关键词：
神经内镜（精选九篇）
神经内镜 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
45例患者中男24例,女21例,年龄5个月~59岁。脑积水组:脑积水22例,(其中6例脑积水合并囊肿),除1例为正压性脑积水外,其余均为梗阻性脑积水,梗阻原因为三室后占位致导水管梗阻(生殖细胞瘤)1例,鞍上蛛网膜囊肿致室间孔堵塞1例,后颅凹囊肿3例,余病例有中脑导水管狭窄。主要症状,头痛,头晕,呕吐。正压性脑积水患者伴有双下肢无力,步态不稳,小便失禁。后颅凹囊肿伴有行走及站立欠稳,易摔倒,其中5个月小孩表现为头围增大,前囟张力高,双眼“落日征”阳性,MRI增强检查可见梗阻性脑积水,后颅凹囊肿,囊肿由小脑幕裂孔凸入幕上,中脑导水管狭窄或梗阻。
蛛网膜囊肿组22例,其中颞极囊肿15例,松果体区囊肿2例,枕大池囊肿1例,侧脑室囊肿1例,左枕叶蛛网膜囊肿1例,左顶叶大囊肿合1例,四叠体池大囊肿1例。主要症状有头痛,头晕,颞极囊肿患者1例合并有幻视,幻听;囊肿相对应颅骨变薄7例。顶叶囊肿合并有对侧肢体乏力2例。
自发性脑室出血并1侧脑室铸型1例,入院后出现出血侧瞳孔散大,昏迷。
1.2 手术方法
应用Karl-Storz牌硬质6°脑室镜,最大外径6.5 mm,配套装置有冷光源,持续冲洗及吸引管道,活检钳等。全部手术在全麻下进行。
脑积水患者:脑积水常规采用右额直切口或弧形切口,>8岁以上患者采用直切口。以冠状缝前1 cm,中线旁开2.5 cm为钻孔穿刺点,成人采用直切口4 cm,钻1孔,年轻患者术后采用小钛网覆盖并钛钉2枚固定,避免将来颅骨钻孔处出现头皮凹陷,影响美观;<8岁患儿者采用弧形切口,铣刀铣下小骨瓣开颅以利于严密缝合硬脑膜。剪开硬脑膜后电灼皮质,脑室穿刺针穿刺侧脑室额角,穿刺成功后再沿此方向置入神经内镜外鞘,注意稍偏内侧避免损伤外侧的丘脑;进入侧脑室后,拔出内芯,插入内镜,见到红色的脉络丛组织,以此为标志找到扩大的室间孔,经室间孔进入到三脑室,达三脑室底部,仔细辨认乳头体,漏斗。用持物钳在乳头体及漏斗之间中线处三室底部造瘘,造瘘口直径在5 mm以上,注意避免损伤下方基底动脉及其分支,瘘口形成后,可见到基底动脉及其分支,部分可见动眼神经。liliequist膜应进一步将其打开,见到造瘘口脑脊液搏动,即可完成造瘘。
脑积水合并囊肿:仍采取上述切口及入路,合并鞍上囊肿者先将囊肿外壁及内壁造瘘并与侧脑室沟通,再按上述方法行三室底造瘘;左顶叶大囊肿占据左侧脑室并梗阻性脑积水者行左额入路,进入侧脑室后见到囊肿,先行囊肿前后壁造瘘,使囊肿与侧脑室充分沟通,再作透明隔造瘘将两侧侧脑室沟通,最后行三室底造瘘术。脑积水合并后颅凹囊肿患儿术中见后颅凹囊肿由小脑幕裂孔向幕上突入,先行囊肿壁造瘘约1 cm以上,再作三室底造瘘术。
单纯蛛网膜囊肿的治疗:根据囊肿的不同部位设计不同的切口,内镜下将囊肿外侧壁大部分切除,内壁行囊肿脑池或蛛网膜下腔造瘘沟通。颞极囊肿取颞叶小弧形切口,顶叶及枕叶囊肿以囊肿为中心,取弧形或直切口,铣刀铣小骨窗直径2.5 cm,剪开硬膜后打开囊肿外壁后进入囊肿,尽量切除外侧壁大部分囊壁,然后在内层将囊肿壁造瘘与基底池或侧裂池或蛛网膜下腔沟通。侧脑室囊肿及四叠体池大囊肿取三角区入路,穿刺进入囊肿。侧脑室囊肿将囊肿壁游离后,可见根部与脉络丛相连,将其切断后取出囊肿壁。枕叶囊肿选择靠近侧脑室枕角最薄处造瘘,和侧脑室枕角沟通,造瘘口不小于1 cm,以避免造瘘口封闭。四叠体池大囊肿由枕叶皮质最薄处置入脑室镜造瘘,内壁与四叠体池沟通。2例左顶叶蛛网膜囊肿采用囊肿-胼胝体池周围造瘘。
侧脑室出血并铸型的治疗:本例左侧脑室出血行左侧脑室穿刺置入内镜后,将血肿尽可能吸出,大量冲洗液冲洗后,撤出内镜,脑室内置管引流剩余部分血肿。
2 结果
2.1 所有患者均痊愈出院。
脑积水组:症状及体征均明显改善。正压性脑积水患者术后头痛消失,双下肢活动明显改善;三室后生殖细胞瘤经ETV造瘘术后头痛,呕吐消失,转肿瘤科放疗,6个月后复查肿瘤明显缩小,双侧脑室大小恢复正常;其余病例术后症状消失或好转。1例ETV造瘘术中出现渗血,置管外引流1周后清亮拔出引流管。囊肿组:颞极囊肿伴幻听者术后幻听症状消失,1例成人颞叶囊肿术后3个月复查MRI囊肿消失。顶叶囊肿术后对侧肢体力弱消失。患者均正常生活和工作、学习。脑室出血患者脑室内血肿清除术后置管脑室持续引流,术后瞳孔缩小至正常,神志逐渐清醒,1周后血肿基本吸收拔除脑室外引流管,1个月后下地活动,复查CT脑室大小恢复正常,痊愈出院。
2.2 并发症
慢性硬膜下积液3例:脑积水小儿出现硬膜下积液,予观察后3个月,复查CT提示2例硬膜下积液完全吸收,1例未完全吸收但无任何症状,考虑为脑室缩小后脑组织下塌所致,予继续观察后好转。慢性硬膜下血肿1例:为颞极囊肿患儿术后2个月出现头痛,呕吐,复查CT提示造瘘侧慢性硬膜下血肿,予钻孔外引流后好转出院,术后1个月复查硬膜下血肿吸收,颞极囊肿明显缩小。癫痫1例:为成人颞叶囊肿术后1个月出现抽搐发作1次,经口服卡马西平后未再出现发作。
3 讨论
1923年Mixter用成功进行了第一例三室底造瘘术(ETV)治疗脑积水[1]。此后由于内镜照明装置差,设备条件有限,手术的风险性大,使内镜手术应用受到限制。六七十年代光导纤维技术的发明及Hopkins设计的固体杆镜光学传输系统的出现,神经内镜的照明及成像清晰度发生了质的变化,神经内镜在神经外科的临床应用得到较大的发展。
目前脑积水的治疗方法包括三室底造瘘术(ETV)和脑室-腹腔分流术;蛛网膜囊肿的治疗有立体定向穿刺囊肿-脑室分流、显微手术、内镜手术和囊肿-腹腔分流手术[2]。内镜手术与分流手术比较有避免异物置入、避免堵管、避免颅内感染、避免心理负担以及避免分流管依赖,更符合脑脊液循环生理等优点。对于每一个脑积水或蛛网膜囊肿患者,如果内镜治疗能获得良好预后,避免放置分流管,更容易为患者接受。
ETV已经成为梗阻性脑积水首选治疗方式[3],对中脑毛细胞型星型细胞瘤,三室后占位如生殖细胞瘤,或其他原因引起的导水管狭窄或梗阻所致脑积水,ETV可以取得理想的治疗效果。这1例三室后生殖细胞瘤患者,行ETV缓解脑积水症状后放疗,肿瘤明显缩小,半年后复查脑室恢复至基本正常(图1)。
注:a术前CT提示三室后稍高密度占位影(黑箭头),幕上脑积水(白箭头);b轴位MRI三室后等信号占位(黑箭头),幕上脑积水(白箭头);c矢状位MRI三室后占位强化(黑箭头),侧脑室及三脑室(白箭头)扩大;d ETV术后放疗,半年后复查肿瘤明显缩小,脑室恢复正常
笔者体会:(1)三室后生殖细胞瘤首选内镜治疗,对患者的损伤最小且避免了终生带管。(2)头颅MRI检查可以了解导水管梗阻及狭窄的情况及侧脑室,三脑室扩大的程度,指导内镜手术的进行。(3)选择在漏斗及乳头体之间造瘘,造瘘口直径应>5 mm,以避免造瘘口闭塞。笔者采用持物钳钝性撑开造瘘的办法,耐心细致的操作,可避免下方重要结构如基底动脉,动眼神经的损伤。但也有作者认为采用微导管扩张球囊来扩大瘘口更为安全[4]。(4)三室底部有的呈菲薄半透明膜状,有的尚有薄层脑组织,需耐心用持物钳撑开,并进一步打开下方的liliequist膜,造瘘成功后可以看到造瘘口脑脊液搏动。如三室底较厚,造瘘困难时应改行分流术[5]。(5)造瘘过程中尽量不用烧灼止血,如遇少许渗血予盐水冲洗后一般可自行停止。这样可避免因热传导可能损伤周围组织结构。如果经过冲洗,仍觉不够清亮满意则放置引流管外引流。本组15例患者行ETV手术无重要结构损伤,全部病例三室底部未行双极电灼,1例三室底造瘘后出现渗血,充分冲洗并置管引流1周后脑脊液转为清亮,拔除引流管,恢复出院。
有人认为部分交通性脑积水用ETV治疗也有效[6]。陈凡帆等应用神经内镜行ETV联合脑室-腹腔分流术治疗12例结核性脑膜炎并发脑积水获得良好效果[7],而结核性脑膜炎合并脑积水中,交通性脑积水占82%[8]。正压性脑积水是一类特殊的交通性脑积水,既往通常采用分流手术,但手术成功率差异很大[9],在30%~50%左右。Michelangelo Gangemi等[10]采用ETV治疗正压性脑积水总成功率72%,认为病程<1年,主要表现为步态障碍,轻度精神异常者首先采用ETV治疗效果好。这1例患者ETV治疗后双下肢无力好转,头痛,头晕减轻,认为对此类患者如症状典型,以步态障碍,双下肢无力,头痛,无智力障碍者可以考虑首选ETV治疗,如无效再考虑分流手术。正压性脑积水由于病理机制复杂,手术疗效并不完全相同,但影像学上脑室变化并无明显区别,尚缺乏客观的研究手段评价其疗效。有报道认为磁共振粘弹性的检查可以判断术前、术后脑积水额叶脑组织的硬度,通过额叶脑组织的硬度变化可以判断病情的改善,有助于对手术的疗效作出客观的评价,有可能成为将来研究的方向[11]。
颅内蛛网膜囊肿已越来越多的被CT或MRI检查发现,对于蛛网膜囊肿的治疗争议比较大,有学者认为对于囊肿大,有占位效应者,应行手术治疗。而另有学者认为,蛛网膜囊肿无需手术干预,手术的风险大,应予观察[12]。一组成人蛛网膜囊肿的回顾性研究表明,如果与含囊肿的脑叶或骨性结构临近的神经结构变形(存在占位效应),囊肿倾向于随时间的推移而增大,因此主张更为积极的手术治疗[13]。宗绪毅等[2]对47例蛛网膜囊肿患者进行了观察,22例行手术治疗,25例无干预治疗,认为具备以下情况的2项以上可以考虑积极手术:(1)蛛网膜囊肿为张力性,脑组织明显受压;(2)颅骨明显变形;(3)少年儿童患者,小于15岁以下,特别是小于4岁以下;(4)随访期间发现囊肿进行性增大。我们观察到,部分囊肿患者于外伤后出现头痛不适,经药物对症治疗无效,手术后头痛消失;或者囊肿伴有其他临床症状者,手术后症状消失。1例患者颞极蛛网膜囊肿伴有幻听,经精神科会诊后考虑由器质性病变引起,经造瘘术后幻听症状消失。本组有3例蛛网膜囊肿外侧颅骨有变薄,囊肿侧头痛;其中1例成人颞极囊肿,术后3个月复查囊肿消失。另1例成人顶叶囊肿,术前头胀痛不适,伴有对侧上肢力弱,体查肢体肌力下降不明显,经造瘘术后肢体活动力弱感消失,头痛消失。笔者体会,对这部分患者行内镜手术可以很好的缓解患者的症状,囊肿内侧壁不必切除,采用与周围脑池造瘘即可,如果与脑池造瘘困难可以考虑与蛛网膜下腔充分沟通。对于一些特殊部位的蛛网膜囊肿,内镜手术更显示出其优势:鞍上蛛网膜囊肿常因堵塞三脑室,室间孔而合并脑积水,CT示鞍上囊肿的特征性表现为第三脑室区出现巨大的圆形或卵圆形低密度区,伴额角扩张时,囊肿和脑室的形状类似于兔头,Cohen称其为“米老鼠征”[14]。常规分流手术分流管穿刺侧脑室容易,但要放置到囊肿内有很大难度,往往容易放置到囊肿外,起不到治疗作用。而内镜造瘘术能在直视下将囊肿壁打通,使囊肿液与脑室系统充分沟通,并进一步行三室底造瘘后,解决脑积水,可取得很好的治疗效果。而对后颅凹囊肿合并脑积水的治疗,单纯的脑室-腹腔分流术容易导致幕上、幕下的压力不平衡,有观点提出同时行幕上脑室-腹腔分流术;幕下行后颅凹囊肿-腹腔分流术[15],用脑室镜同时作了囊肿造瘘和三室底造瘘(图2),很好的解决了幕上、下脑脊液压力不平衡的问题,术后患儿的症状明显好转,哭闹消失,头围缩小,前囟张力降低,头皮静脉怒张消失,双下肢痉挛缓解。对梗阻性脑积水合并左顶巨大囊肿患儿,同时进行了囊肿-脑室造瘘,透明隔造瘘,三室底造瘘术,术后恢复好,症状明显好转,3个月后复查囊肿有缩小,手术侧有硬膜下积液,考虑由于术后囊肿缩小,脑组织下塌所致,患者无临床症状,予观察随访。
注:a、b术前MRI提示后颅凹囊肿突入幕上,脑积水,皮质变薄;c术中见后颅凹囊肿壁呈半透明膜状;d术中行囊肿造瘘术,瘘口直径2 cm(黑箭头);e再行三室底造瘘,造瘘口6 mm(黑箭头);f、g造瘘术后1周:复查MRI提示脑室缩小,皮质下塌,双侧额颞顶硬膜下积液
脑室出血是内镜治疗的最佳适应证之一,内镜清除脑室血肿术较传统去骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术的创口明显要小,能有效降低颅内压。不足的是内镜对大出血的止血能力有限,若止血困难,则可能造成内镜术失败,被迫改为开颅血肿清除术,所以术前要同时做好开颅血肿清除术的准备。Longatti等[16]用神经内镜全部清除了30例脑室血肿,效果良好率为61.5%。在对这1例单侧脑室出血并铸型患者采取了内镜清除大部分血肿,起到了减压作用,使脑疝解除。同时置管脑室外引流,取得了较好的效果。对于脑室出血并铸型,尤其合并脑积水者,内镜治疗是可以选择的治疗方案。
神经内镜技术在神经外科中的应用 篇2
摘要：目的：进一步研究神经外科中，神经内镜技术的应用。方法：收集了2010年2月-2011年2月来我院接受神经内镜治疗的164例患者的临床资料进行详细研究，54例患者接受内镜直接手术，88例患者接受内镜辅助外科手术，22例患者接受内镜控制手术。结果：164例患者生命体征、临床症状，均得到改善，头部CT检查显示，颅内病变全部或大部分切除，并发症发生几率较小。结论： 神经外科中，神经内镜技术的应用，能够显著降低对正常脑组织的损伤，提高手术成功率，降低并发症的发生几率。
关键词：神经外科； 神经内镜； 临床应用
【中图分类号】R561【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2013）11-0161-01
作为神经外科微创手术重要组成部分的神经内镜，在临床上应用广泛。此技术微创、照明效果好、放大效果佳，被越来越多的医生接受与认可，并广泛应用到神经外科众多领域[1]。但是，相比于欧美等发达国家，我国神经内镜技术起步比较晚、还不成熟，但是，发展速度较快[2]。现阶段，神经内镜技术在神经外科中的应用取得了可喜可贺的成绩。为了进一步研究神经外科中，神经内镜技术的应用，笔者收集了2010年2月-2011年2月来我院接受神经内镜治疗的164例患者的临床资料进行详细研究，研究报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料：收集了2010年2月-2011年2月来我院接受神经内镜治疗的164例患者的临床资料进行详细研究，其中，100例男，64例女，患者年龄在10岁-67岁之间，平均年龄为41.3岁。其中，22例垂体腺瘤，28例三叉神经痛，36例前循环动脉瘤，4例室内肿瘤，18例蛛网膜囊肿，24例交通性脑积水，32例梗阻性积水。
1.2方法：设备：选择蛇牌电子内镜。观察镜为30度镜，工作鞘内工作镜为0度镜。54例患者接受内镜直接手术，包括脑室底造瘘术、切除蛛网膜囊肿、肿瘤活检术；88例患者接受内镜辅助外科手术，包括前循环动脉瘤切除、微血管减压、脑室腹腔分流等。22例患者接受内镜控制手术，均属于切除垂体腺瘤。
2结果
164例患者生命体征、临床症状，均得到改善，头部CT检查显示，颅内病变全部或大部分切除，仅30例患者出现并发症，16例发热，6例硬膜下积液，4例脑出血，4例颅内感染。
3讨论
随着医学的不断发展，神经内镜技术以及手术器材越来越成熟，被广泛的应用在神经外科领域。根据其操作性不同，可以将这类技术分为三种：第一，内镜直接手术。完全在内经环境下进行，通过颅骨钻孔，直接达到病灶部位。通过内镜手术通过直接完成手术操作。因止血困难，一定要严格筛选手术适应症，主要包括：包括切除蛛网膜囊肿、梗阻性积水、肿瘤活检术以及脑室底造瘘术。直达病灶，手术成功率高。第二，内镜辅助外科手术。这种操作是充分利用了神经内镜的放大作用以及照明作用。在外科手术中，对于显微镜无法到达的部位、脑深处部位等，通过神经内镜的应用，能够全面观察，对脑深部的组织病变、周围组织等等进行准确定位，降低盲目性操作以及误伤，降低对正常组织的牵拉。在夹闭动脉瘤手术、表皮样囊肿、三叉神经病症等手术中，应用广泛。第三，内镜控制手术。随着医学的不断进步，现阶段很多医院开展了垂体腺瘤切除手术，通过神经内镜控制鼻蝶，这种手术方式可以最大限度的保护患者正常鼻腔结构，在神经内镜优越的光照条件下，尽可能将肿瘤切除，避免伤害海绵窦、颈内动脉等重要组织。
神经内镜技术受到自身因素影响，会出现以下并发症：第一，发热。发热是最常见的并发症，与脑室操作有很大关系，胆固醇结晶、肿瘤成分等等，都会引发无菌炎症。生理盐水冲洗与术后短期地塞米松应用，能够降低发热几率。本文16例发热患者，给予地塞米松治疗后，症状消失。第二，硬膜下积液。这类并发症经常发生在儿童患者身上，可选择骨瓣开颅手术，预防发生皮下积液。本文6例患者，随访半年，自行吸收。第三，脑室出血。在手术过程中，应避开血管，降低钝性分离操作。动脉出血患者，可用生理盐水清洗联合出血点电凝方式止血。静脉出血患者，反复冲洗，可停止。本文4例患者均为静脉出血，经过反复冲洗，止血。第四，颅内感染。鞍膈开放，很容易导致气颅与脑脊液漏，进而导致颅内感染。在手术过程中，应积极进行鞍底重建，并合理应用抗生素。本文4例患者，接受头孢曲松钠、万古霉素治疗。
由于神经内镜的术野比较小，操作受到空间限制，图像分辨率差[2]，因此，对于住手要求标准高，手术意外的应对力较差，一旦发出血则不容易应对。但是，这种技术在处理颅内囊性病变以及脑室内病变方面，优势显著。
综上所述，神经外科中，神经内镜技术的应用，能够显著降低对正常脑组织的损伤，提高手术成功率，降低并发症的发生几率。
参考文献
[1]刘重霄，师蔚，郭振字，等.神经内镜治疗中颅窝蛛网膜囊肿的作用及疗效探讨[J].中国临床实用医学，2010，2（5）：40-41
[2]宋英，师蔚，高李贵，等.囊性脑膜瘤伴出血与钙化一例报告[J].中华神经医学杂志，2011，5（2）：206-207
神经内镜治疗脑出血40例临床观察 篇3
【关键词】 神经内镜；脑出血；血肿清除率；GOS；GCS
【中图分类号】R743.34 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）11-0081-02
脑出血是指持续性高血压或高脂血症导致脑动脉内壁粥样硬化，顺应性降低，在应激状态刺激下出现脑动脉破裂出血[1]。非继发性脑出血在血小板生理活性作用下，形成局部血肿炎症性脑组织坏死病灶及脑组织微循环障碍。对于脑出血的治疗原则为抑制病灶出血、消除病灶血肿、降低颅内压及改善脑组织血流动力学，预防脑出血并发症的发生[2]。神经内镜微创手术的创伤性低、操作简便、安全及治疗效果好，笔者选取40例脑出血患者，探讨神经内镜治疗脑出血的可行性及效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院心脑血管科在2012年12月至2014年12月期间收入院治疗的80例脑出血患者，其中男性42例，女性38例；年龄范围49.5～76.8岁、平均年龄（52.3±4.5）岁；其中壳核出血36例，丘脑出血16例，脑叶出血4例，桥脑出血14例，脑室出血10例；所有患者均没有肝、肾功能不全等疾病，没有先天性智障以及精神疾病，没有药物过敏的历史，研究对象将心肌梗塞、脑血管畸形、肿瘤以及外伤继发性脑出血患者排除在外；所有患者均符合《成人自发性脑出血诊断标准》[3]。将其随机分为对照组和治疗组各40例，两组患者在性别、年龄、病情严重程度等方面均无统计学差异（P>0.05），具有临床可比性。
1.2 研究方法 对照组患者进行常规的脑出血血肿清除治疗，具体如下：卧床休息，密切观察患者的生命体征，如体温、血压、心率及脉搏；清理呼吸道分泌物或堵塞物，必要时应正压通氧治疗或行气管插管通氧；保持水盐及电解质的平衡；服用降血糖药使血糖处于正常水平；服用降血压药及利尿药，降低颅内压。治疗组患者进行全身麻醉后在CT定位下，根据血肿病灶的形态及位置选择切口并形成直径2.0cm的小骨窗，切开上皮层硬膜后，置入穿刺鞘于血肿腔内，退出穿刺鞘及置入0°硬质内镜；观察血肿的形态大小、硬软程度，利用内镜吸引器将体积较小的血块引流，而对于体积及硬度大的血块应采取内置钳将其压碎再引流；病灶处血肿块清除后，在神经内镜介导下对脑出血病灶进行电凝止血，冲洗残留血块，按顺序撤出内镜及镜鞘并关颅。
1.3 疗效评价标准 根据血肿清除率及格拉斯哥预后评分（GOS），对比治疗前后的格拉斯哥昏迷评分（GCS）、Fugl-Meyer运动功能评分情况，综合评价患者治疗效果。
1.3.1血肿清除率 血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。
1.3.2 GOS病情预后评估 GOS评分中5分表明预后良好，4分表明轻度残疾，小于4分表明重度残疾或植物状态或死亡[4]。
1.3.3 GCS意识状态评分 GCS积分中15分表明意识清楚，9～14分表明意识障碍，3～8分表明昏迷[5]。
1.3.4 Fugl-Meyer运动功能评分 Fugl-Meyer积分小于50分表明严重运动功能缺失，50～95分表明中度或明显运动功能缺失，大于95分表明轻度运动功能缺失或正常[6]。
1.4 数据处理 采用SPSS12.0软件处理研究数据，计量资料使用（x±s）表示，采用t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血肿清除率及GOS评级的比较 治疗组的血肿平均清除率（94.8±3.6）%，其中34例患者术后血肿清除率大于90.0%，6例患者术后血肿清除率大于80.0%，但小于90.0%；其血肿清除率明显高于对照组的（83.8±3.3）%。术后2个月治疗组的GOS分级明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 GCS及Fugl-Meyer评分 术后患者的GCS及Fugl-Meyer评分与术前相比较，均显著提高（P<0.05）。同时治疗组患者的治疗状况明显优于对照组，其差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
本研究治疗组血肿平均清除率（94.8±3.6）%，术后预后良好，患者的GCS及Fugl-Meyer评分均显著提高，表明通过神经内镜进行微创血肿清除术治疗，对于改善脑出血患者的预后及提高临床治疗效果具有可行性。在神经内镜介导下引流血肿物可显著降低颅内压及恢复脑脊液微循环，减少脑积水、感染及脑疝死亡的发生，提高临床治疗的安全性。神经内镜清除血肿的治疗过程中，具有微创性、定位准确及导向性强，患者术后恢复快及感染率低，脑出血患者的血肿清除率高的特点，可显著改善患者的意识状态、运动功能及日常生活能力。
综上所述，神经内镜血肿清除术治疗脑出血的临床效果显著，治疗安全性高，具有临床可行性，值得临床推广应用。
参考文献
[1]朱广通，黄辉，胡志强，等.经外侧裂-岛叶入路神经内镜手术治疗基底节区脑出血[J].中华医学杂志，2012，92（47）：3361-3363.
[2]武宏.神经内镜辅助治疗高血压脑出血90例[J].蚌埠医学院学报，2014，（8）：1091-1092.
[3]中华人民共和国卫生部.成人自发性脑出血诊断标准[S].2010.
[4]何睿瑜.神经内镜微创手术治疗高血压性小脑出血临床研究[J].亚太传统医药，2013，9（8）：132-133.
[5]张剑华. 格拉斯哥预后评分可作为肝癌预后的指标[D].福州：福建医科大学，2014.
神经内镜治疗脑积水临床分析 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2012年2月~2014年2月收治的70例脑积水患者, 其中男38例, 女32例, 年龄0.5~76岁, 平均年龄 (36.58±4.13) 岁, 患者入院后均经磁共振成像 (MRI) 及CT诊断为脑积水, 其中交通性脑积水21例, 梗阻性脑积水49例 (19例原发性导水管狭窄性脑积水, 21例肿瘤压迫导水管性脑积水, 9例单侧室间孔堵塞性脑积水) , 其中12例患者有过分流术治疗史。
1.2 仪器及方法
使用美国Clarus硬质工作镜, 0°视角、4 mm外径, 配套照明摄像、工作腔及冲洗通道。COOKMCB-CE3.0微压扩张球囊导管, 硬镜专用双极电凝笔, PS进口中压脑室腹腔分流关, 术中影像处理工作站。
患者均取仰卧体位, 气管插管麻醉, 分别在中线旁、右侧冠状缝前2.5 cm做切口 (纵行, 长度3 cm) , 颅骨钻孔后将骨孔扩大至1.5 cm。内镜监测下采用穿刺鞘对侧脑室后穿刺, 将内镜直入鞘内后对脑室探查。其中30例原发性导水管狭窄性脑积水患者行三脑室底造瘘术治疗 (方法:经内室间孔将内镜植入三脑室, 采用双机电凝笔在双侧乳头体前方三角区最薄弱部位形成小孔, 之后在孔内放置扩张球囊, 将瘘口扩张约0.4~0.5 cm, 瘘口用37℃冲洗, 对水流情况进行观察, 确保瘘口通畅) 。15例单侧室间孔堵塞性脑积水患者接受透明隔造瘘术治疗, 门氏孔前血管做瘘口, 瘘口至少为1.5 cm, 必要情况下可同时做两个瘘口, 自对侧脑室进入内镜对室间孔、脉络丛进行观察, 之后行三脑室底造瘘。9例交通性脑积水患者行脉络丛烧灼术, 之后在内镜下置分流管, 避免术后出现脑室端堵塞现象。
2 结果
2.1所有患者手术均顺利进行, 术中未出现死亡患者, 手术时间为25~85 min, 平均手术时间为 (37.58±10.56) min;患者住院期间均未出现严重并发症, 康复后出院。
2.2术后3个月患者存活率为100%, 均接受CT诊断复查, 结果显示46例患者脑室出现显著缩小。手术1年死亡2例患者, 患者死亡率为2.9%;术后2年死亡4例患者, 患者死亡率为8.6%, 生存64例患者中, 康复效果满意62例, 不满意2例, 患者手术总满意率为88.6%。
3 讨论
脑积水是神经外科常见病症, 根据其病因可分为交通性、梗阻性。随着医疗技术的不断提高, 脑积水治疗方法逐渐增加, 主要有显微手术终板造瘘术、分流术、立体或徒手定向盲穿三脑室底、脑室-脑池分流术、导水管重建等[1]。分流术使用时间最长, 虽然近年来分流系统性能不断提高, 技术逐渐成熟, 然而其术后具有较高的并发症, 同时远期通畅率并不理想, 这就促使人们不断探索更高的治疗手段。
随着神经内镜成像质量、摄像头小型化、神经内镜内引流等技术的不断提高, 脑积水死亡率及致残率均显著降低, 取得了良好的治疗效果。脑室系统作为脑内固有空腔, 为神经内镜提供了较为开阔的操作空间, 同时脑脊液可作为神经内镜的良好介质, 这就导致神经内镜在脑积水治疗中具有显著的临床意义[2]。神经内镜治疗脑积水的手术方法较多, 而不同的治疗方法, 其适应证亦不相同。三脑室底造瘘手术在梗阻行脑积水患者的治疗中效果最为显著, 可作为首选方法, 手术能够维持脑脊液生理功能, 同时对颅内正常压力产生维持作用, 减少了脑脊液引流过度导致的不良事件, 手术后无需放置引液管, 因此基本不会出现引流堵塞等并发症[3]。中脑导水管扩张术是中脑管道闭塞、狭窄等引起的梗阻性脑积水常用的手术方法, 然而在治疗中极易对脑顶盖造成误伤, 同时内镜可能受到大脑室间孔、半球脑组织的限制, 若活动幅度过大, 可导致穹窿挫伤、脑组织损伤等现象, 因此在临床治疗中使用较少。慢性交通性脑积水患者主要在神经内镜下行脉络丛灼烧凝固术, 手术中只需对部分脉络丛绒毛进行凝固, 即可实现脑脊液吸收及分泌的平衡, 有效控制脑积水, 同时病死率相较开颅手术显著降低。在手术操作中尽量避免对脉络丛血管的直接电凝, 避免大量出血现象的发生。内镜下脑室腹腔分流术主要在交通性脑积水、脑脊液吸收障碍患者的治疗中使用, 对于造瘘失败或者三脑室底造瘘失败患者不适宜, 内镜下行分流管调整术主要用于已经接受过分流术治疗, 然而分流管阻塞或分流管位置不佳患者、双侧分流失败患者。脑室-囊肿造瘘术主要在透明隔囊肿、脑实质内囊肿、脑室内囊肿等患者的治疗中使用。
总之, 准确诊断脑积水类型, 根据适应证给予相应的手术治疗有助于促进患者康复, 降低死亡率。
摘要：目的 探讨神经内镜治疗脑积水的方法及临床价值。方法 70例脑积水患者作为研究对象, 患者均在神经内镜下接受手术治疗, 其中透明隔造瘘术15例, 三脑室底造瘘术30例, 内镜下置分流管、脉络丛烧灼术25例;对患者进行为期2年随访, 观察其手术治疗效果。结果 所有患者手术均顺利进行, 未出现死亡患者;术后3个月患者接受CT诊断, 结果显示46例患者脑室均有明显缩小;术后2年随访结果显示患者手术总满意率88.6%。结论 严格掌握神经内镜手术治疗的适应证, 根据患者病情的不同选择针对性手术方法有助于促进患者康复, 同时安全性高, 可推广使用。
关键词：神经内镜,脑积水,临床效果
参考文献
[1]陈建宁.神经内镜治疗脑积水36例临床分析.中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 9 (10) :465.
[2]刘敏.细菌性脑膜炎并脑积水的临床特点及危险因素.实用临床儿科杂志, 2012, 27 (10) :774.
神经内镜 篇5
1资料与方法
1.1 一般资料
72例(73眼)中,男64例(65眼),女8例(8眼);年龄9～51岁,小于18岁者11例,平均27.9岁。致伤原因:车祸撞伤39例,骑摩托车摔伤27例,暴力击伤4例,高处坠落伤1例,渔竿戳伤1例。外伤至手术时间1～57d,其中≤3 d 15例,4～7 d 37例,8～10 d 9例,11～15 d 5例,16～30 d 5例>30 d 1例。就诊时视力分别为0.08、0.04、0.01各1眼,30～60 cm指数4眼,眼前手动5眼,光感6眼,无光感55眼。左眼39例,右眼31例,双眼2例(1例仅行单侧手术,另1例行双侧手术)。全部患者眼睑均有不同程度的肿胀和瘀血,患眼瞳孔增大。1例伴角膜擦伤,1例伴玻璃体积血、晶体脱位,1例伴闭合性眼外伤(眼外伤较重者一般不作为手术适应证)。1例术后2个月余发现颈内动脉假性动脉瘤,经介入栓塞治疗后愈。1例术后1个月余因颈内动脉海绵窦瘘破裂大出血抢救无效死亡。伤后出现昏迷47例,有明确脑脊液鼻漏者6例,脑脊液耳漏1例,就诊时均已自行停止。术中发现有脑脊液漏者12例。CT显示有视神经管骨折者41例,CT未显示骨折,但术中发现视神经管有骨折线者23例;CT显示有颅底骨折者37例。视神经管位于蝶上筛房者15例,占20.83%。
1.2 术前准备与手术方法
术前常规做冠状位和水平位鼻窦CT,视神经管区行薄层靶扫描,以了解视神经管骨折情况及其与蝶窦、后组筛窦的关系。常规行外周血、胸部透视和心电图检查,有条件时加做视觉诱发电位检查。并给予大剂量糖皮质激素[地塞米松0.5～1.0 ms/(kg·d)]冲击治疗1～3 d,同时给予营养神经药物如胞二磷胆碱、ATP等。伤后时间3 d以内者加用20%甘露醇200 ml,静脉滴注,2～3次/d。视力有改善者暂缓手术,继续保守治疗。视力无改善者行鼻内镜下视神经减压术。
手术均在气管插管、全身麻醉下进行,术中控制性低血压。应用0°4 mm和30°4 mm鼻内镜,取患侧鼻腔人路,若鼻中隔偏向患侧则先行矫正鼻中隔。采用Messerklinger术式,清除筛窦内积血及碎骨片,去除部分上鼻甲及蝶窦前壁,暴露蝶窦顶壁、外侧壁、筛顶与眶纸板,沿眶纸板向后内寻找眶尖,并根据影像学检查所示,在蝶窦外上壁或Onodi气房内寻找视神经管隆凸。注意辨认视神经管与颈内动脉凸二者之间的距离、相对位置及骨折情况。将视神经管隆凸表面黏膜剥开,暴露骨管后,以施美德公司生产的金刚石电钻磨薄骨壁,以小钩与刮匙去除骨片,开放视神经管并充分暴露管段视神经,向前外至总腱环。按压眼球确认视神经随之活动后,以小尖刀沿视神经走行方向纵行切开鞘膜与总腱环,然后用0.5%地塞米松1 ml冲洗视神经表面,蘸有0.5%地塞米松的明胶海绵覆盖视神经,填塞蝶窦、后筛窦,凡士林纱条或止血敷料填塞鼻腔(无明显出血时亦可不填塞),术毕。术中若发现有脑脊液漏,在明胶海绵外侧填塞碘仿纱条1根,1周后取出。一般情况下鼻腔填塞物24～48 h逐渐取出。术后嘱患者半卧位卧床3 d,有脑脊液漏者延长至1周以上。常规应用强效抗生素预防感染,继续应用大剂量糖皮质激素及神经营养药物。定期收缩鼻腔以防粘连;明胶海绵不动,待其自行排出。
2结果
术后随访3个月～5年,全部患者术腔均上皮化。术中无并发症发生。72例(73眼)视力恢复情况:73眼中46眼视力有不同程度的提高,总有效率63.01%。原无光感55眼中,31眼视力有提高,有效率56.36%。恢复光感5眼,眼前手动3眼,30～60em指数6眼,0.01～0.4者11眼,0.5及以上6眼;有光感以上视力的18眼中,15眼视力有提高,有效率83.33%。原视力为光感的6眼中,恢复眼前手动4眼,仍为光感1眼,无光感1眼;原视力为眼前手动的5眼中,4眼恢复至0.1～0.6,1眼无变化;原视力为30～60 cm指数4眼,恢复至0.1～0.5;原视力0.01～0.08的3眼,恢复至0.1～0.6。
3讨论
视神经分球内段、眶内段、管内段及颅内段。管内段视神经鞘膜与骨膜紧密融合在一起,视神经在骨管内无移动余地。因此,颅面闭合性外伤时视神经管段最易遭受损伤。视神经损伤从性质上一般分为视神经挫伤、视神经鞘膜下出血、视神经断裂伤和撕脱伤等。前两种损伤,如果能得到及时恰当的治疗,都存在恢复或部分恢复的可能性,而断裂伤则无法恢复。一旦骨管骨折或神经受损,便可发生缺血、水肿、压迫坏死的恶性循环。如早期施行减压术,有可能恢复血运,消退水肿,保存神经功能。从术前诊断来讲,单从症状上有时并不能准确地判断出损伤的位置和程度;即使在CT上,也不是所有的患者都能够发现损伤的部位,而视神经损伤的程度则更难判断。另外,有学者认为对于受伤后立即失明的患者,视力几乎不可能自行恢复[2]。排除颅内原因和视神经撕脱伤的患者,均可考虑进行视神经减压术治疗。
目前,外伤性视神经病的主要治疗手段为大剂量糖皮质激素和视神经减压术,均有一定效果。近年来,随着鼻内镜技术的发展和完善,鼻内镜下行视神经减压术已为许多术者所推崇。史剑波等[3]报道14例鼻内镜视神经管减压术手术,其中视力改善者9例。Kountakis等[4]报告大剂量糖皮质激素治疗无效的23例外伤性视力障碍患者中,17例采用鼻内镜视神经减压术并糖皮质激素治疗,14例(82%)视力有改善,认为糖皮质激素加手术的方法明显优于单纯糖皮质激素治疗。本组患者来我院就诊前,大部分在当地医院应用了大剂量糖皮质激素与神经营养类药物,部分脑外伤严重患者还同时加用了脱水药物,因视力无改善方转入我院。人院后在进行术前检查与术前准备期间,亦给予大剂量糖皮质激素及脱水药物冲击治疗(1～3 d),全部患者未见明显视力改善,而部分患者在术后第1天即出现瞳孔变化,术后第2天即可观察到视力改善情况,表明视神经减压术疗效确切。
有学者认为视神经损伤一旦确定,手术时间尽早为好,但对伤后时间较长者,亦不能放弃争取视功能改善的机会[5]。Levin等[6]对一组大宗病例的临床研究表明,受伤至手术的间隔时间并不影响疗效。本组1例患者,伤后57 d手术,视力仍有较大程度改善(术前无光感,术后3个月视力为0.3)。笔者也曾统计23例施行视神经减压的外伤性视神经病患者的视力恢复情况,没有观察到伤后时间与术后疗效的确切关系[7]。
由于多数患者伴有脑外伤,伤后处于昏迷状态,醒后发现视力丧失时多已数日之后,很难追问外伤后视力的真实情况;又因患者家属和初诊医师对颅脑外伤更为关注,所以重症患者的视力障碍往往发现较晚。一般认为,术前有残余视力者,通常可获得较好的治疗效果,而无光感患者,手术减压多无效[8]。但亦有学者观察到伤后立即失明者在接受手术后,有相当一部分患者获得复明[9]。本组1例患者,伤后无光感已9 d,期间辗转多家医院治疗均无改善,而在术后第1天瞳孔出现微弱的直接对光反射,术后3个月恢复至0.6。提示对较长时间无光感、应用大剂量糖皮质激素冲击治疗无效的患者,施行视神经减压术仍有挽救视力的可能。因此,我们主张一旦确诊为外伤性视神经病,只要患者条件允许,应积极采用手术治疗。
由于视神经管的走行有一定的变异性,术前细致阅片,术中仔细辨认视神经管及其周围的结构十分重要[10]。我们观察到,蝶上筛房和前床突气化是外伤性视神经病的常见解剖异常。本组病例中有15例视神经管位于蝶上筛房内,约占21%,与刘清明等[11]的研究结果相似。本组病例中有2例视神经管走行方向为自眶尖向前向内向下走行,此时先辨认眶尖尤为重要。我们体会到,术中先暴露眶尖,然后自眶尖向内沿视神经走行方向磨开视神经管更为准确与安全。使用金刚石磨钻可避免副损伤,使手术更为精确。由于该术式创伤小、安全、并发症少,疗效确切,且不遗留面部瘢痕,其适应证可进一步拓宽,也更容易为患者所接受。
神经内镜 篇6
1 对象与方法
1.1 对象
选取2009年10月至2014年10月我院收治的114例外伤性视神经损伤患者为研究对象, 随机分为观察组和对照组 (各57例) 。观察组男36例, 女21例, 年龄19~61岁, 平均年龄35.2岁, 视力评估结果显示39例已失明, 18例仅存光感;对照组男42例, 女15例, 年龄20~62岁, 平均年龄34.8岁, 视力评估结果显示36例已失明、21例仅存光感。两组患者在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义, 具有可比性。所有患者都已签署本研究知情同意书。
1.2 治疗方法
所有患者入院后均进行外伤、视力评估。观察组患者采用神经内镜下经筛蝶路径视神经减压术进行治疗:患者全身麻醉后用高清鼻内镜经筛蝶路径暴露蝶窦外侧壁、眶尖部, 确认视神经骨管后切除视神经内侧壁骨折, 将目标部位磨薄至残存骨衣, 用剥离子从上向下剔除骨片, 暴露视神经眶口段至入颅海绵窦处, 显示出视神经全程, 保护视神经上缘硬脑膜、眼动脉和颈内动脉, 辨识视神经颈内动脉隐窝后切Zinn腱环, 根据视神经肿胀程度开神经鞘膜行视神经减压术。确认视神经减压理想后, 在视神经表面外敷明胶海绵, 分别用碘仿纱条填塞筛蝶窦和鼻腔以完成手术。对照组患者采用常规内科保守治疗, 根据患者病情需要给予激素冲击治疗和营养神经治疗, 根据颅脑损伤情况给予抗凝和扩张血管等药物治疗。观察术中患者并发症的发生情况并统计两组患者的手术时间、住院时间。
1.3 疗效评价标准
所有患者在治疗后1~6月内定期进行随访, 以最后一次复查评价视力恢复情况。视力恢复分为无光感、光感、眼前手动、眼前指数和能见标准视力表 (≥0.02) 5个级别: (1) 术后患者视力提高2个级别为显效; (2) 术后视力提高1个级别为有效; (3) 术后视力提高不足1个级别甚至下降者为无效;其中总有效为显效与有效之和[2]。
1.4 统计学方法
应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理, 计量资料采用t检验, 以均数±标准差表示, 计数资料采用χ2检验, 检验水准为α=0.05, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的临床疗效
两组患者的临床疗效对比见表1, 其中观察组显效24例, 有效30例, 总有效率94.7%;对照组显效15例, 有效27例, 总有效率为73.7%;两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 两组患者手术时间与住院时间
两组患者在手术及住院过程中均无抽搐、高热等颅内感染症状发生, 仅对照组有2例出现呕吐现象, 术后自行恢复。两组患者手术时间与住院时间的对比如表2所示, 观察组的手术时间、住院时间均更短, 两组相比差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
外伤性视神经损伤的发病机制为骨骼变形及传导作用于视神经, 导致视神经发生牵拉过度或剪切等机械性损伤, 外力直接作用于面部骨骼, 力量瞬间减速可引起蝶骨弹性变形而直接损伤视神经轴及其周围血液循环障碍, 其症状表现为不同程度的视力下降、色觉障碍、眼底改变或相对性传入性瞳孔阻滞[3]。目前医学界对该病普遍采用糖皮质激素冲击治疗和视神经减压术治疗。本研究中对照组患者根据病情需要采用激素冲击治疗和营养神经治疗, 其总有效率为73.7%, 说明激素治疗可以抑制炎症反应、减轻炎症后遗症从而促进视神经恢复, 但效果还不理想。而观察组患者采用神经内镜下经筛蝶路径视神经减压术进行治疗, 总有效率高达94.7%。这个结果可能与视神经骨管的解剖结构有关, 神经内镜下筛蝶路径外科手术具有手术路径短、术野清晰、组织创伤小、操作简便的优点。因此我们认为, 采用神经内镜下经筛蝶路径视神经减压术治疗外伤性神经损伤安全性高、疗效确切, 优于常规保守内科治疗, 值得在临床中推广应用。
参考文献
[1]张庆泉, 宋西成, 张华, 等.内镜下影像导航技术在1250例鼻颅底手术中的应用[J].山东大学学报 (医学版) , 2012, 50 (7) :114-116.
[2]张志明.鼻内镜下筛蝶径路视神经减压术治疗43例外伤性视神经损伤效果分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2014, 17 (17) :88-89.
神经内镜 篇7
1. 资料与方法
1.1 一般资料
2009年2月至2015年2月, 共有40例经单鼻孔蝶窦入路内镜辅助显微手术切除垂体腺瘤患者在河南科技大学第一附属医院新区医院接受住院治疗, 其中男11例, 女29例, 年龄19~67岁, 平均42.6岁。病程1个月~14年, 平均36.7月。肿瘤类型:根据内分泌症状、病理结果:泌乳素型 (prolactin, PRL) 14例, 生长激素型 (growthhomone, GH) 9例, 混合型 (PRL+GH) 7例, 无功能型10例。临床表现为, 神经性头疼16例, 肢端肥大10例, 内分泌病例13例, 闭经11例, 视力减退17例, 视野缺损18例。
1.2 手术适应症
行垂体瘤切除的患者蝶窦健康状况较好, 无伴有鼻窦炎等影响统计分析的并发症因素, 结合40例手术患者临床诊断结果行蝶鞍区部位CT及MRI, 配合CT检查常规检查结果确诊患者肿瘤鞍上的发展实际级别大小, 其中在C级以下者可纳入统计资料。
1.3 手术器械
经单鼻孔蝶窦入路内镜辅助显微手术切除垂体腺瘤患者均使用经鼻蝶垂体瘤切除显微器械, 其中并配合鼻内镜微创导航系统与病情监测可视系统, 手术显微镜均在手术前做好各项消毒措施, 严防临床手术中出现的交叉感染, 其型号为 (镇江产LZL211型、德国产MOLLER HiR1000型) 。
1.4 手术方法
首先, 将行垂体瘤切除手术的全部麻醉处理后的患者呈头后仰20˚的仰卧姿势, 经右鼻腔将行路气管插管斜行插入, 配合0˚内镜于两侧定位患者的蝶窦开口。蝶窦骨性开口应确保位置在蝶嵴约0.5cm处, 并保持上界低于蝶窦开口处。通过将患者鼻腔中隔向对方方向互相推动挤压导致鼻中蝶嵴骨折来将扩张器快速塞进, 配合剥离子进行, 并将对侧的鼻腔粘膜分拨开, 使其分离开口不断增大, 其开口处应低于蝶窦开后位, 咬除蝶嵴[2]。其次, 利用显微镜沿着蝶嵴切除蝶窦粘膜, 配合使用电凝硬脑膜, 凿开骨窗来进一步切除鞍底硬脑膜的肿瘤物, 将鞍底凿开肿瘤流出的患者配合麻醉师通过控制呼吸法来加强其颅内压力。用垂体瘤钳、垂体瘤刮匙将患者颅内鞍底的肿瘤分块切割, 配合临床医师通过压迫颈部静脉来强化颅内压力。使用30˚鼻内镜观察鞍底内镜盲区及切块肿瘤残余物, 内镜切除鞍底海绵窦附近的肿瘤[3]。术后修复鞍底使用明胶海绵或者消毒后的粘EC胶的肌肉来进行, 确保患者蝶嵴鼻窦开口处易于康复[4]。
2. 结果
本组40例经单鼻孔蝶窦入路内镜辅助显微手术治疗垂体腺瘤患者中, 有36例肿瘤全切除。术后患者病症恢复状况:肢端肥大症状有较大改善, 视力有所恢复, 乳腺内分泌转好, 偏盲者基本完全康复。其中, 有15例出现暂时性尿崩症并发症例数, 4000~8300ml/24h的尿量, 通过及时补充双氢克尿噻来保持尿崩患者本身的电解质平衡, 对病情有较大缓解作用;有2例出现脑脊液外漏, 通过保守治疗减轻了病症继续恶化;有1例出现术后复发与继发交叉感染, 通过再次经蝶窦行再次切除肿瘤手术并结合放疗[5]进行综合治疗。所有40例患者按照术后3d、3个月来进行CT检查, 并配合相应随访记录患者的日常生活与整体康复情况。
3. 讨论
经蝶窦入路行切除垂体腺肿瘤首先起始于1906年的Schloffer医师[6], 之后经过世界各地临床外科医师的不断改进, 于上世纪70年代逐渐将显微镜技术应用到经蝶窦切除垂体腺瘤手术中, 近些年, 愈加多的相关医学报道直接经单鼻孔蝶窦入路并辅助内镜显微技术行切除垂体瘤[7], 通过分析以上40例患者实际病例可知, 经单鼻孔蝶窦入路内镜辅助显微手术切除垂体腺瘤具有手术创伤小、安全性高, 减轻患者术后伤痛, 对鼻窦切口处、鼻腔处手术创伤小、入路安全、术野广等优点, 并且还能有效简短肿瘤手术切除时间, 减少各类鼻腔粘膜感染并发症的发生率。而在蝶窦切开、蝶骨骨折入路与分离蝶嵴的手术过程中, 通过配合使用内窥镜显微镜技术可大幅度提升手术视野的辨识度, 更便于操作与及时清理干净肿瘤残余物, 并且还能利用内窥镜的广角功能减少蝶嵴中线标志的错误率与盲区监测。此外, 魏少波[8]等人还证明通过使用内窥镜还能更为准确的分离出蝶窦前壁与骨折对侧处的中线标志-蝶嵴, 可在很大程度上较少术中相关器械对于鼻窦侧神经的不必要损伤。
但是, 综合比较分析垂体瘤术中内窥镜与手术中显微镜的实际临床应用效果, 可以发现, 手术配合使用显微镜技术可使手术更具稳定的操作性, 拥有更准确的深度感, 其呈现的三维图像更不易使患者的蝶窦发生结构变形[9]。而通过配合使用内镜与显微镜, 则能够避免出现术中多次退出插进内窥镜以擦拭干净多余血液的麻烦, 对于清理干净多余的肿瘤切除残余物有重要意义。而内镜辅助的直接经单鼻孔蝶窦显微手术则将内窥镜的便捷、安全与显微镜三维显示技术的创伤小、快速等优点完美的融合在了一起。在本次研究的40例行垂体瘤切除手术的患者中有3例因其鼻孔较小进行了鼻翼底部微创切开手术, 不仅没有影响到患者的康复及容貌, 还对于经单侧鼻窦插入扩张器起到了帮助作用。然而, 在术中及术后应注意蝶窦鞍底重建及蛛网膜损伤等问题, 可通过肌片或明胶海绵及生物胶来及时修补外漏的脑脊液[10], 对于减少术后患者的复发及并发感染具有重要作用。因此, 内镜辅助的直接经单鼻孔蝶窦显微手术是一项较为安全、方便、感染并发症发病率底的有效方法, 可较为完整的清除肿瘤残余物, 对于微创侵袭外科的进一步发展具有明显推动作用。
参考文献
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神经内镜 篇8
关键词：血肿,硬膜下,慢性,神经内镜
钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿 (CSDH) 的标准方法, 一般都可以取得满意的疗效, 但分隔型血肿采用传统引流术效果差, 复发率高。我院自2007年2月至2013年11月采用神经内镜行钻孔引流术治疗分隔型CSDH 58例, 取得良好效果, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
本组病例共58例, 男27例, 女31例, 年龄45~78岁, 平均年龄67岁。其中45例有明确头部外伤史, 13例没有明确头部外伤史。病程3周~3个月, 平均2.4个月。临床症状主要为慢性头痛头晕、反应迟缓、语言不清, 肢体活动障碍。9例在CT检查前误诊为老年痴呆。
1.2 影像学表现:
所有患者均行CT平扫或增强扫描, 显示颅骨内板下半月形等密度、高密度或混杂密度占位影并有分隔。病变侧脑室不同程度受压变形, 中线结构不同程度移位。其中27例行MR检查, 显示T1加权像高信号并有明显分隔。
1.3 手术方法及术后处理:
本组病例采用静脉全麻或局麻。根据CT片定位做长约3 cm直切口, 切开头皮至骨膜, 沿血肿长轴在血肿边缘行颅骨钻孔, 电凝后“十”字切开硬膜, 黑褐色血性液流出后, 清除局部血肿包膜。将0°神经内镜通过钻孔处插入血肿腔内, 将生理盐水通过输液器和内镜冲洗通道相连, 边冲洗边观察血肿腔的情况, 见血肿腔内有稠厚的蛛网膜, 新生血管及散在的血凝块, 深方的脑组织呈淡黄色, 表面有蛛网膜覆盖。首先清除较大的血凝块, 然后用显微剪、活检钳分解所有纤维间隔, 沟通血肿各分腔。反复用生理盐水冲洗积血至清亮, 操作中注意保护蛛网膜, 避免血液进入蛛网膜下腔。对于微小渗血可以反复冲洗, 活动性出血以双极电凝止血。在内镜下将10号引流管放至血肿腔内, 经另一切口引出固定。术后引流24~72 h, 复查CT见血肿腔缩小, 引流液减少、变淡色即拔除引流管。
2 结果
本组均取得满意疗效。55例患者术前症状消失, 3例患者临床症状明显改善。CT示血肿全部消失者49例, 占84.5%;CT示血肿大部分消失, 仅留少量硬膜下积液者9例, 占15.5%。所有患者如期出院, 平均住院日10 d。所有患者均在术后随访3个月, 复查颅脑CT, 均无血肿复发情况.所有患者均无感染、张力性气颅、癫痫、迟发性颅内出血等并发症发生。
3 讨论
CSDH是神经外科的常见疾病, 尤其多见于脑萎缩的老年人, 年发病率 (1.72~16.3) /10万人[1]。目前认为其病因为头部外伤导致桥静脉破裂慢性出血, 血肿形成后由于其高渗透性及纤维蛋白产物增多使纤溶系统亢进, 血肿内膜缓慢持续出血导致血肿不断扩大。钻孔引流术操作简单、疗效可靠, 是当前CSDH治疗的首选方法[2]。但临床应用中我们发现传统的血肿引流术存在一定缺点: (1) 由于骨孔较小, 对血肿腔内的直视性差而使血肿腔冲洗不彻底, 遗留死角处血凝块等物致血肿复发或由于盲目向血肿腔探查致脑挫裂伤而引起癫痫、急性硬膜下血肿、脑脊液漏、神经功能缺失等; (2) 对于分隔型多房性血肿不能打通血肿分隔导致不能彻底引流, 手术失败。 (3) 术中发现有活动性出血, 也只能反复冲洗, 被动等待, 而不能进行电凝止血等主动性操作。传统钻孔引流术的缺点在分隔型血肿的治疗中尤为明显。分隔型慢性硬膜下血肿腔内有假膜形成, 使血肿腔分隔成多个分腔, 单纯钻孔引流常难以使各个分腔内的血肿液冲洗引流彻底, 从而导致患者术后症状恢复不理想, 术后容易复发[3]。以往对于这种分隔型CSDH, 如行血肿引流效果不佳, 通常采用全麻下开颅手术清除血肿。但这种手术方式创伤大, 有相当部分病例术后出现脑组织损伤、脑水肿、颅内血肿、颅内感染等严重并发症。另外部分老年患者或合并严重脏器病变的患者不能耐受全麻开颅手术。
内镜下钻孔引流术可以很好地弥补传统手术的缺点。神经内镜具有极佳的照明度, 可高倍放大, 具备观察死角的能力。术中在内镜视野下可以清晰地分辨血肿包膜以及分隔的形态及质地。可以观察到各组桥静脉走行。可在直视下行分隔造瘘术, 避免盲目造瘘引起的桥静脉撕裂出血。术中可直视下彻底清除残留血肿, 清除血肿内纤维壁, 打通各个分隔腔, 彻底洗净血肿腔内纤维蛋白降解产物[4]。最大限度地减少引流管对蛛网膜和血管的损伤, 减少术后癫痫等并发症。通过本组病例我们总结CSDH手术的经验: (1) 手术时钻孔部位选在血肿腔的最高位, 血肿清除完毕后注满生理盐水, 排空颅内气体, 引流袋位置高于血肿腔, 术后空气不易进入血肿腔, 避免了张力性气颅。拔除引流管时使钻孔部位处于高位, 避免颅内积气。 (2) 颅骨钻孔后应使用棉片部分堵塞骨孔, 使血肿液缓慢流出, 避免血肿液流出后脑组织快速复位导致脑血管损伤而出血, 或血肿引流后受压脑组织血流量突然升高, 血管功能失调导致出血。 (3) 要在内镜直视下将血肿液彻底清除, 包括边角处的血肿块。对于血肿腔内的纤维索和分隔尽量清除。血肿腔内反复冲洗, 尽量冲净血肿腔内的残液, 减少因渗透压因素导致的复发。对于活动性的出血, 给予应用点式双极电凝止血[5]。 (4) 术中注意保护蛛网膜, 尽量避免血肿腔和蛛网膜下腔沟通。术中避免冲洗水流过急, 以免蛛网膜撕裂形成手术后硬膜下积液。内镜手术也有一定缺点: (1) 内镜视野为二维图像, 缺乏立体感, 术者对于病变部位的距离和大小辨识精度较差, 需要术者具有一定的内镜操作技巧; (2) 内镜镜头在术中容易起雾或污染, 需要反复冲洗或擦拭, 这会影响手术的连贯性, 并延长手术时间。 (3) 硬式内镜工作通道狭小, 血肿量较多或血肿机化质地较硬时内镜操作耗时过长, 有可能导致副损伤。所以内镜手术对术者要求较高, 术者应该加强对内镜下操作的学习, 通过练习不断提高手术技巧及手眼协调能力, 以减少副损伤并获得更好的疗效。总之, 神经内镜钻孔引流术可扩大手术视野, 明显提高疗效, 降低术后并发症的发生率和复发率, 对于分隔型的CSDH应作为首选的治疗方法。
参考文献
[1]Kurokawa Y, Ishizaki E, Inaba K, et al.Bilateral chronic subdural hematoma cases showing rapid and progressive aggravation[J].Surg Neurol, 2005, 64 (5) :444-449.
[2]St anisic M, Lu nd-Johansen M, Mahespa ran R.Treat ment of chronic subdural hematoma by burr-hole craniostomy in adults:inf luence of some factors on postoperative recurrence[J].Acta Neurochir, 2005, 147 (12) :1249-1257.
[3]MuziiV F, Bistazzon i S, ZalffiA, etal.Chronicsudural hematoma:comparison of two surgical techniques.Preliminary results of aprospectiver and omized study[J].Neurosurg Sci, 2005, 49 (2) :41-46.
[4]Rocchi G, Caroli E, Salvati M, et al.Membranectomy in organized chronic subdural hematomas:indications and technical notes[J].Surg Neurol, 2007, 67 (4) :374-380.
神经内镜下脑室底造瘘术中护理配合 篇9
1 临床资料
本组患者72例,其中女25例,男47例,年龄最小3个月,最大9岁。患者术后恢复快,并发症少,1～2 d即可恢复正常生活,为临床脑积水患儿带来康复的新希望。
2 方法
2.1 术前准备
2.1.1 患者的准备
术前1日巡回护士去病房与患者家属交谈(因多数患者是幼儿),全面掌握病情,介绍神经内镜的优点,了解患儿家长心态及患儿一般情况,协助医生做好解释工作,讲解手术配合注意事项,稳定患儿及家属情绪,使其顺利配合手术。
2.1.2 环境的准备
仪器、设备固定在洁净度较高的手术间,笔者所在医院是层流手术间,因此安排在百级手术间,供电电源装置必须与仪器相匹配。室内设有微波炉、双极电凝、吸引装置等用物。
2.1.3 器械与物品的准备
除备常规器械敷料外,还应备神经内窥镜操作镜,以及与之配套的(剪刀、活检钳、球囊扩张器、双极电凝镊子,环氧乙烷消毒、灭菌后备用)冷光源、监视系统。另备骨蜡、明胶海绵、脑棉片、龙胆紫、尖刀片、输液器、1 ml注射器、复方氯化钠溶液数瓶。
2.1.4
术前必须认真检查电视监视系统设备是否完好,确保电源无故障,器械物品准备齐全。
2.2 术中配合
2.2.1 麻醉方法与体位
全麻+气管内插管。套管针穿刺静脉补给液体,给麻醉药。麻醉后置患者于仰卧位,头下垫一小肩垫,妥当约束四肢。
2.2.2 器械护士的配合
常规皮肤消毒、铺巾、贴手术薄膜(带导水管的)。顶部直线切开皮肤约3 cm,切开皮下、腱膜、骨膜。用手摇钻在颅骨上钻一直径1 cm的骨孔、骨蜡止血。用尖刀片十字切开硬脑膜止血、电凝术野脑表面血管、导入神经内镜。此时洗手护士应整理手术台上用物,重铺一无菌治疗巾于手术台上,与巡回护士配合将脑室操作镜,连接冷光源、摄像器、输液器、神经内镜配件等取到台上,按序放好,悉心保管。镜头按角度可分为0°、30°、60°、90°、100°等术中可根据具体情况选择镜头[1]。用1 ml注射器抽0.5 ml生理盐水,以备充盈球囊用。通过台上输液器的调节器调节复方氯化钠溶液的滴速,经神经内镜冲洗通道冲洗,以保持术野清晰,防止皮质塌陷,止血。根据手术进展需要递与球囊扩张器、双极电凝条、双极电凝镊、剪刀、活剪钳等配件,分别完成分离、烧灼、造瘘、活检、止血等操作。操作完毕取出神经内镜、双极电凝、明胶海绵用于脑皮质表面、硬膜彻底止血、清点脑棉、6×14圆针3-0缝线缝合硬脑膜。缝合帽状腱膜、皮肤、覆盖无菌敷料。
2.2.3 巡回护士的配合
配合洗手护士分别接过神经内镜、冷光源等缆线按规定的路线分别准确无误地安装在相应的插口上。将台上输液管连接在37℃复方氯化纳溶液液体瓶上。按需提供台上用物。
2.3 术后处理
微侵袭手术器械保养非常重要,手术结束后,由器械护士仔细拆下神经内镜各接头、配件,带血器械用适酶浸泡后,清水冲洗干净,再用软棉布擦试干净,管腔用棉条擦拭,动作轻柔,禁忌用刷子暴力刷洗,损坏器械[1]。认真检查,器械完好无缺,放入专用带孔盒内,环氧乙烷灭菌后备用。
3 结果
本组72例手术通过认真的配合,手术顺利,手术平均时间为30 min,术中出血少,创伤小,术后恢复较快。
4 体会
4.1 神经内镜手术的开展,为临床各类脑积水患者带来康复的新希望,但由于该仪器较精密,易折易损,因此,要求手术室护士必须熟练掌握神经内镜的性能、原理、操作规程、清洗、消毒灭菌方法、保养维护技巧等。
4.2 神经内镜在使用过程中,应妥当保管,顺序摆放,放在器械台的空处或盒子内,勿与其他器械缠绕、碰撞,与医师交接时,传递要稳妥,防止滑落坠地。
术后管理和技术培训:制定严格的检查管理制度,训练稳准、轻快的专业操作技能,提高手术配合质量、缩短手术时间、减少手术并发症,保证手术顺利完成,延长仪器、设备的使用寿命。
摘要：目的 探讨脑神经内镜下脑积水内引流术中的护理配合要点。方法 2004年1月至2008年1月完成72例神经内镜下脑积水内引流术。通过手术当中的护理配合,对神经内镜的安全使用、清洗、保养灭菌方法 等有了全面了解。结果 72例手术,平均的手术时间为30 min,手术进展顺利,效果满意。结论 神经内镜手术的开展,给手术室护士提出了更高的要求,要求手术护士必须熟练地掌握神经内镜的性能、原理及操作方法 与步骤,才能有效提高护理配合质量,保障手术的顺利完成,延长神经内镜的使用寿命。
关键词：神经内镜,脑积水,内引流术,护理配合
参考文献
