超声引导无水乙醇注射疗法治疗肝细胞癌的临床疗效观察

关键词：

肝癌是危害我国人民健康的主要的恶性肿瘤。其恶性程度高, 预后差, 确诊时多数已是中晚期, 总体手术切除率约为10%～3 0%[1], 术后复发率高。超声引导下瘤内无水酒精注射 (percutaneous ethanol injection, PEI) 是目前治疗肝癌较为有效的介入治疗方法。本文分析2003年1月至2009年3月间在我院经PEI治疗的72例原发性肝癌 (PHC) , 评价PEI治疗PHC的价值, 结果总结报道如下。

注:χ2=4.88, P<0.05

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003年1月至2009年3月, 我院行PEI治疗的原发性肝癌72例, 肿瘤结节105个。其中男48例, 女24例, 年龄27～73 (平均47.6) 岁。所有72例均经病理证实, 确诊后给予化疗药物与无水乙醇联合注射治疗, 病灶直径≤3cm, 36例, 肿瘤结节41个;病灶直径3～5cm, 20例, 肿瘤结节35个;病灶直径>5cm, 16例, 肿瘤结节29个。本组病例纳入标准: (1) 肝内肿瘤结节少于3个; (2) 预计生存时间>3个月; (3) 无肝外转移; (4) KPS评分>60分; (5) 入组前未接受其他治疗; (6) 无明显肝功能严重损害, 如严重黄疸、凝血功能减退、大量腹水或重度肝硬化, 乙醇过敏, 感染等禁忌症。

注:χ2=5.37, P<0.05

1.2 治疗方法

PEI治疗前向患者及家属说明其意义和方法, 征得患者及家属同意, 签署知情同意书。治疗时患者取仰卧位或左侧卧位, 先选择穿刺点, 确定穿刺途径, 以肿物离皮肤最近而又避开临近脏器、肝内胆管和血管为宜;然后, 超声引导下将18G PTC针穿入肿物的1/2～2/3后, 拔出针芯, 注射无水乙醇, 每次治疗可选择1～3个病灶区穿刺注射无水酒精。一般小病灶 (2～3cm) 2～8mL, 大病灶 (3～5cm) 10～20mL。1～2次/周, 4～6次1疗程。

1.3 疗效评价

1.3.1 肿瘤大小变化

评价标准参照WHO实体瘤测量标准, 以肿瘤最大层面两互相垂直的最大径乘积表示肿块面积。肿瘤生长率= (治疗前最长径与宽径乘积-治疗后乘积) /治疗前乘积×100%。临床疗效观察:临床治愈或明显好转 (CR) 、好转 (PR) 、稳定 (NR) 、进展或恶化 (PD) 。有效率= (CR+PR) /总例数×100%。

1.3.2 生存率

随访各组别患者1、2、3年生存率。

1.3.3 AFP值变化

测定治疗前1周内及治疗后2周AFP值, AFP<10ug.L为阴性, 反之为阳性。

1.3.4 不良反应

观察临床毒副反应的发生情况和程度。急性和亚急性毒性分级按WHO标准分为0～Ⅳ度;0度正常, Ⅰ～Ⅱ度定为轻度, Ⅲ度和Ⅳ度分别定为中度和重度。

1.4 统计学处理

统计学处理应用SPSS 13.0软件, 采用χ2检验, 生存率采用Log-Rank检验。

2 结果

2.1 肿瘤近期疗效评价

治疗2周后肿瘤开始缩小, 4周后明显缩小, 部分病灶大小无显著变化。在治疗后1个月内测量肿瘤直径。近期疗效, 各组别有效率分别为86.1%, 70.0%, 68.8%, 见表1。

2.3 患者1～3年生存率比较 (表2)

生存率:各组别1、2、3年生存率, 见表2。病灶直径≤3cm组患者1、2、3年生存率分别为98.1%、87.4%、78.3%。病灶直径3～5cm组患者1、2、3年生存率分别为89.6%、80.0%、61.3%。病灶直径>5cm组患者1、2、3年生存率分别为65.2%、46.2%、34.6%。4组3年生存率差别有统计学意义 (P<0.05) 。

2.4 患者AFP转阴率的比较

治疗前AFP升高56例, 治疗后全部 (100%) 呈不同程度下降, 其中各组别转阴者病灶直径≤3cm组、病灶直径3～5cm组、病灶直径>5cm组患者AFP转阴率分别为80.6% (29/36) , 75.0% (15/20) , 68.8% (11/16) 。4组AFP转阴率进行统计学处理 (P<0.05) 有统计学意义。

2.5 患者不良反应

除1例注射乙醇后第2天出现黑便、7例注射2～3d后出现黄疸, 经一般治疗1～2周后恢复正常外, 其他均无大出血、肝功能衰竭等严重并发症发生;约33.3% (24/72) 患者于第1～2次注射时有不同程度疼痛, 30min内未经处理自行缓解;61.1% (44/72) 患者发生低烧, 2～4d自然消退;GPT升高患者占23.6% (17/72) , 停止注射1个月内恢复正常;所有患者注射后肾功能与心电图检查无明显变化。72例648例次随访12～60个月无一例发生针道癌细胞种植转移现象。

3 讨论

原发性肝细胞癌 (HCC) 是世界上最常见的癌症之一[1], 外科手术治疗仍然是目前公认的首选治疗方法, 但受肿瘤大小、数量、部位、肝硬化程度等诸多因素限制, 只有不到30%的患者最终能获得手术治疗的机会[2]。同时受术中输血、残留病灶等影响, 手术治疗的远期疗效较差[3,4], 术后5年内复发率可高达85%～95%[5]。因此, 肝癌的非手术局部治疗已成为肝癌治疗的重要方法。其中超声引导下经皮穿刺注射无水乙醇 (PEI) 以其操作简便、疗效肯定、毒副作用小、价廉经济等优点而被广泛应用于临床, 对不宜手术切除的小肝癌与复发性肝癌, PEI仍是最佳的方法之一。

PEI利用无水乙醇的毒性作用, 使肿瘤细胞和肿瘤血管内皮细胞迅速脱水、蛋白变性凝固, 小血管闭塞, 导致肿瘤坏死。同时, 乙醇诱导肝癌细胞凋亡, 使尽可能多的癌细胞在原位灭活, 改变宿主和肿瘤的比势。另外, 肿瘤组织比周围硬化组织相对柔和, 使乙醇较易弥散入肿瘤组织而很少注入肝实质, 对肝功能损害较小。

本组病例在超声引导下注射无水乙醇按疗程注射后105个肿瘤结节出现了不同程度的缩小 (77.8%) ;5个结节注射前后回声变化不大, 视为效果不佳或无效 (4.8%) ;AFP升高的56例患者, 治疗后全部下降, 其中降至正常水平以下者45例 (80.4%) 。72例105个结节按疗程注射无水乙醇后, 未发现明显不良反应, 总有效率达95.2%。随访后发现直径≤3cm及病灶直径3～5cm的肝癌效果最佳, 而合并肝硬化及病灶直径>5cm原发性肝癌疗效欠佳。我们认为主要可能有以下几点原因: (1) 肿瘤体积较大时, 肿瘤往往质地不均或瘤内纤维结构多, 因而注入乙醇难以均匀分布于肿瘤内, 难以彻底灭活肿瘤细胞, 引起癌细胞残留; (2) 瘤体大者病程长, 患者多肝功能差、体质弱, 不易耐受量化治疗, 其每次注射的乙醇量不足, 很难达到量化治疗等。因此, 病灶直径>5cm肿瘤患者的生存率明显低于直径≤3cm及病灶直径3～5cm肿瘤患者 (P<0.05) , 但其≥1年、≥2年及≥3年生存率仍达87.2%、58.1%、32.2%和65.2%、46.2%、34.6%, 因此对于体积较大的肿瘤注意多点与多平面注射无水乙醇, 对于耐受性差的患者少量多次注射, 从而从整体上达到量化治疗, 仍可以收到良好的效果, 能有效提高患者的生活质量, 明显延长患者的生存期。

近年来, 随着介入性超声的发展, 为临床疾病的诊治提供了越来越多的参考信息。超声引导进行穿刺CT引导相比, 可体现其更大的优势: (1) 疗效判断更全面。可观察瘤体大小、形态、内部回声情况, 还可清晰避开血管, 可避免穿刺针穿过血管或将无水乙醇注入血管内引起针尖凝固现象, 按疗程注射前后进行对比分析, 可进一步判断疗效。 (2) 超声实时动态引导, 避免了CT引导穿刺的不足, 提高了穿刺的灵活性及准确性, 且减轻了患者的经济负担, 又避免了患者放射性损伤的机会。

综上所述, 在超声引导下注射无水乙醇治疗肝癌, 具有安全、准确、灵活、价廉、疗效判断全面, 不良反应小, 且可实时动态引导等特点, 对于疗效判断, 减轻并发症具有重要意义。特别在基层医院具有较高的临床应用价值, 值得推广。

摘要：目的评价无水乙醇治疗肝癌的临床疗效及不良反应, 探讨该疗法的临床价值。方法病理证实的原发性肝癌72例分为病灶直径≤3cm, 36例, 肿瘤结节41个;病灶直径3～5cm, 20例, 肿瘤结节35个;病灶直径>5cm, 16例, 肿瘤结节29个, 在超声引导下注射无水乙醇, 2～3d注射1次, 4～10次为1个疗程。观察该疗法的效果。结果病灶直径≤3cm组、病灶直径3～5cm组及病灶直径>5cm组近期有效率分别为86.1%, 70.0%, 68.8%, 病灶直径≤3cm组、直径3～5cm组和直径>5cm患者≥1、≥2、≥3年生存率分别为98.1%、87.4%、78.3%, 89.6%、80.0%、61.3%和65.2%、46.2%、34.6%。病灶直径≤3cm及直径3～5cm肿瘤患者的≥2、≥3年生存率显著高于直径>5cm肿瘤患者 (P<0.05) 。结论超声引导注射无水乙醇治疗肝癌疗效显著, 可明显提高肝癌患者的生存率和生活质量, 明显延长患者的生存期。

关键词：无水乙醇,超声引导,治疗,肝癌