解剖型钢板治疗胫骨平台骨折28例临床体会

关键词： 资料

笔者自2006年7月至2009年1月共用解剖型钢板治疗胫骨平台骨折28例, 取得满意疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

术组患者28例, 男19例, 女9例。年龄21~71岁, 平均40.5岁, 致伤原因:高空坠落伤5例, 交通事故伤14例, 跌伤6例, 重物砸伤3例, 按照Schatzker分型:II型10例, Ⅲ型6例, Ⅳ5例, Ⅴ5例, Ⅵ2例。其中合关半月板损伤2例, 合关交叉韧带损伤3例。

1.2 手术方法

手术在持续硬膜外麻醉或腰麻下进行, 根据Schatzker分型, 对Schatzker II型, III型及Ⅳ型骨折采用膝关节外侧切口或内侧单切口, 对Ⅴ型或Ⅵ型骨折采用前外侧及后内侧双切口。单切口患者暴露骨折端及关节面后需常规检查半月板或交叉韧带, 对劈隙骨折复位后可先予螺丝钉固定, 再予钢板固定。塌陷的关节面予以撬拔复位, 恢复关节面的高度及平整后取自体髂骨植骨, 外侧再置入解剖型钢板, 上螺丝钉固定。对于双切口患者一般先予作内后侧切口, 在鹅足下暴露出骨折端。据受伤机制, 内侧骨折块损伤往往较外侧为轻, 故术中可根据内侧骨块皮质予以复位。解剖复位, 恢复内侧柱力线后置入一1/3管形或重建钢板, 上螺钉固定。内侧固定后再予作前外侧切口, 复位植骨固定同前。术中见2例患者合并有半月板损伤, 予3-0可吸收线予修补。术中见3例患者合并有前交叉韧带撕脱性骨折, 予钢丝捆扎固定, 固定完毕后予关节冲洗, 置胶管负压引流。术后常规抗感染, 脱水消肿治疗, 术后第1天行静力性肌锻炼, 3~5d后行膝关节被动功能锻炼。

2 结果

本组28例患者均获得随访, 随防时间为8~24个月, 平均14个月。根据Merchant等[1]膝关节功能评价标准:优17例, 良8例, 可2例, 差1例, 优良率为89.3%。所有病例均骨性愈合, 无骨不连, 畸形愈合及内固定松动断裂病例。有2例患者浅表皮肤坏死, 换药后愈合。其中1例评分差, 该患者属SchatzkerⅣ型骨折, 关节面损伤严重, 虽术中复位良好, 但患者残留有关节疼痛, 活动受限创伤性关节炎症状。

3 讨论

胫骨平台的关节软着下皮质较股骨髁薄弱, 故当胫骨平台遭受高能量损伤时易致关节面塌陷、移位、致使关节面不平整, 且常伴有半月板及韧带损伤, 严重者致关节脱位及腘血管神经损伤。有些关节面有塌陷患者虽早期功能无明显影响或影响不大, 但晚期多有创伤性关节炎症的发生, 故大多保守治疗疗效欠佳。目前多数学者认为胫骨平台关节面塌陷>2mm, 关节面裂隙>5mm, 倾斜>10°具有手术特征[2]。手术可恢复关节面的平整, 维持下肢正常的力线关系及骨折端的稳定性, 从而使患肢能移早期功能锻炼, 尽早恢复关节功能及降低各种并发症的发生。

胫骨上端的解剖钢板由于特殊力学设计, 它与胫骨平台解剖结构相吻合, 无需预弯, 近端的松质骨螺钉使骨折分离得到恢复并使软骨面骨折块得到有力支撑, 防止塌陷, 而且解剖型钢板能使纵向力线得到保证, 能对抗由骨折端造成的剪力或应力致轴向畸形的可能, 故对于单髁骨折经解剖钢板固定后, 均能获得坚强有效的稳定性。对于SchatzkerⅣ型、Ⅴ型Ⅵ型骨折患者, 因胫骨平台内后侧骨折块极不稳定, 当膝伸屈时骨折块在压力及旋转作用下易移位及塌陷, 如单纯用外侧钢板固定时易出现二方面问题, (1) 复位困难, 因内髁骨折块未复位, 外侧髁复位时无参照, 易使关节面不平整; (2) 固定不牢固, 因单纯用外侧解剖板仅能提供胫骨平台外侧的稳定属偏心固定, 对内侧骨折块的支撑力量不足, 易移位。故对于shatzkerⅤ型, Ⅵ型骨折患者我们给予内侧骨折块复位后用重建钢板支撑固定, 外侧再予解剖钢板固定, 术中都能达到满意复位及牢固固定, 术后能早期功能锻炼。生物学研究表明, 胫骨外侧钢板联合内侧钢板固定后胫骨平台所承受的最大载负是单纯内侧钢板固定的4倍[3]。

手术前注意事项: (1) 手术时间一般为伤后5~7d。对于患肢肿胀明显骨折端重叠移位明显者可予跟骨牵引, 待肿胀消退, 皮肤起皱折后手术, 如有皮肤性损伤或有张力性水泡的患者需待创面结痂无液后再手术, 以防止切口感染的发生。 (2) 对于需行双切口的患者, 前外侧及后内侧切口之间距离需大于7cm, 以防止胫前区皮肤坏死。 (3) 关节面复位的情况直接影响术后的功能恢复, 术中撬板复位植骨后需在直视及电透下观察关节面的复位情况, 置入钢板, 拧入螺钉后需再次检查关节面的平整性, 因近端松质骨螺钉植入后可能致软骨下骨块移位而致关节面不平整。 (4) 胫骨平台塌陷骨折撬拔复位后软骨下常留有骨缺损区, 需自休髂骨或异体骨支撑, 促进骨折愈合, 以防止骨折不愈合、内固定松动及再次塌陷的可能。 (5) 功能锻炼的重要性, 患肢术后由于肿胀出血, 极易致关节粘连, 影响功能恢复。我们主张术后第1天即行肌肉等长收缩锻炼, 3~5d行膝关节被动功能锻炼, 积极早期的功能锻炼不仅能防止DVT的形成及减轻肌肉粘连与萎缩, 促进关节功能恢复, 而且能增强软骨的营养与代谢, 加速关节软骨及周围软组织的愈合, 对于合并有半月板或韧带损伤的患者, 适当推迟锻炼时间及减轻活动强度。

总之, 我们认为解剖型钢板是治疗胫骨平台的一种有效方法, 但应根据骨折的具体分型而选用合适的手术方式。只要术中能达到关节面的平整复位, 骨折端的有效固定并结合术后早期的功能锻炼, 都能使患者膝关节功能达到满意的恢复。

摘要：胫骨平台骨折是临床上常见的骨折, 属关节内骨折, 为高能量损伤引起, 常致胫骨平台塌陷, 压缩或劈隙, 严重者合关有半月板或交叉韧带损伤。如处理不当易致膝关节疼痛畸形, 严重影响膝关节的功能。

关键词：解剖型,胫骨

参考文献

[1] Merchant TC, Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shaft[J].J Bone Jonit Surg (Am) , 1989, 71:599.

[2] 白建忠, 郁凯乐, 俞思勤, 等, 胫骨骨折的分级与治疗方法选择[J].临床骨科杂志, 2003, 6 (4) :322～323.

[3] Kretteck C, schandelemaier P.Minimallv invasive pereutaneous plate osteosvnthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and dis-tal femoral fractures[J].Injury, 1997.28 (suppl) :20～30.