安全帽质量证明文件

关键词： 书写 质量 文件 护理

安全帽质量证明文件（精选8篇）

篇1：安全帽质量证明文件

质量证明文件目录(汇总)

工程名称：有机电致发光材料产业化项目工程产品研发中心NO.1

质量证明文件目录(汇总)

工程名称：有机电致发光材料产业化项目工程产品研发中心NO.2

篇2：安全帽质量证明文件

我单位按照GB16899-2011《自动扶梯与自动人行道的制造与安装安全规范》、TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》等标准规范，完成自动扶梯与自动人行道安装工作，并经自检合格，特此声明。

建筑名称南京东泰房地产开发有限公司产品编号V12N2135工程地点六合区雄州镇东泰北村4幢01-05号安装合同号XD1205 DT安装资质证书号TS3332409-2014开工告知书编号F0861竣工日期年月日名义速度0.5M/S倾斜角度35°提升高度5.4M使用区段长度12.62M名义宽度1000mm输送能力6000人/时

施工单位（盖章）：

技术负责人（签字）：

篇3：加强护理质量控制的文件书写

1 护理记录书写中存在的问题

2007年14月份我们共检查终末病历3423份, 将发现护理文件书写存在问题分类共11项936处, 分析如下: (1) 记录涂改、有错别字、字迹潦草159处占问题的17%; (2) 护理记录单上单位名称书写不规范85例占问题的9.1%; (3) 体温单上无血压体重记录63处占问题的6.8%; (4) 记录不规范未使用医学术语99处占问题的10.6%; (5) 危重患者未使用危重护理记录14例占问题的1.6%; (6) 记录不客观主观臆断82例占问题的8.8%; (7) 体温单与护理记录生命体征数值不相符101处占问题10.8%; (8) 过敏史未连交3班49例占问题的5.3%; (9) 护士记录用词不准确指导病人护理活动书写为瞩病人134处占问题的14.3%; (10) 观察病人不细记录不客观如呼吸体温单上记录病人从入院到出院基本为一个数值20次148例占问题15.8%; (11) 乙肝表面抗原阳性病人护理记录中未体现隔离8例占问题的0.9%。

2 分析

(1) 护理记录书写的基本功不扎实, 一部分新聘用的护士对护理记录规范要求掌握不好。

(2) 护理人员严重缺编护士处于繁忙的护理工作中, 各种记录又要花费很大的精力和时间, 使护士总处于高度的紧张工作状态护士身心疲惫, 而且记录越多越容易出现失误。

(3) 科室对护理文件重视程度不够, 环节质量控制不到位科室护理文件质量控制小组未发挥作用。

3 改进措施

(1) 护理部及护理部质控小组定期检查和不定期抽查, 护理部设专人对护理文件进行环节质量和终末质量监控。并将重点放在护士是否及时、准确观察病情, 护理措施是否科学合理可行, 记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。

(2) 加强科室环节质量控制, 充分发挥科室质量控制作用减少护理文件带着问题归档。

(3) 依据上级下发的护理文件书写标准尽量简化护理文件书写内容, 做所写的、写所做的, 记录应有记实性, 应具体、全面、客观、避免发生医疗纠纷时对护士举证不利。

4 效果评价

采取以上措施使我院护理文件书写质量明显提高, 与2006年相一季度相比存在问题明显减少, 提高了护士书写的基本功, 使护理文件书写缺陷遏制在护理记录形成的过程中, 避免了在患者出院时对护理记录缺陷的修改和护理记录的失实、失真。

摘要：护理文件是病案资料的重要组成部分, 应及时、客观、真实的反映对患者的护理过程和病情转归情况, 我院护理部在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文件书写质量管理, 有效的减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。

篇4：护理文件书写质量管理

【关键词】护理文件书写；质量管理

护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据［1］。通过近2年护理文件质量检查，发现影响护理文件书写的原因诸多，现就原因进行分析，并提出相应对策。

1资料与方法

1.1一般资料2008年11月-2010年10月，共查阅我院出院病历343份，其中死亡病历17份。

1.2方法按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错，认真反馈，对普遍存在的问题制定相应的护理管理对策。

2护理文件书写中护理缺陷的表现

2.1护理记录不及时或漏记是危重患者抢救时最容易发生的事情。常有下班时回顾性的补记各时间段的病情及护理措施落实情况，易造成关键内容漏记，一旦病人病情发生变化或发生医疗纠纷时，家属要求立即封存病历，而有时护理记录还来不及补齐，给护理工作带来潜在的危险和隐患。

2.2医护记录不一致护理记录中医护记录不一致或自相矛盾是大忌。如医护记录的死亡时间、病情变化时间、抢救时间、药物过敏实验结果等关键点不一致；医护病情观察判断差异，如医生记录病人浅昏迷，而护士记录清醒嗜睡。

2.3護理记录书写不规范护理记录书写内容缺乏鲜明的疾病专科特点、疾病转归中特征性的指标和心理活动，给病人所作的护理活动在护理记录上看不到，未体现一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”原则。

2.4病情记录、护理措施及效果评价与实际不符护理记录单记录病人主诉多，执行治疗医嘱多，而体现护士的护理活动少。护士完成的大量护理工作，在护理记录中没有充分体现。

2.5护理记录修改方法不正确《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误不使用正确的方法修改，若涉及法律诉讼均会降低真实性和可信度，所涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看作企图隐瞒掩盖某些事实。

3护理记录缺陷产生的原因分析

3.1法律观念和自我保护意识不强护理人员尚未充分认识到护理记录的缺陷，在医疗纠纷中承担了本不该承担、本可避免的法律责任；尚未认识到护理记录在医疗纠纷举证倒置的重要作用。

3.2护士缺乏书写护理记录的基本功护理记录中有价值的部分得不到有效提取，影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误。

3.3实施全程质量监控的力度不足检查中发现，由于对护理记录质量管理的重要性认识不足，护理管理者在病历检查中，重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录在形成过程中存在明显的缺陷，造成终末病历的修改，使病历失实、失真。

3.4对诊疗护理规范和常规落实不到位上述提到的缺陷大部分与未能准确执行护理常规和制度有关，因此，应加大执行常规、制度的力度，防患于未然。

4管理对策

4.1加强医护人员法律法规学习加强医院各项管理制度落实，强化法制观念，认真学习《医疗事故处理条例》，增强学法、懂法、守法意识，提高法律水平，加大病区管理力度，提高服务能力。

4.2加强护士专业素质培养医院护理部及科室定期组织“三基”护理理论和技术操作、文件书写规范等学习培训，定期对不同层次护士进行考试考核，尤其对新上岗的年轻护士，本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则，不能凭空想象记录。

4.3加强医护之间沟通与交流医生与护士之间，护士与护士之间增进交流，认真执行床头接班和书面交接班，培养护士的责任和慎独精神，遇到问题不能靠主观猜测、臆断，发现医护记录不一致时，应予以核实纠正，避免在纠纷中举证责任倒置时产生自相矛盾［2］。

5强化质量意识，严格执行护理常规和各项规章制度

5.1根据《医疗事故处理条例》要求，规范执行签名制度，在所有的医嘱中均实行“谁执行谁签名，谁签名谁负责”。

5.2将护理质量控制的重点放在具体工作环节上，从护理记录的形成过程要求记录人员自检自查，自我完善。

5.3护士长及主管护师成立质控小组，严格把关，并对护理记录提出指导性意见，以减少护理缺陷的发生。

6小结

护理文件是一份完整病案资料的重要组成部分，是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据。因此，护理文件在内容、格式、要求和管理上必须适应举证责任倒置的新形势。护理人员要提高安全防范意识，主动学习相关的法律知识，注意证据保全，杜绝差错事故的发生。

参考文献

［1］梁春萍，冼日凤，梁雁芳.应用平衡记分法进行护理文件质量管理［J］.护理管理研究，2009，23（5）：1191-1192.

篇5：质量合格证明文件汇总表

项目经理：质检员：监理工程师:

工程名称：徐州恒力实业有限公司1#厂房产品名称：高强螺栓

项目经理：质检员：监理工程师:

工程名称：徐州恒力实业有限公司1#厂房

篇6：产品质量证明文件与印章制度

1.主题内容与适用范围

本标准规定了产品质量证明文件与印章的分类，管理及使用要求。适用于锚具产品，钢结构产品与其它机械产品。

2.产品质量证明文件

2.1 外购器材的质量证明文件

厂内（外）化（试）验单和报告，器材代用单，检验记录，合格证。

2.2 生产过程中的质量证明文件

路线（流转）卡作为下下工序的质量证文件应相互衔接，车间各工序的检验人员在检验产品时，应检查路线卡填写是否完整正确。

2.3 入库质量证明文件

加工零件入库时，应具备完整正确的质量证明文件，如填写完整正确的路线卡，填写规格、品名、数量与实物相符。对不符合要求的，检验人员有权拒绝办理入库合格证明文件。

2.4 锚具和机械产品出厂质量证明文件

出厂质量证明文件（合格证）根据情况分别由质量部检验主管、质量部经理或总工程师签发。对一般合同产品的质量证明文件由质量部检验主管签发质量证明文件；对于投标和有资质要求，重要和特别重要的工程（如大桥或特大桥）的产品，由质量部经理和总工程师签发质量证明文件。

2.5 钢结构产品的质量证明文件

钢结构产品工序的合格质量证明为主管检验的检验原始证录，检验原始证录应有工序操作者和主管检验的签名。

钢结构产品的完工交检后，直接办理成品检验合格证明作为出厂合格证明文件。

3.印章

各种检验用印章由质量部统一设计、订制、管理、发放、与回收。

检验用章分为：

3.1 工序检验用章

经检验合格，在流转卡相应工序栏加盖合格印章。

3.2 成品检验用章

产品所有工序完成，办理入库时，在入库合格证明文件相应位置加盖成品检验合格印章。

3.3 产品出厂合格用章

产品出厂合格证明文件上应加盖出合格印章。

3.4 质量部专用印章

对于一些特别重要的质量证明文件、报告、计划、标准规范、协议等，有必要时加盖质量部专用印章。

3.5 废品收讫用章

产品报废，报废品由检验员在专用仓库隔离保管后，在不合格品报告单和流转卡相应位置应加盖废品收讫印章。

3.5 其它印章

有必要时可以增设；返修品、超差品、材料化验、仓库器材检验、探伤检验用章。

4.质量证明文件和印章格式或样式

篇7：安全帽质量证明文件

注：

1． 各类管材应有产品质量证明文件，饮用水管必须提供卫生检验报告。

2． 阀门、减压装置、消防设备、卫生洁具、给水系统、中水设备、排水设备、采暖设备、热水设备、散热器、锅炉及附属设

备、各类开（闭）式水箱（罐）、分（集）水器、安全阀、水位计、减压阀、热交换器、补偿器、疏水器、除污器、过滤器、游泳池水系统设备等应有产品质量合格证及相关检验报告。

3． 对于国家有规定的特定设备及材料，如消防、卫生、压力容器等，应附有相应资质检验单位提供的检验报告。如:安全阀、减压阀的调试报告、锅炉(承压设备)焊缝无损探伤报告、给水管道材料卫生检验报告、卫生器具环保检验报告、水表和热量表计量检定证书等。

4． 绝热材料应有产品质量合格证和质检报告，镀锌产品须有镀锌质量证明。5． 主要设备、器具应有安装使用说明书。

6． 对涉及建筑工程质量、安全、节能、环保的建筑材料，实行供应备案管理。

7． 已实施产品强制认证制度的消防产品:点型感烟火灾探测器、点型感温火探测器、火灾报警控制器、洒水喷头、湿式报警阀、水流指示器、消防用压力开关、消防水带、手动火灾报警按钮、消防联动控制设备。实施型式认可制度的消防产品:灭火剂、防火门、消火栓、灭火器、消防接口、消防枪炮、消防应急灯具、火灾报警设备(可燃气体报警控制器、可燃气体探测器、家用可燃气体报警器)、防火阻燃材料(钢结构、饰面型、电缆、无机防火堵料、有机防火堵料、堵火包)。实施强制检验制度的消防产品:气体灭火系统、干粉灭火系统、气溶胶灭火系统、防火卷帘门、防排烟风机、防火阀、排烟防火阀、消防供水设备、消防供水设备、消防栓箱等。

8． 境内制造、使用的锅炉压力容器，制造企业必须取得《中华人民共和国锅炉压力容器制造许可证》。

9． 安装于建筑工程中用于贸易结算的电度表、水表、煤气表、热量表等计量仪表的生产厂家必须提供产品合格证和法定计量

检测单位出具的计量检定。

10．国家实施生产许可证产品目录包括:电焊表、空气压缩机、家用燃气快速热水器、泵、燃气调压器（箱）、铜及铜合金管材、耐火材料、锅炉及压力容器用钢管（管坯）、锅炉、压力容器用钢板、制冷设备产品。11．所有电器产品及设备必须提供“3C”证明。

12、航空障碍灯不需要3C认证。目前固定式应急照明用灯具、隧道灯具、道路和街路照明灯具、投光灯具、影视舞台灯具、游泳池和类似场所用灯具、医疗场所用灯具、通风灯具等都还没有被归入3C认证目录范围内。

篇8：护理文件书写质量的调查分析

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组全部为2012年1至2012年6月我科共检查出院归档病历4000份, 全科病历得分平均为98分;甲级病历3998份, 占总病历数的99.95%, 乙级病历2份, 占0.05%。按照《河北省护理文件书写规范》我院专科特点, 以客观、真实、准确、及时、完整为原则, 在检查过程中及时纠错反馈, 护理部于月末利用护士长例会时间集中反馈各科护理文件书写中存在的缺陷, 以保证护理文件书写的质量。

1.2 病历缺陷分析方法和检查方法

1.2.1 设计病历质量考核评比标准

参照卫生部、河北省卫生厅颁发的“《河北省护理文件书写规范》”, 结合我院实际, ”自行设计了“护理文件质量考核标准, 100分为满分。检查规定护理文件书写内容要求字迹清楚、重点突出;记录应当客观、真实、准确、及时、完整。评分表的标准分成“体温单”、“体温测试单”、“医嘱单”、“医嘱执行单”、“护理记录”、“交班报告”六大项目。

1.2.2 成立病历质量检查小组

病历质量检查小组由护理部和病案科负责、组织、领导, 病案科由高年资主管护师组成, 负责病案的终末质控, 病区由科室责任护士—护士长负责病案环节质控。

1.2.3 病历检查方法

科室责任护士—护士长对所有在院病历进行环节质控, 病案科每日对科室上交的全部病历在归档前进行质量检查, 做好终末质控, 检查结果以百分制打分, 作为评价病历书写质量的标准。

2 结果与分析

2.1 病历得分

《护理文件质量考核标准》总分为100分, 其中90分及以上者为甲级病历, 乙级病历为单项否决病历, 每项扣10分, 包括临嘱单漏执行治疗、处置医嘱、执行无效医嘱、漏执行长期医嘱、各种告知书无家属签字、手术、分娩护理记录无菌物品指示卡卡物不符、器械清点不符或无菌包过期、手术护理记录病理标本记录有误、手术植入物产品标识码不全、粘贴不规范、书写涂改或不正确的修改、模仿签字、代签字、无执业资格人员签字、缺整页记录内容, 造成记录不完整等。4000份病历中, 得分100分的有3820份, 占95.5%;95分以上者178份, 占4.45%;甲级病历3998份, 占总病历数的99.95%, 乙级病历2份, 占0.05%。

2.2 护理文件缺陷的表现

我院现运行的护理文件中, 体温单、医嘱单、医嘱执行单为电子版, 护理记录、交班报告、体温测试单为纸质版。

2.2.1 体温单

体温单生命体征不全或有误, 与医疗记录不一致;出院时间与医嘱单不符;漏填大便、血压、转科时间、身高、体重、皮试阳性结果、过敏药物。

2.2.2 医嘱单

医嘱单有两种, 一种是长期医嘱单, 一种是临时医嘱单, 医嘱单一般比较常见的缺陷为医嘱单无责任护士把关签字;长期、临时医嘱无执行护士签字;临时医嘱执行时间有误;出院医嘱执行时间与医嘱时间倒置;出院医嘱执行时间有误。

2.2.3 医嘱执行单

医嘱执行单由科室负责环节质控, 保存半年, 不归档。主要缺陷有:护士签字潦草;执行单签字不全或时间不准确;有涂改现象;无核对者签字。

2.2.4 护理记录

在某种意义上来讲, 护理记录的准确性、客观性、真实性、完整性及其真实性具有非常重要的意义。但是护理记录经常存在以下的缺陷: (1) 缺乏客观真实性:一方面, 是因为护理人员缺乏责任心, 评估患儿不够仔细, 在进行护理记录时, 护理往往根据个人的理解及其患者的主观感觉进行书写, 因此斗志了记录的内容与患者的实际情况不能完全吻合的情况。有时为了提高病历的表面质量或应付检查, 将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中, 使其书写的护理记录缺乏客观真实性。如患儿咳嗽, 有痰不易咳出, 记录中有为患儿拍背以促进痰液排出或指导家长拍背手法, 但核实患儿家长时并未落实。另一方面, 记录中不能完全如实体现护理行为, 记录内容没有突出护理专业的特点, 缺乏具体地护理措施, 多数内容仅为患儿的病情及医嘱内容, 造成与医疗记录重复;例如, 对一高热患儿, 只记录患儿病情、温度及所用的退热药物, 告知家长予患儿物理降温, 而护士采取了哪些护理措施以及如何进行物理降温则均无文字记录。再一方面, 护理措施实施后, 护理效果及观察到的病情在护理记录中无体现, 缺乏效果评价。 (2) 缺乏准确性:检查中发现病情变化的时间与记录时间不一致, 评估内容及护理措施不准确, 对于同一种疾病, 在护理记录的内容上差别不大, 对于患者的个体差异没有体现, 护理记录没有针对性, 患儿的个体特征不能表现出来。 (3) 缺乏及时性:因儿科工作量大, 多数护士不能做到随时记录, 对于临时性的病情观察、针对患者的病情采取的处理措施、护理措施以及患者护理后的护理效果记录出现不全或者是出现漏记的情况, 记录缺乏及时性, 使护理记录简单化。 (4) 缺乏完整性:缺乏完整性主要表现在对患者入院评估缺乏全面性、对患者的症状体征描述不完整以及缺乏一些重要的辅助检查项目的记录。另外还出现一些事实被遗漏的情况以及没有对各项治疗措施采取护理, 以及没有采取某项护理措施, 因此没有记录好相应的步骤等。对病情的观察及其采取的治疗措施不全面导致护理措施出现被遗漏的情况, 因此, 护理记录也不全面。 (5) 告知书:各种告知书无家属签字或未注明与患儿的关系。

2.2.5 交班报告

我院交班报告以索引形式书写, 存在如下问题:眉栏项目填写不全, 有涂改现象, 页面不整洁, 字迹潦草, 不易辨认, 签名不齐全。

2.2.6 体温测试单

日期、页数、患者姓名填写不全, 页面不整洁, 生命体征、大小便填写不全, 生命体征与各种记录内容不符。

3 讨论

3.1 缺陷分析

3.1.1 主观原因

(1) 工作标准低, 要求不严。从以上缺陷内容来看, 绝大多数缺陷属于工作态度不认真, 责任心不强, 粗心大意, 缺乏医务工作者应具备的质量意识和科学工作态度所造成的。 (2) 护士的责任心不强, 没有对自己的岗位职责认真的履行, 在进行治疗或者是护理过程中, 对患者病情的观察病情出现不认真、不仔细的情况, 另外, 对患者在治疗过程中的病情变化没有及时的报告医师, 对患者评估不完整, 未按要求进行记录, 执行医嘱后或者是观察到患者的病情发现变化时, 没有及时的进行记录, 对在护理过程中出现的问题没有及时的采取措施或者是采取了相应的措施后不记录的问题, 错记、漏记、记录不全、不认真, 涂改等情况也经常出现。 (3) 护士的法律意识薄弱, 自我保护意识不强。护理人员对护理文件在医疗纠纷中作为举证的意识缺乏, 在平时的护理记录中出现不认真、不规范、不及时、不一致的书写护理记录。患者病情发生变化时缺乏规范记录[1]。 (4) 护理人员综合素质较低, 自主学习能力较差, 其中, 初中毕业的护士占大多数, 护士的基本功不扎实, 业务基础知识比较差, 专业处理能力比较低, 其业务水平与临床上对护理服务的需求之间存在很大的差距。

3.1.2 客观原因

护理工作的高风险和医护人员的超负荷劳动。绝大多数护士在临床一线工作中勤勤恳恳, 任劳任怨, 她们在与世界上最珍贵的生命打交道, 与死神做斗争, 承担着极大的风险和压力, 可人的精力是有限的, 因科室收治患者较多, 而护理人员少, 工作量大, 不能得到很好休息, 长期超负荷地工作, 使她们不可能在任何时候对任何一份病案都做到精益求精。

3.2 对策

3.2.1 增强护理人员的法律意识, 加强其对法律知识学习

在晨会时, 积极的组织护理人员对《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《侵权责任法》等相关的法律、法规的学习, 另外还还可以组织护理人员对医院规章、护理核心制度及护理安全管理制度的学习, 不断的增强护理人员的法律意识, 增强护理人员的责任心、自律性, 不断的加强护理人员的思想教育, 使他们能充分的认识到护理工作中存在的法律问题, 以及可能导致的法律后果。要求护士做到“做你所写的, 写你所做的”, 使护士认识到护理文件书写是保护自己的重要法律依据, 从而有效的避免和减少护患纠纷的发生[2]。

3.2.2 加强护理文件书写的培训

定期的组织护理人员认真学习《河北省护理文件书写规范》, 要求其熟练的掌握专科护理表格的使用方法, 另外, 要求其学习护理文件书写规范性, 另外还要鼓励护士进行自我能力的培养和提高, 加强业务知识的学习, 保证护理文件的书写质量。

3.2.3 提高护理人员自身素质和业务水平

由于护理人员起点较低, 大多数为中专毕业, 基础较差, 因此, 我们通过加强三基培训、继续医学教育及业务查房等形式强化多学科相关知识的学习, 进行规章制度及专业知识的培训, 并定期组织考核。掌握专科疾病的护理常规, 加强护理基本技能的学习, 培养护士自身的临床思辩能力, 敏锐的观察能力, 提高护士的应变能力, 同时做好低年资护士的传, 帮, 带工作, 使年轻护理人员理论与实践相结合, 提高护士整体素质。

3.2.4 加强护理人员交谈与沟通技巧的训练

加强医护人员交流, 保持护理病历与医疗病历的一致性。在收集资料过程中, 医护间要及时交流患者信息, 避免出现误差, 如护士发现医疗记录与护理记录不一致时, 应找医师予以核实, 及时纠正, 避免因医护记录不符而埋下隐患。

3.2.5 加强对护理文件的质量监控

成立三级质控组织, 由责任护士、护士长及护理部病案科组成三者构成, 对护理文件进行环节质控和终末质控。责任护士每天负责检查现运行病历的体温单绘制、医嘱单签字情况, 护士长每天负责检查医嘱执行单执行签字情况、交班报告的书写质量及护理记录的书写是否做到客观、真实、准确、及时、完整, 与医疗记录是否相符, 并进行把关签字, 发现问题及时向当事人反馈修改, 同时对每份出院病历进行认真、仔细检查, 杜绝不合格的病历出科。病案科质控员每月对现运行病历进行不定期抽查, 发现问题及时与科室反馈, 病历归档前, 对全部病历进行终末质控, 并将存在的问题汇总反馈到护理部。护理部于月末利用护士长例会时间集中反馈各科护理文件书写中存在的缺陷, 以供相互借鉴。护士长应该对护理部反馈的问题, 每个月进行分类、然后分析问题、总结问题, 找出问题的原因, 然后制定相应的解决措施。通过这种分级负责、层层把关的方法, 对于环节及其最终质量进行严格把关, 保证护理文件书写质量。

摘要：目的 寻找护理文件书写和管理中存在的一些共性问题, 以期为护理文件书写和管理提供参考和建议, 以期使护理文件书写质量得到有效的提高, 保证各种护理文件书写的科学性、完整性、真实性、客观性。方法 通过对归档病历的抽查和出院护理文件的检查, 对我科2012年1月至2012年6月被检查的4000份病历检查结果进行分析。结果 全科病历得分平均为98分;甲级病历3998份, 占总病历数的99.95%, 乙级病历2份, 占0.05%。护理记录的连续性、体温单生命体征的绘制、临时医嘱单执行签字缺陷明显。结论 护理文件书写缺陷的原因可分为主观和客观原因。建立和健全科室质控小组, 从基础、环节、终末各阶段进行科学而全面的质量控制, 以达到改善护理文件书写管理现状。

关键词：护理文件,书写质量,调查

参考文献

[1]云南省卫生厅医政处, 云南省护理学会编.云南省医院护理质量控制手册[M].昆明:云南科技出版社, 2005:147.