医疗质量管理检查汇报

关键词： 材料 质量 医疗 质量检查

汇报是与我们的工作、生活息息相关的，对于一项工作或者一个项目而言，汇报贯穿于任务的始终，但是在不同的阶段汇报的侧重点是不尽相同的，那么你明晰不同的阶段应该如何更好的撰写汇报吗？今天小编给大家找来了《医疗质量管理检查汇报》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

第一篇：医疗质量管理检查汇报

医疗质量督导检查工作汇报

篇一：2015医疗质量检查自查汇报材料

2015医疗质量安全检查

汇报材料

二零一五年八月

医疗质量安全检查汇报材料

2015年以来，东方医院继续坚持“以人为本，服务公司，奉献社会”的办院宗旨，不断改进提升医院管理质量和服务质量，注重培养员工优质服务意识、安全质量意识，强化措施的落实效果。医院工作平稳推进，没有出现医疗差错事故。

一、医疗质量管理方面

通过强化核心制度的落实，及时进行督导，医院的整体医疗质量不断提升。

1、重点科室完善预警机制，建立了不良事件管理制度，同时完善知情同意制度、手术安全核查制度、术前讨论制度、重大手术审批制度等，有效降低手术风险，保证病人安全。各科室能够认真执行并落实危重病人报告制度、请会诊制度等核心制度。

主管领导定期参加科室交班和业务查房,严格交接班制度的落实，对危重、疑难及新入院患者进行重点交接，规范交接登记书写行为。并帮助协调和解决存在问题。

2、严格执行病历书写相关制度，实行两级质控管理，医院每月至少两次到科室对运行病历进行检查，发现问题及时通报科主任和主管医生进行整改。科主任和质控科对每一份出院病历按照《病历书写规范》认真检查打分，对存在问题的病历返回医生，由本人重写。医院每月不定期随机到病案室抽取出院病历抽查病历质量，进行评估。

对病历质量管控较好的科室和个人给予表彰，对存在的问题进行通报，对个别存在重大缺陷的病历予以批评并给予经济处罚。

3、结合医院工作特点，有针对性地对医务人员进行业务培训。上半年对医务人员进行了新版心肺复苏术、气管插管术、心脏除颤术等急救操作和理论的培训及考核，合格率达到100%;医务科护理部共同到科室组织现场急救演练，锻炼医护应急反应能力。

4、医院现完成临床路径管理病种10个。对入径科室人员进行了培训，督促并检查科室入组情况、分析出现的问题，及时进行归纳总结。

二、护理工作方面：

1、调整了优质护理服务领导小组，加大了后勤部门和辅助科室对护理工作的支持和保障。

健全并更新了护理管理制度、护理常规、服务规范和标准;在开展优护工作中，实行扁平化的护理管理组织体系，各级护理管理岗位有岗位说明，做到职责明确;制定了《护理人员人力资源紧急调配方案》，合理动态的调配护理人力资源，保障了护理质量和安全;在护理持续改进方面制定了全院护理质量控制目标及各项护理质量标准，并定期检查实施情况，定期讨论整改措施。

在保证患者医疗安全方面：使用了《四项护理风险评估量表》，制定了多项安全防范措施，像《医嘱查对制度与处理流程》、《输血标本采集和送检操作流程》、《患者身份识别管理制度》、《院内预防跌倒、坠床的护理措施》等，并实行了非惩罚性护理安全(不

篇二：医疗质量管理检查汇报

关于医疗质量检查中存在的问题整改情况汇报

市卫生局：

根据市卫生局在2014医疗质量管理检查中发现的问题，我院为了加强医疗、护理质量控制管理，提升医疗、护理工作和服务水平，确保医疗安全，针对2014年医疗质量管理专项检查中发现的问题，特制定以下整改措施：

一、临床医疗、医技整改措施：

1、要求各临床科室组织医护人员认真学习16项医疗核心制度，各级各类医护人员切实掌握落实核心制度。

2、影像、功能、检验室，工作人员严格执行各项管理制度，医疗仪器要有专人负责保管、维修，并有完整的记录。

3、检验科积极创造条件做好室内、室间质控工作。

4制定、完善各项医疗管理制度，如医疗意外防范措施，医疗纠纷防范预案及处理预案，麻醉意外防范预案及技术操作规范，以确保医疗安全，严防医疗差错、事故的发生。

二、护理质量管理、院感整改措施：

1、以院、科室为单位分别成立护理质量控制小组，每周检查一次并有记录。

2、组织业务培训，人员素质培训，每月一次(护理部已制定全年培训计划)，定期考核测试。

3、按照安徽省护理文书书写规定，规范护理文书书写，护士长不定期检查，并有记录。

4、按照护理程序的工作方法制定不同的护理措施，对不同病情的患者，实施相应的分级护理。

5、制定基础护理操作规程，加强培训、考核。加强检查、监督，建立健全质量监督制度，并认真组织落实。发现问题及时采取纠正措施，提高基础护理效果。

6、认真做好消毒供应的登记记录，改善洗手设施，快速手消落实到位。建立合理的手术室通道区域。

7、医疗废物暂存处，做好分类标识，规范利器盒的使用。骨科医院

2015年3月2日

篇三：2014医疗安全质量督查总结

2014医疗安全质量督查总结2014年我院医疗质量督查工作在医院统一安排下，从医疗安全保障措施入手，从医疗核心制度落实查起，抓住医疗关键环节，查寻安全漏洞和隐患，制订改进措施，追踪督导落实。现就2014医疗质量检查情况通报如下：

一、一般资料

1.医疗文书书写：2014年元月至12月全院共抽查病历5688份。其中：运行病历1953份，出科病历3735份。对存在问题的1535份运行病历，现场予以修改。对有缺陷的1853份出科病历，返回重新修改打印了约2200多页。

2.不良事件报告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一级不良事件1例，二级不良事件4例，三级不良事件42例，四级不良事件23例。涉及护理方面52例，医疗方面14例，医技方面2例，其它不良事件4例。对71件不良事件其中5例经医患协商、厅外调解，予以赔偿。其余通过制定整改措施，停岗停薪、整顿通报，经济追究方式进行处理。

3.医疗质量自查：参与质量自查的临床科室11个，医技科室3个。元月至12月份14个自查科室如期进行了自查工作，医院两次组织职能科室对科室自查情况进行督查，对存在问题予以通报。

4.安全隐患报告：2014年6月开展安全隐患报告工作以来，截止12月底，新生儿科报告3例，保卫科报告1例。对报告的隐患逐一落实改进。

5.处方书写质量：2014年元月至12月份，每月抽查门诊处方100张，全年共抽查处方1200张，合格处方1008张，合格率84%。不合格处方192张，其中：不规范处方185张，不适宜处方4张,超常处方3张。对处方存在问题进行通报。

二、存在问题

(一)病历书写方面

1.病历书写重要性认识有待加强。极个别医务人员对新的病历书写规定不清楚，满足现状，仍然停留在省卫生厅原印编的病历书写手册上，使部分病历书写不符合新印发的《医疗机构病历管理规定》中有关要求。

2.病历书写态度有待端正。有的医生对病历在诊疗活动中重要性认识淡漠，病史采集不全面，书写病历应付差事，随心所欲，随意拷贝粘贴，病史描述极为散乱，查体记录基本相同。患者姓名张冠李戴，性别时男时女，年龄时大时小，病变部位时左时右，手术部位与手术记录部位自相矛盾。

3.病历书写内涵质量有待提高。极个别年轻医生语言文字功底较差，语句不通顺，用语不精练、用词不确切。病史特点特征、诱发因素、治疗经过、病情转归描记不清。有的疾病诊断与病史、检查结果不相符，诊断名称运用不正确，医生诊断依据不充分。

4.直接拷贝入院记录或拷贝其他患者病历现象极

为普遍。有的年轻医生不及时修改拷贝的病历致使病情、时间记录颠三倒四;患者姓名、年龄、性别、手术史、孕产史记录前后自相矛盾;病情记录用词用语基本雷同，危重程度难以判断;提前记录病情、填写出院结论现象时有发生。

5.个别医生病历书写不及时，在督查中发现极个别危重病人的入院记录、首次病程未在法定时限内完成;个别新入院(或术后)病人，三日病程记录未按规定时间记录;手术安全核查表格填写有漏项，术后病情、有创检查、治疗记录不及时。

6.三级查房履行不到位。一是个别住院医师查房当日进行的辅助检查、医嘱修改、病情变化未记录，辅助检查结果未分析;二是主治医师查房缺少病史、体征的补充，诊断及鉴别诊断分析，会诊、转院、转科及治疗效果的分析;三是主任(副主任)医师、科主任查房，缺少病因及病情的分析，补充的诊疗计划记录。

7.会诊制度落实亟待重视。有的会诊申请单内容填写过于简单，要求会诊目的不明确。会诊医生会诊后填写的意见模棱两可，该结论不结论，该转科转院不及时转科转院，延误最佳诊疗时机。

8.疑难危重、术前、死亡讨论制度的落实亟待加强。一是对疑难危重病人界定认识不足，讨论不及时，没有形成完整的讨论资料;二是个别重大、疑难、新

开展手术术前讨论组织不严密，讨论不认真，分级手术制度落实不到位，审核把关不严。三是极个别死亡病例讨论未在规定时间内完成，死亡原因分析不透彻，讨论结论记录不详细。

9.患者告知知情不到位。一是个别特检、特治(胃镜、组织活检、大型检查、贵重药品、临床输血、化疗等)未履行知情同意书签字。二是制式型告知谈话(手术前、麻醉前、特殊告知等)选项勾签不准确，错勾、漏勾现象较为多见，应增添谈话内容而未增添，有的谈话记录无患者或医生签名。

10.危重病人管理亟待加强。极个别医务人员对危重病人病情观察不详细、病情估计不足，应告病危未告知，应病签发危通知书未签发，极个别无医生患者的签名，抢救记录过于简单，不能准确反应危重患者的救治经过。

(二)处方书写方面

1.处方书写字迹潦草，开写药品名称，用法用量，医生签名不易辩认。

2.处方前记项目填写有缺项，尤其是填写的临床诊断与处方用药不相符合，开具药品不对症，无高血压诊断开写降血压药;无糖尿病开写降糖药;非感染性疾病确在大量使用抗菌药物等等。

3.药品名称、规格、剂量、剂型、用法、用量错误，超剂量、超范围、超说明书用药现象仍有发生。

4.处方审核把关不严，处方修改后未签名，用法、用量不准确未更正，不适宜处方未修改，超常处方未拒付。

(三)不良事件方面

1.医疗安全风险评估不到位。缺乏分析判断，病情把握不准确，临床观察不详细，医疗处臵措施不到位。

2.安全意识缺乏，责任意识不强。随意扩大诊疗范围，跨科收治现象屡有发生。

3. 查对环节有漏洞，程序不规范，制度执行老一套，身份确认方式单一，制度落实不够认真，查对有漏项。

4.患者术前知情告知不到位，告知内容不详细、不全面、不准确，记录不完整。

三、原因分析

1.法律意识淡漠，自我保护意识不强，心存侥幸，应付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懒”字当头，不进取。

2.责任、担当、敬业、质量意识不强，自以为是，不追求完美，有章不循，有规不遵。

3.医疗核心制度执行不到位。病历书写不及时，三级医师查房走形式，查对制度，危重病人交接留于书面，医患沟通技巧不到位，会诊、讨论制度落的不实。

第二篇：医疗质量管理督导检查汇报材料

******中医医院

各位专家，您们好：

热烈欢迎各位专家来我院检查指导工作。

为贯彻执行“医疗质量荆楚行”、“三好一满意”、“抗菌药物专项整治”活动以及优质护理服务工作，促进医院内涵建设，持续改进医疗质量，努力保障医疗安全，切实改善医疗服务，提高患者满意度。2014年，我院在各级主管部门的正确领导下，从上到下统一认识，全员参与到医疗质量管理过程中，经广大干职工的共同努力，医院在医疗质量管理上取得了较大的进步，有效的保障了医疗安全，切实改善了医疗服务，提高了患者满意度。现将我院具体做法汇报如下：

一、落实各项医疗质量管理制度，扎实开展医疗质量管理与控制工作，确保医疗安全。

1、不断完善院、科二级医疗质量控制体系，加强质量检查及监督改进工作。

(1)院医疗质量管理委员会每月在全院开展医疗书写质量评比、医嘱点评、处方点评等质控工作，加强合理用药、合理检查的监管，对查到的问题除了当面讲解以外，还以医务科通讯的形式反馈到各科室并签署整改意见，对屡犯的进行全院通报(通报形式包括院周会、《医务科通讯》、医院文件)，并按医院相关制度给以处罚，以此促进医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

(2)各科室成立了以科主任、护士长为组长的质控小组，

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认真完善并执行质量管理与费用控制措施。每月将质控情况、整改措施及整改落实情况上报至医务科，医务科汇总后上报至分管领导。

(3)医务科将医疗核心制度汇编成册下发至每位医师，认真组织全体医师进行医疗核心制度的学习考核，全院平均考核成绩90分以上，医务科每月全面对核心制度的落实情况和科室质控八大本进行督导检查，对发现的问题进行督导整改，切实提高了医院的医疗质量。

2、加强门急诊管理力度，确保医疗安全。

(1)设臵了相对独立的急诊科和功能设施齐备的急诊抢救室，严格按照急诊科设施配臵要求配臵仪器、设备、设施等。不断完善管理制度和检查措施，不断细化医院各项应急预案，明确岗位职责与工作程序，确保科室管理制度完善，责任到人，要求所有仪器、设备随时处于完好、备用状态，所有抢救药品种类齐全、有效，切实保障了人民群众身体健康和生命安全。

(2)落实首诊负责制，确保救治及时有效。要求首诊医师对接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者;开通绿色通道，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。

(3)优化门急诊流程，提高服务能力水平。急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科实行7X24小时服务，不断强化以人为本的服务理念，简化就医流程，改善人民群众看病就医感 2

受。规范了院120急救车辆的管理，确保急救车辆和人员能及时出警，有效落实便民利民措施。

(4)加强门急诊病历管理，全面提升医疗质量。科室成立了以科主任*****、护士长******为组长的质控小组，每月开展科室质控管理，不断加强门急诊病历管理工作，开展强化培训，严格按照卫生部《病历书写基本规范》的要求认真书写门急诊病历，确保每位就诊患者病历资料的完整性和治疗连续性。

(5)加强急诊科人员梯队建设，不断增强医院急诊处臵能力。每年对急诊科医师进行培训，派人员外出参加院外急诊培训，在全院进行心肺复苏、呼吸机的使用等急救技能培训，加强医务人员的“三基三严”学习，做到人人过关。定期开展院内急救演练，使急诊与医技科室之间配合更加协调一致，加强了急诊抢救意识，提高了急诊急救水平。

3、推进中医优势病种临床路径管理的实施，实现医疗服务诊疗护理常规的标准化。结合医院实际，选定了22个中医优势病种和单病种实施临床路径管理，严格落实执行情况，以不断提高诊疗工作效率和内涵质量，使医护人员行为规范化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，控制非必要医疗支出。

二、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识，严格依法执业。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。对新进人员开展医疗卫生法律法规、部门规章 3

制度和诊疗护理规范、医疗质量管理等内容的岗前培训学习，在国家执业医师考试合格后，经医院考核达标方可执证上岗，未取得执业医师人员仍按实习转科人员安排。

2、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入制度，加强医疗技术和人员资格准入。

(1)凡申请开展的新技术、新业务应为本地区已开展的成熟项目，而我院尚未开展，但我院已具备该项目的条件(人员、设备、房舍)。由科室提交申请材料上报医务科，经医务科调研后将科室申报材料及调研材料一并提交技术准入审批委员会讨论、论证、审核，经院办公会批准后方可开展，并将有关资料存档，按规定需报上级部门批准的，上报上级卫生行政主管部门批准后开展。

(2)要求新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

(3)完善医疗技术意外处臵预案和医疗技术风险预警机制，对新开展技术，医务科每半年向院技术准入审批委员会提交项目管理报告，定期检查、督导及落实。

3、严格执行手术分级管理和手术安全核查制度。 (1)制定了《****中医医院手术及有创操作分级及分类管理暂行办法》，医疗质量管理委员会对所有手术医师进行考试考核评审后授予相应的处方权和手术资格，根据手术及有创 4

操作和医师分级类别，规定各级医师手术权限，执行手术审批权限管理，二级以上手术，需由科主任报批，分管院长审批后实施。

(2)严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，特别是针对手术病人，建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，严格落实手术安全核查，进一步完善手术关键流程的患者识别，手术室严格执行术前、术中、术后，护士、麻醉师、手术医师三方核查签字。

4、制定了《*****中医医院会诊制度》，凡科内、科间、院内、院外、外出会诊，均需按照相关程序呈报、审核、审批后实施，并留案备查。院外会诊须由科主任提出，报医务科呈分管领导同意后，由医务科邀请相应专家会诊，上半年，医院共接受上级医院副主任医师以上的专家来院会诊***人次，一方面提升了我院的医疗诊治水平，另一方面减轻了病人及家属的经济负担，社会反应良好。

5、不断加强医疗安全管理，依法处理医疗事故、纠纷。 (1)医院每年安排专项医疗质量及医疗安全会议，对全员进行质量及安全教育，并与各科室签订目标责任书，实行院科两级负责制。每季度召开医疗质量及医疗安全研讨会，针对性的分析检查中发现的问题和安全隐患，找出核心问题并提出切实可行的整改措施。纠纷处理结束后，及时组织开展院内讨论，寻找问题、划分责任、落实惩处。

(2)制定了防范医疗事故(纠纷)的制度、办法，并成立了医疗事故(纠纷)应急工作领导小组，完善有关处臵预案。 5

创建了医患纠纷调解室，医务科投入大量的时间和精力，积极协调解决患者的不满意和投诉，妥善解决患者及其家属的要求，对出现的不满和投诉，与患者及家属充分沟通，进行大量细致、有效的工作，把医疗纠纷消灭在萌芽状态，促进了和谐、平安医院的建设。

(3)加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。医院汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。每年组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医院管理制度汇编》，要求各医务人员必须掌握相关法律法规、核心制度、人员职责的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

(4)实行医疗缺陷登记、报告、处理制度。各病区均建立了医疗缺陷登记本，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。医务科、护理部建立相应的医疗缺陷档案。对严重差错、事故和医疗纠纷及时向上级卫生行政部门报告。

(5)公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式，建立纠纷处理预案，成立纠纷、投诉处理领导小组，对群众投诉做到了有诉必查，有责必咎，件件有核实、有处理、有反馈。

(6)拓宽满意度调查，实行电话访视出院病人制度。考虑到有些病人在住院时有所顾虑，医院实行电话访视制度，在病人出院后，进行电话访视，让出院病人说出心里话。通过电话回访、进行座谈，上半年已电话访视出院病人七百多人次，患者满意率100%，征求到的意见和建议27条余，对医院提高医疗质量和医疗安全起到了积极的促进作用。

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三、不断健全护理质量管理体系，继续深入开展优质护理服务示范工程。

1、建立健全了护理质量管理体系，有护理质量持续改进的实施计划，护理部、科室均能每月对护理质量进行评价、分析、提出改进措施并追踪检查整改效果。

2、能认真执行《湖北省中医护理文书书写规范》，病历书写真实、客观、及时、准确，并能在入院评估及护理记录中充分体现中医辨证施护的特色护理。

3、医院制定并实施了护士在职分层培训计划，而且能认真落实到位，特别是在对新护士的岗前培训这块，历时时间长、培训内容丰富、涉及面很广，取得了一定的实效。

4、医院开展优质护理服务病区覆盖率达80%，各病房均实施了责任制整体护理分工方式，责任护士能全面履行护理职责，积极开展辨证施护，临床护理服务中能充分体现中医护理的专科特色，患者满意度高达98%以上。

5、医院自制的表单式的“健康教育记录表”，能详实的记录患者从入院到出院，包括住院期间的用药、安全风险、特殊治疗、手术前、后等各个时段不同的健康教育内容，并且还有患者对健康教育掌握情况的效果评价。本表可以很全面的了解护理人员对患者实施健康教育的全过程及实施效果。

目前，由于我院自身的条件限制，我们在质量管理方面还必然存在着不足之处，尚有许多需要改进的地方。借此次机会，恳请各位专家给予批评、指正，并给予好的建议，我们将虚心接受，在今后的工作中不断改进和提高;并以此为契机，更大 7

的提高我院医疗质量管理水平，使我院在各个方面得到提高，再上一个新的台阶。

第三篇：2011医疗质量检查汇报材料 终课件

平邑县人民医院

2011年“全市医疗机构综合督导检查”

汇

报

材

料

尊敬的各位领导、各位专家：

2011年我院以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻落实“医疗质量万里行”、“优质医院创建”、“三好一满意”活动及全市医疗质量与医疗安全会议精神，努力提高医疗服务水平，全院医疗质量管理、医疗服务工作又迈上了一个新的台阶，现将有关工作简要汇报如下：

一、不断改善医疗护理服务水平，力求做到“服务好”

1、 优化门、急诊流程，增加便民措施。医院优化门诊布局，在醒目位置张贴了科室分布平面示意图、引导标识、就诊流程及医保报销流程图。医院新农合出院报销处位置显要，补偿报销流程方便快捷，按标准规范医院信息系统接口，并采用技术手段优化结算流程，主动垫付应付给农民的新农合补偿金，直接在窗口结算，避免参合农民多次往返;今年医院在实行就诊“一卡通”的基础上，不但取消了来院复诊的重复挂号，方便了病人就医，还对收款室、药房、放射科、检验科、病理科、特检科等窗口科室实行了限时服务承诺，缩短了患者就诊过程中等候检查结果的时间，切实提高了我院的医疗服务水平。

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2、加强了急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制，完善了院前急救与院内急诊“绿色通道”衔接工作流程，与院内各科室密切协作，确保患者获得连续医疗服务。

3、以改革护理模式为切入点，实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、优质、专业的护理服务。

改革护理模式，实施“护士包病人”的责任制整体护理，通过弹性排班、扁平化管理、合理分工等方式，确保护理职责落实到位，每名责任护士均负责一定数量的患者,从病人入院到出院，一切治疗、护理、病情观察、健康教育、康复指导等均由责任护士完成，晨晚间护理时送水到床头，发口服药时备好温度适宜的开水，周四护理日为不能自理的病人洗头、理发、剃胡须，翻身、扣背、鼻饲、吸痰、引流管观察等做到有效落实，减少了护理并发症的发生，使基础护理更加到位;通过各种形式，在患者住院的各个环节中提供健康教育、康复指导，提高患者自我护理能力，做到专科护理达标，体现专业内涵;同时，配置多功能治疗车，使“护士站” 前移，将临时用药及所需物品放于治疗车内，及时满足病人需求。责任护士巡视在病房，工作在床旁，护患沟通更加及时，病情观察细致，护理服务到位，呼叫器铃声明显减少，病房安静、有序，病人满意度大幅度提高。 深化服务内涵，开展特色服务。内二科开展 “握手式”康复锻炼，“幽默式语言交流”，打造品牌团队---“三真护理团队”即：真情感动患者、真爱呵护患者、真心理解患者，用真情、真爱、真心创造感动的护理理念;外一科开展“温馨交流、亲情护送”、外五科开展

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“走进骨科，快乐康复”、五官科开展“关爱生命、耳聪目明”、监护室开展“心跳在、爱就在”活动，用心呵护生命，用细节传递关爱。产房、手术室、透析室等重点科室积极行动起来，发展岗位特色，提供个性化护理。如产房开展“三送服务”，做到产前一杯热水，产后一杯红糖水;手术室开展“三好护理”，努力把优质护理服务做细、做好，让医院温暖如家。

护理部创办《优质护理服务简讯》，制作“优质护理服务专栏”等，加大了优质护理服务宣传力度，营造了优质护理的文化氛围，优质护理工作取得了显著成效，全院优质护理服务覆盖面达到60%，临床护士用自己的实际行动诠释着优质护理服务的内涵，用心呵护、创造感动，细心护理、关爱无疆，全力推进优质护理深入、健康、持续发展。

二、持续提高医疗护理质量,保障医疗安全，力求做到“质量好”

(一)持续提高医疗护理质量

1、健全和完善医院必备质量管理组织。2011年重新调整了医疗质量委员会成员，根据活动考评标准，完善了各委员会的工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到明晰。建立健全医疗质量安全责任体系，院长是第一责任人，对全院医疗质量安全负总责;分管院长是主要责任人，对医疗质量安全负主要责任;科室主任和护士长是直接责任人，对医疗质量安全负直接责任;医护等业务技术人员是具体责任人，对医疗质量安全负具体责任。建立医疗质量安全岗位目标责任制，层层签订责任状，将工作责任、管理措施、奖惩规定落到实处。

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2、完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。制定完善了《突发公共卫生事件应急处理预案》、《医疗纠纷防范预案》、《医疗纠纷处理预案》、《手术分级管理制度》、《抗菌药物分级管理制度》、《医嘱、处方点评制度》、《医技药剂管理规定》、《加强药械安全监测工作管理规定》等一系列制度及措施。

3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范(试行)》和我省出台的《山东省病历书写基本规范》(2010年版)，医院加强了对病历质量的检查工作：一是院领导经常不定期抽查运行病历和门诊病历，多次组织本院检查组督查病历质量，对不合格的病历通报批评。二是各科主任对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是质控科对部分归档病历进行终末质量检查，每月对病历质量情况进行小结并通报全院。四是病案管理委员会加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。2011年共检查病历1000多份，病历甲级率为99.5%以上。

4、继续加强核心制度落实。一是注重对医务人员进行核心制度的教育和培训，在培训的同时对制度的相关内容定期组织抽查和考试，使医务人员人人熟悉和掌握这些制度;二是对首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级制度等医疗核心规章制度的执行情况进行了重点督导检查。其中三级医师查房的质量，与医院整体医疗水平息息相关，只有三级

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医师查房质量的不断提高，才能保证医院整体医疗水平的发挥，减少医疗纠纷，促进医院医疗工作的健康发展。今年进一步加大了对三级医师查房制度落实情况的督查力度，要求科主任(或副主任以上医师)每周至少查房一次， 有效地提高了我院的诊疗水平。

5、医技质量不断提高。进一步落实《医技药剂管理暂行规定》，严格集体阅片、双签名及回访制度、讲座制度，显著提高了医技科室的整体技术水平。开展了“以患者为中心，保障工作效率”为主体的限时服务承诺行动，取得了较好的社会效益。还多次邀请有关专家来院讲座，举办了医技、临床交流座谈会，调动了职工学习的积极性，促进了我院医疗、医技水平的共同提高。

6、加强护理工作，不断提高护理质量。从健全护理规章制度、更新疾病护理常规、优化工作流程，明确岗位职责入手，完善并落实护理核心制度。建立护理垂直管理体制，实施临床“现场管理式”的护理质控模式。健全“临床三级质控网”，即护理部--科室—临床护士三级质控，使质控中心和权限下移。护理部深入科室现场检查、督促、考评，对存在问题进行反馈分析，对改进措施进行效果评价;科室质控小组定期开展护理质量检查、分析、总结;临床护士随时自查、自评、自我完善，从而促进护理质量持续改进和提高。

加强护士在职培训，创新“阶梯式”培训模式，分层级落实培训目标，有训有考，并将结果纳入护理质量考核范畴，提高培训质量。培养专科护士，发展专科护理，成立PICC、伤口造口专科护理小组，现已成功开展PICC技术20例，护理会诊20余人次;先后选派急诊 5

科、产科、手术室、供应室等护理骨干外出培训学习，全面提升我院专科护理水平。

7、加强了临床合理用药。一是重新调整了医院药事管理与药物治疗学委员会，在医院药事管理与药物治疗学委员会的管理下，成立由院长任组长，由医务科、药剂科、感染管理办公室、门诊部、检验科等部门的相关人员及部分抗菌药物临床应用专家组成的抗菌药物管理工作组。建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。明确规定院长是医院抗菌药物临床合理应用的第一责任人，各科室主任是科室抗菌药物临床合理应用的第一责任人。院长与相关职能科室及各临床科室主任签订抗菌药物合理应用目标管理责任状。同时，将抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。二是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，开展合理用药培训及教育。三是完善抗菌药物临床应用的支撑体系。四是严格落实抗菌药物分级管理制度。严格执行抗菌药物分级管理制度，按照抗菌药物的分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师应用抗菌药物的处方权限并实施动态管理。按照《抗菌药物临床应用管理实施细则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。五是加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种;严格控制抗菌药物品规数量不超过35种。六是落实抗菌药物处方点评制度。抗菌药物管理工作组负责组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点

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评。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。截至2011年12月份,住院患者抗菌药物使用强度为47.6DDD，已接近40 DDD以下的目标;门诊处方抗菌药物使用率为19.1%。甲状腺、乳腺、腹股沟疝等清洁手术，除有明确指征的外，已基本无预防用抗菌药物现象。有预防用抗菌药物指征的其他清洁手术，基本上能在24小时内停药。清洁手术预防用抗菌药物品种选择基本合理。七是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。八是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。八是建立长效机制，持续改进质量。我院拟利用院部网络升级换代时机，引进众阳公司合理用药管理系统，利用科技手段进行监控，建立合理用药长效机制。

(二 ) 规范医疗行为，强化内涵建设，确保医疗安全

1、进一步加强医院感染管理工作，提高医院感染的防控能力，确保医疗安全。进一步健全三级管理体系，更新规章制度，落实管理责任制;制定“控制医院感染质量评价标准及考核细则”，严格按照标准认真抓好日常工作，定期、不定期对各科院内感染控制工作进行督导检查，对存在问题及时反馈、整改，并将考核结果与科室考评挂钩。加强医院感染知识培训，制定《控制医院感染学习手册

(二)》，下发各科并纳入考试内容，从而提高了医务人员的防控意识，降低了感染率。严格执行《消毒技术规范》和《医院感染管理办法》，规范各项无菌技术操作，推广行之有效的医院感染预防措施。加强院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，对手术室、产房、新生儿科、 7

血液透析室、重症监护室、消毒供应室、内窥镜室等重点部门，制度落实到位，流程合理、操作规范。加强治疗室、换药室的消毒隔离管理工作，定期对全院空气消毒机进行检查、维护、保养，对紫外线灯管的强度集中监测，确保消毒效果可靠。严格落实手卫生制度,提高医务人员的手卫生依从性，减少交叉感染。对供应室无菌物品运送等环节进行重点监控，增加密闭运送车辆，正确使用密闭容器及周转推车，做到物品回收规范、洁污分开，将各类无菌物品如纱布、棉球等改为小包装，逐步取消储槽等硬质容器，确保灭菌物品的无菌质量。加强医院感染病例及多重耐药菌的监测工作，为临床合理应用抗生素提供有力证据。在全面综合性监测的基础上逐步开展目标性监测，对外科手术部位、留置导管、留置导尿管、透析等侵入性治疗、操作，及时给予医院感染预防指导。定期进行环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测，做到准确、达标，县疾控中心采样监测结果合格率100%。加强医疗废物及医院污水排放的管理，对相关人员定期进行培训指导，明确职责，落实责任，使我院医疗废物的分类、收集、储存、包装、运送、交接等环节做到管理规范。

2、加强了法律法规的学习和教育。今年医院完善了《重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序》，完善了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》，积极组织医护人员参加有关医疗纠纷防范与处理的学习班，深入学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规，多次派出医疗管理人员参加全国性和全省组织的“医疗事故防范与处理”、“医疗文书书写规范”、“处方管理办法”等学习班。

3、围手术期管理是保障外科病人医疗安全的关键，医院按照制

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定的围手术期质量标准认真进行考评，对每一例手术进行安全评估和核查，提高了围手术期的医疗质量，有效地保障了医疗安全;同时完善手术分级管理制度，对手术分级管理制定了具体实施细则和管理办法。根据医师的专业技术能力授予相应的手术权限，实施动态管理。

4、加强了临床用血管理工作。2011年，在独立血库基础上成立了临床输血科，开展了卡式配血、临床互助献血等。为确保临床用血安全，进一步完善了工作制度、岗位职责、技术操作规程，进一步规范了临床用血程序，规范了血库分区，严格执行配血和输血各项操作规程，大力推广成分输血和自身输血，积极提高成份输血率，使我院成份输血率达到了99.7%。邀请上海交通大学第六人民医院李志强教授到我院做了《诠释临床部分疾病安全有效输血》讲座，同时邀请我县兄弟医院和乡镇医院骨干来听课，对我县的合理用血和安全有效输血的提高有了很大的促进作用。2011年6月输血科被省卫生厅授予《临床输血工作先进集体》。

5、加强了护理安全。将患者安全作为护理质量管理的着力点，完善关键流程的患者识别措施，确保患者身份二次识别到位，建立护理不良事件主动报告制度，对用药错误、压疮、跌倒、管道滑脱等不良事件进行重点监测，加强安全用具、温馨提示语及各种标识牌的使用;完善护理部主任、护士长夜间查房制度，增加督导与检查的频次，注重晚夜班、节假日等薄弱时段护理质量的督查，及时发现并消除安全隐患，确保病人安全。

6、加强后勤综合治理，切实保障安全生产。围绕安全生产这一

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目标，我院一是进一步加强了安全生产的组织领导和体系建设，管理机构、操作规程及标准，各项措施落实到位。二是建立健全各项规章制度，在原有制度的基础上又强化了《中心供氧值班制度》、《中心监控室值班制度》、《配电室24小时值班制度》，使安全生产有章可循、有法可依,确保供电、供水、供气、供氧安全节约运行。三是对于重点部位、重点科室采取特殊管理措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。四是认真落实治安安全与消防安全，县公安局在我院设立了警区，公安警力与内保人员联动执勤，同心协力维护医院的公共秩序、社会治安，加大力度确保消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全。五是，结合本院实际，制定了《突发火灾应急预案》《突发公共卫生事件预案》等各项应急预案，配足配齐了应急救援物资，定期开展了应急预案的演练，不断提高我院处理应急事件、突发事件、群体事件的应急处理能力。通过以上措施，进一步提升了我院的安全生产管理水平，保障了医疗安全。

三、加强医德医风教育，弘扬高尚医德，力求做到“医德好”

1、继续加大医德医风教育力度。我院结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，推动行业精神文明建设，坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，在今年初结合“续广军”事迹，广泛开展向“续广军”学习活动，进一步强化了全体职工的宗旨意识、责任意识、实干意识，树立“学习先进、赶超先进、争当先进”意识，将学习活

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动转化为自觉行为，涌现出12个续广军式优秀团队，25个续广军式好医生，3个服务标兵，3个岗位明星，受到县卫生局的表彰。

2、完善医德医风考评制度。将医德医风考评作为医师定期考核的重要内容，进一步细化工作指标和考核标准，杜绝不良行为，严肃行业纪律;将医师定期考核结果与绩效工资挂钩，建立健全了对医务人员有效的激励和约束机制。

四、落实便民利民惠民措施，主动接受社会监督，力求做到“群众满意”

1、落实便民利民惠民措施。在落实优化门、急诊流程;缩短患者窗口等候时间;开设无假日门诊;降低药占比例，降低患者医疗费用;缩短患者住院日;帮扶乡镇医院、帮扶特困病人;继续执行24小时120免费接诊病人等各项便民利民惠民措施的基础上，同时针对群众在看病就医中反映的一些突出问题，如我院离县城中心较远，医院每天派免费接诊车接病人来院就诊,积极落实便民利民惠民措施，让群众能感受到医院发展带来的实效，为群众提供安全、有效、价廉、便捷的医疗服务。

2、认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。广泛组织开展患者满意度调查，制定完善患者满意度调查和出院患者回访制度，开展满意度调查和出院患者或其家属随访工作;形式多样化，通过对出院病人电话回访、对住院和门诊病人现场调查、定期召开病人及家属座谈会等形式，尽可能地使调查客观、真实;调查结果运用上，要注重患者意见，重视调查结果，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务

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水平的提高，赢得患者满意。

3、全面推行医院院务公开制度。认真落实《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》和《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》，建立院务公开工作的领导体制、协调机制和办事机构，制定落实院务公开工作目标、计划和措施，积极开展院务公开工作，不断创新向社会、服务对象、内部职工公开的内容和方式，推动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。在实践中我们不断探索符合医院特色的院务公开的方式方法，主要作到了四个结合：院务公开与医院工作目标相结合;院务公开与社会效益、经济效益相结合;院务公开与民主管理、民主监督相结合，实现共同管理，保证监督有效;院务公开与职工关心的热点、难点问题相结合，实现职工心顺气旺，保证医院工作政令畅通。充分利用院务公开的载体，公开医院改善服务、实施便民利民惠民的措施，让人民群众切实感受到医院改善服务的效果，赢得群众理解和信任。

新的一年里，我们要抓住机遇，在市、县卫生行政主管部门的领导下，加强医院内涵建设，提高服务质量和服务水平，提高医院管理质量和管理水平，深化医院改革，全面提升医院核心竞争力，实现医院发展的新突破，努力把我院建成临沂西部的区域性医疗中心。

2012年1月

第四篇：2002年医院医疗质量检查汇报(自查)

2002年上半年医院医疗质量检查

病案管理自查汇报

一、我院有健全的病案管理机构，有专职病案管理人员。

1、 病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是医疗保险、法律的重要

依据。我院领导一向极其重视病案管理工作，由一名副院长主管病案工作。医院自1994年成立病案委员会，现病案委员会的主任委员由主管副院长担任，副主任委员由两位副院长担任,秘书长由信息科长担任，各临床医技科主任、办公室主任、门诊办主任担任委员。病案委员会承担着监督病案管理制度、审核新病案内容、调查了解病案书写质量、定期向医院领导汇报病案管理委员会工作用于等任务。病案委员会下设病案质控小组，由医院的老专家、各科二线以上人员及病案室负责人担任。

2、 病案管理组自1973年成立以来，不断发展壮大，病案管理人员由

1973年的 1人发展到现在的12人，其中副高职称2人，病案专业人员占42%。现每年回收病案20000余份，病案利用近万份。2002年1月病案管理组成为一级职能科属下的二级科室。 今年病案室根据现代化病案管理的需要，设计了新的科学化管理工作流程。共分成四个专业组：①回收、归档组，②质控组，③编码组，④供应组，负责病案各个流程工作。每个环节都有特定的操作标准和工作时间。每个组的工作人员在进行自己工作的同时对上一个环节的工

作进行质检。由副主任医师和主管护师各一名负责终末病历书写质量控制，并负责实习生、新分配医师、护士的病案书写规范的岗前培训工作。

二、有病案室和病案阅览室，病案室设施配套：

1、医院设有病案室和病案阅览室。约300平方米。

2、病案储蓄室共存病案23.2万份。并以每年2万的速度递增。

3、 病案室实现机算机管理。共有计算机5台，自1992年开始已实行

计算机病案首页管理，利用计算机对病案进行三索三登。使用ICD-10电子辞典进行疾病分类编码。病案和统计室联网，做到资源共享。

4、 今年为加强病案的保管及共享利用，开展对旧病案的光盘存贮。

三、有病案管理制度并纳入医院工作制度：

1、一直以来医院有健全的病案管理工作制度，病案利用开放制度和

病案管理人员职责。

2、针对《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、国务院《医

疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》出台，我院及时对医院的病案书写规范、病案奖罚制度、病案利用开放制度进行修订，使病案管理质量更为提高。

四、病案管理人员能熟练掌握及操作病案管理业务。

1、 病案室共有病案管理人员12名，其中病案专业毕业的5人。全

体病案管理人员能熟练掌握病案管理业务，能完成病案管理的基

本工作，如病案的回收、整理、编码、归档、借阅以及熟练运用电子计算机进行三种基本索引的检索。并在此基础上协助医院管理部门、临床医务人员对病历进行二次的检索利用。

2、 对新同志上岗前进行病案管理工作制度及病案管理业务的培训。

并定期给予小讲课，学习病案管理业务。其它同志分别参加全国权威学术机构举办的病案管理专业继续教育培训。

3、 每年选派人员参加全国、全省的学术研讨会，随时掌握全国病案

管理的新动态，专业技术水平不段提高。

4、开展新业务、新技术及科研工作，今年有两篇文章在国家级杂志

上发表，另有两篇论文收集在省学术会议论文集上。

5、完成病案管理实习生的带教工作。

自 查 方 法

一、 病案管理检查内容：

1、 按卫生局医疗质量检查评审方案的要求对医院的病案管理制

度、病案室的设施配套、病案管理质量等情况进行检查。

2、 对上半年病案管理工作进行检查：

1) 病历出院三日回收率100%。

2) 疾病分类编码准确率98%，手术编码准确率95%。

3) 病案归档准确率99%。

4) 查找病案准确率98%。

5) 病案整理合格率95%。

6) 病案保管完好率96%。

3、对病案管理人员进行业务水平考核。

1)、病案管理基础知识。

2)、病案的规范化要求。

3)、病案管理操作技能考核：包括三种手工索引的编制方法、疾病分类或手术分类编码、病案整理、计算机病案首页管理系统的操作、利用计算机首页管理系统进行检索等。

二、病案管理检查小组成员名单：

杜宜林华简张淑娟高苑英苏苑笑

三、病案管理检查时间：二OO二年八月十五日

第五篇：医疗质量万里行检查汇报及整改措施

“医疗质量万里行——放射诊疗防护”的检

查汇报及整改措施

市卫生局卫生监督所：

自收到《鹤岗市2010年“医疗质量万里行”——放射诊疗防护专项监督检查工作方案》后，我院领导高度重视放射诊疗防护工作。召开了专题会议，部署我院放射诊疗防护专项监督工作。成立了由业务院长管永政为组长的放射防护自查工作领导小组。严格对照方案内容进行了认真细致的自查工作。

卫生监督所负责同志于4月11日来我院检查了放射防护工作的落实情况，按照《鹤岗市2010年“医疗质量万里行”——放射诊疗防护专项监督检查工作方案》，逐项进行了认真细致的检查督导。

一、基本情况：

1、建立健全放射管理的各项规章制度

2、建立了放射事故预防及应急处理预案。

3、我院具有专(兼)职的管理人员负责放射诊疗工作的质量及安全防护工作。

4、放射工作人员均按规定进行职业健康检查和个人剂量监测。

5、健全放射工作人员健康档案。

6、我院积极派送放射工作人员参加省市级放射防护知识培训。

7、放射科机房出口及候诊区设有明显的电离辐射警告标志和有效的工作指示灯及患者(受检者)须知。

8、定期对放射诊疗设备进行稳定检测，校正和维护保养，并建立机器使用维修记录。

9、具有资质认证的机器及周围环境检测记录。

二、存在问题：

1、放射工作人员(徐少梅)无放射工作人员证。

2、机房缺少一套防护服。

3、缺少成立放射防护管理委员会的批示文件及定时召开的会议记录。

4、操作间工作人员防护服存放无明确标志。

5、机器维修保养记录不够详细。

三、整改措施：

根据检查中存在的问题，迅速报告院放射防护管理委员会，做出如下整改。

1、立即上报卫生监督所，新上岗人员徐少梅去卫生监督所培训学习取得放射工作人员证。

2、放射防护管理委员会组长拟定并下发《关于放射管理委员会成立及工作职责》的文件，同时完善会议记录。

3、迅速购买防护服一套。

4、迅速订做“工作人员防护服”标记牌一块。

5、健全机器故障维修记录。

鹤矿集团公司妇婴医院

2011.04.14