本质安全中人的因素

关键词： 本质 发生 引言 事故

本质安全中人的因素（精选三篇）

本质安全中人的因素 篇1

本质安全是指设备、设施或生产技术工艺含有的、内在的能够从根本上防止事故发生的功能。“本质安全”原则上是指从一开始和从本质上实现安全化, 从根本上消除事故发生的可能性, 从而达到预防事故发生的目的。这是从对本质安全型电气设备的解释演绎扩展而来, 是现代安全管理的崭新理念, 属安全管理上高层次的文化范畴。而我们所说的“本质安全”, 其实就是指安全管理理念的变化。过去人们普遍认为, 高危险行业发生事故是必然的, 不发生事故是偶然的。如果我们在工作中处处按照标准、规程作业, 把事故降低到最低甚至实现零事故, 从而得出结论:发生事故是偶然的, 不发生事故是必然的, 这就是“本质安全”。它的基本特征一是人的安全可靠性。不论在何种作业环境和条件下, 都能按照规程操作, 杜绝“三违”, 实现个体安全。二是物的安全可靠性。不论在动态过程中, 还是在静态过程中, 物始终处于在能够安全运行的状态。三是系统的安全可靠性。在日常安全生产中, 不因人的不安全行为或物的不安全状况而发生重大事故, 形成“人机互补, 人机制约”的安全系统。四是制度规范、管理科学、杜绝管理失误, 施工现场中实现零缺陷、零事故, 从而基本形成无灾可救、无险可抢, 无事故发生的格局。从某种意义上讲, 项目施工的过程就是处理隐患的过程。

一、安全生产保证体系与安全生产监察体系的建立

安全生产工作是一项复杂的系统工程, 它涉及到企业的方方面面, 必须动员和组织企业的全部力量, 全方位、全过程去做好。多年来的实践证明, 建立并不断完善企业的两个体系——安全生产保证体系和安全生产监察体系, 并在生产过程中充分地发挥它们的作用, 安全生产就能得到保证。安全生产保证体系包含三个因素, 即人、设备、手段。要想在企业中建立一个有效可靠的安全生产保证体系, 首先要抓住人这个主体因素。因为, 企业管理的主要对象是人, 安全管理也是如此。人在安全生产活动的诸多矛盾中, 是最重要的一个矛盾, 这个矛盾解决了, 其他的矛盾就迎刃而解了。本文主要就是在人的因素上谈谈自己的一些浅见。安全生产保证体系要保证企业在完成生产任务的过程中实现安全、可靠;要解决安全生产在实施全员、全方位、全过程的闭环管理过程中, 谁对哪些工作负责任, 在哪些范围内负责, 负什么样的责任, 使企业生产的每项工作, 每个岗位人员都时时、处处考虑到安全问题, 落实好安全保证措施。安全监督体系则直接对企业安全第一责任人和安全主管领导负责, 要监督、检查安全保证体系在完成生产任务的全过程中, 是否严格遵守各种规章制度的规定, 是否落实了安全技术措施和反事故技术措施, 是否保证了企业生产的安全可靠。所以, 安全监督体系和安全保证体系是一种制约与被制约的关系。

二、落实安全生产责任制

《中华人民共和国安全生产法》第十七条中规定, 施工企业是安全生产的责任主体, 施工企业必须建立健全安全生产责任制。安全生产责任制是根据我国的安全生产方针“安全第一, 预防为主, 综合治理”和安全生产法规建立的各级领导、职能部门、工程技术人员、岗位操作人员在劳动生产过程中对安全生产层层负责的制度, 也是企业的一项基本管理制度。它规定了由谁负责、对什么负责、怎样负责。让每个单位、每个人、每个岗位都要负起职责范围的安全工作, 形成“纵向到底, 横向到边, 人人负责, 环环相扣”的安全管理格局, 做到人人有专责、事事有人抓、层层有人管。

实行安全生产责任制有利于增加生产经营单位和企业职工的责任感和调动他们搞好安全生产的积极性。实践证明, 凡是建立、健全了安全生产责任制的企业, 各级领导重视安全生产、劳动保护工作, 切实贯彻执行党的安全生产、劳动保护方针、政策和国家的安全生产、劳动保护法规, 在认真负责地组织生产的同时, 积极采取措施, 改善劳动条件, 安全事故就会减少。反之, 就会职责不清, 相互推诿, 而使安全生产、劳动保护工作无人负责, 无法进行, 安全事故就会不断发生。

三、强化安全教育和培训

实践证明, 控制和减少伤亡事故, 确保安全施工的关键之一就是强化安全教育和培训。安全教育培训要体现“六性”:全员性、全面性、针对性、成效性、发展性、经常性。经过教育培训, 使得管理层人员能做到能管、会管、管得好;使得施工人员能做到想安全、会安全、能安全。

就安全教育培训的对象而言, 一是加强对管理层人员培训, 提高安全生产管理素质;二是加强对施工人员岗前培训, 提高其安全生产意识;就安全教育培训的内容而言, 一是安全生产思想教育, 二是安全知识教育;就安全教育培训的方式而言, 安全教育培训的方式可谓多种多样, 建立安全教育室, 举办多层次的安全培训班, 进行图片和典型事故照片展览, 放映电视教育片, 购置或编印安全技术和劳动保护的参考书、刊物、宣传画、标语等。安全教育培训最好能避免枯燥无味和流于形式, 同时应注意思想性、严肃性和及时性。但总的来说只要是有实效的方式, 就是好的方式。

四、发挥监理人员的监管作用

一方面, 要加强监理队伍自身素质建设。作为工程监督的监理企业和监理人员, 有责任也有义务去防止和减少工程质量和安全事故, 这是工作的现实需要, 也是监理人员职业道德的根本所在。另一方面, 要充分利用经济制衡机制和手段加强施工安全责任主体的安全意识。施工安全问题源头还在于责任主体的不良行为, 要使得监理工程师在施工安全中发挥真正作用, 必须对作为施工安全责任主体的施工单位加强监督管理, 督促施工单位健全安全保证体系并切实搞好自控。为此, 可以从企业外部形成能迫使施工企业自我矫正其不良行为的环境和机制。一是要保证施工企业进行安全施工能获得合理的收益;二是要大大提高施工企业不良行为的违规成本, 经查实已形成不安全状态或有不安全行为要立即处罚, 并加大有效处罚的力度。

五、深入开展本质安全班组建设活动

项目部在重视外部监督检查的同时, 应更加注重内部自我管理、自我约束、自我提高, 从而实现外部监管和内部控制的统一。为提高本质安全班组管理水平, 所选用的班组长不但要有过硬的技能、强烈的安全意识, 还要组织协调能力好、思想觉悟高、责任感强。为保证班组规范作业, 可以制作班组安全生产日志, 详细记录班组成员每次岗前的班前会, 班中的安全检查记录, 班后的安全总结, 技术交底和交接班记录等能真实准确地反映班组的工作情况。班组安全员在生产活动中, 充分发挥他们在发现隐患、报告险情、制止违章等方面的“哨兵”和“报警”作用, 协助班组长搞好班组本质安全管理工作, 并根据本质安全班组建设标准及时进行检查, 发现问题及时纠正, 真正做到“个人无违章、岗位无隐患、班组无事故”逐步实现本质安全。

参考文献

[1]王炜, 黄腊泉.公路工程施工安全生产指南[M].人民交通出版社, 2003.

谈施工项目安全管理中人的因素 篇2

谈施工项目安全管理中人的因素

探讨了施工项目安全管理中项目经理、管理人员、普通员工3个层次的不同作用,指出了充分发挥各自作用应该注意的.问题.认为做好施工项目安全管理工作需要以人为本;注重发挥培训的作用;注重安全观念的转变;对涉及安全管理的诸要素进行全过程、全方位、全天候的动态管理.

作 者：樊运学 FAN Yun-xue  作者单位：广东宏大爆破股份有限公司,广东,广州,510623 刊 名：露天采矿技术 英文刊名：OPENCAST MINING TECHNOLOGY 年，卷(期)：2009 “”(6) 分类号：X931 关键词：施工项目   安全管理   项目管理  

本质安全中人的因素 篇3

长期以来,世界民航的安全管理模式是:运行,发生事故,原因调查,提出安全建议,实施改进措施,继续运行直到下一次发生事故。如此往复。随着安全管理理念的发展,民航业逐渐从被动管理向主动管理甚至预测管理升级,关注的侧重点从事后转向事前、从结果转向过程、从重大事故转向细微事件,但是被动管理、主动管理、预测管理之间并不是替代关系,而是相互补充。毋庸讳言,迄今为止航空系统的改进主要依赖于事故调查。事故调查作为典型、有效的管理手段,仍将对于改进系统安全发挥巨大作用。事故调查的产品是调查报告,而调查报告的核心是安全建议,系统、全面地制定安全建议无疑是事故调查的重中之重。

航空事故的原因林林总总,其中一个重要层面就是人的不安全行为。随着民航业对人的因素的认识,不少调查机构在重大事故调查中专门成立人的因素小组。在对人的因素进行分析时,应该从哪些角度入手,人的差错有哪些表现形式、如何细分,针对不同的差错应从哪些方面提出安全建议,这些安全建议有无优先次序等等,一直都是困扰事故调查员的难题。目前,国际航空界比较成熟的安全建议框架当属ScottShappell和DouglasWiegmann提出的人的因素干预矩阵(HumanFactorInterventionmatriX,HFIX)[1]。本文拟吸纳相关研究成果,建立我国民航人的因素调查安全建议的规范性框架,改变当前制定安全建议随意性大、思路不统一甚至挂一漏万的局面。

2 航空中人的不安全行为

人的行为泛指人外在的活动、动作、反应、行动、语言等。安全领域将人的行为划分为安全行为和不安全行为。不安全行为是指那些背离组织或行为主体意图或预期的行为(包括作为和不作为)。不安全行为虽然常常导致非期望的后果,例如运行或服务中断、设施设备受损、人员伤亡等,且从统计学上看二者间具有较强正相关的关系,但并不存在必然、唯一的映射关系。不安全行为可以按照动机和意图划分为失误和违章,失误是一种无意的偏差,违章是一种有意的偏差。失误表明行为发生在组织制定的规章制度范围以内,违章意味着行为跨越了规章制度,是一种明知故犯的行为。失误不以人的意志为转移,人无法决定规避失误,但行为前的动机和意图可以决定不去违章。失误是指个体在完成任务时,未能达到预期目标的非故意行为。违章指个体知道自己的行为偏离现有的法律、规章或明令禁止的事项而不顾,尤指那些可能直接导致不安全后果的作为或不作为,但不包括蓄意破坏和间接偏离行为(如在酒精作用下执行任务、服用违禁药物上岗、超时执勤)。违章常常增加失误的概率。

国际民航组织多个技术文件引用或修正Reason模型时,将“Error”(失误)和“violation”(违章)并列作为不安全行为的两个组成部分。这些文献资料中,“Error”有被翻译为失误的,也有被翻译为差错的。值得注意的是,德克萨斯大学提出的威胁与差错管理(Threatanderrormanagement,TEM)模型中所指的“Error”包括失误和违章。航线运行安全审计(lineoperationssafetyaudit,LOSA)(Doc9803)中就将机组违章、程序差错、通信差错、技能差错、决策差错列为5类主要的差错类型[2]。显然,Reason模型所指的Error和TEM模型所指的Error并不是一个概念,前者不包括违章,后者包括违章。将不安全行为和差错等同看待并细分为失误和违章(下文皆以此为准)在汉语词汇分配和逻辑上讲并无不妥,然而在使用、查阅英文中时需要明确“Error”到底所指何意,在汉语交流中亦需注意不同人士所指“差错”和“失误”的内涵。

3 失误的分类与界定

20世纪80年代,Rasmussen对原子能发电厂和飞机等大型系统中人的行为方式进行了研究,从信息处理角度提出SRK(Skills,Rules,Knowledge)理论,将人的行为分为基于技能、基于规则和基于知识的行为。基于技能的行为一般是指应对熟练任务所做的正常的、反射性、本能的动作,例如飞行员对一杆两舵的操纵。基于规则的行为是指在熟悉的工作环境下按照记忆中存贮的规则所进行决策或操作,一般可应用“如果……,那么……”的逻辑进行推理。例如一旦TCAS的RA指示“CLIMB”,机组应该立即操纵飞机上升。基于知识的行为是指个体或团队没有规则和经验可循,面临陌生情况需要制定临场解决方案。例如1994年“6.6”空难中,飞机在空中出现飘摆时机组该如何应对;再如2004年“11.21”空难中,机翼被污染,机组如何从失速中改出。同样的行为对于不同的个体而言可能隶属于不同的类别。此外,Rasmussen提出的三类行为所对应的差错都是失误,不包括违章。

Norman和Reason将失误分为错误(mistake)、过失(slips)、疏忽(lapses)和模式失误(modeerror)。Reason继承了SRK理论,将人因失误定义为人的意向性计划或操作在没有外力干预前提下未取得所期望的结果或未达到预期目标。Reason将人的不安全行为分为无意行为和有意行为,其中无意行为又分为过失(slips)(注意失效,行动未按计划进行,例如心里想的是起落架手柄手上实际操纵的是襟翼手柄;又如心里想的高度是“两四”,嘴上说的是“四两”)、疏忽(lapses)(例如遗忘、遗漏),而有意行为分为错误(mistakes)(规则正确但应用不当、应用错误规则、应用错误知识等)和违章(例如习惯性违章、偶然性违章、蓄意破坏)。此外,Reason将基于技能、基于规则、基于知识这三类行为出现的偏离都划归为失误,他还将过失、疏忽和错误归纳为三个基本失误类型,其中过失和疏忽都来自基于技能的行为,错误则来自基于规则的行为或基于知识的行为[3]。

Wiegmann和Shappell在构建HFACS模型时,将失误归纳为技能失误、决策失误和知觉失误[4]。欧洲空中航行安全组织(Eurocontrol)将空管运行中人的失误划分为注意过失、记忆疏忽、知觉失误、错误。加拿大军方在修正HFACS时,将失误细分为决策失误、技巧失误、注意/记忆失误、知识信息失误、感知失误。霍志勤根据空中交通管制的需要修正HFACS时,将失误细分为感知失误、记忆失误、决策失误、技能失误[5]。

Wickens提出的信息加工模型描述了人类将外界数据和需求加工成操作行动的过程和各项心理功能的相互关系[6],如图1所示。这是航空心理学界较认可的模型之一。以飞行员为例,当个体利用感官采集信息,并进行感觉加工,调用长时记忆中的规则和知识以及短时记忆中的目标、任务和约束条件对感觉信息进行感知,参照记忆库中的经验和规则提取决策方案,执行所选择的响应办法。注意是心理活动对一定对象的指向和集中,知觉、记忆、决策和执行都需要消耗注意力,而注意力失效又通过知觉、记忆、决策和执行的失误表现出来,因此本研究将人的失误划分为感知失误、记忆失误、决策失误、技能失误,将违章划分为习惯性违章和偶然性违章。之所以没有完全照搬西方学者的分类方法,是因为部分概念并不容易理解,且不便于操作。例如,HFACS中将注意力不当、遗漏/遗忘等划在技能失误之列,就比较牵强;又如,知觉失误包括飞行员的错觉、定向障碍等导致的错误反应,这很难和决策失误区分开来。无论怎样分类,失误不可能绝对独立,某类别的失误常常诱发其它类别的失误。

感知失误。感知包括感觉和知觉,是感觉系统(视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉等)和部分中枢神经系统的功能。感觉是人类通过感觉器官接受周围各种环境信息,知觉是人脑对直接作用感官的客观事物的整体反映。当感觉系统没有探测到信息,或者探测信息无误但对感官接受的信息进行识别过程中出现认知偏差,即出现感知失误。例如,当出现异常现象时飞行员“没看见”、“没听见”“没感觉到”,即为感觉失误。当机载气象雷达出现红色的回波,飞行员通过眼睛获取感官信息,但知觉功能进行解析时将积雨云判断为一般降水区,即为知觉失误。再如,机组在进近地带呈下坡走势且周围地形高于跑道道面的机场进近时,通过感觉器官获取目视参考后常认为高度偏低(知觉失误),这是因为感觉到的“下滑角”(飞机下滑航径与地形夹角)小于实际的下滑角(飞机下滑航径与跑道夹角)。

记忆失误。记忆是人脑对过去经验中客观事物的识记、保持和回忆,记忆分为长期记忆和短期记忆。记忆和知觉密切相关。例如,机务人员从众多工具中挑选出“扳手”,手和眼提供感觉信息“合金材质的、开口的、手工工具”,此时还必须唤醒记忆才能进行知觉,即与经验对照“施加外力就能利用杠杆原理拧转螺栓或螺母”。当然,记忆还作用于决策。

决策失误。决策简言之就是制定行动计划。当计划不充分或者对当前情况而言计划不恰当时,相应行为则表现出失误。缺乏相应知识或经验以及任务超出个体或团队能力范围等均会导致决策失误。

技能失误。技能指掌握和运用专门技术的能力,尤指运动系统落实决策时手、脚、嘴等表现出高度自动化的反应,例如飞行员的基本驾驶术。

习惯性违章指违反规章制度已经成为自然、惯常的行为,且管理者常常对之报以容忍的态度。

偶然性违章也被称为情境违章,这类行为虽然偏离规章制度,但它是孤立、偶发性的,常常由于一些特殊因素(例如时间压力或负荷过重)所致。

4 人的因素的干预维度

消除人的不安全行为既不理性更不现实,失误和违章伴随着系统的全寿命周期和运行始终,但这并不意味可以对人的差错熟视无睹、放任自流。尽管目前我国民航尚不能在实际的事故处理中完全摒弃对人因指责的思想,但越来越多的业内人士认识到最重要的是如何从事故中吸取经验教训、防止类似事故的重复发生,当然这就必须依赖于针对人因的安全建议。M-SHEL模型给人的因素干预给出了较好的框架[7],提示调查员从管理、生命件、软件、硬件和外围生命件的角度完善系统。Reason模型提示从组织、监督、不安全行为的前提条件等层面减少对运行人员的威胁。澳大利亚运输安全局主张从环境(危险源)、技术、任务、人和组织管理四个方面对人的因素进行干预。2003年Wiegmann和Shappell提出了四个干预维度,一是环境(如温度控制、噪音、震动、光线等);二是人(如人员筛选、激励、培训、团队建设、沟通);三是机器(如工程设计、容量等);四是任务(如命令/事件的时效、程序、标准化等)。经完善他们于2006年提出,针对不安全行为需从组织管理、人/机组、技术/工程、任务/使命、运行/物理环境五个角度制定安全建议,再分别衡量其可行性、可接受性、经济性、有效性、可持续性,综合考虑其优先顺序[8,9,10]。由于文化的差异,完全照搬该研究成果容易导致我国民航在应用中出现水土不服的现象,因此,有必要重新构建或者修正人的因素干预维度。本文提出,人的因素干预维度为组织管理、人/团队、技术、任务和环境,如图2所示。

组织管理主要关注:政府的调控、局方的监督、企事业单位的组织架构、组织文化(安全文化)、企事业自身的检查、组织目标、政策、资源配置、技能评估、激励机制、信息管理等。人/团队主要关注:人员的筛选、教育、培训以及团队协作情况等。技术主要关注:一是设施设备的本质安全化水平,防错、容错、查错、纠错能力,如硬件的自动化程度、可靠性等;二是法律法规、规章制度、运行手册、操作程序、检查单、特情处置程序、应急救援程序等是否便于获取、是否充足、是否容易理解和接受,是否拥有适当的差错管理方法。任务主要关注:作业和程序的合理性,例如任务的性质、操作过程、工作的难度、复杂性、工作时长、时间限制、任务的单调程度、任务的人机均衡分配等。环境主要关注:气象条件、地形、电磁环境、工作环境(照明、色调、噪音、振动)、工作场所的微气候环境(温度、湿度、气压、风速)、生活压力等。

5 安全建议的综合评估

在不同的环境下、不同的组织中,对组织管理、人/团队、技术、任务和环境五个层面进行改进时,有的措施例如硬件的改造虽有效性良好,但需要巨额投入;有的措施例如提高对运行人员的收入虽然现实可行且劳方乐于接受,短期内激励对于促进安全有一定效果,但资方却无力支付;有的措施例如改变工作程序,虽然孤立来看效果不显著,但综合考虑却是上选之策。因此,安全建议常常需要进行综合评估。如图2所示,6类不安全行为从5个方面提出初步改进措施(未必一一对应),再针对各项初步改进措施从措施的可行性(例如实施措施的难易程度如何)、可接受性(例如飞行员接受这样的干预吗)、经济性(例如公司能否承担相应的投入)、有效性(例如实施干预措施后,同类事故的发生概率可以降低多少)这4个角度进行综合评估确定优先级别。

6 实证分析

某年某月28日,某航空公司一架MD 11飞机在某机场起飞滑跑时冲出跑道,撞上机场围界爆炸起火。经过调查分析,事故原因是机组没有操作油门到位以致发动机未达到起飞推力,飞机在跑道末端未达到抬轮速度(VR)无法离地。这是一起典型人的差错导致的事故。

6.1 判断差错的类别

(1)技能失误。按照MD 11的设计要求,机组需要人工推油门杆使2台以上发动机油门杆解算角度大于60度,自动油门从钳制模式变到推力极限/目标值模式,此时自动油门才会作动,伺服马达推动油门杆向前。此事故中,左座没有将油门杆推到位,其角度低于60度,自动油门虽然接通但伺服马达并未工作,自动油门一直处于钳制模式未达到起飞推力设定。

(2)感知失误。从听觉上讲,当起飞推力不足时发动机的声音较轻弱;从视觉上讲,飞机在跑道上增速一直很慢,驾驶舱外的视景后退缓慢,通过跑道中心圆后机组仍然没有警觉,机组中有人认为“有点重”;主飞行显示器上,当且仅当在自动油门接通并从钳制模式变到推力极限/目标值模式时才能显示的“T/O THRUST”页面一直没有出现;从触觉上讲,飞机增速缓慢,驾驶舱座椅施加给后背的压力弱于正常情况。而且,正常情况下自动油门接通后,油门杆到达“起飞推力”时会出现“咔”的一声,扶在油门杆上的手会有向前随动的感觉,但机组对这些情境均丧失意识。以上这些不正常现象都没有引起机组注意。

(3)决策失误。当飞机接近跑道末端,机组面临多重选择。一是中断起飞,收油门;二是继续起飞,将油门前推到底;三是继续起飞,立即抬轮。当坐在机长后面的检查员喊“抬轮”后,主控飞行员执行了抬轮指令。它说明,机组已然意识到不正常情况,但匆忙之中并没有识别出差错所在(油门未推到位),只是做了一个本能的响应。这是一个基于知识的决策行为。由于喊“抬轮”时飞机并没有达到“VR”,即使拉杆也不可能离地。从事后的模拟验证看,这是一个错误的决策。验证结果表明,飞机在距离跑道末端670米处(即机组成员提醒抬轮时),如果飞行员能及时加油门至起飞推力,飞机仍可在接近跑道头的位置安全离地;在距离跑道末端670米处,如果飞行员及时中断起飞,飞机仍可以在跑道头停住。

(4)违章。MD-11机组操作手册规定,当飞机对准跑道后,左座飞行员应将油门杆前推到大约EPR 1.1(普惠发动机)或70%的N 1(通用发动机)位置,通知右座飞行员接通自动油门。主控飞行员证实油门杆前进到起飞推力(继续前推油门),监控飞行员在此过程中进行交叉检查。本次事故中,当左座飞行员发生没有继续前推油门的失误后,机组都违反程序,不仅“眼未到”,而且其喊话“推力设定”没有依据,并未切实履行证实“起飞推力”的职责。本案例中,无法对违章类别进行细分。

6.2 失误的深层次原因分析

(1)机组执行上一个航段的工作时间至少为16小时。此外,执行任务前,一名机组成员耗时11小时从欧洲飞抵上一航段的起飞地;两名机组成员耗时19小时从美洲飞抵起飞地。这些因素都可能导致机组疲劳。

(2)副驾驶年龄61岁,体检资料显示患高血压病,病理检测发现其心血管呈粥样硬化。其体力和基本健康状况可能影响到对疲劳耐受能力的下降。

(3)机组成员存在时差积累效应,工作地点在短时间(3天)内变换多个时区。事发地点位于+8时区。机长25日10:15从西班牙马德里(+1时区)途经阿姆斯特丹,26日7时抵达肯尼亚内罗毕(+3时区);副驾驶从美国丹佛(-6时区)途径杜勒斯、英国伦敦希斯洛机场,26日21:35抵达肯尼亚内罗毕(+3时区)。坐在观察员位置的机组成员25日从美国费尼克斯(-5时区),途经奥黑尔、希斯洛机场,26日21:35抵达内罗毕。事发时间为28日08:11:15,即内罗毕时间28日03:11:15,亦即马德里时间28日01:11,美国时间为27日的晚7-8点。机组都处于生物节律周期的觉醒度衰减期,甚至低谷期,即疲劳效应上升期,失误高峰期甚至接近极值。图3为机长的生物节律状态图。

(4)相关信息显示,事故机组中的两名副驾驶近半年的飞行经历是0小时,右座副驾驶作为MD-11机长飞了大概7年,但事发前约一年没有参加飞行。左座机长过去半年时间执飞A 340约300小时。本次航班的机组除检查员外,其他人是进入该公司后执飞的第一个航班,他们在该航班上接受公司的航线检查。由此可见,机组因长期没有承担飞行任务,很可能存在技能生疏的情况。

(5)事故航班是由右座飞行员操纵飞机,根据公司手册要求,油门由左座机长控制,如此一来,机长既要控制油门又要关注右座副驾驶的动作以保持飞机状态,这可能造成他忽略对发动机数据的监控及确认;右座副驾驶长时间间断飞行,首次飞行可能将精力全部放在保持飞机状态上,而忽视检查发动机数据;飞行检查员事后访谈告知调查员他在填写相关表格,在飞行关键阶段未起到监控飞机并及时提醒不正常情况的作用;通过对舱音的辩听分析,中间观察员座位的飞行员始终未参与到本次飞行中。检查员与机组其他人员之前较为熟悉,在座的两名飞行员都是经他挑选进入该公司,且之前都是机长,都拥有良好的飞行技术(事后检查员的评价),因此放松了对整个驾驶舱的监控。

(6)左座机长近期在执飞A 340,而该机型的自动油门工作方式与MD-11有着显著差异。A 340的油门杆在自动工作方式下不随着发动机马力的变化而移动,因此,他有可能忽略MD-11的油门杆是与发动机马力变化随动的工作方式。

(7)事发机场是该机组首次执飞的陌生机场,机组对于机场运行环境、离场程序都不熟悉。

(8)公司对机组的培训不到位。

(9)运行手册上对MD 11油门操纵没有明晰的要求。机组操作手册中“证实(Verify)”一词可能会误导机组只需要监控而不需要人工推动油门杆。一旦机组在接通自动油门后没有将油门杆角度推过60度,就会出现自动油门虽然接通但不工作的情况。

(10)MD 11油门设计上存在缺憾,错误自检功能或自动化程度不高。右座接通自动油门后通常仍需要左座人工推动油门杆至60度。

6.3 针对人因失误的干预策略

如表2所示,不同调查员制定干预策略,然后对这些建议措施进行归类集中,由高级调查员对所有的干预策略进行评价。用1-10之间的数字分别打分(1代表低,10代表高),然后求算术平均分。按照平均分的高低,对干预策略进行排序,建议相关部门优先落实标注高分的安全建议。

7 结束语

(1)人的不安全行为可以划分为失误和违章,失误可以细分为感知失误、记忆失误、决策失误、技能失误,违章可以细分为习惯性违章和偶然性违章。人的不安全行为无法杜绝,不安全行为往往需要通过对组织管理、人/团队、技术、任务和环境五个层面进行干预,以减少不安全行为的危害。HFIX还可以判别哪类不安全行为所占的比例最大,从而明确需要重点关注的差错类别。

(2)人的因素干预矩阵是一个规范性安全建议框架,对于事故调查员从纷繁杂乱的事实信息中厘清思路、化繁为简、明确方向具有一定的现实意义。通过评判安全建议的可行性、可接受性、经济性、有效性,达到比较不同安全建议优劣的目的,从而确定优先级别。实证表明,人的因素干预矩阵具有良好的应用价值。

(3)在实际应用过程中,6类不安全行为有时存在难以区分的情况,人的因素5个干预维度的范围和内容有待继续挖掘、深化。此外,对安全建议措施的评判过程中难免存在主观因素,尚需继续研究。

参考文献

[1]Scott Shappell&Douglas Wiegmann.(2009)Closing theLoop on the System Safety Process:The Human FactorsIntervention Matrix(HFIX).Proceedings of AnnualMeeting of the ISASI,Orlando,Florida,USA.

[2]ICAO.Line Operations Safety Audit(Doc 9803).2002国际民用航空组织.航线运行安全审计(Doc9803).2002

[3]James Reason.Human Error[M].NewYork:CambridgeUniversity Press,1990:1-19

[4]维格曼.夏佩尔(著).马锐(译).飞行事故人的失误分析[M].北京:中国民航出版社,2006:45-48

[5]霍志勤,谢孜楠.Reason模型在空中交通管制中的应用[J].中国安全科学学报,2008(1)154-159HUO Zhi-qin,XIE Zhi-na.Application of Reason modelin air traffic control[J].China Safety Science Journal,2008(1)154-159

[6]Christopher C.D.Wickens,Justin G.Hollands.Engi-neering Psychology and Human Performance[M].NewYork:Harper-Collins,1992

[7]霍志勤,谢孜楠.民航运输飞机看错、落错跑道事件研究[J].中国安全科学学报,2009(10):28-35HUO Zhi-qin,XIE Zhi-na.Study on the Events of CivilAviation Transport Aircraft's Mistaken Alignment with orLanding on Wrong Runway[J].China Safety ScienceJournal,2009(10):28-35

[8]Shappell,S.and Wiegmann,D.(2006).Developing amethodology for assessing safety programs targeting humanerror in aviation.Office of Aerospace Medicine TechnicalReport No.DOT/FAA/AM-06-24.Office of AerospaceMedicine,Washington,DC 20591

[9]Wiegmann,D.and Shappell,S.(2001b).Human erroranalysis of commercial aviation accidents:Application ofthe Human Factors Analysis and Classification System(HFACS).Proceedings of the Eleventh International Sym-posium on Aviation Psychology,Ohio State University.

[10]Wiegmann,D.and Shappell,S.(2003).Ahuman er-ror approach to aviation accident analysis:The humanfactors analysis and classification system.Burlington,VT:Ashgate.