膀胱穿刺

关键词： 穿刺

膀胱穿刺（精选六篇）

膀胱穿刺 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例治疗组患者均为男性, 年龄49~76岁, 平均年龄63岁, 病程最短2年, 最长15年, 大部分患者病程在8年左右, 患者均有不同程度尿频、排尿困难和尿潴留等现象, 并伴有高血压, 21例患者伴有冠心病、16例患者有糖尿病、15例患者伴慢性支气管炎。术前均做直肠指诊、泌尿系影像学检查及其他实验室检查, 均明确诊断为前列腺增生, 且术前评估都有明确的手术指征。50例对照组患者也均为男性, 其年龄、病史、合并症及前列腺大小等资料与治疗组无显著差异, 有可比性。

1.2 方法

本组患者均积极治疗原发病, 严格控制好患者血压和血糖, 改善患者呼吸系统和心血管系统症状之后, 在膀胱穿刺造瘘的情况下行TURP, 具体操作如下:手术体位采取膀胱截石位, 为避免术中损伤尿道及膀胱, 先经尿道置入电切镜了解情况, 然后用500m L5%葡萄糖液充盈膀胱, 在腹部正中线耻骨上两横指处做一皮肤切口, 长度为0.5cm, 以Fr18膀胱穿刺针于皮肤切口部位在膀胱镜监视下行膀胱穿刺, 拔出针芯后沿针鞘将引流套管置入膀胱内外接引流管, 使膀胱处于低压灌注状态时, 行TURP并电凝止血术中持续灌洗膀胱, 维持10~15cm H2O膀胱内压。术后夹闭引流管, 用艾立克冲洗器冲洗膀胱, 清除其内血块及组织碎片, 直至冲洗液清亮, 观察膀胱内无组织碎块, 拔出引流套管, 沿膀胱穿刺针鞘置入Fr14气囊导尿管固定, 拔出电切镜并置入三腔导尿管固定, 术后以膀胱穿刺造瘘管为输入道, 留置导尿管为流出道[3]。50例对照组患者直接行TURP手术, 除膀胱穿刺造瘘外, 余方法同治疗组。

1.3 统计学处理

采用SPSS软件进行统计学分析处理, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2 组均取得良好治疗效果, 治疗组无一例损伤膀胱和尿道, 无

TUR综合征, 1例患者出现术后感染, 1例患者出现膀胱痉挛, 1例患者出现术后出血, 1年内回访, 2组患者尿频、排尿困难及尿不尽等症状基本消失, 2组并发症发生情况比较, 见表1。

3 讨论

TURP由于其创伤小、患者恢复快, 是临床上广大前列腺疾病患者尤其年老体弱患者的首选治疗方式, 但术中患者并发症发生率高, 而在膀胱穿刺造瘘情况下行TURP, 则有效的减少了各种并发症的发生, 降低了手术风险。膀胱穿刺造瘘行TURP时, 膀胱处于持续低压灌注状态, 能扩大手术视野, 明显提高手术视野的清晰度, 便于医护人员操作, 缩短手术时间, 并且能有效减少TUR综合征等并发症。持续冲洗膀胱时, 能及时清除膀胱内血块及组织碎片, 使手术视野变得更清晰, 操作者能明确术中有无出血及出血部位从而及时有效止血。膀胱穿刺造瘘时应注意: (1) 在膀胱处于充盈状态找准穿刺部位时再穿刺, 避免刺入腹腔; (2) 为预防或减轻膀胱痉挛症状, 灌洗液可适当加温; (3) 妥善固定造瘘管, 防止滑脱, 避免导管扭曲受压, 保持引流通畅。

综上所述, 膀胱穿刺造瘘让TURP能更顺利的开展和进行, 且能显著减少术中、术后并发症, 值得临床广泛应用。

摘要：目的 探讨膀胱穿刺造瘘在经尿道前列腺切除术 (TURP) 中的应用及意义。方法 从我院2008年5月至2009年6月收治的180例前列腺疾病患者中, 随机抽取100例, 50例为治疗组在膀胱穿刺造瘘情况下行TURP, 余50例为对照组, 行单纯TURP, 比较2组临床疗效。结果 2组均取得良好治疗效果, 治疗过程中治疗组并发症发生率为6%, 而对照组发生率为26%, 2组治疗效果差异显著 (P<0.05) , 有统计学意义。1年内回访2组患者尿频、排尿困难及尿不尽等症状基本消失。结论 膀胱穿刺造瘘更有助于提高TURP效果、降低手术风险、减少并发症, 在TURP中有着重大意义。

关键词：膀胱穿刺造瘘,TURP,应用

参考文献

[1]汪勇, 刘林海.改良膀胱穿刺引流在TULIP中的应用[J].华西医学, 2008, 23 (3) :569～570.

[2]文斌, 杨剑文, 李刚, 等.同期经尿道汽化电切术治疗膀胱癌合并前列腺增生42例[J].广西中医学院学报, 2006, 9 (3) :38～39.

护理名词解释：耻骨上膀胱穿刺术 篇2

耻骨上膀胱穿刺适用于急性尿潴留导尿术未成功，而又急需排尿或送检尿标本者。

（一）用物

治疗盘内备膀胱穿刺包（内有治疗巾1块，洞巾1块，无齿镊1把，止血钳1把，布巾钳2把，膀胱穿刺针1套或9号针头1枚，弯盘1个，药杯2个，5ml 及50ml注射器各1副，6号7号针各1枚，纱布3块，棉球数个），2％碘酒，70％酒精，持物钳，无菌手套，胶布，2％普鲁卡因2支，治疗巾，1000ml量杯，另备便盆。

（二）穿刺部位

耻骨联合中点上1－2cm处。

（三）操作方法

1．术前做普鲁卡因试验。

2．备齐用物携至床旁，屏风遮挡病人，并向其介绍膀胱穿刺的目的与方法，取得合作。

3．叩诊证实膀胱充盈。洗手，戴口罩，打开膀胱穿刺包。

4．协助病人解衣裤，露出穿刺部位。治疗巾垫于病人臀下。

5．常规消毒穿刺部位皮肤，戴手套，铺洞巾，以布巾钳固定，行局部麻醉。

6．穿刺针栓部接无菌橡皮管，并用止血钳夹紧橡皮管，左手拇、食指固定穿刺部位，右手持穿刺针垂直刺入膀胱腔，见尿后再进针1－2cm，然后在橡皮管末端套上50ml注射器，松开止血钳，开始抽吸，满50ml后夹管，将尿液注入量杯，如此反复操作。膀胱过度膨胀者，每次抽出尿液不得超过1000ml，以免膀胱内压降低，而导致出血或休克的发生。必要时留标本送验。

7．抽毕，用碘酒消毒穿刺点，盖以纱布，胶布固定，帮助病人卧床休息。

膀胱穿刺 篇3

【关键词】 前列腺增生；尿道狭窄；穿刺引流；经尿道前列腺电切术后；护理

前列腺增生症（BPH）也称前列腺肥大，是男性老年人的常见疾病。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP），具有创伤小、患者术后恢复快的优点，是前列腺增生症外科治疗是前列腺增生症外科治疗最准确的方法^1—2，目前广泛在临床推广应用。但对于尿道狭窄和前列腺增生严重的患者，在治疗原则上一般不采取以上办法，以减少手术的难度和并发症的发生^3—4。2009年3月—2010年3月，我院泌尿外科行恥骨上膀胱穿刺引流术TURP58例，手术效果良好。现将护理体会进行总结，报道如下：

1 资料与方法

1.1 资料 本年龄组为54—93岁之间，平均年龄为72岁。病程从8个月到12年不等，平均病龄7.2年。前列腺检查结果：直肠指检前列腺光滑未见异常无结节；直肠多普勒彩色超声报告前列腺体积35—128ml，平均值78ml，本组患者中有9例患者存在尿道狭窄，49例前列腺体积均>60ml；国际前列腺症状评分（I—PSS评分）⁵24—35分，平均30.2±2.4分；最大尿流率1.2—4.8ml/s，平均1.8±0.2ml/s；残余尿量84—210ml，平均160±21.2ml。

1.2 手术方法 其中，49例患者取截石位体位，麻醉方法为持续硬膜外麻醉，在电视监控，经尿道置入F25.5WOLF电切镜，行耻骨上膀胱穿刺引流下经尿道前列腺电切术。电切功率设定100W，电凝60—80W。余9例前尿道狭窄患者，无法直接进行此手术，先退去外鞘后通过（相当于F24镜鞘）。用水将膀胱充盈，于耻骨联合上一横指处直接刺入F6气腹针，退去气腹针内芯，外接引流导管，于6点部位切取纵形标志沟，并已以此沟为标志，切除两侧叶及前叶达外科包膜，修整前列腺尖部，用专用冲洗器吸出组织碎片，手术中密切监测血钠、血糖值：30min钠133—144mmol/L，平均138mmol/L；血糖4.5—6.4mmol/L，平均5.2mmol/L。60min钠125—140mmol/L，平均136mmol/L；血糖5.6—8.3mmol/L，平均6.0mmol/L。90min钠128—145mmol/L，平均138mmol/L；血糖4.8—11.5mmol/L，平均6.5mmol/L。其中，56例患者无任何术中不适，仅有2例患者术中出现包膜穿孔，造成血钠降低、血糖增高，术中积极予以静脉点滴3%高渗盐水补充血钠含量及胰岛素降糖等治疗，术后通过监测生命体征，监测血糖及血钠值后病情缓解。术后即拔除穿刺针，留置F22尿管，术后进行常规生理盐水膀胱冲洗2天，直到冲洗液清亮后停止膀胱冲洗，一般患者术后3—7天拔除尿管。

2 结 果

56例患者顺利完成耻骨上膀胱穿刺引流下经尿道前列腺电切术。9例前尿道狭窄只能通过去外鞘电切镜者亦顺利完成手术。通过手术表明，本年龄组所有患者切除前列腺组织18—86ml，平均58ml；术中冲洗液为5%GS，用量18600—42500mL，平均23500mL；手术时间45—185min，平均70min。术后病理检查均示良性前列腺增生，患者住院时间3—8天，平均5±0.4天。术后患者最大尿流率为18—46ml/s，平均32±2.6ml/s。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 向病员讲解手术方法、必要性及注意事项，鼓励病员表达自身感受，教会其自我放松方法，消除病员紧张心理，介绍成功病例，增强病员信心；告知病员术后留置三腔尿管和膀胱冲洗意义及配合。

3.1.2 充分的术前准备 积极治疗原发病；完成各种术前常规检查：心电图、胸片、血液检查、尿流动力学检查等；术前禁食12小时、禁饮4小时；术晨清洁皮肤、备皮；与手术室人员交接病人。

3.2 术后护理

3.2.1 按麻醉方式行常规护理 行心电监护、吸氧，监测生命体征，作好护理记录。

3.2.2 作好持续膀胱冲洗护理 ①观察冲洗液颜色、量及性质，根据引流液颜色调节冲洗速度，记录冲洗量、排出量、尿量；②观察及遵医嘱处理膀胱痉挛（嘱病员放松，如口服酒石酸托特罗定、调整尿管气囊内液压或调节冲洗液温度，秋冬季保持32℃—35℃，春夏季22℃—25℃）⁶；③确保冲洗及引流管道通畅，若引流不畅及时行高压冲洗抽吸血凝块，以免造成膀胱充盈而加重出血。

3.2.3 观察腹部穿刺处敷贴有无渗血渗液，腹部有无腹痛及腹胀。

3.2.4 观察有无前列腺电切综合征 遵医嘱给予病员监测血糖、血钠值，观察有无恶心、呕吐、烦躁不安、呼吸困难、血压下降等临床表现。

3.2.5 做好基础护理（冲洗管道、尿管、口腔、皮肤）及生活护理，鼓励病员早期床上活动四肢，防止深静脉血栓的发生。⁷

3.2.6 为减轻拔除管后所出现的尿失禁或尿频现象，一般在术后2—3天嘱病人作缩肛运动。

3.2.7 术后保持大便通畅，防用力解便引起局部出血，5天内不宜灌肠或肛管排气，以免造成前列腺窝出血。⁸

3.2.8 观察有无尿频、尿失禁、出血等并发症的发生。

3.3 作好健康宣教

3.3.1 饮食 食清淡易消化富含粗纤维食物；鼓励病员多饮水，勤排尿。

3.3.2 活动 术后6周内勿作剧烈活动或勿提重物，术后3—6周避免久坐、骑自行车等其他骑跨动作，应避免性生活。

3.3.3 其他 ①保持心情舒畅，避免过度劳累；②观察尿线情况，如有不适，及时就诊，必要时行尿道扩张；③有尿失禁者，继续坚持作缩肛运动。

目前，全球老龄化问题逐步加重，我国的高龄老人也越来越多，而前列腺增生又是老年人最常见的慢性病之一。经尿道电切综合征（transurethral resection symptom，TURS）为TURP中最严重的并发症之一，发生率为0—15%⁹。TTURS的发生原因主要为手术中冲洗液经手术创面大量、快速地进入全身的循环系统所致，引起血容量的急剧扩张、血渗透压降低及血清钠被稀释，轻者引起肺水肿、脑水肿、重者会引起心衰和意识障碍等一系列病理生理改变，患者临床表现一般为恶心、呕吐、烦躁、呼吸急促、血压下降，甚至呼吸困难乃至昏迷，这种症状通常发生在术中或术后12小时内，严重者引起死亡¹⁰。TURS发生的高危因素一般与高压冲洗、手术时间过长有关，另外，开放的前列腺静脉窦及低渗透压的灌注液被机体大量吸收也会造成以上问题，也有一部分主治医生认为冲洗液吸收有关，或者不排除膀胱压力的问题，而大家一致认为与电切时间的长短及切除组织量的多少无关¹¹。当创面冲洗液压力超过20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）时，就能导致冲洗液大量吸收，研究表明TURP手术中每小时平均有1000mL左右的冲洗液被身体吸收，罕见者甚至超过6000Ml。通过对本组58例TURP术前行耻骨上膀胱穿刺引流，可降低术中膀胱的压力、及时排出术中膀胱内液，以利手术的顺利进行。优点如下：①能使术中膀胱内压和前列腺囊内的压力处于最低水平，有效减少了沖洗液进入血循环，降低了TURS的发生率，保证了患者的手术成功率。②实行膀胱持续冲洗，可提高手术视野，更便于术者操作，不仅缩短了手术时间，而且还抑制了冲洗液的吸收。③低压灌注减轻了前列腺创面的压力，能及时发现小的出血，并止血，更能避免手术创面的再次出血及大出血。④持续膀胱低压冲洗，不但能及时清除膀胱内血块，有效地去除残存的组织碎片，还能使手术视野更清晰，有效减少或避免了正常组织的受损，如包膜切穿术会加重水的吸收，从而能杜绝TURS的发生。大体积前列腺在行TURP术时，往往会因为前列腺腺体体积大，而延长了手术时间，会导致术中发生TURS的几率升高。我科采用该方法，在手术过程中，严密监测血糖、血钠的含量并进行了记录，结果证明血钠、血糖无异常变化。

由此可见，TURP术前行耻骨上膀胱穿刺引流可有效预防TURS的发生。对于前列腺增生症患者合并前尿道狭窄的，行TURP术，持续冲洗膀胱，手术可不持续进行，降低了TURS的发生率，提高了手术视野清晰度，减少了手术时间，最大限度地抑制了术后并发症的发生，给患者减轻了痛苦。本组56例通过该方法顺利完成TURP，不在保留传统的引流管，小敷贴贴附伤口即可，不但具有创口小、不易于感染、不需要特殊护理、还不会造成手术瘢痕等优点，56例患者均未见TURS发生。经过多例患者手术验证，重度增生的前列腺增生并伴有前尿道狭窄的患者，可行耻骨上穿刺引流术，可使得TURP术顺利进行，并可预防TURS的并发症发生，减轻了患者的痛苦。

参考文献

[1] 王延伟，白正钧，孙永峰，等.经尿道前列腺电切术200例临床应用体会.中国医学创新，2010：1674—4985.

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[4] 郭柳然，郭亮，胡现斌，刘利军.TURP术中采用耻骨上膀胱穿刺造瘘利弊分析.河北医药，2011，33（13）：1960—1.

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[6] 张立军，贾建荣，王晓敏.膀胱痉挛的护理对策.中华现代护理学杂志，2012，5：693.

[7] 刘玲，李晓玲，等.泌尿外科护理手册.第一版.北京：科学出版社，2011，1：339—340.

[8] 李菊英.最新医院泌尿外科临床护理细节操作要点与护理质量安全管理及护士长工作必备手册.第一版.北京：人民卫生出版社，2009，8：137.

[9] 李彩虹，刘海涛，等.经尿道前列腺电切术225例报道[J].中国医药指南，2011，9（36）：105—106.

[10] 徐林，于淑珍.早期经尿道前列腺电切综合征的护理干预.中国社区工程师，2009，1：95—96.

新生儿股静脉穿刺误入膀胱1例 篇4

股静脉穿刺是新生儿静脉采血的主要途径之一, 在新生儿临床护理工作中较常使用。现将笔者所在科在股静脉穿刺中误入膀胱1例报告如下。

1 病例介绍

患儿, 男, 出生1 d, 体重3.1 kg, 身长53 cm, 患新生儿吸入性肺炎, 以新生儿缺氧缺血性脑病收治入院。因病情需要, 行股静脉穿刺抽血作相关检查。护士按操作常规采用股静脉斜刺方法进行抽血, 抽出淡黄色清亮液体2 ml, 经检验科作成分分析, 结果示黄色液体为尿液。

股静脉穿刺术分为斜刺方法和直刺方法两种, 这里简要介绍斜刺法的要点。 (1) 确定穿刺点。 (2) 消毒穿刺部位。 (3) 在腹股沟韧带中点下约1～2 cm处与大腿纵轴平行, 与皮肤呈45°角, 由股动脉内侧0.1～0.2 cm处皮肤进针, 深度为2.5～3.0 cm。 (4) 当进针有阻力感时, 停止进针并缓慢向外退针, 见回血时停止退针并固定不动, 抽足血量拔针, 压迫2～3 min, 无回血即可。

据护理记录, 股静脉穿刺时, 穿刺点距股动脉搏动点下约1 cm, 进针角度30°, 进针后整个针头部分全部进入体内。当时穿刺时所用注射器为一次性5 ml无菌注射器, 其针头长度为4.2 cm。

2 讨论

2.1 股静脉穿刺术相关的局部解剖 (1) 股静脉解剖:位于股动脉内侧, 确定穿刺点是可在腹股沟韧带中点的下方触摸到股动脉搏动, 新生儿由搏动处向内侧移动0.1～0.2 cm, 即为股动脉的体表解剖部位。 (2) 膀胱解剖:新生儿膀胱呈梭形, 由于骨盆未发育完善, 膀胱未能全部降入盆腔, 随年龄增长逐渐下降至盆腔, 但当其充盈时, 膀胱尖部可降至耻骨联合中下部。 (3) 股静脉与膀胱解剖关系:经测量30例身长为43～58 cm的新生儿, 其腹股沟韧带中点股动脉搏动处至耻骨联合上缘距离为 (3.45±0.85) cm。

2.2 经查股静脉穿刺误入膀胱护理记录, 患儿最后1次排小便距穿刺时约2.5 h, 而患儿由输液泵24 h维持输液, 因此, 患儿膀胱处于充盈状态。虽然从解剖学上膀胱未全部降至盆腔, 但由于膀胱充盈, 故膀胱尖部已降至耻骨联合中下部。在作股静脉穿刺时, 亦存在以下明显失误。 (1) 穿刺针与患儿皮肤角度小于40°, 当穿刺进入体内后, 因针体太过水平, 未达到股静脉深度, 而是由上方直接进入盆腔。 (2) 穿刺时进针点距股动脉搏动处下约1 cm, 由于穿刺进针未遇阻力, 长度为4.2 cm的针身全部进入体内, 此时进针点与膀胱尖部距离短于4 cm。因此, 穿刺针实质上是从股静脉内侧进入盆腔, 最终进入充盈了尿液的膀胱。

膀胱穿刺 篇5

1 临床资料

本组48例, 年龄52岁～83岁, 平均年龄73岁, 病程2年～14年, 平均6年。Ⅰ度增生3例, Ⅱ度增生13例, Ⅲ度增生28例, Ⅳ度增生4例。主要症状有尿频、排尿困难、尿潴留、尿线细、夜尿增多等;27%患者伴有不同程度的慢性疾病。

2 手术方法

患者行持续硬膜外麻醉, 取膀胱截石位, 常规消毒铺巾, 先经尿道置入电切镜, 观察后尿道及膀胱情况。充盈膀胱 (300～500 m L) , 将手术床床头降低15°～20°.采用微创经皮肾穿刺取石术之穿刺造瘘方法, 在显示器监视引导下于耻骨上两横指腹正中线上用穿刺针做膀胱穿刺, 拔除针芯见尿液流出, 置入导丝后退出穿刺针。于此部位做0.5 cm皮肤切口, 使用筋膜扩张器扩张, 置入套管, 用相应管径的导尿管从套管中插入膀胱, 退出套管, 将尿管气囊注水5～10 m L后用丝线缝扎固定, 开放引流造瘘管。此时膀胱处于低压灌注状态, 再按不同的方法有序地行前列腺电切, 切除增生的前列腺组织。仔细电凝止血, 用ELLIK冲洗器清除膀胱内的组织碎片及血块, 最后检查确认创面有无活动性出血, 膀胱内无残留组织碎片及血块后取镜并立即置入F20～22三腔导尿管, 水囊注水 (30～50 m L) 后, 适当牵拉固定导尿管使气囊压迫前列腺窝。术后以膀胱穿刺造瘘管和留置导尿管分别作为输入道和流出道行持续膀胱冲洗。

3 护理配合

3.1 术前准备

3.1.1 术前访视

巡回护士手术前1 d到病房查阅病历了解病情, 与患者沟通。询问有无药物过敏史, 了解既往病史、术前准备情况。向患者介绍手术室环境、手术优点、方法、术中配合及注意事项, 并予以指导术前体位训练。认真解答患者的疑问, 缓解患者紧张恐惧情绪, 使其保持良好的心理状态, 积极配合手术。

3.1.2 仪器、器械、用物准备

摄像监视系统1套, 进口电刀, TURP手术器械1套, 12°电切镜, 基础器械包布类包, ELLIK冲洗器, 无菌保护套2个, 45 cm×45 cm脑科粘贴膜1张, 50 m L和20 m L注射器各1副, 引流袋2个, 医用灭菌石蜡油1小瓶, 电切灌洗液 (非电解质溶液:5%葡萄糖溶液或5%甘露醇溶液) 数袋并加温至35～37℃, 灌洗液三叉连接管, 一次性经皮肾穿刺造瘘包, 三腔气囊导尿管, 尖刀片, 三角针, 4号丝线。

3.2 手术配合

3.2.1 巡回护士配合

(1) 巡回护士提前调节好手术间温湿度 (温度25～28℃, 湿度40%～60%) , 患者进入手术间后认真核对, 在上肢行周围静脉置管 (用18～20号套管针) 。协助麻醉师进行硬膜外麻醉置管。 (2) 摆放手术体位:该手术取膀胱截石位, 患者都是老年男性, 在摆放手术体位时, 要注意保暖, 两腿不能过分外展, 膝关节自然下垂, 腘窝处垫厚棉垫保护后束脚带约束, 固定不宜过紧, 防止损伤腓总神经, 要保证患者体位舒适。 (3) 将各种仪器设备摆放于适当位置 (摄像监视系统置于患者右侧, 电刀及临时输液架置于患者左侧) 并予以检测, 使之处于工作状态。调节好电刀输出功率 (电切120～160 W, 电凝60～80 W) , 电刀负极板严格粘贴于肌肉丰厚处, 并100%与患者皮肤接触, 以免烫伤。 (4) 常规消毒铺巾后, 与手术者一起用无菌保护套套好摄像头、冷光源线, 待台上连接好再调节光源亮度对白平衡, 接好电极线, 放脚踏于适当位置。 (5) 连接电切灌洗液 (挂高:距膀胱40 cm～60 cm, 流速:自然流量340 m L/min) , 术中及时添加以免气泡进入电切镜影响手术视野及造成空气栓塞。 (6) 严密观察术中出血情况和患者生命体征变化, 注意患者有无烦躁、胸闷、恶心、呕吐等症状。若手术时间较长, 须提醒手术者及麻醉师注意, 以便及时调整和处理, 预防TUR综合征的出现。 (7) 认真填写手术护理记录单, 及时提供手术台上所需用物, 保持静脉输液通畅。 (8) 手术结束及时将患者放置平卧位, 放落双腿时应2人同时进行并且轻轻活动后放落, 以免发生骨折或关节脱位。妥善固定冲洗引流管道, 注意保暖。仔细检查骨突受压部位、负极板粘贴位置皮肤情况。各种仪器设备使用后及时清洁消毒、整理归位、定期保养, 并对使用情况进行登记。

3.2.2 洗手护士配合

(1) 备好器械用物提前15 min洗手铺台, 认真检查清点手术器械用物, 按手术先后将器械组装、排列整齐, 电切镜鞘用石蜡油润滑待用。 (2) 协助手术医生消毒铺巾, 连接好摄像头、冷光源线、各导线导管, 并妥善固定于手术台上。使用中特别注意保护好摄像头、电切镜, 操作时轻拿轻放, 防止碰撞损伤。冷光源线和摄像头线切忌打折、扭曲, 防止损伤光导纤维。 (3) 按手术步骤先后灵活准确地传递器械用物, 密切配合手术医生, 注意手术进程。协助手术者取出粘在电切环上的组织碎片, 收集好组织碎片送病理检查。 (4) 术后负责电切镜清洗保养, 并置专用器械盒打包, 低温等离子机灭菌备用。

4 体会

TURP联合耻骨上膀胱穿刺造瘘术与以往单纯TURP术相比, TURP联合耻骨上膀胱穿刺造瘘术采取持续单向循环冲洗, 使膀胱内保持低压状态, 灌洗液流速加快, 手术视野更加清晰, 术中出血量更少, 缩短了手术时间, 大大减少了灌洗液的吸收量, 有效预防了TUR综合征的发生以及由于膀胱过度充盈发生膀胱破裂等并发症[1];同时配合术中完善的护理措施及护士娴熟的专业技术, 最大限度地降低了手术风险, 提高了手术成功率。

参考文献

膀胱穿刺 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例患者均为男性，年龄18～58岁，平均（36±1.2）岁。受伤时间1～8 h，平均（3.5±0.5)h。均为闭合伤，其中9例为高空坠落致尿道骑跨伤：尿道球部不完全断裂6例，完全断裂3例。6例为骨盆骨折合并后尿道损伤：后尿道不完全断裂2例，完全断裂4例。阴囊和会阴血肿5例，休克3例。伤后患者均伴会阴疼痛、下腹胀痛、排尿困难、尿道滴血或渗血。入院时均不能自行排尿，急诊行诊断性导尿术均失败。所有患者除部分合并有骨盆骨折等外未发现其他严重合并伤。

1.2 方法

1.2.1 术前治疗

所有患者均行详细病史询问及体格检查；完善必要的实验室及影像学检查，如尿道膀胱造影、CT及血尿常规、生化等检查，参照《中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南》（2011年版）考虑尿道断裂的诊断，并排除尿道会师术的手术禁忌证[4]；积极抗休克、抗感染对症治疗，处理其他合并伤，有骨盆骨折者行骨盆固定处理，积极维持生命体征平稳。

1.2.2 术中治疗

所有患者待生命体征平稳，无明显手术禁忌后，急诊行“膀胱穿刺造瘘术+输尿管镜下尿道会师术”，方法如下：患者腰麻或硬外麻，取截石位，会阴部及膀胱区常规消毒铺巾，先用膀胱穿刺针芯带穿刺鞘穿刺膀胱，成功后拔出针芯留置F16穿刺鞘于膀胱腔内。输尿管镜经膀胱穿刺鞘腔进入膀胱，在腹正中线上沿耻骨壁向下寻找到尿道内口。通过输尿管镜操作通道，将F5输尿管导管经尿道内口置于尿道断裂处，由助手固定输尿管导管，避免其滑动。退出输尿管镜并从尿道外口置入，到达尿道断裂部位，找到输尿管导管后，用输尿管钳将其拖出尿道外口，使F5输尿管导管贯穿尿道及膀胱，以其作为媒介引导尿管通过尿道断端进入膀胱腔。采用20 mL注射器针头在F22三腔硅胶气囊导尿管头端戳孔，经戳孔将输尿管导管穿过F22三腔硅胶导尿管管腔，在输尿管导管引导下将导尿管置入至膀胱内。输尿管镜重新经膀胱穿刺鞘置入膀胱后检查，确认尿管留置到位后，气囊内注水25～30 mL。经穿刺鞘腔留置F14～16乳胶尿管作膀胱造瘘管，拔出膀胱穿刺鞘，固定造瘘管。阴囊及会阴部血肿较大者可切开引流并清除血肿，伤口缝合后以无菌敷料包扎固定，棉垫行会阴部加压包扎以压迫止血。

1.2.3 术后治疗

1.2.3. 1 尿道牵引

尿道会师术后牵拉硅胶尿管并固定于床头滑轮上，通过床头滑轮进行持续尿道牵引。牵引重量：起始3 d 0.5～1 kg，后3～4 d 0.35～0.5 kg（可根据患者耐受情况酌情调整），牵引时间：共7～10 d，牵引角度：导尿管与身体纵轴呈40～45°。

1.2.3. 2 基础治疗及随访

尿道断端出血较多者可于会阴部以加厚棉垫8字形加压包扎，以压迫止血。常规使用气垫床，以防止长期卧床导致褥疮形成。以抗生素加强抗炎、止血药止血，以间苯三芬及托特罗定等缓解膀胱收缩，乙烯雌酚防止阴茎勃起，沐舒坦预防坠积性肺炎。患者尿道会师术后3～4周拔除导尿管，根据排尿情况决定是否行尿道扩张，排尿通畅后拔除膀胱造瘘管。所有患者均获随访12月，随访内容包括伤口愈合情况、排尿情况、性功能情况、尿流率、膀胱残余尿及尿道造影、膀胱镜检查等。

2 结果

本组15例手术均获成功，术中均未中转开放。手术时间16～30 min，平均（22±12)min，术中出血量15～24 mL，平均（18±4)mL。尿管持续牵引7～10 d，平均（8±2)d，其中2例行尿道持续牵引过程中出现耐受困难，表现为反复尿频尿急及膀胱区疼痛不适，予以调整牵引重量后完成牵引治疗。术后除1例因尿道牵引、长时间未改变体位出现臀部皮肤红斑外，其余患者均未出现明显褥疮及坠积性肺炎等并发症。2例术后1周内反复出现夜间阴茎勃起，致会阴部疼痛及尿道口渗血，给予乙烯雌酚抑制阴茎勃起及会阴部加压包扎后，症状缓解。术后3～4周拔除三腔气囊导尿管。拔除导尿管后所有患者排尿均通畅，尿线粗，无明显尿失禁。其中4例有尿频尿急症状，给予对症治疗后缓解。拔除尿管3 d后2例患者出现尿线变细，给予尿道扩张1～6次，症状缓解，排尿通畅，尿线变粗。所有患者住院时间为11～16 d，平均（12±2)d。

15例均随访12月，随访结果：尿道愈合均良好，排尿均较通畅，无明显尿失禁；阴茎勃起功能与治疗前无明显变化，但其中1例阴茎勃起时有轻度疼痛；B超检查提示膀胱残余尿均小于5 mL；尿道造影提示：15例患者均尿道通畅，无明显尿道扭曲变形；尿道膀胱镜检查提示：尿道断端均愈合良好，黏膜光滑，无明显尿道扭曲及成角愈合；尿流率提示：最大尿流率15～28 mL/s，平均（18±3.5)mL/s。

3 讨论

尿道断裂是泌尿系统较为严重的损伤，患者往往病情紧急，早期治疗不恰当，往往容易留下后遗症，严重者甚至可导致患者死亡[5,6]。尿道断裂治疗目的是恢复尿道的连续性、引流膀胱尿液和防治尿道狭窄、勃起功能障碍等并发症[1]。尿道断裂早期处理方法较多，采用何种方法国内尚未统一。一期修补吻合术虽能达到解剖复位，但因损伤部位组织肿胀、尿外渗、出血严重等因素，影响手术吻合及术后愈合，再创伤也难以避免，术后勃起功能障碍、尿失禁的概率大大增加[7,8]。单纯性耻骨上膀胱造瘘术，仅能达到引流膀胱尿液作用，需二期手术处理尿道，且可能因断端分离、错位或长段狭窄，增加二期手术难度，只适用于病危或合并其他脏器损伤的患者。尿道会师术操作简单，可达到尿道断裂治疗的目的[6,9]。既往尿道会师术多需开放手术，不仅创伤大，而且需在尿道扩张器下靠手感盲目操作，增加尿道损伤及尿道狭窄的机会[10]。随着输尿管镜的普及及输尿管镜技术的成熟，其已逐步应用于尿道损伤的治疗[11,12]。

笔者联合输尿管镜下尿道会师术、膀胱穿刺造瘘术及术后尿道牵引治疗尿道断裂15例，随访12个月，治疗效果比较满意。15例患者拔除尿管后均排尿通畅，大多无需尿道扩张，无明显尿失禁，无明显勃起功能受损。

3.1 尿道断裂行尿道会师前需常规行耻骨上膀胱穿刺造瘘

尿道断裂多发生于球部尿道及后尿道，尿道断端移位、出血及血凝块形成，逆行输尿管镜下寻找近端尿道极其困难，容易导致大量冲洗液进入组织间隙，加重组织损伤，增加术后尿道狭窄、勃起功能障碍和感染的发生率[12]。本组前3例患者曾试行输尿管镜下寻找尿道近侧断端，均较困难，不仅加重会阴水肿，而且加重了尿道断端的损伤，与上述观点一致。所以笔者建议：如诊断考虑尿道断裂，可直接行膀胱穿刺造瘘，避免反复寻找断端而加重尿道损伤。理由：（1）膀胱穿刺造瘘简单易行，创伤小。（2）膀胱穿刺造瘘鞘可作为输尿管镜下行尿道会师术的操作通道。经过该通道，输尿管镜还可检查膀胱有无损伤，且尿道会师后能确定尿管是否留置到位。本组15例患者采用膀胱造瘘鞘作为操作通道，通过输尿管镜下观察均确保了尿管留置到位及球囊大小位置正常，避免了术后因尿管留置不到位而导致再次手术可能。（3）尿道会师术后，尿管需做牵引治疗，加上血凝块堵塞，其尿液引流效果往往欠理想，此时膀胱造瘘管可作为引流膀胱尿液的重要通道，比单纯留置尿管更能保障尿路的通畅。本组患者行尿道牵引期间大部分都出现过尿管引流不畅的情况，患者依靠膀胱造瘘管保证了尿液引流，避免了术后尿潴留的发生。（4）尿道断裂行会师术后尿道断端有再次出血可能，膀胱造瘘管联合三腔硅胶尿管较单纯三腔尿管更有利于膀胱尿道冲洗，以保证尿路通畅。本组2例患者因阴茎勃起致尿道断端反复出血，通过膀胱造瘘管及尿管的对流冲洗，很好的保证了尿路通畅，避免了因尿路堵塞的导致膀胱痉挛胀痛等不适。行膀胱穿刺造瘘应注意：（1）充分充盈膀胱，如膀胱充盈欠佳，可先用20 mL注射器于耻骨上穿刺，抽出尿液，确定针尖位于膀胱腔内后，固定针头，并往膀胱内注射生理盐水以充分充盈膀胱。本组15例患者中有4例手术时膀胱充盈欠佳，通过该方法均使膀胱重复充盈，顺利完成膀胱造瘘，避免了因膀胱充盈不足而导致的副损伤。（2）膀胱穿刺造瘘时宜穿刺点选择耻骨上2～3横指腹正中线位置。在避免损伤肠道的情况下，穿刺点尽量选择靠膀胱顶部，可避免穿刺点位置偏下，术后造瘘管刺激膀胱三角区引起膀胱刺激症状。该位置还有利输尿管镜下寻找尿道内口。（3）如下腹部有手术史，可用B超定位，避开肠管再穿刺。（4）膀胱穿刺成功后应缝线妥善固定膀胱穿刺鞘，防止膀胱空虚时穿刺鞘滑出膀胱腔。（5）膀胱造瘘管因尽量选择F14～16乳胶尿管，原因：(1)有气囊，有利于引流管固定；(2)乳胶管有利于窦道形成，后期便于更换造瘘管；(3)乳胶管较柔软，患者容易耐受；(4)引流管较细，拔管后造瘘口较容易愈合。

3.2输尿管镜下尿道会师术的优势及操作技巧

国内较多医师采用膀胱镜行尿道会师，显示效果良好[13]。但笔者在尿道断裂病例治疗过程中发现尿道断端往往出血及血凝块较多，膀胱镜因水压偏低，视野往往欠清楚，寻找尿道断端及完成会师较困难。输尿管镜镜体较膀胱镜细，配合灌注泵可使视野清晰，可避免盲目操作加重尿道损伤。输尿管镜下尿道会师术操作技巧：（1）输尿管镜经膀胱穿刺鞘插入后，可在腹正中线上沿耻骨壁向下寻找尿道内口，较易成功。（2）找到尿道内口后可减低灌注水压，采用F5输尿管导管经尿管内口置入至尿道断端即可，镜体一般不必进至尿道断端，以免加重尿道损伤及尿道断裂周围组织渗液。（3）尽量使用F5输尿管导管，而避免使用超滑导丝作为会师时尿管置入膀胱的指引媒介。尿道断裂多发生于后尿道及尿道球部，尿道断裂处离尿道内口较近，使用超滑导丝时如经尿道内口向尿道断端置入过短，易滑脱弹回膀胱内；如置入过多，易在尿道断端打卷，在逆行输尿管镜下利用输尿管钳将其脱出尿道外口时较为困难[14]。而F5输尿管导管较超滑导丝偏粗偏硬，不易滑脱出尿道内口，逆行输尿管镜在尿道断端寻找输尿管导管较容易，且用输尿管钳将其拖出尿道外口也较方便。F5输尿管导管可顺利通过F20～F22三腔硅胶导尿管中央引流通道，有利于尿管经尿道断端置入膀胱内完成尿道会师。本组最早完成的2例患者，开始曾尝试使用超滑导丝完成会师，但均失败。或者因导丝滑回膀胱，或者导丝在尿道断端打卷致导丝脱出尿道困难。改用F5输尿管导管后均一次性完成会师，大大缩短了手术时间。（4）成人会师时尽量使用F20～F22三腔硅胶导尿管。原因：(1)尿道断裂完成会师后留置尿管时间需3～4周，使用硅胶材质的尿管，因其组织相溶性差，可减少尿道分泌物形成及减轻尿道感染，促进尿道愈合；(2)三腔尿管可在尿道出血时完成尿道冲洗，能确保尿道通畅；(3)硅胶尿管较坚韧，可用于尿道牵引治疗；(4)尿道会师术后拔除尿管，尿道容易出现狭窄，使用管径相对较粗的尿管（F20～F22），可减少尿道狭窄的发生[15]。本组15例患者均使用F20～F22三腔尿管完成会师，其中只有2例出现尿道轻度狭窄，低于有关文献报道。

3.3 尿道牵引治疗

球部及后尿道断裂尿道会师术后，常需尿道牵引治疗。理由：（1）尿道断裂后根据尿道解剖特点，尿道断端多有移位，即使尿道会师后两断端仍有分离，不能充分合拢，拔除尿管后尿道往往成角愈合，影响排尿效果。术后尿道牵引治疗，有利于尿道合拢愈合[16]。本组病例通过尿道牵引治疗后，复查膀胱镜及尿道造影，均未发现明显尿道扭曲，成角。（2）术后尿道牵引可减轻海绵体神经因外伤引起的高张力状态，可预防勃起功能障碍的发生。本组15例患者术后勃起功能较术前无明显损害，与文献[17]报道一致。

3.4是否需尿道扩张

应根据患者拔尿管后排尿情况决定，尿道狭窄是尿道会师术的常见并发症，Ill Young等[15]认为，尿道断裂行尿道会师术，拔除尿管后，需定期尿道扩张，可减少尿道狭窄的发生。但本组15例患者，仅有2例术后排尿困难，尿线细而行尿道扩张，其余13例均未行尿道扩张。术后随访1年，排尿均通畅，复查尿流率均≥15 mL/s。所以，笔者建议：如拔除尿管后尿流率<15 mL/s，需定期行尿道扩张；若尿流率≥15 mL/s，可暂不行尿道扩张，但需定期复查尿流率及观察排尿情况。

3.5 术后基础护理不容忽视

尿道断裂患者卧床时间较长，应加强防褥疮及下肢深静脉血栓形成等基础护理，本组1例患者曾因尿道牵引而未及时改变体位，出现臀部压疮，通过定期翻身及局部按摩得到改善；阴茎勃起可引起尿道断端出血，术后应使用乙烯雌酚防止阴茎勃起；尿道断裂患者会阴部多有血肿形成，且术后断端有再次出血可能，为有效止血及避免血肿形成，尿道会师术后会阴部应采用棉垫、绷带或胶布加压包扎。尿管牵引联合会阴部加压包扎，因作用力相对，可使尿道两断端进一步合拢；术后加强抗炎治疗，避免尿道感染，促进尿道愈合；术后应加用托特罗定等缓解膀胱收缩的药物，以减轻膀胱刺激症状，增加患者耐受力。尿路感染及尿管刺激可引起膀胱逼尿肌痉挛，加上尿道牵引过程中球囊对尿道内口的压迫，往往导致患者尿道牵引耐受困难。本组患者多数存在该问题，给予抗炎镇痛缓解膀胱收缩及减轻牵引重量而得到缓解，最终完成了牵引过程。

总之，输尿管镜尿道会师牵引术联合膀胱穿刺造瘘术治疗尿道断裂，具有操作简单，创伤小，术后恢复快的特点，值得临床推广。

摘要：目的:总结输尿管镜下尿道会师牵引术联合膀胱穿刺造瘘治疗尿道断裂的临床体会。方法:急诊行输尿管镜下尿道会师牵引术联合膀胱穿刺造瘘治疗15例尿道断裂患者,总结其临床资料。结果:15例患者手术均获成功,手术时间平均(22±8)min,术中出血量平均(18±4)m L,尿管持续牵引平均(8±2)d,平均住院时间(12±2)d。术后随访12个月,治疗效果满意,未出现明显尿失禁及勃起功能损害。其中2例拔尿管后出现排尿困难,经定期尿道扩张后治愈。结论:输尿管镜下尿道会师牵引术联合膀胱穿刺造瘘治疗尿道断裂,操作简单,创伤小,术后恢复快,值得临床推广。