临床特征

关键词： 胃癌

临床特征（精选十篇）

临床特征 篇1

1 临床资料

1.1 一般资料

218例胃癌患者均经胃癌病理切片检查确诊。按年龄将所有患者分为青年组与老年组, 青年组:76例, 占34.86%;男46例, 占60.53%, 女30例, 占39.47%;年龄为19～35岁, 平均28.2岁;合并支气管哮喘者1例, 合并类风湿性关节炎者1例。老年组:142例, 占65.14%;男82例, 占57.75%, 女60例, 占42.25%;年龄61～86岁, 平均72.3岁;合并高血压者16例, 合并肺心病者4例, 合并冠心病者8例, 合并糖尿病者2例, 合并类风湿性关节炎者2例。

1.2 临床表现

上腹痛82例, 占37.61%, 青年组54例, 占71.05%, 老年组28例, 占19.72%。消化不良104例, 占47.71%, 青年组18例, 占23.68%, 老年组86例, 占60.56%。消化道出血14例, 占6.42%, 青年组6例, 占7.89%, 老年组8例, 占5.63%。消瘦12例, 占5.50%, 青年组2例, 占2.63%, 老年组10例, 占7.04%。肿块型6例, 占2.75%, 青年组1例, 占1.32%, 老年组7例, 占4.93%。

1.3 病变部位

胃窦部102例, 占46.79%, 青年组46例, 占60.53%, 老年组56例, 占39.44%。胃体部88例, 占40.37%, 青年组20例, 占26.32%, 老年组68例, 占47.88%。胃底部28例, 占12.84%, 青年组10例, 占13.15%, 老年组18例, 占12.68%。

1.4 病理分类

高分化腺癌160例, 占73.39%, 青年组42例, 占55.26%, 老年组118例, 占83.10%。中分化腺癌40例, 占18.35%, 青年组21例, 占27.63%, 老年组19例, 占13.38%。低分化腺癌18例, 占8.26%, 青年组13例, 占17.11%, 老年组5例, 占3.52%。

1.5 治疗结果

218例胃癌患者中, 手术治疗者112例, 占51.38%, 青年组68例, 占89.47%, 老年组44例, 占30.99%。非手术治疗者106例, 占48.62%。3年后随访, 青年组存活59例, 占77.63%, 老年组存活12例, 占8.45%。

2 讨论

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一, 其发病原因至今不明, 可能与遗传, 幽门螺杆菌感染, 环境, 饮食习惯等因素有关。为了解青年胃癌的临床特点, 指导临床诊治工作, 对青年胃癌的临床特征分析如下。

2.1 发病率

男性发病率高于女性:本研究中青年组76例, 男46例, 女30例, 老年组142例, 男82例, 女60例, 2组男性患者均明显多于女性患者, 与文献报道一致, 如上海市区1972年胃癌发病率男性为62.0/10万, 女性为23.9/10万;2000年, 男性为36.8/10万, 女性为18.1/10万[1～2], 其可能与男性吸烟, 饮酒, 饮食不规律等不良的生活习惯有关。

2.2 发病部位

青年组:胃窦部46例, 胃体部20例, 胃底部10例;老年组:胃窦部56例, 胃体部68例, 胃底部18例, 2组相比青年组胃窦部发病率高, 老年组胃体部发病率高, 其原因可能是食物由食管进入胃, 沿胃小弯到达幽门部, 食物中分解的各种有害物质的刺激增加[3]。

2.3 病理学改变

高分化腺癌, 青年组42例, 老年组118例, 老年组明显高于青年组。中分化腺癌, 青年组21例, 老年组19例。低分化腺癌, 青年组13例, 老年组5例, 青年组明显高于老年组, 青年组胃癌的分化程度低, 且恶性程度高的黏液腺癌和印戒细胞癌占很大比例[4], 其原因可能是40～60岁中年人胃癌的病理分型与青年人有差异, 这也有待进一步研究。

2.4 临床表现

青年组以上腹痛为主要症状, 其次为消化不良, 消化道出血等症状。老年组胃癌临床症状不典型, 常合并其他疾病, 而青年组合并症少, 可以做到早发现、早手术, 3年后存活率高。但仍有部分青年患者被误诊, 误诊原因是: (1) 青年人由于对症状的疏忽和不在意, 对早出现的不典型症状未能给予重视, 加之吸烟、饮酒和不规律的生活习惯, 把早期胃癌的临床症状与慢性胃炎相混淆。 (2) 个别青年惧怕做胃镜检查, 结果延误早期诊断时间。 (3) 部分临床医师在诊断思维方面存在局限性, 对青年人出现的消化道症状多考虑为常见症, 很少考虑为胃癌, 未能及时让其做内镜检查。

参考文献

[1]金凡, 周淑贞, 陶蓉芳, 等.上海市区恶性肿瘤发病趋势 (1972~1994年) [J].肿瘤, 1999, 19:255~258.

[2]上海市肿瘤研究所治疗病学研究室.2000年上海市恶性肿瘤发病率[J].肿瘤, 2003, 23:532.

[3]蔡嵘, 任刚, 郭伟剑, 等.胃癌部位和病理的关系的临床研究[J].实用医学杂志, 2002, 18 (11) :1168.

多发性硬化症有哪些临床特征？ 篇2

(1)肢体无力：最多见，大约50%的多发性硬化患者首发症状为一个或多个肢体的无力。运动障碍一般厂肢比上肢明显，可为偏瘫、截瘫或四肢瘫，其中以不对称瘫痪最常见。腔反射早期正常，以后可发展为亢进，肠壁反射消失，病理反射阳性。

(2)感觉异常：浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、痞痒感和尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常。此外被动屈颈时会诱导出刺痛感或闪电样感觉，从颈部放射至背部，称之为莱尔米特征。

(3)眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急起单眼视力下降，有时双服同时受累。核问性眼肌麻痹是多发硬化的重要特征之一。旋转性眼球震颤常高度提示本病。

(4)共济失调：约见于半数多发性硬化患者。发硬化的重要特征之一。旋转性眼球震颤常高度提示本病。

(6)发作性症状：可出现持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常。

药物性肝病临床特征分析及诊断 篇3

【摘要】目的：药物性肝病临床特征分析及诊断。方法：2000~2006年间在浙江大学医学院住院的急性药物性肝病患者的临床表现、病因及其治疗转归，并进一步分析Danan及Maria诊断标准的一致性及优缺点。结果：332例中82.83%(275/332)在服药过程中起病；药物性肝损伤临床表现特异性不强。结论：药物性肝损伤患者以中药、抗结核药及免疫抑制剂常见。

【关键词】药物性肝病；临床特征；分析；诊断

【中图分类号】 R575.1【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0086-01

近年来，随着新药的不断问世，药物性肝病(DruginducedLiverDISease，DiLD)发病率也在不断提高。药物仅次于病原体，己成为引起肝损伤的第二大原因。目前较常用的评价药物与肝损伤的关联性指标有1990年巴黎国际会议达成的有关药物性肝损害诊断标准的共识意见、Danan等于1993年修订的“药物性肝损害因果关系评价表”(又称RUC胡简化评分系统)及1997年Maria等制定的“药物性肝损害评分系统”。2000~2006年间在浙江大学医学院附属第一医院住院的急性药物性肝病患者的临床表现、病因及其治疗转归，并分析Danan及Maria诊断标准的一致性及优缺点以提高广大医务工作者对此病的认识并为进一步修正、完善药物性肝病的诊断作一些基础工作。

1资料与方法

收集2000年1月1日～2006年12月31日间在浙江大学医学院附属第一医院住院诊断为“药物性肝损伤”的病例，根据1990年巴黎国际会议达成有关药物性肝损害诊断标准的共识，排除非药物相关性肝损伤病例及部分资料不够齐全的病例，共有332例入选。采用回顾性研究的方法，记录患者：性别、年龄、原发疾病、用药史、临床表现、肝功能、凝血谱、病毒标记物、血常规、B超、CT等结果，并记录治疗后肝功能改变情况及治疗转归。每份病例分别按Danan等修订的“药物性肝损害因果关系评价表”(又称RUC枷简化评分系统)及Maria等修定的“药物性肝损害评分系统”进行量化评分，明确药物与肝损害的临床关联性。

统计学处理：用SPSS巧.0统计软件，统计分析方法为Spe～an相关分析、配对才检验、单因素Logistic回归分析和多因素Logistic回归分析。

1.1一般情况入选DILD332例中男性占51.81%(172/332)，女性占48.94%(160/332)。年龄12～87岁，中位数年龄50岁，平均年龄48.9士15.6岁。既往有一种或多种药物过敏史者占24.4%(81/332)。

1.2临床表现①起病与服药时间关系:332例中82.83%(275/332)在服药过程中起病，服药时间1～730天不等，平均服药时间73.06天；有17.17%(57/332)在停药后发病，停药时间2～60天，平均停药时间15.04天。②临床症状及体征:药物性肝损伤临床表现特异性不强，较常见临床表现有乏力(73.49%)、纳差(66.57%)、恶心呕吐(25.83%)及尿黄(58.73%)，部分伴有腹痛(4.53%)、发热(11.75%)、皮疹(6.02%)、疹痒(15.06%)。体症可有黄疽(58.43%)、肝肿大(6.63%)。③引起DILD的药物种类多,中药占首位(27.11%)，其次为抗结核药(13.25%)，再次为免疫抑制剂(10.84%)。④按国际共识意见分类标准，D工LD临床类型以肝细胞型多见(43.07%)，混合型次之(32.53%)，胆汁淤积型相对较少(24.40%)。⑤比较Maria及Danan的药物性肝损害评分系统，经Spe～an相关分析知，相关系数r为0.485，P=0.000，表明两者之间存在一定的正相关。经配对才检验，提示Danan的药物性肝损害因果关系评价表更接近一般临床判定。⑥本组332例经积极治疗后显效者206例(62.05%)；有效者85例(25.60%)；未愈者41例(12.35%)，其中因病情危重自动出院25例(7.53%)，死亡6例(1.81%)。考虑到自动出院病例均为病情危重、抢救希望渺茫者，故实际病死率可高达9.34%。，因各种原因转院治疗6例(l.81%)，病情未明显改善而出院门诊继续治疗者4例(1.20%)。

经过单因素Logistie回归分析知，年龄、TP、ALB、CHE、TBA、TBIL、DB工L、GGT、PT是DILD预后的影响因素。将上述因素进一步进行多因素Logistic回归分析知，ALB、TBA、DBIL、PT是影响预后的因素，其0R值分别为0.811、1.012、1.010、1.242，且从其OR值可以看出，ALB值越低，预后差的概率就越高，而TBA、DB工L、PT则刚好相反，0R值越高，预后差的可能性就越大。用Hosmer-Lemeshow法对模型进行拟合优度检验知，χ²=0.243，P=1.000，表明模型拟合良好。

2讨论

①引起DILD的药物种类繁多，于2000年1月1至2006年12月31日期间，在浙江大学医学院附属医院住院的药物性肝损伤患者以中药、抗结核药及免疫抑制剂常见。②DILD临床类型以肝细胞型多见，混合型次之，胆汁淤积型相对较少。③比较M州a及Danan的药物性肝损害评分系统，经Spe～an相关分析知两者之间存在一定的正相关。但Danan的药物性肝损害因果关系评价表更接近一般临床判定。④DILD预后与ALB、TBA、DBIL、PT有关，ALB值越低，预后差的概率就越高，而TBA、DBIL、PT则刚好相反，值越高，预后差的可能性就越大。

参考文献

[1]秦树林，滑立威.药物性肝病102例临床分析[J].中国新药杂志.2001，10:457-459.

[2]张涛，贾继东.107例药物性肝损害的病因和临床特点[J].肝脏.2005，10:174-176

小脑梗死临床特征 篇4

小脑梗死的发病率虽不高, 但表现可多样, 临床上易误诊。现对我院2007至2010年确诊的38例小脑梗死的临床特征进行回顾性分析, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2010年12月在我科住院的小脑梗死患者38例, 其中男23例, 女15例, 男女比例为1.5∶1;发病年龄42~81岁, 平均年龄56.4岁;既往病史:高血压病史21例, 糖尿病史13例, 脑血管病史11例, 心脏病史19例, 有吸烟史25例, 有饮酒史12例。无特殊病史5例。发病时间1h~5d。

1.2 临床表现

眩晕或头晕32例, 恶心、呕吐30例, 走路不稳28例, 头痛26例, 发音困难12例, 复视5例;体格检查:意识障碍8例, 构音障碍17例, 眼球震颤24例, 眼球运动障碍6例, 小脑性共济失调28例, 交叉性感觉障碍4例, 面瘫3例, 项强4例。

1.3 影像学检查

(1) 全部病例均先行头颅CT检查, 其中13例显示于小脑半球或蚓部可见片状低密度灶, 之后行头颅MRI检查全部显示小脑梗死的异常信号。其中小脑半球梗死19例, 蚓部梗死7例, 小脑梗死和并脑干梗死4例;6例显示存在四脑室受压, 2例脑干受压, 存在梗阻性脑积水5例。

1.4 治疗及预后

全部病例均先经内科治疗, 包括抗血小板聚集、抗凝或降纤、改善循环, 并根据病情给予脱水降颅压药物及亚低温治疗, 同时积极处理并发症, 病情缓解28例 (73.6%) ;5例患者意识障碍进行性加重出现梗阻性脑积水脑干受压明显故行外科手术, 其中1例行病灶清除术, 2例行脑室引流术, 2例行脑室引流及后颅窝减压术;5例死亡, 病死率13.2%, 其中因死于脑疝3例, 肺部感染2例。

2 讨论

小脑位于后颅窝, 与脑干相邻中间为四脑室, 其供血主要来自于3组动脉:小脑后下动脉、小脑前下动脉及小脑上动脉, 它们均为椎-基底动脉的分支。小脑是皮质下重要的运动中枢, 与脊髓、前庭系统、大脑皮质等有广泛联系, 通过对下运动神经系统的调节作用发挥其功能, 主要维持身体平衡、调节肌肉张力和协调随意运动。文献报道, 小脑梗死占同期脑梗死的5%~15%[1], 其多呈急性或亚急性起病, 多数患者以眩晕或头晕为主要症状, 常伴恶心、呕吐, 多为持续性且较重。眩晕或头晕是小脑梗死最常见的症状之一。本组38例中, 32例有眩晕或头晕 (84.2%) , 同时多伴有恶心、呕吐, 本组中30例 (78.9%) 合并此症状, 综上考虑, 眩晕、头晕以及伴随出现的恶心、呕吐, 在小脑梗死患者中是十分常见的, 发生率高, 而且多为早期症状。半数以上患者查体有眼球震颤, 可表现为水平性、旋转性或混合性。本组患者24例存在眼震占63.2%。小脑性共济失调保表现为走路或站立不稳, 持物不稳, 肌张力减低, 指鼻、跟膝胫试验阳性等症状与体征, 可出现于半数或半数以上患者。小脑梗死尚可表现头痛, 且可进行性加重, 性质较剧烈、, 部分患者查体可出现项强于克氏症分离, 其余小脑梗死致高颅压及刺激颈神经根有关, 此点需特别注意, 若处理不及时患者极易出现小脑扁桃体疝或枕大孔疝而危及生命。本组患者中头痛26例, 项强4例, 其中3例患者因脑疝死亡。另外因小脑和脑干都为椎-基底动脉系统供血, 所以小脑梗死患者也可同时出现脑干损伤的症状及体征, 可表现为交叉性瘫或感觉障碍等情况, 故对于有脑干症状的患者更应仔细检查以免遗漏小脑梗死, 造成漏诊。但值得注意的是, 相当一部分意识清楚的小脑梗死患者, 临床表现上小脑体征十分轻微, 甚至缺如。小脑梗死最常见的病因为高血压、动脉硬化, 其次为心脏病、心房纤颤、糖尿病。其他如动脉炎、血液高凝状态在小脑梗死病因中不常见。

对于小脑梗死, 头CT是重要的检查手段, 在CT扫描上, 一方面可以直接显示小脑部位的低密度梗死灶, 另一方面可显示四脑室受压、变形、幕上脑室扩大、梗阻性脑积水等征象, 间接提示小脑部位病变的存在。由于受来自岩骨嵴和枕骨结节的后颅凹骨骼伪迹的干扰, 以及在脑梗死发病头24h之内, 梗死灶在头CT上不显示等因素, 使CT扫描在诊断本病时仍有一定的局限性, 本组病例中全部病例发病后均经过头CT扫描, 只有13例显示存在病变, 由此可见, CT扫描虽然为小脑梗死的诊断提供了便利条件, 但仍然不是一种十分令人满意的检查手段。MRI由于其不受后颅凹骨骼伪迹的干扰, 具高度的分辨率以及梗死灶的早期可见性, 而使本病能早期、迅速而安全地被检出。本组38例患者均行头颅MRI扫描, 全部显示出小脑梗死异常信号, 部分患者同时发现脑干病变, 因此, MRI为诊断本病最理想的工具。头MRI除能显示病变外尚可显示脑干、脑室受压及梗阻情况及部位, 为进一步的外科治疗提供依据。在明确病因方面, 有条件的单位, 可行DSA检查, 通过DSA科直接显示闭塞的血管, 若有动脉狭窄科可进一步行血管内支架等治疗。对于基层医院脑血管超声检查亦可对病因分析提供依据。

小脑梗死在治疗上多采取内科治疗, 脱水治疗尤为重要, 对于较大面积的小脑梗死或脑干受压明显, 患者出现梗阻行脑积水者应动态观察病情及头CT或MRI检查, 若患者出现病情进行性加重, 出现意识障碍、高颅压针尖样瞳孔等情况, 可考虑及时行外科治疗, 若掌握好手术指证, 外科手术治疗可达到意想不到的效果[2]。

总之, 临床医师必须提高对本病的认识, 详细询问病史, 搜集体征, 对疑诊患者及时行头颅CT或MRI检查, 以减少误诊率。

参考文献

[1]张映琦, 周华东, 陈曼娥.100例脑梗塞患者的危险因素分析[J].中国慢性病预防与控制, 2001, 9 (4) :155-156.

临床药师如何做到下临床 篇5

汪秋红1，李金财2，王志2（1武警黄金第一总队医院药械科，黑龙江 哈尔滨 150081

2哈尔滨医科大学附属肿瘤医院药剂科，黑龙江 哈尔滨150040）

【摘要】临床药师直接面向病人提供全程化药学技术服务是时代的呼唤、病人的需要和社会发展的必然趋势，临床药师要做到深入临床,必须要有过硬的本领和良好的执业道德，要有处理好各种影响因素、建立彼此的信赖和协作关系的能力，从而达到医院各级领导的大力支持，药师与医生、护士的密切合作，药师和患者的相互信任。

【关键词】 临床药师；下临床；药学技术服务

临床药师是随着临床药学发展而出现的医院药师的新角色。其核心任务是直接参与临床药物治疗活动，面对临床医务工作人员和病人做好药学信息咨询等各项与合理用药有关的工作,以提高临床药物治疗的安全、有效和经济性，促进合理用药。随着临床药学日益受到人们的关注和重视，临床药师的工作也越来越得到了广泛的重视和不断探索，他们用丰富的现代药学知识和临床医生一起深入临床，进行查房，会诊和病情讨论，一起为病人设计最佳，最合理的给药方案，提供最好的药学服务，其重要意义已经被越来越多的医疗实践所证实，并从已经作为临床医疗用药的助手、参谋和顾问，逐渐发展成为帮助和指导用药的专家。

临床药师直接面向病人提供全程化药学技术服务是时代的呼唤，是病人的需要和社会发展的必然趋势。但传统的医疗模式以及部分地方重医轻药等观念影响，临床药师深入临床的阻力是显而易见的，特 1

别是开始工作的初始阶段。如何处理好和临床医师，护士以及病人的关系，是关系到临床药学工作能否顺利展开，能否可持续发展，能否

不断深入的关键问题。下面就如何改善临床药师与医院，医师，护士，患者之间的关系做个探讨。

1、获得医院管理者的支持

合理用药可以降低医疗和药害事故，减轻病人的经济负担，减少

药品浪费，保障用药者身心健康。临床药师可以用丰富的药学知识和

临床医生一起为病人设计最佳，最合理的用药方案。提高药物的治疗

水平，提高医疗质量。从一定程度上还可提高医院的声誉度。医院领

导的重视和支持也是药师参与临床进行药学服务的重要保证。临床药

学的开展势必需要医院加大资金投入，而且需要医护人员和相关人员的配合。现阶段医院药学工作正逐步改变“以药为本”转向“以人为

本”。医院管理者应建立新观念，创条件，搭平台大力支持药师直接

参与临床，指导合理用药，参与患者用药过程中的疑难问题。并监测

患者的整个用药过程。为临床医师保驾护航，使临床药物治疗更安全，有效，经济，合理。作为临床药师更需加倍努力提高自身素质，充分

发挥在临床治疗过程中的作用，来争取领导的认可和支持，并制定相

应的政策和制度来保障临床药师工作的正常开展。

2、提高临床药师的自身素质和专业水平

药师参与临床进行药学服务，必须首先提高自身的综合素质和丰

富的专业知识，临床药师的素质高低直接关系到临床药学工作能否顺

利开展，药物治疗水平和医疗质量能否提高，合理用药能否真正落到

实处，这就需要临床药师要有良好的职业道德和强烈的社会责任感，要有过硬的专业技术素质，必须有扎实的专业知识，如药理学，药剂

学，药物化学，分析化学，药事管理和法规等方面知识做基础。同时

还要具有相关学科的知识，如医学，临床检验学，信息学，药物经济

学和法律学等方面知识。还要紧跟时代的步伐，不断更新知识，学习

新知识、新理论和新技术，及时收集新进展信息等。完善知识结构积

累和提高经验，全面掌握当前药学发展的新动态。如果药师脱离医学

知识单独讨论药学知识，对临床治疗的意义不大。所以还要掌握相应的医学基础知识，能从医学的角度讨论病情，并结合药学知识帮助医

师分析用药情况选择药物，将会更具说服力。所以临床药师应该努力

做到让院长，医生，护士，患者都需要的合格的临床药师。

3、获得临床医师护士的信任

随着药品种类和数量的日益增多，药物间的相互作用也日益增

多，医护人员对用药说明的需求也更加迫切。有的医护人员由于对药

物性质和特点了解不太全面，处方中难免出现配伍禁忌和相互作用的问题，而临床药师可在医护之间架设桥梁，提供合理用药咨询，提高

用药合理性，还可协助医师分析和处理药品不良反应，向病人做出合理解释。但临床药师在与医护人员沟通时，要摆正自身位置，明确临

床药师走入临床既不是干扰，更不是取代医护人员的正常工作，而是

要为临床提供全新的药学技术服务。药师在深入临床过程中，要本着

谦虚好学的态度，认真听取并积极与医师进行交流，要逐步加深医生、护士及其他医务人员对药学知识的理解，并获得临床医师、护士的信

任，使其对临床药师的工作产生兴趣和支持，让医生专心于诊断治疗，药师则在合理用药上为医生作好参谋，和医师在同一平台上共同为病

人提供最佳的的临床和药物治疗。

4、获得患者的信任

药师在参与病人药物治疗过程中，和病人之间建立可依赖和合作的关系是至关重要的。因为病人是这些关系的核心，药师必须能代表

病人的利益。在沟通中要用病人能理解和熟悉的语言，使病人能接受

药物治疗方案。药师必须具有高度的同情心并关爱患者，做到同情、关爱、理解，全身心的服务于患者，从而迅速建立与患者的良好诚信

关系。为患者提供合理用药咨询服务，有利于沟通医护患之间的联系

提高合理用药整体水平。通过合理用药咨询可以进一步检查发药正确

与否，杜绝药物纠纷及事故发生。可以消除患者的种种疑惑，使患者

按科学合理的给药方案正确用药以达到合理用药的目的——安全，高

效，经济。临床药师在指导患者用药过程中要树立“以病人为中心”的观念，微笑服务，诚信服务，切实为患者健康利益着想，要与病人

面对面沟通，要以良好的心态，主动热情，耐心细致和丰富的药学知

识认真对待患者，要了解患者的心理特点和心理需求。密切药师与病

人的关系，让病人消除心理障碍，使其对药物的治疗作用和副作用有

辩证的看法和心理准备，解除一些不必要的顾虑，提高病人的依从性。

在医护患之间，临床药师应是正确选用药品的建议者和监督者。同时

也是安全、合理用药的技术服务者，只有提供高质量的服务才能使病

人更加信赖药师，依赖药师，从而体现药学服务的社会价值。

总之，临床药师必须认清当前形势，转变思想，苦练内功，不断

提高业务素质，坚持深入临床，融入到临床医疗环境之中，成为医疗

团队中的一员。同医护人员一起直接面对患者，通过临床实践，发挥

药学专业技术在药物治疗过程中的作用，以药学知识服务于病人，成为医疗团队中药学技术支撑者和病人药物知识教育咨询服务提供者。

随着医学发展和社会进步，临床药师工作必将受到医院的重视，临床的信任，患者的期望。

参考文献:

（1）杨红宾。药师职能转变和职业素质要求（j）。中国药房，2003，17（7）：

434—43

5（2）胡晋红、蔡伟。药学服务的实施（j）。中国药师，2003,3(3):15

临床特征 篇6

关键词 耳鸣 中医 活血化瘀

AbstractObjective:Explore tinnitus pathogenesis regularity and clinical characteristics,in order to improve the level of clinical diagnosis and treatment.Methods:For hospitalization and outpatient service of 108 cases with subjective tinnitus patients complained to the investigation and test of cochlear analysis results.All patients to extend by questionnaire,the unity of content in questionnaire inquiry and records,use Danish AC240 type pure routine use of 125～8000kHz tinnitus intensity,pure total use the same pure matched by listening,tinnitus matching feeling.Using the method of traditional invigorate kidney sick.Results:1 age to 51～60 years old,41～50 most teenagers,2 different gender and different frequency strength of tinnitus constitute no statistically significant（P＞than 0.05,different profession disease than was not statistically significant（P form＞0.05,3 single ear disease is obviously higher than ears P＜0.05，most mergers hearing loss,Four of the tinnitus frequencies below normal hearing group,P＜0.05,5 the acute course＜3 months of patients with chronic course more,6.71% of tinnitus patients with systemic disease.Conclusion:Unexplained subjectivity tinnitus,have certain pathogenesis regularity and clinical characteristics,treatment with have certain curative effect.

Key Wordstinnitus,TCM

耳鸣的致病因素繁多，发病机制不明，治疗上至今尚无令人满意的疗效^［1］。为探索耳鸣的发病规律及临床特征，本研究对本院住院及门诊就诊的108例以主观耳鸣为主诉的患者进行听力学调查和测试，对结果进行分析。

资料与方法

2006年1月～2008年1月就诊于本院耳鼻喉科男50例，女58例；年龄14～80岁。全部患者均符合本课题主观性耳鸣的定义：在无外界相应声源刺激情况下耳内有响声的一种主观感觉。

研究方法：由掌握研究方法的研究人员，以统一的调查问卷对所有的耳鸣患者进行询问并登记记录，部分病例行内听道CT检查，所有患者均做脑血流图检查，结果脑供血不足79例（73.1%）；纯音测听用丹麦产AC240型听力计已经校准，常规检查125～8000Hz倍频程频率听阈。耳鸣匹配：采用同一台纯音听力计，使用听力计中的11个频率作为比较音125、250、500、750、1000、1500、2000、3000、4000、6000和8000Hz的纯音或窄带噪声和白噪声对患者耳鸣进行音调匹配。首先让患者先描述耳鸣的音调，按其形容的耳鸣频率，在相应的频率范围内，给出2种或3种相邻频率的声音，进行匹配，找出最接近的音频。耳鸣强度测试单响度平衡法采用感觉级SL，频率确定后，先从阈上5dB开始给声，以1dB为阶梯进行加减，选取对应响度阈值。双耳鸣的音调分为低频耳鸣，患者主诉轰鸣、嗡嗡、吹风样为低调耳鸣相当于125～750Hz，中高频耳鸣，如主诉蝉鸣、电流、蚊声的为中高频耳鸣相当于1000～8000Hz。声导抗测试：用丹麦产AZ-26型中耳分析仪进行测试，全部测试均在隔声室内进行，环境噪声＜20dB。

统计学方法：计数资料采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗：将病人根据病因病机分成虚实两组：虚者用传统补肾法，实者用活血化瘀法。病因与外感、内伤、饮食、情志、体质等因素有密切关系，病机主要为气虚、血瘀等有关。需分清新久虚实。暴鸣者多实，渐鸣者多虚；少壮热盛者多实，中衰无火者多虚；饮酒味厚素多痰火者为实，质清脉细素多劳倦者为虚。凡新病、暴鸣、少壮热盛、饮酒味厚、舌质红、苔黄而腻、脉多弦数、大便秘结、小便短赤者为实；凡久病、渐鸣、年老体衰、舌质淡、脉细弱、大便溏薄者为虚。虚者用传统补肾法，方用六味地黄汤加减。方中六味地黄汤补益肾阴。或加用磁石镇摄，五味子敛精；或加用龟板、阿胶、女贞子、桑椹子、龙骨、牡蛎等滋阴填精，牛膝、杜仲强壮腰膝。实者用活血化瘀法，方用桃核承氣汤加减，方中桃核承气汤破血下瘀，引热下行，或加用柴胡、黄芩疏肝清热。或加用连翘、荆芥清热解表。痰多者加用胆星、海浮石化痰，郁结者加浙贝母、天花粉清化。失眠者加远志、龙骨。传统补肾法58例，有效21例（36.2%）；活血化瘀法50例，有效36例（72%），P＜0.05。

结 果

不同年龄组的发病情况：20岁以下者3例，女2男1；21～30岁5例，女3男2；31～40岁15例，女7男8；41～50岁20例，女10男10；51～60岁30例，女17男13；61～70岁18例，女8男10；70岁以上17例，女12男5。男45例，年龄50.12±12.43岁；女53例，年龄53.13±15.37岁，男性与女性的年龄比较（P＞0.5），不同性别构成比的比较（P＞0.5），差异均无统计学意义。

职业与文化程度：体力劳动者55例（55.9%），脑力劳动者53例（44.1%）。大专及大专以上文化26例（24.1%），高中53例（49.1%），高中以下29例（26.8%）。

耳鸣的发病部位：左耳42例（38.9%），右耳鸣36例（33.3%）。双耳鸣30例（27.8%）。

耳鸣和听力损失，气导平均下降＞30db 28例（25.9%）。气导平均下降＞40db 36例（33.3%）；气导平均下降＞50db 25例（23.1%）。气导平均下降＞60db 15例（13.9%）。气导平均下降＞70db 4例（3.7%）。

讨 论

耳鸣是困扰现在人的常见病临床上很多病例都无良好的治疗效果^［2］。传统的中医理论是肾虚耳鸣，都采用补肾的方法。由于近年来国人的营养及饮食结构的改变，耳部疾病由原来的营养不良为主，变为因血管硬化，头颈部供血不足为主要病因^［3］。虽然同样临床表现，相同的结果不同的病因。作者采用活血化瘀方法取得了较好的效果。对因治疗。取得一点儿经验，现在总结出来，供同行们参考。

参考文献

1 龚慧涵.耳鸣疗效评判探讨及中医综合治疗临床研究［D］.中国博士学位论文全文数据库,2009:10.

2 费泰河.鼻咽癌放疗结合中医辨证论治的临床研究［D］.中国优秀博硕士学位论文全文数据库（博士）,2005:6.

骨盆骨折的临床特征 篇7

关键词：骨折,骨盆,休克

骨盆骨折为常见的严重骨折之一, 常合并尿道、膀胱、盆腔脏器及周围大血管的损伤, 也常合并四肢多发性骨折及严重的创伤等, 极易发生休克, 病死率较高, 故及时的抢救、正确的诊疗极为重要。对我院1991年3月—2011年10月收治的78例骨盆骨折患者进行分析, 现报道如下。

1 资料与方法

选取我院1991年3月—2011年10月收治的骨盆骨折患者78例。男51例, 女27例;年龄16~75岁, 平均42岁, 以20~62岁最多, 占74%;农民55例, 工人17例, 干部5例, 学生1例。

2 结果

车祸55例, 坠落伤21例, 挤压伤2例, 均为闭合性骨折;其中稳定型35例占44%, 不稳定型28例占36%, 其他类型15例占19.2%;合并骶髂关节脱位3例, 合并耻骨联合分离2例, 合并休克14例, 泌尿系统损伤2例 (其中尿道损伤1例, 膀胱损伤1例) , 右大腿皮肤撕脱并小腿毁损伤1例, 合并脑挫裂伤4例。死亡1例, 死亡原因为重型脑挫裂伤并呼吸、循环衰竭。

3 讨论

众所周知, 骨盆骨折多为直接暴力撞击挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致的运动时突然用力过猛, 起于骨盆的肌肉突然猛烈收缩, 亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定, 治疗上相对容易。中、高能量损伤, 特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆, 在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。因此, 骨盆骨折常为多发伤中的其中一处。多发伤中有骨盆骨折者约20.0%, 机动车创伤中有骨盆骨折者为25.0%~84.5%。骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一, 仅次于颅脑伤和胸部损伤。

3.1 骨盆骨折合并休克

骨盆的构成均为松质骨, 血运非常丰富, 邻近的臀上动脉, 盆腔后壁丰富的血管丛, 在骨盆骨折发生时均容易受损伤, 因而一旦发生骨盆骨折, 出血量均较多, 是引起休克的主要原因, 其次是创伤引起的疼痛性休克。本研究中失血性休克10例, 疼痛性休克4例;抢救成功13例;失败死亡1例, 因合并重型颅脑损伤, 抢救无效死亡。在止血治疗中, 对髂内动脉结扎的意见不一, 朱通伯[1]认为其作用确实, 可以抢救出血不止的患者, 但另有一些作者认为骨盆内侧支循环多, 止血效果不佳, 本研究均未作髂内动脉结扎, 止血均获得成功。抢救休克的关键在于镇痛的同时要迅速建立两条以上能顺畅输液的静脉通道, 早期快速输液和血浆代用品, 输入足量的红细胞和血浆, 尤其是伤后的1~2h内最为关键, 1h内若输入晶体和胶体液2000ml后血压回升, 患者一般情况好, 说明出血量不多, 如果效果不佳或病情不稳定, 提示出血量>40%, 应尽快输入红细胞及血浆, 同时使用止血药 (立止血、止血敏等) , 剧烈疼痛者予镇痛以纠正休克[2]。

3.2 合并伤的处理

引起骨盆骨折的致伤暴力大、范围大、伤情重, 常合并其他部位的骨折、脱位及软组织损伤, 因而体检时既要轻巧又要仔细, 以免发生漏诊或误诊。对于合并伤的治疗, 在抗休克的同时, 应及时处理骨盆骨折的合并伤, 如尿道、膀胱、直肠破裂等。均可加重休克, 严重的危及生命, 应予以修补, 达到止血的目的[3]。本研究合并尿道损伤1例, 早期行造瘘会师术, 后期行尿道成形术;合并膀胱挫裂1例, 予导尿及卧床休息;合并大腿皮肤撕脱及小腿毁损伤1例, 予清创缝合、小腿截肢术;合并耻骨联合分离2例, 行切开复位钢板内固定术;合并骶髂关节脱位3例, 病情稳定后予手法治疗。1例合并严重颅脑挫伤, 抢救无效死亡。

3.3 腹腔内出血与腹膜后血肿的鉴别问题

要根据腹痛、腹胀、腹壁紧张度、肠鸣音减弱等来做出判断, 腹穿有血性腹水可供参考。腹膜后血肿以非手术治疗为主, 出血量少者可自行吸收, 量较多者可用注射器抽吸或切开负压引流, 腹腔内出血应立即予剖腹探查止血及相应处理, 但郁解非[4]认为盆区内的血肿, 原则上不做探查。

3.4 骨盆骨折的处理

患者经纠正休克病情稳定后, 根据骨折的类型和移位情况作相应处理, 对稳定型骨盆骨折予骨盆带固定并卧床6~8周;合并耻骨联合分离者予手术治疗。本研究病例采用以上方法处理, 疗效满意。

参考文献

[1] 朱通伯.抢救骨盆骨折并休克的经验[J].中华外科杂志, 1979, 17 (5) :376.

[2] 高建章.骨盆骨折合并症的急救及其处理[J].创伤杂志, 1988, 4 (3) :163.

[3] 肖运生.骨盆环骨折合并骶髂关节脱位的治疗[J].中国骨伤, 1995, 8 (1) :33.

急诊胸痛的临床特征分析 篇8

1 胸痛的急诊处理原则

首先, 美国心脏协会给出了急诊胸痛在第1个小时内的处理原则:对于每位就诊的患者, 在了解其病史以及检查诊治之前需将其作为一个潜在的急性心肌梗塞病人来看待。对于所有显著的疼痛, 存在腹部体征亦或是深部内脏病痛的应立刻采取心脏监测、输氧, 同时尽快的建立静脉通道。以上措施虽然是基本的医疗知识, 但做好了有助于减少甚至避免错误。

其次, 根据患者的病情特征对其做初步诊断, 着重诊断是否存在危及生命的重大疾病, 排除这一可能后方可安排患者住院或门诊做进一步的治疗。

最后, 对症治疗, 发病的病因不同, 救治方法不尽相同。对胸痛这一症状来说, 有些病症足以危及生命, 对其要格外重视, 这些病症主要包括:急性心肌梗塞、心绞痛、肺栓塞、自发性气胸及食管破裂、夹层主动脉瘤等。

2 急诊胸痛的临床诊断及病因分析

虽然急诊胸痛的症状表现具有单一性, 但其具体疼痛特征却多种多样, 疼痛原因错综复杂, 最可怕的是急性胸痛通常是很多严重的甚至危及生命疾病的主要表现方式, 急性胸痛的症状非常剧烈, 因此在临床中, 及时快速分辨诊断病因, 对症治疗显得格外重要。现回顾分析该院2009年7月—2011年6月间收治的以胸痛为主要症状的患者资料, 探讨发病诱因, 确保进一步的治疗。

2.1 临床资料

选取该院收治的以胸痛为主要症状的急诊就诊者, 共计185例, 男103例, 女82例;年龄分布在18~76岁, 其平均年龄 (54±2.5) 岁;其病因可以分为心源性和非心源性两大类。对就诊者胸痛发病原因的构成及诊断的依据见表1。

该研究显示, 心源性胸痛在临床急诊胸痛中最为常见, 其比例高达50%以上, 其中心绞痛和心肌梗死这2种疾病的发病率最高, 病情发展迅速且凶猛, 所以对此2种疾病的临床特征, 诊断及治疗做重点的介绍。

2.2 临床表现

心绞痛大多表现出胸骨后或心前区出现压迫感、发闷、紧缩感、烧灼感等不适、重症发作时常伴大汗、偶可出现濒死感, 持续时间多为3~5 min, 一般不超过15 min, 心绞痛多发生在体力劳动或情绪激动时, 寒冷、吸烟、、饱餐、力排便等也可诱发;

心肌梗死导致的胸痛, 其特征多以胸骨中断或上段之后可以波及心前区甚至整个前胸;边界表达不清、程度较心绞痛更为剧烈, 伴有烦躁、气促、大汗、濒死感, 疼痛持续数小时, 有时可有心律失常、心源性休克等表现, 。

2.3 诊断

心电图:ECG检测主要是诊断急性胸痛有无存在心肌缺血的可能, 同时也可诊断心律失常、心肌肥厚或肺栓塞等疾病[2]。心电图特征性改变为ST段抬高呈弓背向上、面向损伤区的导联出现T波倒置, 背向缺血区的导联则出现ST段压低、T波直立并增高, 心电图作为诊断心肌梗死的特异性指标, 在临床上是一种行之有效的工具, 但是只有30%~40%的急性胸痛病人在入院的时候, 其心电图表现出ST段抬高、继后转变为急性心肌梗死。但是ST段对称性倒置是一种非特异性的改变, 在心肌炎、心肌缺血或者肺动脉栓塞等疾病中均可表现出来。在急性胸痛病人当中, 心电图正常的病人约占到1/3左右, 其中5%~40%可以发展为急性心肌梗死;对心电图正常伴有冠心病史的急性胸痛病人当中, 4%可发展为急性心肌梗死;对于没有冠心病史患者, 并且心电图也呈现正常状态的急性胸痛病人中亦有2%可进展为急性心肌梗死。大量临床调查后发现, 入院时心电图的表现和急性胸痛病人的病情发展有明显的相关性。

心肌酶谱的检查:通常3种生化指标:肌红蛋白、肌钙蛋白I或T (Tn T或Tn I) 及肌酸磷酸激酶同工酶 (CK-MB) 在胸痛患者中联合应用, 其参考价值更大, 诊断心肌梗死的常用敏感指标[3]。在急性胸痛发病的3~6 h之内 (即早前阶段) , 肌红蛋白的检查对排除心肌梗死的可能性有很重要的作用, 在急性胸痛发病7 h后, 肌钙蛋白和肌酸磷酸激酶同工酶具有很强的阴性预测性, Tn I或者Tn T对于诊断急性心肌梗死的特异性与敏感性均较高。

影像学检查:其主要检查方式为, 二维超声心动图检查的评价, 可以观察胸痛病人心肌缺血的早期变化, 譬如室壁节段运动异常的改变等。

3 急诊胸痛的临床治疗方法

在临床治疗中, 应根据具体胸痛的诊断结果选择合适的方法进行对症治疗, 心源性胸痛所占比例最高, 对病人的生命最具威胁, 可以直接对病人的预后产生影响, 因而在临床中需对其尽早识别、根据患者情况给β受体阻滞药及抗心律失常药等药物[4]。以下针对发病率高的2种心源性胸痛, 即:心绞痛和心肌梗死, 给出一些治疗方法。

3.1 心绞痛

(1) 休息、吸氧、心电监护、镇痛:立即使患者采取绝对卧床休息, 低流量吸氧4 L/min、迅速建立静脉通路。镇痛, 可采取吗啡2~4 mg静注, 必要时重复使用。

(2) 缓解疼痛:吸入或者含化硝酸酯类药物, 立即舌下含化硝酸甘油0.3~0.6 mg必要时静脉注射硝酸甘油10~20μg/min, 5~10min增加5~10μg, 当收缩压<90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 时, 应立即放慢滴速亦或停止注射, 随后根据病人情况给β受体阻滞药以及抗心律失常药之类的有效药物。

(3) 密切观察脉搏、呼吸、血压, 血氧饱和度和心电图的变化, 并做好电除颤和心肺复苏的准备。

3.2 心肌梗死

(1) 休息、监护、吸氧:在确诊的情况下, 应立即让患者采取绝对卧床休息并进行持续吸氧4~6 L/min, 密切心电监护, 注意生命体征和心功能的变化。

(2) 缓解疼痛:吸入或者含化硝酸酯类药物, 必要时经脉注射同时密切注意患者心律失常、休克、心力衰竭的监测和救治。

(3) 抗栓抗凝治疗:尽量在30 min之内采取溶栓治疗, 可采用尿激酶、重组链激酶和r-组织型纤溶酶原激活物 (r-t PA) 等不同类型的溶血栓药, 典型的治疗方法:重组组织型纤溶酶原激活药 (r-t PA) 50~100 mg, 30 min之内静脉滴注;链激酶150万~200万U30 min之内静脉滴注;尿激酶150万~200万U, 30 min之内静脉滴注。溶栓后需使用普通肝素800~1 000 U/h, 使活化部分凝血活酶时间 (APTT) 延长1.5~2倍, 再关注评价:疼痛显著减轻;ST段90 min之内回落>50%[5]。

(4) 介入治疗:严重的患者需进行手术治疗。

4 在临床中治疗的经验

在急诊中, 伴随着休克的胸痛患者, 需立刻予以纠酸、扩容等防休克的治疗, 诊断同时进行抢救;伴随着明显气促的胸痛患者, 对其胸部进行叩诊, 如为鼓音者, 则可基本上断定为气胸, 如其出现呼吸困难且不断加重需立刻对其进行胸穿刺抽气, 并且边做相应的检查边建立一个简单的气体引流设施, 防止在诊断中危及到患者的生命。对于可以忍耐胸痛的病人, 先确定诊断再做治疗为宜。在临床中, 老年患者经常是多种疾病同时存在, 故而在药物治疗时应注意药品之间的作用, 例如, 对胃食管反流患者治疗时, 654-2和莫沙必利、多潘立酮同时使用后彼此拮抗, 相互抵消等。

参考文献

[1]黄绍亮, 黄明.门急诊胸痛为主诉患者214例诊治体会[J].中国医学创新, 2012 (3) :116-117.

[2]韩兰唐, 赵德友, 唐学弘, 等.无胸痛急性心肌梗死268例临床特征分析[J].军事医学科学院院刊, 2006 (3) :52-53, 102.

[3]李春红, 吴红, 王爱玲.胸痛原因分析[J].临床荟萃, 2006 (20) :45-46.

[4]姚达明, 饶邦复.急性胸痛的诊断[J].现代医药卫生, 2009 (9) :1375.

带器妊娠的临床特征分析 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月-2011年12月, 笔者所在医院共诊治带器妊娠患者90例, 年龄最小24岁, 最大38岁, 平均 (29.14±4.13) 岁;金属单环宫内节育器55例, 宫形宫内节育器34例, 吉妮宫内节育器1例;33例为产后哺乳期内放置宫内节育器者, 32例为流产时放置者, 10例为脱器后再次放置者。80例为1次带器妊娠, 10例为2次以上带器妊娠;64例系乡镇计划生育服务站放置, 26例系县级以上医院放置。合并宫口松弛、月经量过多、子宫肌瘤、子宫畸形等17例。

1.2 方法

回顾性分析带器妊娠者的临床资料, 观察其临床表现、诊断及误诊情况, 探讨预防措施。

2 结果

2.1 临床表现

均有腹痛和阴道不规则流血, 有明显停经史30例 (33.33%) (30/90) ;壶腹部和伞端妊娠43.33% (39/90) , 卵巢妊娠35.55% (32/90) ;宫内妊娠及其他21.11% (19/90) 。

2.2 诊断及误诊情况

90例患者中, 就诊1次确诊70例占77.78% (70/90) , 就诊2次确诊15例占16.67% (15/90) , 3次以上确诊5例占5.55% (5/90) , 首次误诊20例, 多误诊为盆腔炎症、月经不调、过期流产或阑尾炎等.

3 讨论

计划生育是我国的基本国策, 宫内节育器是一种相对安全、有效、简便、经济、可逆的易被广大妇女接受的节育方式, 但还存在带器妊娠率较高的缺点, 文献报道带器妊娠占门诊人工流产的6.3%~11.7%[3]。本文观察结果显示, 带器妊娠的发生具有下列特点。

3.1

带器者均有腹痛和阴道不规则流血, 而有停经史的比例仅33.33%, 而且因宫内置节育器的关系而使医生忽视了有妊娠可能, 从而放松了对妊娠的警惕, 误诊情况容易发生[4], 首次误诊20例, 误诊率为22.22%, 多误诊为盆腔炎症、月经不调、过期流产或阑尾炎等。本文输卵管壶腹部及伞端妊娠占43.33%, 卵巢妊娠占35.55%, 带器者孕卵可以着床在各个部位, 但以输卵管壶腹部、伞端为多见, 且卵巢妊娠的构成较非带器者为高, 据报道宫内节育器对宫内妊娠阻止率为99.5%, 对输卵管妊娠阻止率为95%, 而对卵巢妊娠无阻止作用[5]。

3.2

带器妊娠与放置宫内节育器技术有关, 本文在乡镇计划生育服务站置器64例, 基层技术人员因惧怕放置过深导致子宫穿孔, 以至未将宫内节育器送入子宫底部, 使胚囊在余下的宫腔着床;或者宫内节育器型号选择不当, 型号偏大可刺激宫缩, 使宫内节育器位置下移;宫内节育器偏小, 起不到避孕作用[6]。

3.3

本文33例为产后哺乳期内放置宫内节育器者, 哺乳期置器易发生带器妊娠, 与哺乳期子宫较小, 停止哺乳后, 子宫逐渐恢复正常, 而宫内节育器与子宫大小不成比例使宫内节育器降至宫腔下部有关。本文32例人工流产后立即放置宫内节育器, 发生异位妊娠率高, 人工流产后立即放置宫内节育器可增加了子宫感染机会, 使炎症累及输卵管, 阻碍了孕卵的输送而增加异位妊娠发生的机会[7]。

3.4

带器妊娠与患者自身条件的关系, 如宫口松弛、宫颈有陈旧性裂伤、宫腔偏大、月经量多等均易引起宫内节育器下移或脱落, 这种患者可选择吉妮宫内节育器, 并由专门接受过技术培训的有经验医生放置。子宫肌瘤、子宫畸形等由于子宫腔不规则, 有时宫内节育器未放置到子宫底, 亦可引起避孕失败, 导致带器妊娠, 可在B型超声监测下放置适合的宫内节育器, 不宜放置宫内节育器者可改用其他方法避孕[8]。

3.5

本组资料表明, 放置金属单环宫内节育器妊娠率高, 宫形宫内节育器带器妊娠率次之, 吉妮宫内节育器妊娠率最低。因放置宫内节育器者多为初产妇, 孕次少, 子宫肌层组织致密, 敏感性高, 易排异, 故易引起宫内节育器脱落和移位, 其中以金属单环最明显, 带器妊娠率亦最高, 如改用活性宫内节育器可提高避孕效果[9]。吉妮宫内节育器是新型无支架含铜活性宫内节育器, 具有设计合理、避孕率高、不良反应轻等特点, 只要放置正确吉妮宫内节育器可较好固定在子宫底肌层, 这对宫颈内口松弛、宫腔偏大等频繁脱器者及有带器妊娠史者是一种理想的避孕方法。本组1例带吉妮宫内节育器妊娠者是因放置失误所致。

总之, 带器妊娠发生率较高, 应重视对其认识, 及时诊断和处理;积极预防带器妊娠, 向群众宣传避孕节育知识, 对置器妇女应告知宫内节育器的规格、型号、放置年限、副作用、随访时间与注意事项;推广应用优质高效新型宫内节育器;严格执行计生手术许可制度, 医务人员要加强业务培训, 提高放置宫内节育器技术, 放置节育器时仔细探测宫腔深度、大小, 选择合适节育器类型及型号, 并将节育器放置子宫底部减少节育器下移发生, 哺乳期放置节育器建议产后1年停止哺乳, 有月经过多等出血不良反应最好不使用子宫收缩剂, 并要求妇女定期随访[10];加强置器后的随访服务, 定期B超监测宫内节育器的位置, 是预防带器妊娠的有效措施。

参考文献

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[5]姚宗良, 辛志峰.宫内节育器合并异位妊娠38例临床分析[J].中国妇幼保健, 2OO6, 2l (3) :337-338.

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[9]倪桂春, 梁琛红.宫内节育器异位10例临床分析[J].中国现代医生, 2008, 46 (2l) :224.

躯体形式障碍的临床特征研究 篇10

1 流行现状

1.1 患病率高

躯体形式障碍是一种常见的精神疾病, 丹麦Fink等[1]对住院的内科患者进行统计, 有18.1%的患者符合ICD-10躯体形式障碍诊断标准。Gureji等[2]研究显示, 在频繁就医的患者中, 躯体形式障碍的患病率高达45%。而国内孟凡强等[3]在对综合医院门诊3346例患者的一项多中心调查研究显示, 符合ICD-10躯体形式障碍诊断标准的门诊患者约占18.2%。其中最多见的亚型是躯体化障碍, 占门诊总人数的7.4%。以上数据表明, 躯体形式障碍在非精神科的住院、门诊患者中均具有较高的患病率, 需要医生高度重视。

1.2 多就诊于综合医院, 但识别、知晓率低, 误诊率高

据WHO“综合医疗机构中的心理障碍”全球合作研究报道, 有99.1%的心理障碍患者是以躯体不适为主诉到综合性医院就诊的[4]。而综合医院中患者的躯体症状, 有25%~50%无法得到科学合理的解释, 可能很大部分与潜在的精神因素相关。吴文源等[4]研究显示, 躯体形式障碍在综合医院内科门诊患者中的患病率为2.7%。位照国等[5]报道, 该病在住院患者中患病率为4.15%, 而综合科医师的识别率只有28.75%。刘海生等对综合医院中的临床医师对于该病的知晓率进行调查, 结果提示:一级医院0%, 二级医院1.3%, 三级医院30.7%, 从而形成了非精神科医生常遇到但不认识, 精神科专科医生又不常遇到的现象。而患者则多次徘徊于多家综合医院的内、外各科, 接受多种方法的检查、按照躯体疾病的治疗, 但效果不佳, 耽误了病情, 有时造成了错误的治疗, 甚至进行不必要的手术治疗, 对患者造成了不必要的心理和经济负担。患者因长期疗效不佳, 也容易导致医患之间不信任和关系紧张, 患者很着急, 医师很无奈。

2 临床诊断

躯体形式障碍的诊断标准与临床表现:根据ICD-10 (国际疾病分类第10版) 和CCMD-3 (中国精神障碍分类与诊断标准) , 将躯体形式障碍分为五个亚型, 具体如下。

2.1 躯体化障碍

主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。症状可涉及身体的任何系统和器官, 主诉多, 症状变化多, 累及的器官多, 很难用某种内科疾病进行一元化解释。缺乏相关内科疾病的特异性体征、症状及阳性实验室检查结果。最常见的症状是胃肠道不适、疼痛, 尤其慢性疼痛较多见。常见临床表现:胃肠道症状 (恶心、呕吐、反酸、腹胀、腹痛等) ;呼吸和循环症状 (呼吸困难、胸闷、心悸等) ;泌尿生殖系统症状 (尿频、排尿困难、生殖器及其周围不适、阴道分泌物异常增多等, 性及月经方面的主诉也很常见) ;皮肤症状或疼痛症状 (麻木感、牵拉感、虫爬感、瘙痒、刺痛、酸痛等) 。女性多于男性, 起病多在成年早期, 常为慢性波动性病程, 多存在明显的焦虑、抑郁情绪, 常伴有社会、人际和家庭行为方面的障碍, 病程至少已持续2年。

2.2 未分化的躯体形式障碍

主要特征为躯体症状的主诉具有多样性、变异性和持续性的特点。临床表现与躯体化障碍类似, 但不典型;或者临床表现符合躯体化障碍, 但病程少于2年。

2.3 疑病症

主要特征为担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病。疑病症状实际上只是一种疑病感觉和体验, 虽然有时也确实存在着真实症状, 但却被夸大和严重化, 更多的还是一种感觉过敏和感觉异常的体验。各种检查结果正常以及医师的解释均不能打消患者的担心。例如患者明显地感觉到自己的血管在搏动 (一般是感觉不到的) 、血管中有异物在移动等。

2.4 躯体形式自主神经紊乱

主要特征为自主神经支配的器官系统的非特异性的主观不适症状。临床表现为自主神经兴奋体征 (如心悸、震颤、脸红、出汗等) , 在此自主神经受累的基础上, 患者又出现更有个性特征的主观不适症状主诉 (如呼吸困难、胸痛、上腹部烧灼感、呃逆、尿频、沉重感或紧束感等) 。没有证据表明患者所担心的器官或系统确实存在结构或病理性的躯体障碍。

2.5 持续性的躯体形式疼痛障碍

主要特征为不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。患者声称疼痛剧烈, 但缺少器质性疼痛时所伴有的生理反应, 检查不能发现相应主诉的躯体病变。最多的主诉是头痛、腰背痛及不典型的面部疼痛, 镇痛剂、镇静剂多无效, 而抗抑郁药可能有效。症状持续6个月以上, 并有社会功能受损。

3 症状特征

3.1 女性明显多于男性

Ladwig等[6]的调查发现, 女性比男性高1.6倍的患病率。可能与女性在社会支持、心理防御方式等方面相对薄弱有关, 其精神痛苦通过转化成躯体症状来表达。

3.2 离异、丧偶或未婚比例高

婚姻功能不良影响个体情感表达及社会支持[7]。

3.3 多发生于文化层次低、经济收入差的个体

张平等[7]报道躯体形式障碍多发生在文化层次低、经济收入差的个体。Portegijs等[8]调查显示患者为社会较低阶层, 多处于失业或依靠救济的生活状态。文化层次较低而不善于表达其内心深藏的情感, 即述情障碍。躯体化和述情障碍被假定有关联性[9]。患者文化层次低, 不善于觉察其内心冲突, 区分是内心情感还是躯体感觉, 往往把内心情感用“器官语言”来表达, 把精神痛苦转化为躯体不适症状, 并过分关注和夸大, 以此缓解情绪上的冲突和矛盾或者回避不愿承担的责任并取得关心和照顾。情绪表达受社会文化影响, 在经济收入差的基层社会, 负性情绪常被看成是无能、耻辱的表现, 而躯体不适的症状则是一种合理的表达途径, 从而阻碍了该类情绪的直接表露。患者会自觉或无意识的掩饰、否认, 甚至不能觉察到自己的不良情绪, 转而关注躯体不适。

3.4 多就诊于综合医院的神经科、心内科和消化科

可能因为心脏和大脑与生命直接相关, 与此相关的不适症状更容易引起人们的焦虑和担忧, 而胃肠道是最情绪化的器官, 人在生气的时候也会出现胃肠道不适的体验。躯体化障碍患者有头昏、头痛、心悸、疲劳、睡眠障碍等比较敏感的症状[10]。其中慢性疼痛是最敏感的症状, 居主诉第一位, 如头痛、胸痛、腹痛、肌肉痛等。

3.5 儿童、青少年的特点

Mullick[11]对112名躯体形式障碍的儿童及青少年研究发现, 疼痛是最常见的症状, 儿童组腹部不适最多, 青少年组更多表现为头痛。3.6共病现象Henningsen等[12]研究显示, 躯体形式障碍与抑郁、焦虑诊断共病率高达79.6%。

4 发病机制

躯体形式障碍的发病机理目前尚未完全阐明, 研究显示病因是多因素的, 包括生物学因素、心理因素及社会文化因素。Holliday等[13]发现, 功能性的躯体症状与五羟色胺系统和下丘脑—垂体—肾上腺轴系统的基因变异有关。Belous等[14]研究发现, 患者脑脊液中5-羟色胺能传递功能障碍。有人认为患者起病与素质、人格特征和精神应激有关。林子江等[15]研究提示躯体形式障碍患者具有猎奇性、躲避伤害性以及依赖性等人格特征, 李亚玲等[16]研究发现, 患者癔病、疑病、抑郁、偏执、精神分裂症、社会内向等各因子评分均明显高于对照组。患者焦虑、敏感、孤僻个性与患者幼年经历、父母养育方式、生活事件及创伤经历有关, 较易存在认知和行为偏差, 从而容易导致较多社会应激, 出现较多负面情绪[17,18,19]。当面对心理困扰时西方文化的个体倾向于表现为心理症状, 而中国人由于社会文化因素更倾向于表现为躯体症状[20]。精神分析学家认为, 躯体形式障碍的症状可为患者提供两种好处:首先, 通过躯体症状变相的发泄, 以此缓解情绪上的冲突和矛盾;其次, 可以继发性获益, 通过患者的角色取得关心和照顾以及回避不愿承担的责任。症状并非受患者主观意识控制, 不是患者有意制造的, 而是在无意识的水平发生的。Ford[21]认为躯体化症状可以减轻因某种原因造成的自罪感, 置换内心不愉快的感受, 表达某种想法和不良情绪等潜意识的心理目的, 还可得到如免除某种义务和责任、得到经济补偿、操纵人际关系、寻求别人注意和同情等并非完全潜意识的收益。

5 治疗

躯体形式障碍是以躯体症状为主诉的神经症, 缺乏器质性病变的客观证据。国内外研究显示, 躯体形式障碍尚缺乏特异性治疗方法, 其病因是多因素的, 包括生物学因素、心理因素及社会文化因素。因此, 心理治疗运用于躯体形式障碍对消除疑病观念会产生良好影响。躯体形式障碍患者常伴有焦虑、抑郁、失眠等症状, 这些症状与躯体不适症状相互作用, 形成恶性循环, 因此需要尽早使用抗焦虑、抗抑郁药。

5.1 药物治疗

躯体形式障碍患者对药物副反应很敏感, 他们高度关注着自己身体的不适感受。因此, 用药需慎重, 宜选用不良反应小的药物, 从低剂量开始用药, 缓慢加量至可以耐受的治疗量范围, 且以小剂量治疗为宜。

对于躯体形式障碍的治疗, 国内外都主张采用新型抗抑郁药如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs) 及去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂 (SNRI) 治疗。大量研究显示, SSRIs、SNRI等新一代抗抑郁剂与三环类 (TCAs) 抗抑郁剂相比, 疗效相当, 但前者起效更快, 副反应更少, 患者依从性更好[22,23,24]。但也有研究认为, 新一代抗抑郁剂价格昂贵, 也有如血压升高、失眠, 性功能障碍等副反应, 各有利弊, 临床应根据患者的不同情况灵活选用。

研究表明, 躯体形式障碍受优势观念影响, “优势观念”消失, 其躯体化症状与抑郁、焦虑情绪也会随之改善[25,26]。单用抗抑郁药不能改善其“优势观念”, 而抗精神病药可以改变患者的优势观念, 减少疾病的复燃率。躯体形式障碍属于神经症范畴, 患者脑内的多种神经递质发生了改变, 如5-羟色胺 (5-HT) 、多巴胺 (DA) 、去甲肾上腺素 (NE) 、γ-氨基丁酸 (GABA) 等, 单纯抗抑郁、抗焦虑治疗无法调整DA的功能, 故联合抗精神病药疗效好。研究表明, SSRIs、SNRI抗抑郁药物合并小剂量非典型抗精神病药物治疗不敏感性躯体形式障碍不仅起效较快, 能迅速改善睡眠及焦虑/躯体化症状, 而且明显提高疗效和患者的治疗依从性, 却又并不明显增加药物不良反应[27,28]。

5.2 心理结合药物治疗

许多研究都表明, 单一的治疗方法疗效欠佳, 药物联合心理干预治疗躯体形式障碍疗效肯定, 能显著改善预后, 并可减少用药剂量和复发[29,30,31]。

5.3 其他治疗

重复经颅磁刺激 (r TMS) 对5-HT水平也具有调节作用, 对躯体形式障碍也具有改善作用, 可辅助抗抑郁药发挥疗效[32,33]。针灸、理疗是传统的治疗慢性疼痛并行之有效的方法之一。研究显示, 抗抑郁药联合疏肝解郁汤等中西医结合治疗躯体形式障碍临床效果可靠, 中西医之间具有协同互补作用, 其临床疗效优于单用西药治疗[34]。

我国改革开放以来, 中国社会发生了翻天覆地的变化, 人们的生活节奏越来越快, 竞争日益加剧, 人际关系复杂, 价值观, 人生观也发生了改变, 承受的压力也越来越大。人的需要是分层次的, 低层次的需要获得满足, 就会产生更高层次的需要, 温饱问题得到解决, 精神需要便越来越多。躯体形式障碍的发病率也在不断地增加。提高综合医院医师对该病的认识, 注意该病的特点, 拓宽诊断思路, 都有可能避免误诊。对于那些反复就诊, 相关医学检查不能发现躯体障碍的证据;或虽然有相关证据, 但不足以解释症状的严重性和持续性;一元化诊断和正规系统的治疗不能使患者病情有所改善者, 应予以精神科医师会诊, 从而减少对该病的误诊, 以使患者得到合理的干预和治疗, 减少医疗资源的浪费, 提高患者的生活质量。

摘要：躯体形式障碍是精神科常见的一种神经症, 该病具有较高的发病率和很强的专科特点。绝大多数患者到综合医院就诊, 但往往被误诊, 临床识别率和有效治疗率很低, 给患者造成极大的经济和心理负担。本文对国内外有关资料进行分析总结, 对躯体形式障碍的流行现状、临床诊断、症状特征、发病机制、治疗等作一综述, 以期提高社会和各科医生对该病的识别能力, 减少医疗资源的过度消耗, 使疾病得到早期有效治疗。