低压冲洗仅单纯行引流管引流者10例，2005年6月以后行经骶前引流管持续低压冲洗者26例。

1.2 手术方法

所有病例均按TME原则施行手术，直肠上段癌下切缘距肿瘤下缘要达到5 cm,并切除相应长度的直肠系膜，直肠中下段癌直肠下切缘距肿瘤下缘至少要达到2 cm,并切除全部直肠系膜。

淋巴清扫要达到肠系膜下动脉根部。

术中尽可能保留乙状结肠动脉及一级边缘血管弓。

采用双吻合器法行肠管吻合，常规缝合关闭盆底腹膜尽可能使吻合口位于盆底腹膜之下，骶前吻合口旁常规放置乳胶管引流。

对于少数肠道准备不满意、手术过程不顺利、吻合不满意、水气试验不确定者，加行近端肠管造口术。

1.3 吻合口瘘的诊断

术后出现异常发热、腹痛伴腹膜炎体征者，或经引流管引出气体、脓汁及粪便者，盆腔脓肿经肛门排脓或经肛诊证实者均考虑为吻合口瘘。

1.4 治疗

对于瘘口在盆底腹膜缝合关闭处以下且无腹膜炎体征的早中期瘘患者均禁食水以尽量减少肠内容物漏出，行完全静脉高营养为吻合口瘘的愈合创造条件，通畅引流合理使用抗菌素以控制感染，经上述治疗一段时间病情稳定或晚期瘘患者若无高热及腹膜炎体征可酌情给予营养丰富的无渣饮食辅以静脉营养。

2005年6月以后我们对于吻合口瘘处于相对封闭状态的患者，经骶前引流管置入冲洗管行庆大盐水持续低压冲洗。

对于瘘口在盆底腹膜缝合关闭处以上且伴有高热及弥漫腹膜炎体征者，则应及时行近端肠造瘘术以挽救患者的生命。

2 结果

本组患者中有6例因出现弥漫性腹膜炎而行横结肠造瘘术，术后经抗炎对症治疗，瘘口于18～33 d愈合。

其余36例均行保守治疗而痊愈，无死亡病例。

2005年6月前行保守治疗的10例患者仅行单纯引流管引流未行经骶前引流管的持续低压冲洗，瘘口愈合时间为26～42 d(平均35 d);而2005年6月以后行保守治疗的26例患者行经骶前引流管的持续低压冲洗，瘘口愈合时间为15～28 d(平均23 d)。

两者之间差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

吻合口瘘是直肠癌前切除术后的一种较严重的并发症[1-2]，在临床上时有发生。

文献报道导致吻合口漏发生的因素有以下几点：术前肠梗阻肠道准备不满意，吻合口张力过大，吻合口血供不足，盆腔引流不畅，吻合口周围感染，肛门括约肌张力大，吻合器使用不当，引流贫血、低蛋白、糖尿病等全身因素[3]。

中低位直肠癌按TME 要求行全直肠系膜切除，同时肠管切除也较多，吻合多为乙状结肠与肛管的吻合，所以吻合口张力较大，另外，直肠供血血管被切断而导致吻合口处肠管缺血、坏死，因而导致低位肠吻合后吻合口漏的发生率较高[2,4]。

那么针对这些因素做一些积极的术前准备，如术前营养支持、清洁肠道，术中耐心而细致的操作，确保吻合口无张力并且有良好的血液供应，术后给予精心的护理，可以降低吻合口漏的发生率[5]。

那么，对于已发生吻合口瘘的病例应早期发现，合理处置，以免造成严重后果。

吻合口溃疡 篇3

食管的解剖以及血液供应等特点决定了食管术后易并发吻合口瘘，而吻合口瘘是食管术后最严重的并发症，尤其是胸内吻合口瘘。据文献报道其发生率为1%～2%，死亡率高达30%～50%〔1〕。吻合口瘘一旦发生，其治疗护理难度大、预后差、死亡率高，早发现、早诊断、早治疗，尤为重要，不但可以降低病人的死亡率，还可以减轻病人的经济负担。我科自2005年至2012年共发生食管吻合口瘘12例。现将护理体会总结汇报如下：

1 临床资料

本组共12例，均为男性，年龄42～73岁，均行食管、胃胸内吻合。吻合口发生时间为术后3～10天。在吻合口瘘发生期间，患者的胸腔闭式引流管及十二指肠营养管均未拔除。经积极治疗、护理，11例患者治愈，1例患者因全身衰竭而死亡。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理：此类患者因进行性吞咽困难及短期内体重下降明显，多存在焦虑、恐惧心理。应向患者讲解疾病相关知识及手术治疗的必要性以及现代医学的发展现状。使其明白只要积极配合治疗护理，疾病是可以治愈的。消除其焦虑、恐惧心理，充分调动身体的积极因素，提高手术的成功率。

2.1.2合理营养：指导患者进食高热、高蛋白、高维生素营养丰富的半流质或流质饮食，改善低蛋白血症。若有进食困难或胃肠道营养不能满足机体需要，则遵医嘱经静脉给予营养支持。做好静脉营养支持治疗的护理。

2.1.3 充分的胃肠道准备：术前1周遵医嘱给予口服抗生素，术前3天改为流质饮食，术前禁食12小时，禁水4小时，术前晚遵医嘱给予肥皂水灌肠。

2.2术后护理

2.2.1胃肠减压的护理：（1）妥善固定：有效的胃肠减压可降低吻合口张力，从而降低吻合口瘘的发生率。本组采用“橡胶管绷带法”〔2〕固定，留置胃管期间无一脱管。（2）严密观察并保持胃肠减压通畅：每半小时到1小时挤捏引流管1次，密切观察引流液的颜色、性质及量。每日定时回抽胃液或向胃管内注入10～20ml生理盐水轻轻冲管，防止堵管〔3〕。

2.2.2 做好口腔护理，避免下咽唾液：唾液中含有厌氧菌，可引起吻合口感染，增加吻合口瘘发生率。

2.2.3 饮食护理：术后常规禁饮食，待肛门排气、胃肠蠕动恢复后，当日停胃肠减压负压后经鼻饲管注入少量温开水，若无腹痛、腹胀等不适，次日可经鼻饲管注入流质饮食并拔除胃肠减压管。以后根据胃肠功能恢复情况及吻合口愈合情况逐渐过度到经口进半量流质、全量流质、半流质、软食。在吻合口瘘发生高峰期未过之前，始终保留十二指肠营养管，即使已完全经口进食。

2.2.4 病情观察：每日定时检测体温，必要时增加测试次数；经常询问病人术后感受，有无不适，加强与病人的沟通交流；密切观察切口辅料渗出情况。本组患者发生吻合口瘘时：1例体温始终在正常范围，仅有轻微肋缘部疼痛（与手术切口疼痛性质无明显差别），并感觉心烦，经造影诊断为吻合口瘘，瘘口大小为0.2*0.3cm；1例患者表现为鼻饲后腹胀明显，稍有胸闷，无胸痛，体温维持在37摄氏度左右，下地活动后腹胀症状可有缓解，另外患者切口辅料渗液较多，胸片示：肺不张，无胸腔积液。经造影診断为吻合口瘘，大小为0.5*0.3cm.。其余10例患者表现为典型的吻合口瘘表现：突发剧烈胸痛、高热、呼吸困难、胸腔引流管引出鼻饲液等。

2.3 发生吻合口瘘后的护理

2.3.1 饮食护理：一旦发生吻合口瘘应立即禁饮食，行胃肠减压，遵医嘱静脉补充营养。待胃肠减压及胸腔闭式引流量减少，患者中毒症状减轻后可经十二指肠营养管注入流质饮食。瘘口较小者可停止经口进食，改为经十二指肠营养管注入流质饮食，并减少每次注入量，增加注入次数。根据吻合口愈合情况逐渐过度为经口进食。本组患者发生吻合口瘘时均未拔除十二指肠营养管，这样既可以减少病人再次插管的痛苦和危险，又可以减轻病人的经济负担。护理上主要注意妥善固定营养管，保持管路通畅，观察胃肠减压情况及输注流质饮食和经口进食后患者的反应。

2.3.2 胸腔闭式引流管的护理：一旦发生吻合口瘘，应立即行胸腔闭式引流。本组患者，发生吻合口瘘时均未拔除胸腔引流管，这样既可以减少病人再次插管的痛苦和危险，又可以减轻病人的经济负担。护理上主要是注意观察引流液的量及性质，保持引流通畅，妥善固定引流管。

2.3.3 病情观察：注意观察病人生命体征，胃肠减压及胸腔闭式引流的颜色、性质及量。注意观察有无血管被消化液腐蚀出血的征象。

2.3.4 心理护理：此类患者由于病情危重、治疗复杂、费用高，易产生悲观失望情绪。护理上应耐心做好解释、鼓励工作，多关心患者，使其树立战胜疾病的信心，充分调动机体的积极因素，配合治疗及护理。

3 结果

通过细心的观察及治疗、护理，本组12例患者，有11治愈出院，1例因全身衰竭而死亡。

4 讨论

4.1 食管吻合口瘘多发生于术后5～10天，大多表现为突发胸痛、胸闷、呼吸困难、高热等。但通过临床观察发现，并不是所有患者都有如此典型表现，少数患者可仅表现为肋缘下轻微疼痛，烦躁，鼻饲后腹胀明显等。当然肯定还有其他我们仍未察觉的细微变化。因此，护理过程中应细心观察患者的细微变化，多询问患者的感受，尤其是对于言语少、不愿沟通的患者。遇到异常情况，多思考、多问为什么。并永远记住一点：不是所有的病症都有典型的表现。这样有些小的吻合口瘘就可以被及早发现，从而为患者赢得宝贵的诊断、治疗时机。

4.2 食管术后由于吻合口发生率较高，因此，术后十二指肠营养管及胸腔引流管不易过早拔除，易在吻合口瘘高峰期过后再拔除。这样，既有利于观察病情，一旦发生吻合口瘘，可以避免再次插管的痛苦及危险，并且可以减少病人的经济负担。

参考文献：

[1] 莫丽勤，黄红燕等.食管吻合口瘘患者营养支持的临床护理〔J〕.护理实践与研究，2010，7（16）：60-61.

[2] 刘琰，胡悦.鼻胃管两种固定方法效果观察〔J〕.护理研究，2008，22（5B）：1288.

吻合口溃疡 篇4

关键词：吻合口溃疡,泮托拉唑,莫沙比利

吻合口溃疡是指胃肠切除术后高胃酸致吻合口附近肠黏膜的溃疡，发病率为1%～10%。有报道其发病机制与幽门螺杆菌感染有关[1]。H2受体拮抗剂治疗效果不明显，我院自2008年7月至2012年4月采用泮托拉唑联合莫沙比利治疗吻合口溃疡，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2008至2012年收治的吻合口溃疡病例51例，其中男30例，女21例，年龄23～65岁，平均45.5岁。临床上以腹痛最常见，多为阵发性中、上腹部疼痛，腹痛性质为灼痛、钝痛或绞痛，持续时间较长，大多伴食欲不振，大便潜血（+），服用制酸剂后症状稍缓解。全部病例均通过消化内镜检查并取活检确诊。51例患者随机分为两组，治疗组26例，对照组25例，两组患者在性别、年龄、临床症状等方面比较均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

治疗组口服泮托拉唑（沈阳圣元药业有限公司）40mg, 2次/d，莫沙比利5mg, 3次/d，克拉霉素500mg, 2次/d，阿莫西林1.0g, 2次/d。1周后继续口服泮托拉唑40mg, 1次/d，莫沙比利5mg, 3次/d，服4周。对照组口服奥美拉唑（阿司利康公司）20mg, 2次/d，克拉霉素500mg, 2次/d，阿莫西林1.0g, 2次/d。1周后继续口服奥美拉唑20mg, 1次/d，共服4周。所有患者在治疗前3d停服其他制酸药及非甾体抗炎药，治疗期不服其他药物，4周后复查消化内镜，化验血常规、肝肾功能。

1.3 疗效评定

消化内镜下：治愈：溃疡完全愈合，周围炎症消失，临床症状消失；显效：溃疡愈合或溃疡面明显缩小，周围炎症存在，临床症状有改善；无效：溃疡面无缩小或增大，临床症状无改善。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS 12.0软件进行统计，进行单因素方差分析及两两比较t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

治疗组镜下溃疡治愈24例（92.3%），显效1例（3.8%），无效1例（3.8%），总有效率为96.2%（25/26），对照组镜下溃疡治愈20例（80%），显效2例（8%），无效3例（12%），总有效率为88%（22/25），治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

注：与B组比较，*P<0.05

2.2 疼痛缓解情况

患者服药4周后，治疗组患者腹痛全部缓解，疼痛缓解率为100%，对照组有3例患者疼痛无缓解，疼痛缓解率为88%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 药物不良反应

治疗组有2例患者有轻度恶心，无严重不良反应。对照组有3例患者服药后有恶心症状，未见严重不良反应。两组比较无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

吻合口溃疡其发生原因与手术方式有关，可能的发病机制为正常的消化道解剖结构被破坏，残留的消化道黏膜受反流的十二指肠液或迷走神经的刺激产生大量胃泌素，促使胃酸分泌过多，局部黏膜屏障被破坏引起溃疡。另外幽门螺杆菌感染也是引起吻合口溃疡的重要因素[2]。国内外大量研究表明，成功根除HP后溃疡发病率显著下降。胡少毅[3]等报道吻合口溃疡发病与HP感染有关，手术方式的不同导致HP定植条件差异，从而导致HP感染与吻合口溃疡的发病率不同，给予抗HP感染治疗可以减少术后吻合口溃疡的发生。

泮托拉唑是新一代抑制胃酸分泌的药物，选择性、非竞争性的抑制壁细胞膜上的质子泵H+-K+-ATP酶，阻止胃酸分泌，减轻胃黏膜酸化程度，泮托拉唑不诱导肝细胞色素P450酶的活性，不影响患者肝、肾功能及其他药物在体内代谢，是治疗消化性溃疡安全、有效的药物。莫沙比利是强效选择性5-HT4受体激动剂，通过与其受体结合刺激乙酰胆碱释放，增强全胃肠动力，加速胃肠排空，能有效防止胃酸、胃蛋白酶及胆汁反流[4]。克拉霉素属于半合成的大环内脂类抗生素，通过抑制HP蛋白质的合成而发挥抗菌作用，阿莫西林为青霉素类抗生素，通过抑制HP细胞壁的合成而抗菌。在pH>4的环境中，克拉霉素联合阿莫西林对HP有强大的杀菌和抑菌作用[5]。本组资料显示，泮托拉唑联合莫沙比利治疗吻合口溃疡总有效率达96.2%，明显高于对照组的88%，差异有统计学意义（P<0.05）, 4周后的疼痛缓解率达100%，且服药后无严重不良反应。说明泮托拉唑联合莫沙比利是治疗吻合口溃疡较理想方法，值得临床应用。

参考文献

[1]吴咏东, 杨迅, 王惠吉.兰索拉唑及胶体果腹铋的四联疗法根除幽门螺杆菌感染[J].中华内科杂志, 2001, 40 (1) :101.

[2]夏扬潮, 姜海行, 覃山羽, 等.埃索美拉唑片短程三联疗法对幽门螺杆菌阳性十二指溃疡的疗效[J].临床荟萃, 2007, 22 (4) :268.

[3]胡少毅, 张亚力.HP感染与吻合口溃疡关系探讨[J].中国现代医学杂志, 2003, 13 (7) :75.

[4]林庚金, 钱立平.泮托拉唑治疗消化性溃疡临床疗效观察[J].中华消化杂志, 2001, 21 (1) :22.

吻合口溃疡 篇5

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0121-01

近年来，胃癌发病率逐年升高，胃部分切除术后胃石症的发病率也呈上升趋势。胃石可机械性损伤胃黏膜，引起黏膜糜烂、溃疡，甚至出血、穿孔，较大胃石可阻塞吻合口继发吻合口梗阻。因此，对胃癌术后出现的胃石症患者应早期做出诊断并积极治疗。本病例为远端胃癌根治术后短期内出现吻合口梗阻症状。现报道如下。

1 病例资料

患者刘某，女，67岁。上腹部疼痛不适半年入院，胃镜检查示：胃窦腺癌。于2012年1月9日行远端胃癌根治术。术中探查：腹水（-），腹盆腔、肝脏未见转移。胃窦部示（3×3）cm2大小肿物，浸透浆膜，第3、4、5、6、8组淋巴结肿大。常规行远端胃癌根治术（D2），毕Ⅰ式吻合，检查吻合口通畅，残胃内未见异物及其他异常，关腹，术毕。术后患者恢复良好。术后病理示：胃小弯低分化腺癌，溃疡型，肿物约（3×2.5）cm2大小，厚处约0.5 cm，侵及浆膜，口肛切缘净。第3组淋巴结（3/10），第4组淋巴结（5/5），第6、7、8组淋巴结（8/9）。术后第5天排气、排便后拔出胃管，第6天开始进流质饮食，（10～50） mL/次，（4～8）次/d。第8天改为半流质饮食。第12天改为普通饮食，（4～6）次/d，量少，以进食后无不适为原则。第13天拆线出院。出院后逐渐增加进食量，另加餐少量小食品等。第16天晚餐6点时进食面条，约300 g左右。晚10点自觉腹痛及腹胀，持续性加重，2～3 h不能缓解，遂自行刺激咽部引起恶心，呕吐出所进食物，约300～500 mL，呕吐后腹胀痛减轻。后一日三餐仍按时少量进食。第22天患者早饭后又出现腹部不适，伴有腹胀，走动后加重，遂卧床休息，中饭晚饭仍按点少量进食。腹胀症状持续，未见缓解征象。晚9时开始出现呕吐，持续至夜间1时，呕吐共计10余次，呕吐物为所进食物及隔夜宿食，无排气、排便，遂急诊入院。查体：神志清，精神可，轻度脱水貌。心肺未见异常，上腹部膨隆，上腹见20 cm手术瘢痕，未见胃肠型，上腹部轻压痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音（3～5）次/min。患者入院后给予灌肠、禁食、持续胃肠减压，同时给予补液、营养支持、止吐、保护胃黏膜等治疗，并于入院第二天行胃镜检查示：胃癌术后改变，残胃充血水肿糜烂，远端吻合口充血水肿糜烂改变，未见溃疡及隆起病变，未见狭窄，镜身较顺利通过，胃腔内见一块食物团块，约（6×5）cm2大小，不规则。胃镜诊断：胃癌术后“胃石症”。遂行纤维内镜下碎石。镜下用活检钳咬割、钳切、捣击、穿刺破坏胃石外壳，并反复用水冲洗干净。粉碎胃石当日，患者即自觉肠道通畅，排气。经继续禁食处理3 d后逐步改为半流质、普通食物，患者未再出现腹痛腹胀、恶心呕吐等症状。第8天出院。出院时建议患者少食多餐、选择易消化的食物，自行调节进食量。3个月后患者复查，一般情况良好，体重增加2 kg，不适症状未再出现。

2 讨论

胃石症多因空腹食入较多柿子、山楂、黑枣等食物所致。也有报道[1]指出胃动力障碍与胃石形成关系密切。其中容易发生在胃切除术后特别是迷走神经切断术后[2]。彭德银等[1]报道中提到2例胃石症者，1例为毕Ⅱ式术后吻合口结石嵌顿，另1例为贲门癌近端胃切除术后胃内食物形成直径>10 cm的食物团。刘金敏[3]报道了16例胃大部切除术后胃石症患者， 溃疡病胃大部切除14例，其中毕Ⅰ式、胃空肠吻合术4例，毕Ⅱ式10例，下段食管癌、贲门癌行根治术、胃食道吻合术各1 例。

该例患者术前行胃镜查体及术中均未发现胃石，在术后22天期间，即出现胃内胃石，并出现上消化道吻合口梗阻症状甚为少见。分析原因可能与以下因素有关：胃主要由迷走神经的分支支配，胃体壁主要由前胃壁支及后胃壁支支配，这两支为胃酸分泌神经。幽门窦、幽门管由“鸦爪”形支支配[4]，该支与胃的排空运动有关。远端胃癌根治术（D2）切断了前、后胃壁支及“鸦爪”形支，分别影响胃酸分泌及胃的排空运动功能。术后胃液分泌量较术前减少，消化功能减弱，胃的排空减慢，加之术后吻合口水肿，引起食物在胃内排空时间延长。饮食中植物纤维成分高，在胃内与黏液凝结成结石。详细询问患者的饮食情况，并未多食入柿子、山楂、黑枣等食物，但患者进食后最初出现胃胀痛不适并未采取有效措施，如禁食、胃肠减压、及时就诊等，反而按照一日三餐定时定量的进食，加重胃负担，引起食物在胃中囤积，吻合口长时间受食物及胃酸刺激水肿，症状逐渐加重。

[参考文献]

[1] 彭德银，杨林英，刘树清，等. 胃结石的成因与内镜治疗[J]. 中国现代医药杂志，2008，10（12）：76.

[2] 李红梅. 胃石症的成因与诊治（416例文献复习）[J]. 临床误诊误治，2009，22（10） ：43-44.

[3] 刘金敏. 针灸治疗胃大部切除术后胃石症的临床观察[J]. 针灸临床杂志，2002，18（8）：8-9.

[4] 李梅. 胃镜下治疗胃石症的体会[J]. 中国医学创新，2010，7（1）：150.

吻合口溃疡 篇6

关键词：消化道,吻合技术,吻合口

中国,消化道肿瘤是临床上常见的恶性肿瘤之一。近年来,发病率呈逐年上升的趋势,消化道吻合技术的优劣决定了患者的愈后。该文整群选取2010年1月—2015年12月该院对657例消化道肿瘤患者的手术治疗中吻合口并发症的发生率,探讨消化道吻合技术的发展,新技术器械吻合技术的应用,使吻合口的并发症日益减少,该文阐述传统的手工吻合技术与机械吻合的特点及吻合口并发症发生防治的影响,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

整群选取在该院肿瘤外科诊断为消化道癌症患者657例,并排除合并患有心、肝、肾等重要器官功能障碍及精神认知障碍的患者。所有患者均签字同意使用料并通过伦理委员会的批准。患者中有男性患者409例,女性患者248例,年龄为47~79岁,肿瘤长度为1~9 cm不等,病期为Ⅰ~Ⅲ期。其中患有胃癌179例,食管癌75例,结直肠癌252例,小肠肿瘤78例,胰腺肿瘤32例,胆管肿瘤21例。所有患者均为该科住院患者,住院天数平均(15±2)d,临床表现:腹痛,黏液血便,腹胀,进行性梗阻性黄疸,消瘦纳差等。术前术后均有病理检查报告,所有患者进行常规的术前准备后在麻醉下均行根治性切除吻合术,其中行手工吻合的138例,器械吻合519例。

1.2消化管吻合技术

传统手工吻合技术采取单纯对合缝合技术,新吻合技术应用机械吻合:各种管型吻合器,直线型切割吻合器,闭合器等。

1.3统计方法

应用SPSS 16.0统计学软件分析数据,计量数据采用均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料采用[n(%)]表示,数据对比采取χ2检验,P<0.05,差异具有统计学意义

2结果

手工吻合的并发症的发生率为7.25%,机械吻合的为2.89%,两组数据对比,结果差异有统计学意义(P<0.05)。详情见表1。

该组无手术死亡,吻合口漏经保守治疗愈全9例,2例二期、三期手术痊愈;吻合口出血经保守治疗愈全8例,二期手术止血2例;早期吻合口狭窄4例,经内镜食管扩张治疗好转。

3讨论

3.1消化道吻合口的愈合过程

消化道吻合口的愈合因组织结构的不同愈合速度能力亦不同。呈多层性的消化道组织结构是多种细胞构成,这些细胞完全不同。粘膜层及粘膜下层的组织细胞有非常强的愈合能力愈合比较快,可是因脆弱易被缝线切割;肌层的组织细胞伸缩性强抗拉力性强愈合慢,浆膜层组织细胞粘合力强,容易被撕裂,这就是消化道吻合口愈合的特点。因此,吻合口的愈合重要的是粘膜层及粘膜下层的组织细胞的愈合,在相邻组织间的力学愈合,由创面增生的组织细胞及间质细胞再生、增生、填充,从而修复到原有的结构和功能。但消化道的吻合口愈合往往是不完全修复,因为大量的成纤维细胞参与了愈合过程[1]。另外就是手术过程中局部的微环境的改变,吻合技术的规范性,精确性亦是影响愈合的重要因素。因此吻合技术十分重要,吻合技术的规范、精确对无张力条件下的吻合口对合,吻合口微循环充分的血供是吻合技术的基本要求。

3.2传统吻合技术的技术要点及特点

消化道吻合采取间断全层吻合技术,将黏膜层、肌层、浆膜层完全对合缝合,缝合时黏膜层适当多缝合些,浆肌层要少缝合些。该方法简单方便,较实用。经过临床应用,术后的结果分析并结合吻合口漏、出血、狭窄等发生率,间断全层吻合技术吻合法是安全、有效、合理的。间断全层吻合技术法使黏膜层,黏膜下层,肌曾层对合良好,因黏膜及黏膜下层组织细胞再生速度快容易被缝线切割的特点,适当多缝合有助于减轻微生物感染的机会,炎症反应就会减少;浆肌层适当少缝合能够避免肉芽组织的过度增生,从而达到解剖层次的良好对合促进吻合口创面的完全修复达到一期愈合[2]。可见黏膜层的良好对合对吻合口的愈合起到了关键性作用,这样吻合愈合后瘢痕明显减少使吻合口的顺应性变大[3,4]。因此完全良好的对合是吻合技术的金标准,间断全层吻合技术法是外科医生的基本技能。此外手工吻合可降低临床费用[5,6],但间断全层吻合技术因吻合过程繁琐所以消耗手术时间,尤其是做高位食管手术吻合,较低位的直肠吻合时,手工吻合过程因解剖关系变得困难,此时就不如器械吻合过程娴熟。但精细娴熟的手工缝合技术间断全层吻合技术仍是外科医师最基本的操作技能。

3.3器械吻合的优劣

器械吻合技术的应用是近10年来新起的外科技术。该技术具有操作简便、实用、吻合密实、使手术方法简化等特点,现今器械吻合有取代手工吻合的趋势,但器械吻合的缺点也有所日益暴露出来,所发生的并发症吻合口漏,出血等已有所发生并表现突出。就临床经验我们体会如下:吻合器应用的目的是以节省手术时间提高手术疗效为主,但因组织愈合是生理性的所以器械吻合是吻合口愈合的辅助手段。因此做为手术医生对吻合器的结构性能的熟悉程度,是顺利完成吻合的关键。器械吻合也必须遵循吻合无明显张力、吻合口必须有良好的血运原则。吻合器的使用能够克服因解剖关系复杂手工吻合的困难保证了吻合可靠,能够减少吻合口漏、狭窄等并发症的发生[7]。消化管手术和吻合口相关的并发症主要有吻合口漏、出血、狭窄等,这些并发症常导致比较严重的后果[8]。如果在术中发现吻合失败主要原因是吻合器的使用不当或不注意吻合器的使用细节所致。包括钉合不全、吻合后管腔梗阻和钉合入周围组织或异物。在全层吻合不全和黏膜吻合不全的发生中全层吻合不全较易发现而黏膜吻合不全术中不易被发现,全层吻合不全的主要原因是管型吻合器底钉座置入后荷包缝合不紧、使断端残留组织过少,收紧吻合器后由于挤压作用使部分肠壁被挤出吻合部位所致。所以吻合完毕后仔细检查吻合口及“甜甜圈”可发现此种情况,将吻合不全的消化管腔进行纯手工吻合,以间断全层吻合技术浆肌层加固为佳。

3.4吻合口并发症的防治

吻合口出血的预防:器械吻合出血的原因主要有吻合时有管腔滋养血管在吻合时被钉合不全致渗血,或术中出血;还有吻合口组织较厚使积压不到位切缘对合不能起到压迫止血的作用。手工缝合致吻合口出血的原因是缝合线结松弛,缝合肌层血管所致。所以我们应注意:器械吻合时要适当游离系膜缘充分止血并清除吻合口周围的脂肪,尽量在相对无管腔滋养血管区吻合并选择适当的吻合器,吻合时一次击发到底避免闭和不良,防止黏膜下出血,如术中发现管腔突然胀大并发紫蓝色定有活动性出血,应检查吻合口加用手工缝合止血。手工缝合致吻合口出血多为渗血术后多见,一般保守治疗均有效,所以术中缝合线结一定要紧。

吻合口漏的防治:吻合口漏器械吻合发生率较手工吻合低,在各种消化管吻合中食管胃吻合、低位结直肠吻合、胆肠吻合的吻合口漏较多。器械吻合中我们体会消化管切断吻合时要充分游离消化管保证无张力吻合,并且荷包缝合应完整,不应过大,遗漏死角,器械吻合操作、击发应规范不可随意,在吻合完毕后充分检查吻合切割圈是否是全层,直肠吻合完成后要做充气实验,检查是否漏气,如有用缝线加固缝合,胆肠吻合完毕后需用干纱布擦拭看是否有胆汁溢出,各种吻合必须放置正确的引流管。消化管手术病人如出现吻合口漏必须禁食水,并且采取全量营养支持治疗,上消化管漏可以置空肠营养管以肠内营养为佳,下消化管漏应以全静脉营养为主。吻合口处的引流管保持通畅可适当冲洗以预防感染。

吻合口狭窄的预防:吻合口狭窄的原因是吻合口瘢痕的形成,器械吻合吻合器旋转太紧将管腔组织压榨易致吻合口瘢痕增生,形成不同程度的狭窄,手工缝合导致吻合口狭窄主要由于肌层瘢痕形成[9]。吻合口狭窄多继发于吻合口瘘,其他原因较少见多与选择器械不合适或者操作不当有关[10]。为防止吻合口狭窄,在器械吻合时应根据吻合口消化管腔的功能、直径选择相当的吻合器械进行吻合,手工缝合必须讲究对合完整,手工缝合必须在吻合后不要过多的缝合加针,这些都是防止吻合口狭窄的重要措施。如果发生吻合口狭窄我们主张器械扩张介入支架等治疗,二期手术必要时进行。另外因吻合口炎性水肿所致的吻合口狭窄保守治疗方法十分有效,但瘢痕增生导致的吻合口狭窄需要行器械扩张、介入支架、二期手术。

在吻合口并发症中,最为常见的吻合口漏与吻合口狭窄。有文献报道,吻合口漏的发生率为2.1%~11.6%。实验中,手工吻合出现吻合口漏的发生率为3.6%,而机械吻合口漏的发生率为1.2%。说明该次实验中的手工吻合口漏的发生率属于正常范围,而机械吻合则有效降低了吻合口漏的发生率。

综上所述,术中器械吻合效率较高,较手工吻合可以节约手术时间,因此优势较明显[11],器械的应用使消化道重建更规范和标准化,提高了重建的安全性,[12].消化道吻合技术中手工吻合技术是轻年医生的必备基本技能,虽然器械吻合越来越受到外科医生的青睐,但传统的手工吻合技术依旧是外科医生的基本功,只有练好,才能减少吻合口并发症的发生。

参考文献

[1]Castaldo ET,Pinson CW,Feurer ID.et al.Continuous versus interrupted suture for end-to-end biliary anastomosis during liver transplantation gives equal results[J].Liver transpl,2007,13(2):234-238.

[2]赵玉沛,张太平.消化道重建基本原则与基本技术[J].中国实用外科杂志,2014,34(3):197-204.

[3]吾布力哈斯木·艾比布拉.不同吻合技术在胃癌切除消化道重建手术中的效果比较分析[J].中国医药指南,2014,12(19):26,28.

[4]羽平,张在空,谢臣明,等.食管癌手术两种吻合法对吻合口并发症的影响[J].四川肿瘤防治,2003,16(4):228-229.

[5]程富兵.食管癌手术吻合口处理方法对术后吻合口并发症和疗效的影响[J].中国卫生标准管理,2016,7(1):67-68.

[6]中华医学会外科学分会胃肠外科学组中国抗癌协会胃癌专业委员会.胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识[J].中国实用外科杂志,2015,35(6):584-592.

[7]朱委,罗永明,黎志辉,等.消化道吻合器在中下段食道癌术中的应用[J].现代临床医学生物工程学杂志,2006,12(2):208-209.

[8]方忠民,蓝斌,罗友雄,等.食管癌手术器械吻合与手法吻合的疗效对比[J].广东医学,2006,27(7):1034-1035..

[9]张丽康,孟镔,朱惠云,等.吻合器腹部外科手术并发症的临床分析[J].局解手术学杂志,2013,22(4):419-420.

[10]蔡建强,毕新宇.安全性消化道重建方法与技巧[J].中国实用外科杂志,2012,32(8):688-689.

[11]张劲.食管癌术中的器械吻合与手工分层吻合临床特点分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(1):64.

吻合口溃疡 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

本组15例患者中, 男9例、女6例, 年龄56~72岁, 平均64岁, 吻合口瘘发生的时间在术后第6天1例、第7天4例、第8天6例、第9天1例、第12天1例。术前合并有糖尿病史者2例、冠心病伴高血压病史者1例、F术前行放疗1例、肝硬化伴脾亢1例。术后病理均为鳞病。

1.2 手术方式

经左胸、左颈二切口行食管癌切除、食管胃左颈部吻合术11例, 经右胸、上腹、左颈三切口行食管癌切除食管、胃左颈部吻合术4例。

1.3 结果

本组15例患者中, 除1例患者要求回家治疗自动出院外, 其余14例患者均康复出院, 瘘口平均愈合时间为16 d。

2 术后发生颈部吻合口瘘的原因

2.1 吻合技术

食管及胃血管供应受损和缺血坏死, 吻合口黏膜对和不良, 吻合口张力过大, 血运差, 食管切端癌细胞残留或吻合口感染。术后低血压使用多巴胺的病例, 其瘘的发生率明显高于未使用而采取输入全血或血浆提升血压者。

2.2 身体素质原因

机体营养状况不良, 组织愈合能力削弱, 糖尿病、贫血患者吻合口瘘发生的可能性增大[2]。

3 临床观察与护理

3.1 术后密切观察尽早发现吻合口瘘的发生

对食管癌颈部吻合术后患者, 特别是可能发生颈部吻合口瘘的患者, 术后应密切观察病情变化。颈部吻合口瘘主要表现为颈部切口的红、肿、压痛明显, 有的可触及波动感, 或可扪及气体, 甚至可见脓液直接流出。多数病例体温稍偏高但全身中毒症状都不明显。本组1例患者3 d发现颈部吻合口红肿, 但体温正常, 局部无压痛, 采用酒精纱布湿敷, 红外线照射, 第9天刀口处肿胀压痛明显, 经原切口切开发现有脓液流出, 即给与瘘口加强换药, 指导患者进浓稠液体食物, 瘘口切开后20 d愈合;指导患者取半卧位, 采取平卧或斜坡卧位, 头偏向患侧, 头部垫枕使颈部屈曲位并相对限制左右活动, 可改善局部血液循环和减轻吻合口张力[2]。

3.2 瘘口换药及护理

吻合口瘘发生后, 应立即将缝线拆开, 以使伤口内脓液彻底引流, 根据瘘口大小确定每日换药次数, 1~3次/d, 关键是保持瘘口的清洁, 彻底引流以防脓液进入纵隔与胸腔;另外我们尚采用以下几种方法处理瘘口: (1) 向瘘口滴用康复新。也可以将药液浸湿纱布填塞; (2) 向瘘口内撒白砂糖。利用糖的高渗作用减轻伤口的水肿, 另外糖具有抑菌作用; (3) 瘘口周围涂抹湿润烧伤膏。湿润烧伤膏可消肿、止痛、生肌生血、解毒、杀菌; (4) 为促进肉芽组织生长, 用红外线灯每日照射3次, 15 min/次。本组患者均采用上述方法, 在加强换药的同时, 联合红外线照射, 瘘口愈合时间最短12 d, 最长20 d。指导患者轻轻咳嗽, 咳嗽时用力压住伤口。减少病房陪人, 加强空气消毒。

3.3 营养饿护理

吻合口瘘发生后, 尽早加强营养, 利于吻合口的愈合。每次鼻饲后用温水冲洗管道, 以减少食物残渣, 口服药需研粉后才可注入, 营养液的滴入:我们所用的营养液为费森尤斯卡比 (德国) 公司生产的瑞能, 为使患者逐渐适应, 营养液的用量应逐渐增加, 第1天的滴速约为20 ml/h, 最大滴速为100 ml/h, 每日用量400~1200 ml;浓度由低到高, 配好的营养液要尽快输入, 不宜超过8 h, 避免温度太低或细菌感染。

3.4 口腔护理

注意口腔卫生, 每日空腔护理两次, 防止真菌感染。口唇涂石蜡油保持湿润。

3.5 让患者家属通晓有关知识, 了解管道护理的重要性和

必要性, 使其能较为熟练掌握[3]。瘘口愈合后, 应指导患者避免进食过量、过快、进食30 min内不能平卧, 睡眠时将枕头垫高, 防止胃液返流。

3.6 心理护理

癌症患者本来就具有焦虑、恐惧、绝望心理, 吻合口瘘发生后, 会更增加患者的焦虑情绪, 担心吻合口长不好、住院时间长、医药费增加、家属厌烦等, 这几方面的不良因素会给患者带来沉重的心理负担和思想压力, 影响患者情绪, 进一步影响吻合口愈合。此时作为护理人员应加强与患者沟通, 详细了解患者及家属对疾病与并发症的认识程度, 及时掌握患者的心理状况, 实施耐心的心理疏导, 结合成功病例介绍治疗小姑, 增强患者战胜疾病的信心;争取亲属在心理上、经济上的积极支持与配合, 解除患者的后顾之忧;同时为患者创造舒适的环境, 强调积极配合的重要性, 尽一切可能减轻患者的不良心理反应。

3.7 出院指导

指导患者保持心情舒畅, 情绪稳定, 避免过于急躁和激动, 视病情康复情况适当参加轻度劳动工作和正常社会活动, 以身体不感到疲劳为宜;保持良好的休息环境, 注意室内通风, 术后21 d进普通饮食, 起到食物扩张吻合口的作用, 避免吻合口狭窄;指导患者定期复查。护士应有专科理论基础知识及技能, 为医师提供较充分的诊断依据, 一旦有吻合口瘘的发生, 在加强切口换药的同时, 做好心理、营养管、饮食的护理, 保证患者顺利康复。

关键词：食管癌,吻合口瘘,护理

参考文献

[1]尹年太.普外及胸外术后并发症诊治.河南医科大学出版社, 1996:203.

[2]张海生, 孙强, 马春山.食管癌术后吻合口瘘的护理进展.中华护理杂志, 2003, 38 (2) :125-126.

吻合口溃疡 篇8

关键词：胃肠道吻合,吻合口瘘,肠内营养,肠外营养

肠道吻合口瘘是肠道术后一严重并发症, 80%由于手术引起, 上世纪60年代～70年代病死率为40%～50%, 主要死于水电解质紊乱、营养不良和感染[1]。其后改善了对水电解质紊乱的处理, 加强了抗生素的应用, 病死率至今仍在20%左右。我院1997年1月—2007年12月共实施胃肠道吻合术365例, 其中20例发生吻合口瘘, 我们对这20例患者进行了积极治疗, 取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组食管胃, 胃空肠, 回肠结肠, 结肠吻合口瘘20例患者, 男14例, 女6例, 年龄36岁～75岁。

1.2 临床表现

20例患者均有发热并呈持续性, 均有突发性腹部疼痛;7例有全腹腹膜炎体征, 13例有局限性腹膜炎体征;20例均从吻合口附近的引流管中引流出胃肠液。20例患者口服美蓝后, 均从腹腔引流管引出美蓝。

1.3 临床处理

吻合口瘘诊断明确后, 最重要的是确保吻合口瘘周围引流通畅, 同时使用抗生素加强预防感染。

1.4 营养方法

立即予以禁食水, 胃肠减压, 予以肠外营养6例, 患者使用质子泵抑制剂 (洛赛克80 m g/d, 24 h持续泵入) , 19例均使用生长抑素 (奥曲肽0.6 m g/d, 24 h持续泵入) 控制胃肠道消化液分泌;16例在肠外营养液中强化了谷氨酰胺 (谷氨酰胺100 m L加入3 L袋1次/d) ;在腹膜炎局限后, 建立肠内营养支持通道, 逐步向肠内营养过渡[2]。1例在吻合口瘘愈合期加用生长激素 (思真4 U皮下注射, 2次/d) 。

2 结果

4例瘘口21 d～31 d自愈;12例瘘口30 d～60 d自愈;2例瘘口60 d～81 d自愈;2例因腹腔感染手术后30 d、42 d死亡。

3讨论

确诊肠道吻合口瘘后, 腹腔引流的通畅是治疗的关键。如引流管因炎性坏死物质和肠内容物堵塞, 我们的经验是将放置的引流管置换为双套管24 h持续冲洗, 同时禁食水、持续胃肠减压、肠外营养支持, 除能保证营养的供给和液体容积外, 还能减少胆汁、胰腋、胃肠液分泌量的60%～70%.H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂, 加用生长抑素, 24 h持续泵入, 使胃肠液分泌量降低90%.在肠外营养液中加入谷氨酰胺, 能促进肠黏膜细胞增生, 在腹膜炎体征局限后, 建立肠内营养支持通道, 就可以起到保护肠黏膜, 防止细菌易位等作用。由肠内营养直接进入空肠, 可抑制胆、胰、胃液分泌, 可促进上中消化道吻合口瘘的愈合;同时, 应用生长抑素不仅可以抑制胃酸和消化液分泌, 还可以延长营养物在肠道的运输时间, 增加水分和电解质在肠内的吸收, 减少蛋白质的丢失, 改善营养状况[3]。在吻合口瘘引流量逐步减少时, 停用生长抑素, 改用生长激素, 可加速吻合口愈合, 缩短住院日。

参考文献

[1]黎介寿, 尹路, 等.肠外瘘的治疗[J].中华外科杂志, 2002, 40 (2) :100-103.

[2]李宁.临床营养新概念:免疫营养[J].中国实用外科杂志, 2001, 21 (1) :7-9.

吻合口溃疡 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例胃肠吻合术后24 h内出现吻合口出血的患者在接受内镜治疗前均签署手术同意书, 并被告知可能的益处和风险。其中男11例, 女9例, 年龄24~80岁, 平均 (55.5±17.16) 岁。胃大部切除术毕Ⅰ氏吻合术后3例, 毕Ⅱ氏吻合术后4例, 食管胃吻合术后2例, 右半结肠切除术后3例, 横结肠切除术后2例, 结肠直肠吻合术后1例, 左半结肠切除术后3例, 直肠癌根治术后2例。术后出血时间24 h内, 出血总量400~3000 m L不等。

1.2 设备和药物

选用日本富士能EPX-2200主机, 日本富士能EG-250WR5型胃镜, EC-250WM5型肠镜。Olympus NM-400L-0425黏膜注射针, 聚桂醇注射液0.1 g×10 m L (陕西天宇制药有限公司) , Olympus HX-5LR-I型和HX-6UR-1型可旋转式夹闭器, Olympus HX-610-090标准型90度;HX-610-135标准型135度钛夹。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

术前给予患者静脉补液扩容、制酸、止血或输血, 纠正休克等治疗。维持生命体征基本平稳 (收缩压>90 mm Hg, 心率<120次/min, 血红蛋白>70 g/L, 血细胞比容>30%) , 并严密监测患者生命体征、呕血、黑便量及次数、尿量、动态血红蛋白、红细胞压积及尿素氮。对于不能稳定生命体征者, 采取边扩容抗休克边内镜下止血的方式。

1.3.2 内镜下治疗

先以1:10 000冰去甲肾上腺素生理盐水冲洗腔内血凝块, 反复抽吸, 尽可能使镜下视野清晰, 必要时可使用连续冲水泵。积血多者可改变患者体位, 减少无法清除的血块对检查的影响;发现出血灶后选择性采取联合治疗止血: (1) 内镜视野下出血较缓慢, 主要为渗血, 吻合口情况较好时优先采用硬化剂+电凝烧灼联合治疗。具体方法:先用注射针于病灶周围进针, 聚桂醇注射液每点1~2 m L黏膜局部注射, 每组3~4点, 总量不超过10 m L, 以局部黏膜发白为度, 出血减慢后继用高频电凝烧灼病灶处出血点, 以减少过于丰富的断端血管分支、消除小血管, 进一步止血。使电极轻轻接触黏膜面, 通电时间间断重复, 每次0.5 s至数秒钟, 见与电极接触处黏膜发白即可。观察5 min, 确认已完全止血后退出内镜。 (2) 内镜视野下出血迅猛, 尤以动脉血管残端暴露、动脉喷射性出血, 表现为喷射状, 或吻合口组织水肿明显, 采用硬化剂+金属止血夹联合治疗。具体方法:先以聚桂醇黏膜局部注射之后, 继以止血夹钳夹止血。硬化剂注射方法同上, 止血夹止血具体操作:通过内镜钳道插入钛夹释放器至内镜前端, 推拉释放器外鞘使止血夹暴露于视野, 调整好金属夹的方向, 使止血夹张开到最大并垂直对准出血部位、出血血管, 压住释放器, 收紧并离断钛夹, 退出钛夹释放器, 用生理盐水冲洗病灶部位。根据止血需要可放置多枚止血夹。最后用1:10 000冰去甲肾上腺素生理盐水反复喷洒, 观察5 min, 确认已完全止血后退出内镜。诊疗操作结束。

1.3.3术后处理

内镜止血成功的患者, 术后均保留胃管, 并继续止血、制酸、保护胃黏膜及营养支持等治疗。密切检测患者的生命体征, 观察胃管引流液及粪便情况, 并检测血红蛋白水平。一经发现快速活动性出血即再次行内镜下止血或外科手术治疗。

1.4 内镜治疗疗效判断标准

内镜治疗后用冰去甲肾上腺素生理盐水反复喷洒病灶表面, 观察5 min无出血, 止血治疗后24 h内未再出血者为即刻止血;在1个月内有出血征象者为再出血, 应给予内镜下止血或外科手术治疗。经内镜治疗后症状消失, 生命体征平稳且1个月后无再次出血征象者, 视为治疗成功有效;随访时间6个月。

2 结果

所有患者内镜下止血即刻止血成功, 立即止血成功率100%。随访时间6个月, 无再次出血患者, 总有效率100%。术后均未出现吻合口瘘等严重并发症, 见表1。

3 讨论

胃肠吻合术后短期内吻合口出血多系小血管出血, 大多情况下出血量较大, 如未及时处理, 患者均有可能发生失血性休克, 是一种可能威胁生命的并发症[1,2]。随着内镜设备及其附件的发展和内镜诊疗技术的日益提高, 越来越多的内镜介入微创治疗被运用到临床。内镜下止血治疗对设备要求低, 具有止血快、疗效好、依从性高、并发症少的优点, 是治疗上消化道出血的常用方法[3,4]。近年研究表明, 内镜下止血是胃肠吻合术后吻合口出血的有效治疗方式[5,6]。

目前最常用的内镜止血方法包括局部止血药物喷洒、局部注射硬化剂、氩离子凝固、高频电凝、止血夹止血等[6,7,8]。局部止血药物喷洒, 如去甲肾上腺素、凝血酶等, 简便易行, 但仅适用于病灶处少量渗血, 且止血效果不稳定, 一般用作辅助手段;高频电凝止血时热探头接触组织, 凝固电流产生的热量使其水肿, 变性, 膨胀, 压迫血管, 使血管内血栓形成达到止血效果, 只要电热深度调设得当, 可避免烧灼过深而致的吻合口瘘等并发症, 一般的热探头能封住直径约1.5~2.0 mm的动脉。硬化剂注射是消化道出血常用的止血方法, 通过静脉注射使局部组织迅速发生水肿, 病灶处血管压力升高, 促进血小板凝集和破损血管内血栓的形成, 促使血管纤维化, 同时明显压迫周围血管使其收缩, 对快速增强血管周围组织纤维化也起到相当重要的作用[9]。在短时间内即可有效地闭塞血管, 达到及时止血的目的。钳夹止血是一种物理机械方法, 止血夹闭合时将其周围组织及出血血管一并夹闭, 从而闭合出血的血管, 阻断血流。其发挥止血作用的主要机制与外科血管结扎或缝合相同[10]。具有快速, 准确, 对组织损伤小, 无相关并发症等优点, 且夹子多在1~3周后钳夹处形成肉芽肿而自行脱落, 通过粪便排出体外[11]。目前该技术应用于消化性溃疡出血的止血治疗已经比较成熟, 国内外报道治疗成功的病例均较多, 对Dieulafoy病止血的治疗也是首选[12]。临床上常为几种止血方法结合使用, 以达到最佳止血效果[13]。

近年来, 联合疗法用于治疗胃肠道出血广受关注, Lesur[14]认为硬化剂注射结合金属钛夹是最有效的控制血管活动性喷射性出血的方法。国内郝晋雍等[15]研究证实, 内镜下注射+金属钛夹治疗食管贲门黏膜撕裂综合征出血要优于单纯行内镜下金属钛夹治疗。本研究中硬化剂注射+高频电凝止血联合疗法先以硬化剂局部黏膜注射, 在短时间内即可有效地闭塞血管从而及时止血, 避免了大出血引起的并发症, 出血量减少后, 通过冲洗, 使视野更清晰, 便于出血点的寻找, 同时可避免大量涌血时电凝无法发挥作用。配合高频电凝烧灼血管残端及病灶处 (出血点或面) , 进一步巩固止血效果。单一止血夹钳夹时有可能夹到吻合口出血灶边的坏死组织, 过早脱落, 或因出血较多而钛夹位置不佳, 而达不到预期止血效果, 硬化剂+金属止血夹联合疗法中先以硬化剂迅速止血, 使镜下病灶显示更清晰, 止血夹钳夹操作更加准确、高效;病灶处的肿胀也为止血夹可以更确切、持久的压迫出血点创造了条件。联合疗法治疗胃肠道吻合术后吻合口出血, 互相补充, 相得益彰, 能够进一步提高止血的针对性、有效性, 对部分活动性出血病灶因显示不清或病变部位、形态特殊难以钳夹止血者意义尤为重大。术后吻合口出血的患者由于经历过手术打击, 全身状况较差, 其内镜止血的最佳时间为24 h以内, 若时间过长, 患者全身状况差, 生命体征难以维持且吻合口附近黏膜充血水肿且质地变脆, 增加了止血的难度。再者消化道内积累过多的血凝块, 影响术中观察。随时间延长, 如保守治疗失败, 休克进入难治期, 也使患者凝血功能及多脏器功能受损, 如发生DIC、MODS等, 不但不利于止血治疗, 患者死亡率极高。因此笔者主张如明确患者术后并发休克早期表现的吻合口出血病例尽可能24 h内行急诊内镜下止血。

本研究所有吻合口出血病例均在术后24 h内行内镜下联合止血治疗, 依据不同情况选择硬化剂+高频电凝止血或硬化剂+金属止血夹止血联合疗法, 内镜下止血即刻止血成功, 立即止血成功率100%, 无近期再出血病例, 总有效率100%。表明联合疗法具有效果好、风险小、成功率高等优点, 且操作简单、安全、有效, 患者痛苦小, 为本病临床治疗开辟了一条新的途径, 值得临床推广。

摘要：目的:探讨内镜下联合治疗胃肠道术后24 h内吻合口出血的疗效。方法:回顾性分析2010年1月-2014年4月在本院内镜中心接受内镜下联合治疗的胃肠吻合术后24 h内吻合口出血的20例患者的临床资料。创面以渗血为主, 吻合口情况较好时优先采用硬化剂+电凝烧灼联合治疗;出血迅猛, 动脉搏动性出血, 表现为涌血, 或吻合口组织水肿, 采用硬化剂+金属止血夹联合治疗。术后保留胃管, 予止血、制酸等对症治疗。结果:内镜下止血即刻止血成功, 立即止血成功率100%;无近期再出血病例, 总有效率100%。结论:内镜下硬化剂注射+高频电凝、硬化剂注射+金属夹钳夹联合治疗胃肠吻合术24 h内吻合口出血成功率高、并发率少、安全有效, 应在临床上推广应用。

吻合口溃疡 篇10

胃食道腹腔内吻合口瘘为胃底贲门区手术行消化道重建后的严重并发症之一，其症状重，预后凶险，现有常规治疗方式均疗效不佳为特点，回顾性分析我院2005年6月至2008年12月诊治的3例胃食道腹腔内吻合口瘘的临床资料及治疗方法。现报告如下：

1资料与方法

病例1：男，65岁，贲门癌，合并糖尿病，行贲门癌根治术，围手术期血糖控制欠佳，术后6天，试餐后出现上腹疼痛、发热，T38.5℃，上腹部肌紧张，行胃肠减压、抗感染、支持治疗，患方拒绝再次手术处理，术后10天，放弃治疗出院。

病例2：男，57岁，贲门癌，无合并疾病，行贲门癌根治术，术后5天，试餐无异常，术后7天出现发热、T39℃，肩背部疼痛，上腹肌紧张，考虑吻合口漏，自上腹切口分开，见脓液引出，口服美兰证实。此后行经胃镜十二指肠营养管置入，保持切口处引流通畅，换药，支持治疗，45天治愈。

病例3：男，45岁，胃底贲门区血管畸形，合并酒精性肝硬化、门静脉高压、脾亢、胆囊结石，行胃底贲门切除、脾切除、胆囊切除术，术后肝功不良，低蛋白血症，腹水，术后7天出现左上腹腹腔引流液混浊、发热，T38.5℃，上腹肌紧张，口服美兰证实消化道漏。经保障引流通畅，置入十二指肠营养管，抗感染、支持治疗65天愈合出院。

三例患者消化道重建方式均为食管胃腹腔内器械吻合术(吻合器：苏州易连CDH－26)。

2讨论

近端胃切除后吻合口瘘原因复杂，多以：缝合不当、吻合器操作失败、食管(胃壁)穿孔、吻合口张力、全身性营养不良、吻合口周围感染、胃潴留等密切相关。依据术后时期可分为早期瘘，1－4天，多因操作不当所致；中期瘘，4－14天，多由吻合口周围感染、胃潴留、吻合口愈合能力低下所致，病例3属此类；晚期瘘多由缝线感染，烂穿所致。其症状、体征均有不同程度发热、腹痛、呼吸困难，重则全身炎症反应综合征。3例患者发生漏于术后6－7天，症状均为有腹痛、发热，腹腔引流混浊、脓性液，腹膜炎体征，与中期瘘相符合。

吻合口瘘为消化道手术后严重并发0症，其预防性处理应注意以下几点：

2.1术前预防：吻合口瘘的发生多数与病人全身情况密切相关。术前进食困难，低蛋白血症、电解质紊乱、腹水常导致其发生率明显升高。术前改善全身情况，输血、纠正营养不良、低蛋白血症、电解质紊乱，改善肝功能等，对预防术后吻合口瘘发生至关重要；

2.2术中仔细操作，保护局部血供，吻合牢固、可靠。保留残胃及食管下段的血供，是组织愈合的先决条件，在游离肿瘤缘上食管时，不要过长，最好不超过5cm，保留游离段食管有胸膜遮盖。加强缝合吻合口时防止撕裂食管肌层。在游离胃时，应尽量保存保留胃网膜弓的完整及胃右动脉血供，这样有利于吻合口愈合。术中加强胃壁的保护，避免胃壁挫伤造成淤血、血肿、水肿等，尽量避免吻合口张力，重建方式以吻合器吻合，器械吻合发生吻合口瘘明显低于手工吻合。吻合完毕常规将空肠浆肌层和食道纤维肌层间断缝合，使吻合口包埋，并将吻合口旁空肠浆肌层和膈肌腹膜缝合数针减少吻合张力，吻合口喷涂生物蛋白胶能更好的预防瘘的发生。

2.3术后治疗及护理：应用全静脉营养及输血等加强支持治疗，预防感染发生，避免吻合口周围感染保证术后胃肠减压通畅，防止肠胃过度膨胀影响吻合口愈合。

3瘘发生后治疗

典型病例诊断不难，症状均为有腹痛、发热，腹腔引流混浊、脓性液，腹膜炎体征，部分病例合并呼吸困难、意识障碍等全身中毒症状。吻合口瘘一旦发生，其对胸腹腔的物理化学刺激直接导致电解质紊乱、酸碱失衡，呼吸循环功能进一步遭受打击，感染随之发生。其治疗分为保守及手术两类。

3.1非手术治疗，前提是病人全身情况可，漏出量不大，病例2、3属此类病例，非手术治疗存在疗程长，治疗最终失败的风险。充分引流、控制感染、营养支持、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱和预防并发症。最佳的方法就是减少漏出量并充分引流，绝大多数早中期瘘均通过引流管或手术口与外界相通，如果腹腔内感染局限，行超声或CT等引导下置入引流管引流并继续控制感染及营养支持即可治愈。首先，充分引流腹腔感染后，体温可明显下降，同时控制全身感染，瘘与感染相互促进，控制感染至关重要。其次外科营养支持可以使许多病人转危为安，一些疾病的预后由此改善。本类患者因感染、中毒等高代谢情况导致机体消耗，负氮平衡产生，积极有效的营养支持可改善患者的营养状况，增强机体抵抗力，提高机体免疫力，为纠正内环境失衡及控制严重感染提供有力的物质基础，从而提高瘘的愈合率。营养建立多以肠外营养为主，很多消化道道瘘的患者经过肠外营养的支持治疗，获得重生。全胃肠外营养(TPN)已成为治疗本病的主要手段，既可补充足够有效的营养，而且可以调节水、电解质及微量元素平衡。肠内营养具有经济、安全、营养全面的特点，可经术前放置的营养管或重置营养管进行。部分患者可借鉴食道胃胸内吻合口瘘的三管疗法，经胃镜放置十二指肠(空肠)营养管，若能开展有效的肠内营养是过去认为九死一生的吻合口瘘大部分得以痊愈，病例2、3均以此法获得满意疗效，但存在加大瘘口风险，酌情运用。

3.2手术治疗适用于早期瘘，病人腹膜炎体征重，全身情况许可者，手术方式力争简单、有效。通过再次手术探查腹腔内及吻合口具体情况，根据情况决定行吻合口修补术以及原吻合口切除、重建吻合口，甚至行引流肠造瘘术，术中彻底冲洗腹腔，去除化学性腹膜炎的危害。多数及时再手术者成功机会增加，但仍需注意二次手术可能给部分患者带来灾难性后果，故手术适应症及时机需慎重把握。

参考文献

[1]黄莛庭，腹部外科手术并发症[M]，第一版，北京：人民卫生出版社，2000：336－337

[2]武正炎，普通外科手术并发症预防及处理[M]，第一版，北京人民军医出版社，2002：171

[3]王辉斌，陆武京等，食管癌术后吻合口瘘、吻合口狭窄的防治[J]，医学信息：内、外科版，2009，22：421

[4]毛永红，马玉龙，吕利成，等，食道癌1022例外科治疗后并发症的防治[J]，肿瘤研究与临床，2003，15：404

[5]李幼生，黎介寿，营养支持中的物质代谢与营养代谢组学[J]，肠内与肠外营养，2003，13：321

[6]徐德银，食管胃吻合口瘘2z例诊治经验[J]，安徽医学，2003，24：38－39