脾功能亢进

关键词： 肝硬化 护理

脾功能亢进（精选八篇）

脾功能亢进 篇1

关键词：肝硬化,脾功能亢进,介入栓塞术,护理

肝硬化是一种或多种病因长期或反复作用造成的弥漫性肝脏损害, 是临床上常见的一种严重慢性肝病, 近几十年来肝硬化的发病率和病死率均急剧上升, 呈进行性恶化。脾功能亢进就是肝硬化的并发症之一, 有效地治疗并发症是延缓肝硬化疾病发展的有效措施之一。我院自2008年6月至2010年9月对50例肝硬化脾功能亢进患者进行部分脾栓塞治疗, 效果较好。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50例中男35例、女15例。年龄35~63岁, 平均46.5岁。均经过B超、CT、核磁共振以及实验室检查确诊为肝硬化脾功能亢进。临床表现为恶心、食欲不振、黄疸、腹胀。均有脾脏中度-重度肿大。血常规:白细胞 (3.1±0.9) ×109/L, 红细胞 (3.3±0.4) ×1012/L, 血小板 (36±11) ×109/L。

1.2 治疗方法

右侧腹股沟区消毒、铺巾, 常规采用经股动脉seldinger技术插管至腹腔干动脉, 超选行脾动脉造影, 将明胶海绵颗粒或高温消毒的自体毛发碎屑与适量造影剂及16万单位庆大霉素充分混匀后, 采用低压流控技术行脾动脉栓塞, 栓塞面积以每次<30%为宜。术中注意观察病人血压、心率及血氧饱和度, 未见异常, 拔管, 股动脉穿刺处压迫15min, 加压包扎。

2 护理

2.1 术前护理

(1) 向病人说明手术的意义和操作方法、术中配合、术后可能出现的不适, 多与病人沟通, 使其减少顾虑, 积极接受治疗; (2) 术前24h内做碘过敏试验; (3) 术前会阴部备皮; (4) 术前1d训练床上排便, 以减少术后并发症。

2.2 术中护理

术中密切观察病人的心率、血压及血氧饱和度, 如有异常, 及时报告处理。

2.3 术后护理

(1) 穿刺针撤出后, 加压包扎右侧腹股沟穿刺点, 并沙袋压迫6h, 穿刺侧下肢制动6h, 24h绝对卧床, 定时测量血压、脉搏、血氧饱和度、足背动脉搏动情况, 观察穿刺部位渗血情况、穿刺侧下肢皮肤色泽、温度。如出现局部渗血、脉搏加快、血压下降、足背动脉搏动减弱或消失、皮温、色泽异常, 及时通知医生处理; (2) 脾动脉栓塞后, 部分组织缺血坏死, 由于坏死物质的吸收可致机体发热, 一般持续7d, 最长达15d, 予多喝开水、温水擦浴、冰袋降温等处理; (3) 本组术后有46例患者右上腹疼痛, 其中7例患者剧痛, 一般术后24~72h内疼痛明显, 1周后疼痛消失。疼痛较轻者予口服去痛片, 疼痛难忍时给口服奥施康定, 疼痛可缓解; (4) 手术后1周内患者因疼痛、发热, 病情较重, 病室应安静、整洁、明亮、空气流通, 温湿度适宜, 为病人创造一个温馨的环境, 有利于患者的康复; (5) 定时监测肝功能。本组50例患者有不同程度的肝功能损伤, 定期实验室检查和B超检查, 根据检查结果及时调整治疗方案。

3小结

脾功能亢进是肝硬化门脉高压的重要并发症, 传统的外科手术方法创伤大, 操作复杂, 术后病人恢复慢, 脾切除后病人抵抗力下降, 易导致机体感染。近年来我院对肝硬化脾功能亢进的患者采用内科保守治疗加介入栓塞术, 减轻了病人的痛苦和经济负担, 避免了手术带来的各种并发症, 提高了疗效。本组患者进行部分脾栓塞治疗后, 43例外周血象明显改善, 7例稍有改善, 无一例脾脓肿、脾外栓塞等严重并发症发生。做好术前准备、术中的观察和良好的术后护理是促进病人康复的重要保证。

参考文献

[1]陈星荣, 林贵, 夏宝枢, 等.介入放射学[M].上海:上海医科大学出版社, 1996:53～55.

脾功能亢进 篇2

关键词　脾功能亢进　脾动脉栓塞术　护理

选择性部分脾动脉栓塞术（PSE）已被认为是脾功能亢进治疗的首选方法。PSE通过栓塞物阻塞脾动脉分支，减少了脾脏血供，使外周脾实质梗死和机化，脾静脉到门静脉的血流减少，门脉高压得以缓解，食管胃底静脉破裂出血得以控制。同时，术后脾脏仍有25%～40%的正常血供，不但取得了与脾切除同样效果，而且保留了脾脏免疫功能，从而提高了患者的生活质量及手术的安全性。但栓塞后出现的各种并发症，也是不可忽视的。2004年5月～2012年5月对20例肝硬化失代偿期脾功能亢进患者采用PSE术治疗，经术前的充足准备和术后的密切观察及护理，取得了满意效果。现将护理体会介绍如下。

资料与方法

2004年5月始，对20例脾功能亢进（脾亢）患者行部分脾动脉栓塞术，年龄37～73岁，均诊断为乙型肝炎后肝硬化失代偿期。B超均现示脾大，患者明显脾功能亢进，其中13例反复出现腹水。食管胃底静脉曲张破裂出血5例，于出血停止后1个月行PSE术。所有患者均出现程度不同的不良反应或并发症。

方法：采用Seldinger技术穿刺股动脉，插管至脾动脉，栓塞范围30%～70%。

护　理

术前护理：①心理护理：由于患者一般病程长，对这一新的治疗方法缺乏足够的认识，易产生紧张、恐惧心理。护理人员要安慰鼓励患者，协助医生向患者详细介绍这一新疗法的治疗原理和该疗法的微创、安全、有效的优势；介绍手术操作方法及操作过程可能出现的情况；告知需要患者如何配合。使其能有足够的心理准备，以良好的心态接受治疗。②常规检查及护理：给予必要的常规检查，术前常规查血常规、凝血时间、肝肾功能、胸片及心电图等。做好基础护理工作，询问有无药物过敏史，做好碘过敏试验及抗生素过敏试验。术日晨行下腹、外阴至大腿上1/3处皮肤准备有助于预防感染。术前4小时禁食，术前30分钟排空小便，术前清洁灌肠。

术后护理：

⑴心理护理：避免各种医源性不良刺激，不在患者面前窃窃私语，对家属应讲明病情，建立良好的治疗氛围，减轻患者的心理负担，取得患者及家属的配合。

⑵做好各项基础护理：患者返回病房后，护理人员要严密观察病情，右侧下肢制动12小时，注意有无碘过敏迟发反应，穿刺点有无出血、渗血、血肿，注意足背动脉搏动情况。监测生命体征的变化，勤测血压，注意尿量。对病程长、体质弱、食欲差者给予高热量、高蛋白、低盐易消化饮食，多食新鲜蔬菜、水果，补充维生素，保证大便通畅。

⑶术后不良反应及并发症的观察和护理：PSE术的脾栓塞面积是纠正脾亢和降低门静脉压力的关键，一般认为栓塞面积＜30%则难以达到改善外周血象的理想疗效或中远期易复发脾亢，＜50%则难以明显降低门脉压力［１］，多数学者认为脾栓塞面积以30%～80%为佳［2］，栓塞面积过大，则难以保留脾脏的免疫功能及其他内分泌功能等，术后反应加重，并发症明显增加，且易出现脾脓肿、败血症、肝肾功能衰竭等严重并发症。术后并发症的发生率及严重程度随栓塞面积的增加而增加［3］。因此，术后护理的重点在于术后不良反应及并发症的观察和护理。①高热：本组3例患者出现低热，17例患者于栓塞术后当日或次日出现中到高热，体温波动在38.5～39.5℃，持续5～7天后，逐渐下降，平均2周降至正常。原因：主要与PSE术后部分脾组织梗死、炎症水肿，肝内病灶或脾脏缺血坏死所产生的吸收热。护理：发热持续时间、长短及程度与术中脾脏栓塞面积成正比，上午一般为低热，午后护理为中到高热［4］。輕度发热可不予特殊处理，高热时每4小时测量体温1次，每2天复查血常规1次，除及时准确地执行抗炎治疗方案，同时给予物理降温。当体温下降出汗增多时，做好患者的基础护理，同时严格记录出入液体量，增加入水量。并给予饮食指导，术后4小时反应轻者可进食少量清淡流质，次日鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素、低盐、易消化饮食，以增强体质，使患者顺利渡过炎症发热期。当合并感染时，需在加强抗炎治疗的同时要对感染病灶进行处理。②疼痛：本组20例患者中，19例栓塞后均出现不同程度的疼痛反应，主要表现为左上腹部的疼痛，以术后3天内最为明显，一般持续5～7天后逐渐减轻。原因：疼痛主要与脾栓塞术后部分脾组织梗死、炎症水肿、渗出及其刺激胸膜有关。护理：对疼痛程度较剧的患者，在密切观察腹痛性质变化前提下，给予有效的止痛剂（如杜冷丁、强痛定等）。疼痛不剧烈时，给予盐酸曲马多、硫酸吗啡控释片（美施康定）治疗，疼痛多在7～20天内缓解。同时还根据患者对疼痛的耐受力和感知程度进行必要的心理护理，用一些心理治疗的方法，如暗示、转移注意力；诱导等。同时向患者说明引起疼痛的原因及缓解时间，使患者对病情的转归有充分认识，并主动地接受和配合整个治疗过程。对于高热和疼痛明显的患者，我们在术后分别给予地塞米松5～10mg，以减轻炎症水肿，对缓解疼痛和降低体温都是行之有效的。③顽固性呃逆：本组有4例出现呃逆。原因：主要是脾上极栓塞后坏死炎症刺激膈胸膜和炎性渗出物通过淋巴引流至左侧胸腔所致。护理：对于呃逆症状轻者，多可自行缓解，不需处理。对于顽固性呃逆者，其治疗原则：先试用简单的物理方法，如果失败则可能需要进行针灸治疗或药物治疗（维生素B1足三里封闭等）。同时及时进行心理疏导。④其他并发症的观察及护理：a.穿刺处血肿：介入治疗最主要的并发症是穿刺部位血肿和血栓的形成。穿刺点拔针后应局部加压包扎，避免血液外渗而造成局部血肿。穿刺侧肢体制动12小时，观察穿刺局部情况，每15～30分钟巡视1次，监测血压，观察足背动脉搏动的强弱；皮肤的颜色和温度；穿刺侧有无疼痛及感觉障碍。嘱患者及家属在患者打喷嚏或咳嗽时，对穿刺部位施加压力，以免突发血压增高引起穿刺部位出血，发现异常报告医生。做好患者的生活护理，避免排泄物污染，保持局部清洁干燥，以防穿刺部位局部感染。b.腹膜炎、脾脓肿、脾破裂是脾栓术后严重的并发症。腹膜炎、脾脓肿可能与肠道厌氧菌逆行性感染有关［5］，术后应密切注意腹部的体征，可早期观察到此二症的发生，前者须加强抗炎，而后者须行手术治疗。大面积脾栓塞后导致脾坏死进而引起脾破裂，发生脾破裂迹象时应快速建立静脉通路补充血容量，密切观察生命体征，遵医嘱迅速做好进一步处理的准备。术中严格无菌操作、术前及术后加强抗炎和适当使用激素，可减少术后不良反应及并发症的发生。术后还应注意自我保护，避免脾区受外力撞击。c.支气管肺炎和胸膜炎：常发生在左侧，主要由于栓塞后疼痛限制呼吸运动和支气管分泌物引流不畅及脾梗死后产生反应性胸腔积液［6］。给予患者止痛的同时嘱患者深呼吸及咳嗽，使患者排除呼吸道分泌物及痰液。

通过护理20例患者，体会到，术前充分的准备与护理，术中严格的无菌操作，术后密切的观察与护理是保证手术成功的关键；早期发现、早期诊断、早期治疗是防止并发症所产生严重后果的前提。

参考文献

1　单鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入诊疗学［M］.广州：广东科学技术出版社，1997：213-214.

2　梅雀林，李彦豪，陈勇，等.部分性脾栓塞术的质量控制［Ｊ］.中华放射学杂志，1998，32（11）：776.

3　张静，王学志，郝秀荔.介入疗法治疗脾功能亢进症的护理［Ｊ］.实用护理杂志，2000，16（5）：11.

4　赵军，谷立新，杨波，等.肝脾动脉双栓塞治疗肝癌并脾功能亢进的术后护理［Ｊ］.中华护理杂志，1998，33（4）：213.

5　时冰，朱晓玲，佟晗.部分脾栓塞术后并发症的预防及处理［Ｊ］.大连医科大学学报，2005，4：130.

脾功能亢进 篇3

1 对象与方法

1.1 对象

2004年至2009我院43例肝硬化门静脉高压合并脾功能亢进患者行部分脾动脉介入栓塞治疗(PSE),其中男37例,女6例;年龄(19～63)岁,平均(38.2±7.2)岁;部分肝硬化合并肝癌及其他系统疾患接受脾动脉栓塞者不纳入本资料。本组患者均有肝硬化病史及体征,并在介入治疗前后做血常规、肝炎病毒标志物、甲胎蛋白、肝功能、肝脾B型超声、肝脾CT或核磁共震及纤维胃镜检查。患者按肝功能Child分级:A级13例,B级22例,C级8例。术前均有血小板、白细胞减少以及贫血,腹部超声显示脾脏增厚肿大,内镜显示食道下段轻度静脉曲张9例;重度静脉曲张34例,其中31例有呕血、黑便史。

1.2 方法

介入治疗前均给患者加强营养支持,补充血浆白蛋白,消除腹水,改善肝功能及凝血功能。术中常规消毒、铺巾、局麻,采用Seldinger法,行右股动脉穿刺插管,在导丝的引导下插入F5动脉导管至脾动脉进行造影,根据脾脏大小及血管分布,将颗粒明胶海绵与造影剂混合后注入脾动脉及分支,栓塞后行再脾动脉造影,栓塞面积约为60%。术后继续常规营养支持,对症治疗,使用抗生素预防感染1周。

1.3 疗效评价指标

脾动脉栓塞治疗(PSE)前后测定脾脏厚经、脾静脉、门静脉内经;检测外周血象变化以及治疗后并发症。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料以()表示,两组间比较采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察

PSE术后1周及1月患者外周血白细胞、血小板数较术前均有明显上升(P<0.05),见表1。

2.2 PS术后1月、6月,经腹部B型超声测定患者脾厚经、脾静脉内径、门静脉内径较术前明显降低(P<0.05),见表2。

2.3 PSE并发症

43例患者PSE术后均有发热,多在术后第(2～5)天内出现,除合并腹膜炎患者外,其余体温均在38.5℃以下,持续时间半月到6月不等;腹痛38例(88.3%),多在术后当天或第2天出现,持续(1～2)周;3例(4.7%)并发原发性腹膜炎,均为肝功能Child C级患者,其中2例出现肾功能衰竭。

3 讨论

肝硬化门静脉高压常因食道胃底静脉曲张破裂引起上消化道出血,因脾脏充血肿大、脾功能亢进而出现周围血白细胞及血小板减少。临床使用药物治疗脾亢效果有限,传统外科治疗采用脾脏切除术,效果明显,但围手术期并发症及死亡率较高,肝硬化失代偿期患者均有凝血功能障碍、低白蛋白血症及腹水,多不能耐受手术。1973年maddison首次应用经导管栓塞脾脏治疗一例晚期肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血患者[1],其后很多学者采用此方法并加以改进,一些病例报道很成功,且无严重并发症。部分脾脏动脉介入栓塞术(PSE)为肝硬化脾亢患者提供了新的治疗选择。

Sakai T等[2]报道在其观察的接受PSE治疗的17例患者中有16例术后周围血白细胞及血小板数增加,本组资料中PSE术后1周,患者白细胞及血小板数也有显著升高(P<0.05)。PSE治疗肝硬化脾亢的机理是填塞脾动脉,减少脾脏血流,部分脾脏实质缺血坏死,随后机化萎缩,脾脏吞噬和破坏血细胞的能力减弱。

本组资料中,PSE术后1月及6月,患者脾脏厚经、脾静脉、门静脉内径较术前均有明显缩小(P<0.05),显示门脉高压得到有效缓解。门脉高压脾大时,脾动脉增粗,动脉血流增加,脾静脉回流入门静脉血流量增多,此时脾静脉血流量占门静脉血流量70%,PSE后脾脏血供减少脾静脉回流血量随之减少,有效降低门脉压。时冰等[3]报道PSE主要并发症是发热及腹痛。本组资料显示PSE术后发热及腹痛普遍发生,且发生较早,在术后(2～3)天,腹痛持续时间约(1～2)周,经止痛处理易缓解,但发热持续时间个体差异较大,短者半月,长者低热可达半年。

PSE可并发腹膜炎及其他严重并发症,Wang HY等[4]报道PSE术后患者100%发热和腹痛,35%患者并发腹膜炎、脾脓肿及其他并发症,严重并发症约10%。本组资料中3例(4.7%)并发腹膜炎,其主要发生于肝功能Child C级患者,其中2例因腹腔感染出现肾功能衰竭,其原因可能与脾脏栓塞面积过大有关,因此,在对巨脾进行治疗时,可选择分次栓塞,减少并发症及相关死亡率。另外在选择治疗对象时尽量避免Child C级患者,在治疗前后加强支持治疗,输注白蛋白、减少腹水,预防感染,也有助于提高成功率,减少并发症。

PSE可以缩小脾脏,纠正脾亢,提升白细胞及血小板,改善门脉高压,预防消化道出血,是一项有效的治疗,但其可能发生的严重并发症也必须得到重视。

摘要：目的:评价部分脾动脉栓塞(PSE)治疗肝硬化门静脉高压及脾功能亢进的疗效,并观察其并发症。方法:以明胶海绵颗粒为栓塞剂,对43例肝硬化脾亢患者行脾栓塞治疗,术前以及术后检测外周血细胞数,超声测定脾脏厚经、脾静脉内经和门静脉内经。结果:PSE术后1周患者周围血白细胞、血小板数明显升高;PSE术后1月患者脾脏厚经、脾静脉内经、门静脉内经较治疗前明显缩小(P<0.05)。结论:肝硬化脾功能亢进症患者采用PSE治疗,可以提高患者外周血白细胞、血小板数量;缩小脾脏,降低脾静脉及门静脉压力。

关键词：脾动脉栓塞,门脉高压,脾功能亢进

参考文献

[1] 徐家华,李茂全.部分脾动脉栓塞治疗肝炎肝硬化[J].介入放射学杂志,2009;18(2) :155～158

[2] Sakai T,Shiraki K,Inoue H,et al.Complications of partial splenic embolization in cirrhotic patients[J].Digestive diseases and sciences,2002;47(2) :388～391

[3] 时冰,朱晓玲,佟晗.部分脾栓塞术后并发症的预防及处理[J].大连医科大学学报,2005;27(2) :119,131

脾功能亢进 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院在2011年10月至2013年1月期间收治的40例脾大脾功能亢进患者的临床资料, 手术前出现腹水的患者5例, 上消化道出血患者3例。男30例, 女10例, 年龄30~65岁, 平均年龄42岁。所有患者均满足脾功能亢进的判断标准, 胃镜的检查结果显示患者都有不同程度的胃底或者食管的静脉曲张, 且除去了原发性血细胞减少的因素, 所有的检查操作均符合标准。

1.2 方法

在患者接受手术之前, 要密切关注患者的生命体征, 出现了异常情况要及时通知主治医师。这里所说的手术方法指的是脾动脉部分栓塞术。部分栓塞术采用的是股动脉穿刺技术, 具体来说就是讲导管插入到脾动脉之中, 在造影显示已经分支之后, 利用带有抗生素的生理盐水沾在明胶海绵的碎屑上, 并将碎屑注入到患者的脾内, 在血流减缓了60%左右时停止注入栓塞剂。

2 结果

通过脾动脉部分栓塞术之后, 所有的患者均顺利完成手术, 脾功能亢进状况得到了不同程度的缓解, 血小板以及白细胞在手术后的3~4d就恢复到了正常水平, 手术后出现胸腹水的2例, 出现脾液化灶的1例, 恢复迅速的患者 (即效果显著者) 达到了35例, 恢复缓慢 (即有效者) 的3例。具体的数据统计参照表1。

3 讨论

3.1 手术前护理

3.1.1 患者心理护理

脾动脉部分栓塞术是一种比较先进的治疗方法, 这也导致患者或者患者家属会有一定的心理压力或者忧虑, 这也会影响到患者在手术中以及手术后的表现。因此, 在手术之前, 护士要做好与患者及其家属的沟通工作, 积极耐心的进行讲解, 打消患者内心的疑虑, 建立信心。与患者建立平等、信任的相互关系是做好整个护理工作的基础之一, 良好的沟通才能确保手术的顺利进行。手术前的护理工作是所有护理安排的基础, 因此, 如何更好地在手术之前安抚患者的情绪, 直接关系到手术是否可以成功进行, 做到让患者及其家属放心是护理工作的核心内容。

3.1.2 患者的营养支持

脾功能亢进患者由于身体机能出现了障碍, 因此一般都会出现不同程度的营养不良, 手术之后就更需要得到充分的营养补充, 这就要求护士在手术之前做好营养的准备工作, 可以采用易消化、高蛋白的食物, 还需要补充适量的维生素等。维持血浆的血蛋白在30g/L以上。这些措施对术后的恢复以及减少并发症方面都有着积极的作用。

3.2 手术中的护理工作

手术中的护理工作最基本的要求就是可以及时准确的完成医师吩咐的具体操作, 包括了及时传递医疗器械、时刻关注患者的生命体征等。在患者接受手术之前的一段时间仍然需要监测患者的主要生命体征 (脉搏、血压等) , 如果发现异常情况, 要及时通知主治医师, 使情况可以得到及时、有效的处理。根据每个患者的病理准备好相应的医疗用品;在手术结束后的30min内, 嘱咐患者静卧休息, 减少家属的打扰, 使患者得到充分休息。还要密切关注患者是否有一些并发症的出现 (譬如:脾大灶性液化、腹膜炎以及脾内感染脓肿等) 。

3.3 手术后护理

术后护理第一个要做的就是观察患者的病情, 在手术后的24h内, 要定时的检测患者的血压、脉搏心跳等主要生命体征, 同时还要观察患者的尿量变化, 出现了腹水的患者还要注意患者腹围的变化。其次就是基本的营养需求要满足。这个主要讲的是在患者手术后, 身体十分虚弱, 需要补充一定量的高热量食品, 但同时也必须是半流体或者流体食品, 要合理控制摄入量, 以免造成血氨过高, 根据病情的好坏调节摄入量[1,2]。脾动脉部分栓塞术会对患者造成不同程度的疼痛, 比如:钝痛、胀痛等, 因此, 还要针对这些问题做好相应的护理工作。具体的来讲就是:对出现疼痛较重的患者注射一定的镇静剂、强痛定等, 对于剧痛的患者可注射一定量的冷丁, 同时还要观察疼痛的性质, 注意患者是否出现了出冷汗、血压下降等现象, 以便及早发现脾破裂的征象。

并发症护理:脾大灶性液化、腹膜炎以及脾内感染脓肿等是几种比较常见的并发症, 具体产生原因则是因为脾部分出现了坏死, 降低了患者的免疫功能, 导致通透性增强, 进而会引入更多的细菌[3]。这就要求患者手术之前要治疗好腹水, 改善自己的饮食, 提高肝功能, 手术后采用一定量的抗生素也是减少并发症的方法之一。通过研究40例脾功能亢进患者的临床资料, 可以很明显的看到, 手术前充分的准备工作以及手术后合理的护理安排可以在很大程度上减少患者的痛苦, 还可以促使患者更快、更好的康复, 减少并发症的发生的可能性。

参考文献

[1]罗燕, 昭和军.部分脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进的临床观察[J].贵州医药, 2006, 30 (6) :48.

[2]刘云军, 何志江, 麦大海, 等.脾动脉栓塞化疗并部分脾栓塞治疗原发性肝癌合并脾功能亢进56例分析[J].中国误诊学杂志, 2006, 6 (12) :86.

脾功能亢进 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2004年6月—2007年12月采用部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进患者40例。其中男35例, 女5例;年龄36～62岁。经血常规、肝功能、肝炎分型、B超、CT、内窥镜检查确诊为肝硬化脾功能亢进, 患者均以门脉高压为主。30例并发食管静脉曲张, 15例有出血史。临床Child-Puph分级:A级10例, B级25例, C级5例。

1.2 方法

采用改良Seldinger法穿刺股动脉, 行超选择性插管至脾脏中下极动脉分支, 根据患者术前血象及食管静脉曲张程度及有无上消化道出血史预计栓塞面积, 然后用明胶海绵颗粒或PVA颗粒栓塞, 然后复查造影达到预期面积即结束, 如未达到则补充栓塞, 一般栓塞面积控制在40%～70%, 巨脾及Child-Puph C级采取分次栓塞, 并与术后1、2、3和4周复查血常规、肝功能、B超或CT检查了解其变化。

2 结果

2.1 门脉及脾脏变化

门脉宽度术后2～6周有缩小, 6～12个月后继续缩小。脾脏大小在2个月后开始萎缩变小。

2.2 外周血常规变化

白细胞部分脾动脉栓塞术后1～3d显著性升高并超过正常值, 7d后降至正常, 血小板1～3d开始上升, 4～14d继续升高, 2周后达到正常并超于平稳。

2.3

肝功能术后有一过性肝功能损害, 表现为胆红素、转氨酶升高, 白蛋白下降, 经护肝及对症处理均可恢复。

2.4 不良反应及并发症

本组术后均出现不同程度的脾区疼痛, 剧烈疼痛1周后消失, 轻微疼痛一般持续2～3周, 术后有不同程度的发热, 体温37.5～38.5℃, 持续10～14d消退, 其中2例巨脾者因栓塞面积过大并发左侧胸腔积液、膈下包裹积液, 经穿刺冲洗引流后痊愈。1例术后并发结核性胸膜炎, 经转结核病医院抗结核治疗痊愈。

3 讨论

脾脏是人体最大的免疫器官, 对维持机体免疫平衡起着重要作用, 它有血液过滤功能, 有可能产生巨噬细胞增强素, 同时, 又是免疫应答的重要基地[1]。有资料显示, 全脾切除后患者的免疫功能下降, 导致爆发性感染的机会显著增加, 特别是在儿童, 全脾切除者比未切脾者感染率高58倍, 病死率高200倍[2]。

肝硬化门脉高压易并发脾大和脾亢, 部分性脾栓塞是通过栓塞剂阻断供应脾实质的小动脉, 脾组织迅速发生不可逆的缺血性梗死、机化、萎缩, 最终被外周的纤维瘢痕限制脾组织再生, 脾体积缩小, 脾吞噬破坏血细胞的功能削弱, 脾亢缓解[2]。同时也可以改善肝硬化门脉高压相关临床症状。

栓塞程度控制, 一般认为以40%～70%为宜, 栓塞量过少达不到治疗效果, 过多则出现并发症随之增加, 如巨脾及Child C级宜栓塞40%～50%, 采取分次栓塞。

脾栓塞后脾血流量减少, 脾及门静脉直径缩小, 门脉压降低, 这样门脉高压并发食管静脉曲张破裂出血率将会降低, 部分脾栓塞后脾动脉血流量减少, 肝功能有一过性受损, 经积极护肝治疗, 一般均能恢复。

脾栓塞术对机体侵袭性小, 随着大家对部分脾动脉栓塞研究的深入及技术的提高, 显著扩大了患者的许可范围。Child C级不是绝对禁忌证。

虽然脾栓塞术可能出现脾脓肿, 脾、门静脉血栓, 左侧胸腔积液等严重并发症, 但只要病例选择适当, 术中严格无菌操作, 术前、术中、术后应用法抗生素及积极护肝治疗, 正确掌握栓塞的程度, 对巨脾可行分次栓塞, 上述情况是可以避免的。目前, 多数学者认为部分脾栓塞术与外科切脾比较, 认为部分脾动脉栓塞能保留脾脏的正常免疫功能和预防感染的能力, 且微创、安全、并发症少, 是治疗肝硬化脾功能亢进的首选治疗方法, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]吴敏毓.医学免疫学[M].北京:中国科学技术出版社, 2001:49-50.

脾功能亢进 篇6

关键词：射频消融,CT引导,细针,穿刺术,脾功能亢进

随着射频消融在中国的逐渐普及,射频消融不仅广泛应用于肝癌等恶性肿瘤的微创治疗[1,2],近年来也逐渐被应用于脾亢等良性疾病的治疗[3,4,5],我科2008年1月～2009年8月应用先细针穿刺定位,然后射频电极参照细针位置再穿刺脾脏的方法治疗脾亢患者共22例,效果满意,报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者中,男16例,女6例;年龄30～70岁,中位年龄54岁;均为慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化合并原发性肝癌的患者,肝癌诊断符合1999年第四届全国肝癌会议修订的标准[6]。患者中肝功能Child A级14例,B级8例,脾脏轻度肿大6例,中度肿大14例,重度肿大2例,诊断脾亢前均未使用化疗药物,RFA术前PLT计数为(45.0±9.8)×109/L,患者治疗前检查血、尿、粪常规,肝、肾功能、凝血功能,胸片、心电图、食道吞钡点片及上腹增强CT或MR,以全面了解患者身体情况。

1.2 仪器设备

美国Radionics冷循环RFA治疗系统,包括:射频发生仪、冷循环泵、冷循环集束射频电极、中性电极板,22G Franseen穿刺针,穿刺引导机器为西门子SOMATOM AR-T CT扫描机。

1.3 治疗方法

患者术前6 h禁食,双侧大腿备皮,术前30 min开始静脉滴注生理盐水250 ml加曲马多300 mg,术前15 min予地西泮5 mg、阿托品0.5 mg、哌替啶70 mg和异丙嗪12.5 mg肌注。

患者仰卧位,训练患者呼吸配合后左中上腹贴上由5F导管相隔1 cm做成的定位栅条,然后进行脾脏CT扫描并确定穿刺点,常规消毒、铺巾、局麻后用22G细针试穿脾脏,细针穿刺到脾脏满意的位置后持集束射频电极在细针旁1 cm以并列法穿刺脾脏,再次扫描确认射频电极位置正确后进行射频治疗。根据脾脏肿大情况必要时多点消融,最后针道射频后拔除射频电极。

术后予监测血常规、肝功能并予抗感染、护肝、通便等治疗,必要时予利尿、补充白蛋白等治疗。

1.4 疗效评价

记录射频消融开始前细针穿刺的次数,射频电极在细针引导下穿刺脾脏的成功率,术中及术后并发症,脾脏消融范围和血小板变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 12.0软件包做统计学分析,实验数据均以均数±标准差()表示,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

22例患者中16例细针1次穿刺即到达脾脏满意位置,6例细针第2次穿刺后到达脾脏满意位置,然后射频电极在定位细针参照下进行穿刺,其中18例射频电极1次穿刺则到达脾脏理想位置并开始射频消融治疗,其余4例射频电极首次穿刺位置欠理想,均在第2次穿刺后到达脾脏理想位置并开始射频消融,射频电极穿刺总成功率为100%,其中一次穿刺成功率为82%,所有患者均顺利完成手术,没有因为穿刺失败导致放弃手术的案例,见图1～3。

定位细针(箭头所指)

术后监测血常规变化并复查增强CT或MRI,脾脏消融体积为24%～70%,平均(40.0±5.6)%。术后2 d PLT为(33±9)×109/L,与术前相比,PLT显著下降(P<0.05),术后1个月PLT为(105±11)×109/L,与术前相比,PLT显著增高(P<0.05)。

2.2 并发症

术中4例患者因疼痛导致血压增高,给予降压及加强止痛后顺利完成手术,没有因严重疼痛导致手术中断的案例,发生1例定位细针热传导所致的细针穿刺处皮肤烧伤,1例脾周少量出血,5例左侧胸腔少量积液,无脾脓肿,无气胸,无胃、肠穿孔,无胰腺损伤,无术后大出血,也无其他需要外科手术处理的严重并发症发生。

冷循环集束射频电极(箭头所指)

射频电极旁脾脏密度稍减低

3 讨论

目前对于脾亢常采取脾切除和部分脾动脉栓塞的方法,但随着对脾脏免疫功能研究的日益深入,彻底推翻了传统认为脾脏是一个无用器官可以随便切除的错误观点,并确定了脾脏是一个有着多种重要功能的器官,拥有强大的免疫、抗肿瘤的功能,应尽量加以保留[7],脾切除治疗脾亢的方法越来越受到质疑。

部分脾动脉栓塞治疗脾亢始于1973年。30余年来,部分脾动脉栓塞为脾亢患者提供了一个相对微创和有效的方法,但是由于栓塞的程度较难把握和围手术期的处理不够妥善等原因,部分脾动脉栓塞后出现剧烈腹痛、严重感染、消化道出血、甚至肝肾功能衰竭的案例时有发生,导致医患双方对于部分脾动脉栓塞治疗脾亢仍然顾虑重重,提示脾亢的治疗方法仍然有待新的突破。

射频消融治疗肝癌为主的实体肿瘤已经得到广泛应用,射频消融对于脾脏的治疗较早见于射频治疗脾脏转移瘤[8,9],2003年以来国内有部分单位将射频消融应用于脾亢,并取得一定的效果[3,4,5],为脾亢提供了又一种微创的介入治疗手段,但是目前为止,射频治疗脾亢也未能得到大力地推广和应用,原因在于这个领域仍然有很多难题急需进一步的突破。

脾脏血供丰富,脾门血管粗大,而且脾脏和胃、胰腺、肠管、肾脏和横膈等重要脏器毗邻,而射频电极属于粗针,一旦发生射频电极穿刺失误,容易出现致命性的大出血或其他严重并发症的发生,这是目前限制脾脏射频消融推广应用的瓶颈之一。为避免这个风险,部分单位不得不采取腹腔镜下的射频消融,甚至为此开腹行射频消融术,但是这样的方法,未能体现真正的微创。

经皮穿刺的射频消融创伤小,恢复快,医疗费用也相对便宜,患者容易接受,但超声引导下的脾脏射频消融术中的高回声会影响消融范围的观察,导致消融的盲目性。而在CT引导下操作,由于穿刺的时候不能实时引导,冷循环集束射频电极是由3根17G的电极间距0.8 cm呈等边三角形排列而成,如果用射频电极直接穿刺,一旦方向、深度失误或者患者呼吸配合不良,均可能导致各种严重并发症的发生。

为了解决以上的难题,笔者在10余年CT介入经验的基础上,采取了先以22G细针穿刺定位的方法,22G细针理论上即使多次误穿大血管或者肠管和胰腺,均不会造成严重并发症的发生,安全性极好,我们先用22G细针试穿脾脏,如果细针在脾脏合适的位置,则持射频电极使用并列法穿刺脾脏;如果细针第1次穿刺位置不满意,则再用另1根细针穿刺脾脏成功后才拔出原来的细针,然后持射频电极以并列法穿刺脾脏,这时候由于脾脏已经有22G细针定位,射频电极穿刺的时候只要保证与细针的关系固定,即使穿刺时候患者出现呼吸不配合等情况,只要细针没有移位,射频电极仍然可以用细针作为参照,保证射频电极可以穿刺到合适的位置,避免了患者呼吸不配合导致射频电极严重偏离目标的情况。

为了增加消融的范围,对于脾脏较大的患者,常需要将射频电极穿刺到靠近脾门的位置,通过闭合相对大的血管来达到增大消融范围的目的,如果直接用射频电极穿刺脾门,其风险极大,穿刺失误随时可能发生致命性的大出血,这时候可以先把细针穿刺到脾门附近,然后将射频电极在细针外侧穿刺并保持与细针平行,避免射频电极越过细针的内侧,即可避免射频电极穿刺到脾门血管导致大出血的危险。

细针穿刺成功后,射频电极的穿刺点不应该紧靠细针,而是应该在距离细针1 cm左右的位置,如果射频电极的穿刺点紧靠细针的进针点,那么在插入射频电极的过程中定位细针会受到推压,导致方向偏斜,其参照的作用会受到影响。本组有4例射频电极首次穿刺方向不够满意,和细针受到射频电极推挤后方向有所改变,参照作用减低有关。如果需要拔射频电极重新穿刺,须先进行针道消融,直接拔射频电极可能导致出血。

虽然有细针的参照,但是笔者依然认为应该采取步进法分段进针的方法,先穿刺预定长度的60%左右则进行扫描,确认电极的方向和位置基本正确才能继续进针到预定的深度,避免方向稍有偏差则穿透脾门或脾外器官的危险情况发生。

由于细针在射频电极的旁边,会受到热的传递,本组有1例由于未及时拔出细针,导致消融中发生细针穿刺部位皮肤烧伤,后来我们均采取消融前拔除定位细针的方法,避免再次发生皮肤烧伤。

1例患者出现脾脏包膜下少量出血,原因在于消融完毕拔射频电极的时候针道消融不充分,笔者现在采取射频电极先进到脾脏深部,由深到浅分段消融,一直消融到靠近脾脏包膜,同时配合充分的针道消融,避免出血的发生。

本组资料发现术后2 d PLT计数明显下降,和术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。笔者推测是由于射频电极在脾脏持续产生高热,导致脾脏潴留的血小板不断破坏,同时流经脾脏的血液中的血小板和凝血因子也受到破坏所致。但笔者在部分脾动脉栓塞治疗脾亢术后短期内也观察到PLT急剧下降的现象,故推测这个现象可能同时和术后产生的炎症反应有关。脾亢射频后短期内会发生PLT下降的情况,这个现象非常值得重视,某些脾脏射频后的严重并发症可能和这一现象有关,这一现象的发现提示术后严密监测血常规的必要性。

本组病例均顺利完成手术,没有发生穿刺失误导致的大出血等或者误伤胰腺、肠道等并发症,提示细针穿刺定位的方法在CT引导下冷循环射频消融治疗脾亢的手术中有助于避免穿刺失误,提高手术的安全性,值得进一步的总结和应用。

参考文献

[1]吴宇旋,窦永充,张彦舫,等.经皮射频消融治疗巨大肝癌[J].介入放射学杂志,2007,16(11):755-758.

[2]吴宇旋,窦永充,张彦舫,等.经皮射频消融联合乙醇消融治疗肾上腺转移癌[J].介入放射学杂志,2008,17(9):648-650.

[3]刘全达,马宽生,何振平,等.射频消融治疗门静脉高压性脾功能亢进的临床研究[J].中华医学杂志,2005,85(15):1031-1034.

[4]李晓勇,刘新江,周百中,等.射频消融治疗脾功能亢进的临床研究[J].中原医刊,2006,33(18):21-22.

[5]马宽生,吴乔,刘全达,等.射频消融治疗脾功能亢进症的临床研究[J].中华外科杂志,2004,42(15):944-946.

[6]杨秉辉,任正刚.原发性肝癌诊断标准[J].中华肝脏病杂志,2000,8(3):135.

[7]曹金铎.脾脏外科[M].北京:人民卫生出版社,2002:352.

[8]Marangio A,Prati U,Luinetti O,et al.Radiofrequency ablation of col-orectal splenic metastasis[J].AJR Am Roentgenol,2002,178(6):1481-1482.

脾功能亢进 篇7

1 资料与方法

1.1 资料

2005年6月至2009年10月间, 我院肝源性脾大、脾功能亢进住院患者75名, 将脾脏放射介入治疗患者45名作为介入组, 脾脏外照射治疗患者30名作为放射组。患者平均年龄49.02岁, 男44例、女31例。患者年龄及性别构成见表1。

注:性别中男性=1, 女性=2;致病因素中正常=0, 乙肝=1, 丙肝=2, 丁肝=3, 其他=4, 酒精=5, 药物=6, 肝癌=7。*P<0.05

放射组患者女性多于男性, 平均年龄小于介入组;其发病原因基本一致, 均以肝炎性肝硬化脾功能亢进为主;2组治疗后维持有效时间基本相同。

1.2 方法

1.2.1 脾脏放射治疗

患者采用俯卧位, 给予等中心、挡铅后野和左侧野放射治疗, 180~200cGy/次、5次/周, 累计放射治疗剂量DT35~45Gy;每次放射治疗前查体, 将脾脏在体表投影勾画出来, 根据投影轮廓在机头托架上挡铅, 保护正常组织, 放射治疗肿大的脾脏;左侧位则根据卧位脾脏大小将左侧位80%的脾脏放置于矩形照射野中放射治疗。

1.2.2 放射介入治疗

腹股沟局部动脉穿刺, 进入并通过股动脉插管到达腹动脉干, 找到脾动脉, 并进行造影显像, 确定供应脾脏动脉血管后, 将200~300块0.2~0.7cm大小的海绵凝胶和博来霉素200mg注入脾动脉, 栓塞60%~75%的脾动脉, 阻断其血供。

2 结果

2.1 放射治疗与介入治疗

放射组及介入组治疗效果评价以脾脏大小变化为指标, 即:治疗前、治疗中、治疗后及一月后复查分别测量甲乙线、甲丙线、丁戊线变化情况。具体测量数据见表2。由表2可知, 在放射治疗中和介入治疗后第一周内患者脾脏均有明显肿大情况, 而后逐渐缩小, 说明2种治疗方法均有效, 差异无统计学意义。

注:A:治疗中;B:治疗后;C:治疗后1月

2.2 治疗前后血常规比较 (见表3)

2种治疗技术对血常规影响无显著性差异, 均可以达到提高血象三系血细胞值, 减轻临床症状的目的;而治疗时最低的白细胞 (WBC↓) 放射组较介入组更低, 但无显著性差异;而放射组血细胞恢复情况较介入组快, 可能与放射治疗周期相对较长, 骨髓造血功能恢复较好有关。

3 讨论

脾脏属于淋巴组织, 而淋巴组织对放射线比较敏感, 一般给予30Gy的放射性外照射就可导致淋巴组织死亡[1]。常规分割状态下脾脏整体累计接受35~45Gy剂量的照射就可使增大的脾脏体积缩小, 功能亢进状态得到缓解, 达到治疗目的。脾脏周围的正常组织结构主要是小肠和结肠, 其正常放射耐受剂量为40Gy[1]。笔者采用脾脏周围挡铅、多体位放射治疗等保护措施使肠道接受的照射剂量在正常范围内。另外, 肠道在正常状态下呈间隙性蠕动, 可达3~5次/分钟, 而每次放射治疗摆位、治疗时间大约5分钟左右, 每次放射治疗时肠道充盈状态不同, 受照射肠管也会略有不同。因此, 肠道总接受放射剂量不会超过正常肠道耐受剂量。而且笔者采用左侧位及俯卧位照射使脾脏更为贴近体表, 正常肠道更远离照射野, 减少了正常肠道接受放射的剂量, 保护了正常组织, 这可能是放射组患者毒副作用较轻的原因之一。在治疗脾功能亢进引起的血常规降低放射治疗和放射介入治疗没有差别, 从表3可以看出, 放射组和介入组血常规变化无显著性差异[5~7]。

注:1:治疗前血常规;2:治疗中血常规;3:治疗后1月血常规;↓:血象最低值

4 结论

肝源性脾脏肿大、功能亢进通过脾脏局部放射治疗可以取得脾脏放射介入治疗的效果, 脾大导致的血常规降低与放射介入治疗效果无显著性差异, 而且脾脏局部放射治疗后没有放射介入治疗后出现的发烧和疼痛等症状, 患者更易接受。笔者认为脾脏局部放射治疗在纠正肝源性脾功能亢进导致的血常规降低方面可以取得与放射介入治疗相同的效果, 达到了临床治疗目的。

参考文献

[1]曾狄闻, 刘明远, 周觉初, 等.现代良性病放射治疗学[M].北京:人民军医出版社, 2003.

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[3]Leer J W H, Van Houtle P, Davelaar J.Indications and treatment schedules for irradiation of benign diseases:a syrvey radiotherapy and on-cology[J].Radiotherapy&Oncology, 1998, 48 (3) :249～257.

[4]Seegenschmiedt H M, Katalinic A, Makaski H B, et al.Radiation thera-py for benign disease:A, Patterns of case study in Germany[J].Strahlen-ther Oncol, 1999, 175:541.

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[6]Order S E, Donaldson S S.Radiation therapy of Benign diseases[M].New York:Sperinter, 1998.

脾功能亢进 篇8

关键词：血吸虫病,肝纤维化,脾功能亢进,脾切除,超选择性脾动脉栓塞术,经颈静脉肝内门体分流术,护理

血吸虫病目前仍为江汉平原地区流行严重地方病, 血吸虫病肝纤维化失代偿期包括肝功能衰竭与门静脉高压两大症候群, 其中脾功能亢进为最常见的门静脉高压表现, 常导致红细胞、白细胞、血小板降低, 严重病人出现上消化道大出血, 给手术带来极大的风险。我院对血吸虫病肝纤维化合并脾功能亢进病人, 进行了双介入治疗后联合腹腔镜脾切除术治疗血吸虫病肝纤维化合并脾功能亢进的治疗, 并对其进行干预护理, 病人均临床治愈出院。现将护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

52例血吸虫病肝纤维化合并脾功能亢进病人, 男38例, 女14例;年龄35岁~63岁, 平均52岁;肝功能按Child-Pugh分级:A级22例, B级30例;无心、肾功能损害, 骨髓检查均无骨髓抑制;CT测量脾≥6个肋单元, 胃镜证实食管下端静脉曲张30例, 食管合并胃底静脉曲张22例, 均伴有红斑症高危出血征象;34例既往有上消化道出血史, 临床上均有血小板减少 (18×109/L~49×109/L) , 白细胞降低 (1.5×109/L~2.3×109/L) ;有少量腹腔积液4例, 6例胆红素轻度升高, 但均在30μmol/L以下, 6例丙氨酸氨基转移酶升高, 经护肝治疗后恢复正常。

1.2 治疗方法

经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS) [1]:经皮右侧股动脉穿刺, 行正、侧位间接门脉造影;右侧颈内静脉通道的建立, 选右肝静脉或肝段下腔静脉为穿刺点;靶点穿刺肝内门静脉分支;正、侧位直接门脉造影, 用球囊扩张分流道;置入金属支架。术中常规做胃冠状静脉栓塞。超选择性脾动脉栓塞术 (PSE) [2]:采用Seldinger技术, 经股动脉将4F~5F的Cobra, Yashiro, RH导管置入腹腔动脉, 选择插入脾动脉或脾极动脉, 使用吸收性明胶海绵栓塞面积达40%~50%。先行TIPS术, 1周左右再行PSE术, 栓塞后按常规静脉输注抗生素, 观察体温变化、腹痛情况, 同时注意其不良反应, 并做对症处理。术后第1天、第3天、第7天、第10天检测血成功变化、脾脏大小及肝功能等。术后2周左右行脾切除术。

1.3 结果

52例病人TIPS和PSE术后血小板、白细胞有明显增加, 达至手术标准, 肝功能均无明显变化, 有3例发生肝性脑病前驱症状, 3例术后发生胸腔少量积液, 2例出现胃黏膜轻度糜烂出血, 1例中等积液, 给予对症处理和精心护理后恢复。4例病人出现大量腹腔积液, 经利尿、支持、补充白蛋白后, 于PSE术后7d~10d腹腔积液消失, B超检查可见脾较术前肿大。病人均有脾区疼痛、发热 (38.0℃~39.8℃) , 经对症处理后逐渐恢复。52例病人均于术后2周左右行脾切除术, 顺利完成手术。52例病人均临床治愈出院, 无明显术后并发症。

2 并发症干预护理

2.1 穿刺点出血、血肿

TIPS穿刺点局部压迫15min~20min, 并减少头部运动。术后严密观察穿刺部位有无出血、血肿。若出现血肿, 立即报告医生及时排除积血, 重新压迫。PSE手术结束后立即用无菌纱布覆盖后按压穿刺点15min~20min, 检查无活动性出血后用沙袋加压包扎。仔细向病人及家属说明术后体位、穿刺部位加压包扎的目的和重要性。指导绝对卧床休息24h, 术肢绝对制动24h。严密观察包扎敷料是否干燥, 有无移位, 穿刺部位有无渗血情况并常规换药。观察穿刺侧足背动脉搏动、远端肢体肤色和感觉等, 发现异常及时报告医生[3]。本组病人护理措施得当, 无一例发生局部出血或血肿。

2.2 疼痛

疼痛是栓塞最常见的反应, 因此, 术后应注意观察病人疼痛的部位、性质、程度。左上腹痛可能为梗死区脾脏刺激左膈所致[4]。因个体差异大, 表现不一, 疼痛性质多呈中、重度, 可放射至左肩部, 术后3d内明显, 持续5d~7d逐渐减轻。护理时要加强心理护理, 做好病情解释, 消除病人紧张情绪。必要时用止痛药, 使用前先耐心消除病人对使用止痛剂的顾虑, 再按需应用[5], 发现异常情况及时向医生报告, 以利及时诊断, 减少较大并发症的发生。本组病人均有不同程度脾区疼痛, 经有效心理护理和对症处理后病人紧张情绪和疼痛症状均逐渐消失。

2.3 腹腔内出血

TIPS术后出血原因有肝内穿刺损伤血管、胆管, 穿破肝包膜;术中术后应用抗凝剂;肝硬化致自身凝血机制降低;内支架移位穿破血管等。护士要注意观察病人有无腹痛、腹胀、头晕、恶心、脸色苍白;尿量有无骤减、有无黑便、皮肤黏膜有无出血点, 发现异常报告医生。本组2例TIPS术后出现胃黏膜轻度糜烂出血, 及时发现应用止血药及胃黏膜保护剂, 1d~3d症状改善。腹腔内出血也是腹腔镜脾切除术后较严重的并发症, 多发生在术后24h, 护士要密切观察病人意识、面色、生命体征、尿量、腹部体征的变化, 注意引流液的颜色、量、性状及切口敷料有无渗血, 发现异常及时汇报。本组腹腔镜脾切除术后无一例发生出血。

2.4 肝性脑病

TIPS术后肝性脑病的发生多与分流量过大及饮食不当有关, 其原因为术后部分门静脉血流不经肝脏而直接进入腔静脉, 肠内所形成的氨基酸等代谢产物直接进入体循环致血氨增高, 肠道残存积血分解吸收使血氨增高而引起肝性脑病。因此, 术后应严密观察有无意识、精神异常表现;除限制蛋白质摄入, 保持大便通畅外, 静脉输注精氨酸、谷氨酸钠、左旋多巴等, 调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例等措施, 降低血氨的来源;给予冰醋酸、新霉素、乳果糖保留灌肠, 以减少肠氨的吸收及抑制肠菌生长。本组出现肝性脑病前驱症状3例, 护士第一时间将病人意识、生命体征等变化及时报告医生, 给予对症处理及饮食干预, 3例病人在细心观察和精心治疗护理下病情得到恢复。

2.5 脾脓肿

脾脓肿是PES后较严重的并发症, 主要原因是脾循环阻断后门静脉压力下降、流速减慢、门静脉循环中的细菌反流入脾静脉以及术中未能严格无菌操作。因此, 术前导管、栓塞材料和敷料严格消毒, 术中严格执行无菌操作, 手术前后应用抗生素, 指导病人避免受凉, 以预防脾脓肿的发生。术后严密观察有无腹痛、腹胀及压痛, 对持续多天高热或体温下降后再次升高者, 应在高热寒战时做血培养, 配合B超或CT检查, 排除菌血症、脾脓肿等形成。本组病人围术期预防护理措施得当, 无一例脾脓肿发生。

2.6 脾热

脾热是PES和腹腔镜脾切除术后常见并发症, 多于术后6h~12h出现, 可维持1周~2周, 因此护理时要密切观察病人的体温。每日测体温6次, 观察有无发热以及发热的持续时间, 一般37.1℃~38.5℃无需特殊处理, 39℃以上应及时给予物理降温或使用少量消炎痛肛栓, 鼓励病人多饮水并及时补充水分及电解质, 防止酸碱失衡。做好基础护理, 保持皮肤衣物床单位的清洁干燥。本组病人均有发热 (38.0℃~39.8℃) , 经对症处理和细心护理后逐渐恢复。

2.7胸腔积液

多见于左侧, 是脾栓塞术后最常见的并发症, 主要是PSE后脾肿胀、梗死引起的胸膜反应以及疼痛致病人膈肌活动减少后肺支气管引流不畅等因素。同时脾切除术由于胸膜、膈肌因手术刺激后产生的反应性炎性渗出, 以及肝硬化低蛋白血症、免疫力低下时也容易发生胸腔积液。因此术后要保持病室空气新鲜, 开窗通风, 并嘱病人保持正常呼吸幅度, 如疼痛明显应予止痛对症治疗。定时给病人叩背, 鼓励病人咳嗽, 保持呼吸道通畅, 必要时给予雾化吸入。指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素饮食, 同时给足量抗生素预防感染。少量胸腔积液不需处理, 中等量胸水则需穿刺抽液, 以减轻对肺的压迫症状。本组3例术后并发胸腔少量积液, 1例中等积液, 给予对症处理后均恢复。

2.8 腹腔积液

出现大量腹腔积液原因很多, 除术前要充分纠正低蛋白血症、改善肝功能等预防性措施外。术后要观察病人有无腹胀和移动性浊音, 定期测量腹围和体重, 观察肢体水肿、皮肤色泽变化;了解腹腔积液消退情况。遵医嘱限制液体和钠的摄入, 使用利尿剂和及时补充白蛋白, 准确记录24h出入量。本组4例病人出现大量腹腔积液, 经利尿、支持、补充白蛋白后, 于PSE术后7d~10d腹腔积液消退。

2.9 血栓形成

由于脾切除术后血小板升高, 血液处于高凝状态, 容易发生血栓, 术后严密监测血小板的变化, 密切注意观察病人有无突然高热、腹痛、腹泻、血便、黄疸、肢体麻木、肿胀等症状。根据症状做相关部位的B超及CT检查以确诊。血小板增至400×109/L以上, 应酌情使用抗凝药物应严密监测血小板, 术后加强巡视鼓励病人早期下床活动, 以促进血液循环。本组病人由于预防护理措施得当无一例发生血栓。

2.1 0 皮下气肿

人工气腹的二氧化碳 (CO2) 残留于疏松组织可引发皮下气肿, 局部有握雪感、捻发音。术后给病人充分吸氧, 密切注意呼吸频率、血氧饱和度变化及有无咳嗽、胸痛、皮下气肿等。一般24h可自行吸收。本组无一例发生皮下气肿。

总之, 双介入治疗后脾切除术治疗血吸虫病肝纤维化合并脾功能亢进的手术是一种技术要求很高, 很精细的微创治疗。由于对手术后并发症进行了干预性的护理, 使并发症得到及时处理的同时也减少了并发症的发生, 病人均已痊愈。

参考文献

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