关键词： 制度
认知制度（精选十篇）
认知制度 篇1
制度是重要的并应该引起我们更多的关注。Smith和Mill (Acemolgu, 2005) 认为, 人们自身组织社会的方式决定了他们所处社会的繁荣程度。迄今为止我们对制度知之不多, 对制度演化则了解更少。若要深刻地理解制度是如何型构人类行为又为人类行为所型构, 那么一套关于制度演化的理论是非常必要的。我国无论是近代以来的历史变迁, 还是现在的改革, 都是在特定的路径依赖之下进行的, 带有非常明显的路径依赖特征。Douglass C.North对制度变迁理论的研究过程中经历了四次转折, 第四次转折是切入主观认知的因素, 将制度方法等同于认知方法, 认为制度只是认知的外在表现, 而人类的认知才是理解制度变迁的钥匙。North意识到认知问题才是整个制度理论的根本和本质问题, 弄明白这个问题, 那么其它的一切关于制度的问题都迎刃而解。现有对制度的形成与变迁的研究缺乏一个从内部微观角度对其进行分析的视角。路径依赖的形成和演化是一个涉及到多维度、多因素的复杂过程。目前有关制度研究中对认知的认识仍然是零散的, 更缺乏将微观层面的变化与宏观层次演化联系起来的分析机制, 并且, 以往对认知的研究缺乏一种演化的观点。
二、集体心智模式和认知路径依赖的形成
认知学还是一门很年轻的科学, 因此关于认知和心智模式等概念存在着各种不同的理解, 这一点也不奇怪。而对于我们的目的———理解制度演化———而言, 我们不必涉及认知学中某些争议性的问题。人的行为未必总是与他们所拥有的理论一致, 但他们的行为必定与其所使用的心智模式一致。所以, 为了理解制度演化的驱动力, 必须关注心智过程。
“心智模式”概念最早由苏格兰心理学家克莱克 (Craik) 于1943年提出。他认为人对世界表征的认识是通过心理模式这一机制来实现的, 人类能自动把外部事件转化为内在模式。Johnson-Laird认为, 心智模式的主要作用是使得人们能够形成推论或作出预测, 理解所发生现象, 并采取行动或控制措施。Cannon-Bowers和Salas将心智模式的概念从个体扩展到团队水平, 提出共享心智模型 (shared mental models) 的概念。这一概念有时也被称为交互式记、认知一致性等。心智模式的形成用以解决环境中的问题, 当环境反馈多次确认同一个心智模式时, 那么这个心智模式就以某种方式“固定化”了。我们将这种相对稳固的心智模式理解为一种“信念”;将相互关联的信念理解为“信念体系”。信念体系使个体能够顺应环境, 这样信念体系就与动机体系联系在了一起。换言之, 信念体系日益受到相应的情感适应过程的影响, 因而它就为所有的刺激过程安装了一个“过滤器”, 这样我们或许可以放心地说信念体系相对说来不会发生急剧变化。心智模式是主体在实践基础上形成的模式化和相对稳定的思维定势与思维框架, 它通过有意识或无意识的形式外化在制度中。心智模式使得认知主体强化和巩固了自己已有的看法和观点, 进一步形成了认知的路径依赖。R izzell (1997) 从人类心理认知的角度阐述了路径依赖的微观基础, 认为先前建立起来的思维模式成为进一步选择的评价工具, 对外部环境的响应仅选择与已有思维模式相一致的信号, 伴随着这一认知形成过程制度也被强化, 这样认知的强化以至于固化会形成制度。
路径依赖思想的提出及其在社会科学领域的应用, 首先应归功于社会达尔文主义者 (Social Darwinism) 。达尔文主义的理论根基是“缘由解释” (Causal Explanation) 方法, “缘由”被认为是一切物质和能量转换过程中必然牵涉到的机制;达尔文主义者认为, 一切事件或现象都由其缘由, “每一缘由则产生一个结果”。路径依赖是指人类社会中的技术演进或制度变迁均有类似于物理学中的惯性, 即一旦进入某一路径 (无论是“好”, 还是“坏”) 就可能对这种路径产生依赖。路径依赖最初由生物学家古尔德在分析物种的演化中提出, 其显著特征是某物种以一种相关方式影响未来的发展。受生物学理念的启发, 一些学者相信, 人类历史上同样存在路径依赖。诺思创立的制度变迁路径依赖理论认为“路径依赖是理解制度变迁的关键”。
社会成员必须在统一和多样化之间维持一种均衡的态势, 他们既要保持足够的重合域, 从而保证一定的协调, 又要有足够的认知空间和宽度, 尽可能覆盖环境的各个方面。由于人的异质性和环境的复杂性, 需要达成的一致性结论, 相对于已经产生的认知和观点, 必然是相对保守的, 体现出一种惰性, 但是对于社会而言, 则是一种一致的可以协调行动的共识。在集体学习的内容长期没有变化的情况下, 集体心智模式就会变得相对僵化, 集体信念体系从而得以形成。反过来讲, 这就是认知性路径依赖形成的根源。
三、认知路径依赖是制度路径依赖的深层次原因
路径依赖指一个具有正反馈机制的体系, 一旦在外部性偶然事件的影响下被系统所采纳, 便会沿着一定的路径发展演进, 而很难为其他潜在的甚至更优的体系所取代。由于路径依赖的作用, 当制度给人们带来的报酬递增时, 制度的变迁不仅得到了支持和巩固, 而且能在此基础上沿着良性循环的轨迹发展, 但是, 如果这一规模递增不是普遍产生而是产生于某一特殊团体时, 便会产生制度的“锁定”, 沿无效率的轨迹发展下去。
认知路径依赖是有限理性认知模式下的必然结果, 既然我们接受有限理性对人的认知能力的解释, 那么基于有限理性的认知路径依赖的存在, 本身就是一种合理的现象。认知路径依赖是不可避免的现象。认知路径依赖降低了社会对改革的压力, 使改革可以渐进的进行。当新的认知与原有认知产生不一致和不协调时, 就会对当事人形成压力。而认知的这种惰性, 是基于原有认知基础上的, 能够有效缓解社会对于改革措施的不安和压力, 在强调集体主义和和谐的整体环境中, 这一做法对于降低改革成本和维护社会稳定有着积极的作用和意义。因此对于认知路径依赖要辩证的看待, 既要理解其产生的必然性和意义, 也要避免它影响制度变迁的 (下转第232页) (上接第230页) 进步。
制度是社会中的博弈规则, 是人们设计的、用以规范人们之间互动的一系列约束。制度包括正式的规则 (宪法、法令、普通法以及规章) 和非正式的规则 (习俗、道德规范和社会规范) 。当对制度进行研究时, 从制度内部和外部区分它是很有益的。从外部看, 制度就是特定人群中的共同行为准则;从内部看, 它是一种集体的心智模式或集体解决问题的方式, 以解决社会互动中反复出现的问题。制度深藏于人们的意识之中, 所以它们才对人们的行为产生了影响。理解制度的内部诸方面是我们充分理解制度产生、演变以及制度效用的关键一步, 正是它决定了从认知角度理解制度与其他角度存在本质的区别。在诺思看来, 制度实际上是人们认知活动的交流的产物, 制度的研究不能一开始就假定存在各种不同的制度, 然后通过比较各种制度安排的交易成本的大小来进行制度的选择。制度研究必须要解释制度起源及其演化过程, 而要做到这一点, 就必须首先要引入人们的认知模型。心智模式愈僵化, 就愈难改变。由于认知性路径依赖的存在, 所以制度的形成也会形成路径依赖。一旦所有的行为体形成相似的心智模式, 那么制度体系就可以以一种特别的方式解决各种社会问题。一旦行为体习得了某种解决问题的方式, 那么他们就会不自觉地将它运用于其他出现相似问题的情境当中。随着时间的推移, 制度性路径依赖或许会以一种标准化的方式对人的行为进行规范。
四、结论
认知结构是人类长期演化的结果, 它既与人类长期应对自然环境的变化而形成的基因结构有关, 又与人类有意识创造的以规范社会环境的文化结构相关。人类对现实环境的感知是以已有的认识结构为基础的。由个人认知形成的社会性认知, 即共享的心智模式, 形成了制度的基础。认知与制度的联系是紧密的, 制度是认知的外在表现, 人类减少不确定性的不竭动力是理解信念体系如何演进的钥匙。认知也有路径依赖的特性, 而且它是制度路径依赖的深层次原因。在制度演化的过程中, 应该客观的看待认知的路径依赖特征, 历史的看待制度形成和演化过程中产生的各种认知的意义和作用。认知问题才是整个制度理论的根本和本质问题, 弄明白这个问题, 那么其它的一切关于制度的问题都迎刃而解。
参考文献
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[2].周业安.认知、学习和制度研究——新制度经济学的困境和发展[J].中国人民大学学报, 2005 (1)
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认知制度 篇2
摘要目的：通过调查当代大学对基本药物制度的认知情况，加强当代大学生对基本药物制度的认知。方法：采取问卷调查的方法，对不同学校不同院系专业的大学生进行调查，结果用excel软件进行统计分析，通过每个问题选项所占的比例关系反映大学生对基本药物制度及其遴选原则的了解情况以及提出的建议。结论：本次问卷调查共发放问卷六十份，收回六十份，通过统计每个问题选项所占的比例，了解到当代大学生对基本药物制度认知的一些漏洞。我国应加强对基本药物制度的宣传力度，大学生应该积极主动的去了解我国的基本药
物制度，以身作则，为我国的基本药物制度做出贡献。关键词：大学生，基本药物制度，基本药物的遴选
一 绪论
（一）研究背景
实施国家基本药物制度是深化医药卫生体制改革近期五项重点工作之一。建立国家基本药物制度，保证基本药物足量供应和合理使用，有利于保障群众基本用药权益，转变“以药补医”机制，也有利于促进药品生产流通企业资源优化整合，对于实现人人享有基本医疗卫生服务，维护人民健康，体现社会公平，减轻群众用药负担，推动卫生事业发展，具有十分重要的意义。我国在基本药物制度方面的目标是 2009年每个省（区、市）在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全
部配备使用基本药物并实现零差率销售。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。到2011年，初步建立国家基本药物制度；到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。国家基本药物制度使每一个公民都享受到了相关的待遇，为了完善我国的基本药物制度，当代大学生有必要熟悉我国的基本药物、基本药物制度、基本药物目录的遴选，以便加强我国的基本药物体制，为我国的基本药物体制做出贡献。
（二）研究目的通过实际调查当代大学生对基本药物题目的选择情况，反映了基本药物制度在大学生中被接受的情况;同时结合数据分析和调查资料，揭示基本药物制度发展现状中存在的问题，提出建议。
二 研究方法
问卷调查对象哈尔滨医科大学，齐齐哈尔大学，黑龙江科技大学，新疆农业大学，晋中学院，湖南师范大学等多所高校的在校本科生。
三 调查结果与分析
（一）问卷回收情况
共发放问卷六十份，收回六十份，回收率100%;问卷全部有效。
（二）调查数据统计与分析
3.您认为基本药物的定义包含（可多选）：(CD)
A剂型适宜B价格合理 C适宜基本医疗卫生服务需求D能够保证供应 E公众可公平获得
由图中可以看出，大家对基本药物的定义包含哪些方面有着不同的认知，人们对于基本药物体系认知很薄弱，不很了解基本药物制度，调查对象为现今在校大学生，对于基本药物的知识也很匮乏。
5.哪些药品不可以纳入国家基本药物目录遴选范围（可多选）：(BCD)
A主要常见病，多发病，传染病，慢性病等防治所需药品
B含有国家濒危野生动植物药材的C主要用于滋补保健作用的D非临床治疗首选的由此表格可以看出，大多数大学生对国家基本药物目录遴选原则的了解还是很到位的，83%的调查结果表明知道国家基本药物是用于常见多发传染病等的用药，也有28.3%知道基本药物制度遴选目录可以包含非临床治疗首选药。
7.您认为如何保障药物的生产供应？(D)
A加强行业管理B完善国家药物储备制度 C引导鼓励生产企业积极参加基本药物招标采购D以上都是E以上都不是 有图表可知，97.3%都对保障药物的生产供应有着不同才程度的了解，其中有27%的人认为应从加强企业管理方面入手进行管理供应，60%还是了解的很全面正确的。
12.您认为基本药物有何优点？(D)
A节省费用 B保障供应C安全有效D以上都是
13.您认为在基层医疗卫生机构就医，患者是否只能用基本药物？(B)A是B否 通过调查发现，在现今大学生的认知观念中，不能够只使用基本药物进行救治，对基本药物大家存在着一定程度的不信任，大家只是认为基本药物似的一种很便宜的方式。
四 讨论
“国家基本药物”的概念本该是众所周知的，因为它几乎与每个普通公民都有关系，几乎没有谁能一生无病无痛，越是常见病多发病与“基本药物”关系越密切。基本药物是适应我国基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。但是
大学生对国家基本药物的了解却不尽人意，„„（%）根本就没听说过国家基本药物，（%）听说过国家基本药物但是却不是很了解，只是通过电视网络等听说过而已。在受高等教育的大学生中对国家基本药物都不甚了解，更何况普通老百姓呢？那我国国家基本药物存在哪些不足呢？
认知制度 篇3
关键词：大学生;激励;激励制度
一、激励制度在思想精神上的作用
（一）理想与目标在激励制度中的体现。理想激励是人们对奋斗目标或所希望的未来前景的一种合理的想象与追求。它一旦变成执着的信仰或信念，就会产生出一种无限的精神动力。虽然有时候理想、目标与现实感觉比较遥远，但是可以通过学习著名的实业家、创业者等成功人士的事迹，来解除困惑。这样既能落脚于现实，又能较好的追随自己的理想。还有鼓励大家利用业余的时间多点去探索新事物，多点用理论知识结合实际去实践考究。此外，在与同学朋友交流沟通中，可以把自己的理想目标告诉大家，也可写出来，最好全班级的人都参与，共同做一个宣誓墙，挂在学院的网上。到学期末或者下学期时公布大家的行动情况。由于人人都比较爱面子，竟然如此让自己的目标和落实过程、结果公之于众，必能很好地激励同学们脚踏实地，一步一个脚印向着目标前进，追求属于自己的人生价值。
（二）榜样效应在激励制度中的体现。在新一届大学生入学的时候，将新老学生的学习、工作、生活概况制成对比表格，供新生参考，帮助新生更好地适应新环境，规划好大学生活。目前就大学生上课缺席，学校可对一个学期以来上课全勤的同学予以精神和物质上的奖励，颁发学校“全学期课程无缺席”奖状和些许奖金，为同学树立良好的学习榜样，鼓励同学们积极出勤，该项目需要各班同学监督并配合各任课教师的考勤册来实行。
二、激励制度的实行应遵循的原则
（一）以人为本的原则。以人为本的原则，就是在高校学生管理激励中贯彻，并把促进学生的全面发展作为制定一切激励措施的出发点和归宿， 确立大学生的主体地位， 把大学生当作有血有肉、有主观能动性的 “人”来管理， 而不能当作机械、被动的“物”来管理， 做到“一切为了学生，为了一切学生，为了学生的一切”首先，要充分考虑大学生的内在心理需要，有根据其内在心理需要去设计激励措施， 开展激励活动，因势利导， 才能激发大学生学习兴趣 ， 进而自觉、主动地学习。其次， 要充分考虑大学生的个体差异。大学生由于受遗传、环境、教育和其自身主观能动性不同的影响 ， 其素质结构不可能完全一致 ， 其个体差异是千差万别的 ， 因此要全面细致地观察分析每个大学生， 善于发现和开发其潜在的闪光点， 因材施管， 给予恰如其分的激励， 给其创造一个自主的发展空间， 让其充分发挥其独特的个性优势 ，促进其“自足其性”的发展。
（二）公平公正的原则。理想与现实结合，使激励力源源不断。大学生作为年轻而具有高智商的群体，精力充沛，思维敏税，创造力强。但同时也易受周围环境、教师、同学、校园环境等的影响。在改革开放、市场经济环境下成长起来的当代大学生的公平意识非常强烈。激励是否公平对当代大学生的积极性有很大影响。当学生感到对他的评价很客观， 就感到公平， 因而心情舒畅， 否则就会产生不公平感， 严重挫伤其自尊心和积极性。所以只有公平的激励才能有效地调动学生内在的积极性。在激励过程中，要尽量做到公平合理 ，努力消除不公平、不合理现象， 充分调动积极因素，克服消极因素， 一视同仁， 实事求是， 绝对不能厚此薄彼，造成人为的不公平现象。
在大学生人才培养的激励机制中，教育激励的公平性原则要根据具体情况进行具体分析，使各专业、各类别大学生达到各类奖励目标，培养目标时付出的代价基本平衡。另外，在进行各类评比、选拔、推荐中，进一步提高公开性和透明度，做到“公开、公正、公平”，提倡公示，提供申述和投诉的机会。同时，教师和管理部门在评优、推荐中一定要杜绝任人唯亲，掺杂个人或组织感情色彩等现象，创造一种公平的竞争环境，使大学生在竞争中不断进取创优，提高大学生教育整体水平。
（三）目的性与针对性相结合，利用各种方式，因势利导，加快转化。实施激励的一个根本原则， 就是要把握激励的正确导向。激励目标应与高校育人目标相一致。大学生已经形成了较强的自我意识， 在具体的学习、生活中会产生各种各样的需要和动机， 激励作为满足大学生的需要， 调动大学生积极性的一种管理手段， 在实激励管理的过程中， 必须把学生个人需要与高校育人目标结合起来 ，这样的激励才能保证正确的方向， 才能发挥激励的最大效力。既是若教育者成功有效地对大学生进行激励，可以给被激励者带来积极的心理效应。反之，如果是失败无效的激励，则会给被激励者造成极大的心理伤害。加强针对性， 还要善于发现学生的积极因素， 要克服只注意找问题， 把大量的精力和时间放在堵漏洞上， 结果消极因素抓了一大把， 使大量学生的积极因素失去扶持、巩固和发展的机会， 因此， 应用激励既要注意除弊， 更要注意兴利。
认知制度 篇4
1研究对象与方法
1.1研究对象
2014年7月课题组在湖南省龙山县随机抽取了6个乡镇卫生院,对就诊的农村居民随机拦截,采用自行设计的问卷,对不同性别、年龄的农村居民就其对基本药物的认知及相关因素满意度进行评价。共发放问卷150份,剔除信息缺损的问卷5份,得到有效问卷145份,调查对象的基本情况见表1。
1.2研究方法
从基本药物制度知晓程度、基本药物报销政策、基本药物零差率销售的了解程度和基本药物制度作用评价4个方面定义农村居民基本药物制度认知水平。从居民个体特征、基本药物品规价格和基层医疗服务3个方面分析农村居民基本药物制度认知的影响因素,自行设计问卷,采取4级评价,依次赋值为4、3、2和1。数据采用SPSS 17.0进行处理,并作回归拟合。
2结果
2.1农村居民对基本药物制度的认知情况
2.1.1基本药物制度的知晓程度:在所调查的145名农村居民中,只有4人很清楚基本药物制度,占2.76%,22人表示对基本药物仅仅知道一点,有41人不是很清楚,78人完全不知道基本药物制度。可见,农村居民对基本药物制度的知晓程度仍然不高。
2.1.2基本药物制度的报销政策:对于基本药物的报销政策,只有10人(6.90%)表示清楚,42人(28.97%)表示仅仅知道一 点 , 32人(22.07%)表示不是 很清楚 , 有61人 (42.06%)表示完全不知道。可见,农村居民对基本药物的报销政策的知晓程度也不高。
2.1.3基本药物零差率销售:在调查的农村居民中,有75人 (51.72%)不知道基本药物在村卫生室以及乡镇卫生院是零差率销售,45人(31.03%)表示听说过但不了解具体内容,25人(17.24%)知道一点,没有人表示很清楚。
2.1.4基本药物制度作用的评价:在对2.1.3中后两个选项被访的70人进一步调查中,关于基本药物实施的目的,有71.43%的人认为是降低药价、促进合理用药。对于基本药物能否改善“看病贵”问题,有42.85%的人觉得有点帮助,37.14%的人认为说不清楚。对于是否知道基本药物目录中包括中药和西药,有45.71%的人知道。
2.2农村居民基本药物制度认知的影响因素
2.2.1农村居民个体的人口学特征因素:调查对象的年龄、性别、文化程度及每月收入情况见表1。
2.2.2基本药物的因素:(1)药品价格的满意度:调查显示,有42.76%的农村居民对基本药物制度实施后药品的价格感到不满意,有6.90%的人对现在的药品价格感到很满意,有24.13%的人感到比较满意,26.21%的人感到一般满意。说明基本药物政策实施后,农村居民对药品价格的变化总体感到不明显。(2)药品质量的满意度:调查显示,有68.97%的人对基本药物的质量感到满意,有31.03%的人对基本药物的质量感到不满意。说明大部分人对基本药物的质量感到放心。(3)药品满足农村居民的需求度:调查显示,有51.72%的人认为村卫生室和乡镇卫生院现在提供的基本药物品种不能满足其药品需求,通过调查中收集到的信息显示,农村居民要求增加的基本药物品种主要包括感冒药、消炎药和妇科药品等。
2.2.3基层医疗服务因素:(1)医师诊疗行为以及用药指导满意度:调查显示,有98.00%的人认为实施医疗制度改革后,村卫生室以及乡镇卫生院的医务人员的服务态度显著提高。虽然村卫生室以及乡镇卫生院的就诊环境不太好, 但是医务人员的诊疗行为和服务态度较好,所以农村居民总体满意度较高。在医生给予用药指导方面,仅有4.82%的农村居民感到不满意,总体满意的有95.18%。(2)医务人员技术水平的满意度:调查显示,30.34%的农村居民对村卫生室和乡镇卫生院医务人员的医疗技术水平感到不满意, 但还是有42.07%、19.31%的农村居民感到比较满意、一般满意,只有极少数人对乡村医务人员的技术水平感到很满意。
2.3回归拟合
以农村居民基本药物认知水平为因变量,以个体特征、基本药物使用和基层医疗服务3个方面的因素为自变量,其中,“医师诊疗行为以及用药指导满意度”变量无统计学差异(P>0.05),对其他变量进行回归拟合,见表2。
3结论与建议
3.1结论
(1)农村居民对基本药物制度的认知度虽然有所提高, 但无论从对国家基本药物制度的知晓情况、村卫生室及乡镇卫生院实行基本药物零差率销售的知晓情况,还是基本药物相关报销政策的熟知情况来看,总体上认知度水平还很低,超过或者接近半数的农村居民对上述政策的认知仍是空白。并且,即使是听说过基本药物制度和政策的农村居民,绝大部分也只是听说过有这回事,但是对其中的具体内容、规定都不太清楚,不知道推行这项制度的意义何在。认为基本药物就是在农村地区使用的二等药物的片面认识还较大程度上存在。(2)农村居民基本药物认知水平与个体的人口学因素、基本药物制度因素和基层医疗服务因素相关。值得注意的是,收入水平与认知水平呈负相关, 表明低收入人群对基本药物制度的关注度高。同时,在影响认知水平的多元因素中,对基本药物价格、质量和品种方面的评价反映出其对认知水平的影响最大,对医疗服务因素的评价反映出其对认知水平有一定影响。
3.2建议
3.2.1因地制宜增补和调整基本药物目录:超过半数的农村居民认为村卫生室和乡镇卫生院提供的药物不能满足其需求,农村居民普遍要求增加的药物,如妇科药品、消炎药等得不到满足,也由于各地用药习惯等存在的差别,因此,需要根据农村居民对基本药物的需求,因地制宜地增补和调整基本药物目录。
3.2.2保证基本药物的供应:由于基本药物的利润很低, 受利益的驱使,药品的生存、经营和使用环节也同样都受到了影响[4]。基本药物配送不及时等问题影响了基本药物的供应,需要通过新的招标采购和药品配送制度来保证基本药物的供应。一是可以采取基本药物国家定点生产、统一采购的模式,防止基本药物“招标死”;二是构建配送网络,实行配送招标;三是建立基本药物和非基本药物的合理比价,在对基本药物实行最高限价的同时,大力推广使用通用名药和非处方药。
3.2.3加强乡村医生队伍建设:调查显示,对有一定知晓程度的调查对象共46人进一步调查其基本药物制度的了解渠道,通过电视获得占48.0%,而医生和乡镇宣传栏等主要渠道只排在第2位和第3位,分别占21.4%和15.3%。调查显示,有三成农村居民对他们的医疗技术水平感到不满意。最主要的是,在人才逆向流动的背景下,乡村医生资源薄弱,甚至大部分村卫生室后继乏人,影响了农村基层卫生服务能力的建设。需要加大政府对乡村医生队伍建设的投入,用于解决优秀乡村医生的薪酬待遇和工作生活条件,用于乡村医生的业务能力培训,特别是提高基本药物的规范使用和进行用药指导的能力。为此,也必然要求改革相关的人事政策,如通过改革现行的编制管理模式,吸纳一些具有较强基本服务能力的医生,通过设立乡村医生系列职称解决晋升问题等。
认知模型和隐喻的认知构建与解读 篇5
【关键词】认知模型 自洽 隐喻 翻译
一、引言
隐喻的理论已经从一种修辞方法变成认知语言学中的一个重要组成部分。隐喻的理论包括替代论、比较论、互动论、映射论和概念合成理论。后三者是认知的。它们构成了认知隐喻学理论。认知模型理论是认知语言学的一个缩影。它以经验哲学和范畴理论作为基础,包括认知模型,理想化认知模型和心理空间或融合理论。理想化认知模型有许多认知模型组成,是被普遍接受的固定系统。心理空间理论注重个体差异,它可以代替可能世界。许多学者用认知模型理论研究语言,如:多义词现象、语篇连接、语篇理解和隐喻。认知模型理论表达普通知识过程系统,该系统描述了信息如何从外界情景存储到永久记忆中。这个过程在某种程度上与认知过程相似。过去30年许多学者将隐喻作为研究的重点。隐喻在哲学,语言学,心理学,认知科学,人工智能,教育学等领域已经成为一个主要的主题。而在语言学界,认知隐喻学已经成为了系统的学科。
认知模型理论、认知语言学和SNP阐述了隐喻构建与解读的过程和影响。这三个理论可以表达人们思维的过程和认识世界和语言的过程。隐喻的翻译可以表达受不同认知模型影响的这一过程。翻译的过程也可以是隐喻的认知构建与解读的过程。翻译必须符合目标语的认知模型。源语言的认知模型与目标语的认知模型应该互相符合。否则,就要找到适合的认知模型。
二、认知模型与隐喻的构建与解读
Lakoff在经验哲学和原型范畴理论的基础上提出了认知模型理论,具有体验性、互动性、完形性、内在性、开放性、选择性、关联性和普遍性的特点。包括基本认知模型和复杂认知模型。认知模型(CM)“就是人们在认识事体、理解世界过程中所形成的一种相对定型的心智结构,是组织和表征知识的模式,由概念及其间的相对固定的联系构成。”理想化认知模型(ICM)是“特定的文化背景中说话人对某领域中的经验和知识所作出的抽象的、统一的、理想化的理解,这是建立在许多CM之上的一种复杂的、整合的完形结构,是一种具有格式塔性质的复杂认知模型。”CM是人们对外部世界的认知后形成简单的概念(concept),ICM是在一定的社会、文化背景下被大众普遍接受的一种CM的集合,是一种复杂的完形结构。CM可以与现实世界相一致,也可能有一些差别。CM因人而异、因地而异,有时还可能相互矛盾,或违背了一些常识。
“metaphor”在古希腊语的意思是“transform”(转化)。根据词源学,“meta”是指“change”(变化),“pherein”是指“contain” or “possess”(拥有)。语言的本质是隐喻的,隐喻的本质是概念化。隐喻的构建与解读是两个空间的映射过程,即从始源域到目标域的映射。隐喻是人们认知世界的媒介与方法,隐喻的构建与解读最大的影响因素来自于人们自身,在隐喻的构建与解读的过程中,必然涉及到主体的自洽。隐喻的构建与解读的自洽原则是:“隐喻构建与解读的总体自洽原则:若主体欲构建或解读一个隐喻,他就须要自我核定A与B至少在外在或内在的某一方面或某一点具有相容性。若相容性这一条件能得到满足,那么他对这一隐喻的构建或解读便会自我允准,否则,便会自我否定。”隐喻的构建与解读都要经过主体的“冲洗”、“连接”与“合流”阶段。构建隐喻时,主体根据自身具有的知识、经验、记忆与创造,用自己的观点将两个事物的背景知识进行“冲洗”,得到符合隐喻构建的新的CM,找到A、B两事物的相同点、相似性,将这一相同点、相似性“连接”起来进行“合流”得到主体想要表达的隐喻。反之亦是,在解读隐喻时,主体接受到隐喻语言是,首先将自身具有的知识、经验、记忆中的有关两事物的背景知识进行“冲洗”, 如果能得到符合隐喻构建的新的CM,主体能找到A、B两事物的相同点、相似性,则将相同点、相似性“连接”起来进行“合流”达到隐喻的解读;否则,没有找到A、B两事物的相同点、相似性,就无法“连接”从而进行“合流”,这一隐喻将不能被解读。
三、认知模型与隐喻的翻译
隐喻的翻译有两种基本方法,即直译和意译。当源语言的CM对应的目标语的CM,通常使用直译法。当源语言的CM不符合目标语的CM,通常使用意译法。
3.1直译法
人们的认知方式与方法在本质上有这隐喻这一共性,而科技与社会的发展进一步促进了中西方的文化交流,汉语与英语的CM会有许多的相同之处,这是隐喻的翻译可以用直译法。如:[1] He is a dinosaur, very stubborn.
[2] 他是一个老古董,十分固执。
在[1]中“dinosaur”与[2]的“老古董”都用来指行事处世方式古板、不合时宜的人。在翻译这两个句子的时候可以用直译法,翻译为:“他是一只恐龙,十分固执。”与“He is an antique, very stubborn.”,因为两者的CM有相似性和共同点。两者都是年代久远的,与当今的时代格格不入的事物。
3.2 意译法
当英语与汉语的CM不一致时,就要用意译法找到相对应的其他CM来翻译隐喻。如:“dog eat dog”与“狗咬狗”这两个短语。在英语中“dog eat dog”的隐喻意思是表示人们在竞争中互相伤害、争权夺利的情况;而汉语中“狗咬狗”的隐喻意义是描述坏人之间的互相残杀。虽然两者的字母意义相同,但因为在这一短语中西方的文化差异,导致所用的“狗”的CM的侧重点不同,造成了隐喻意义的不同。
中国以和为贵,认为“狗咬狗”的这种行为是低等人、坏人之间的行为,带有贬义,汉语注重行为主体“狗”的这一低等的动物;而西方提倡物竞天择,认为竞争是人类生存的法则,所以西方人更看重的是“狗咬狗”所体现的这一竞争行为。在翻译时应将“dog eat dog”译为“人吃人”。在汉语中“人吃人”的认知模型与英语“dog eat dog”的认知模型相对应,都表示竞争中互相伤害、争权夺利的情况。
四、结论
本论文的目的是提出一个新的观点,研究人们认知世界的过程。人类因为有了隐喻这一认知行为可将不同的学科联系起来,从而得到一些新的认识和信息。隐喻连接了语言和认知科学,连接了外部世界的'人类的思维过程。
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认知制度 篇6
关键词：立法技术,医务人员,医疗损害
2010年实施的《侵权责任法》以专章形式正式确立了“医疗损害责任”制度, 从根本法的角度奠定了今后处理医疗纠纷的基本制度根基。这项制度的社会效果并非完全取决于司法审判或者诉前调解过程。从一定意义上讲, 医务界对此项制度的认知状况也同样制约着制度的实施。然而, 根据笔者的实地调查, 医务界对于制度变迁的具体内容缺乏应有的关注。医务人员对于医疗损害责任制度的认知状况不仅取决于医疗行业监管者的推动、自身知识结构的制约, 立法技术上的缺失及其检讨则少有问津, 具体到这些立法缺陷对医务人员的认知状况产生了哪些具体影响则更缺乏专论, 为此, 笔者以实证调查为依据进行具体讨论。
一、调查对象和方法
(一) 调查对象。
调查对象确定为北京市市区的三级甲等医院、二级甲等医院的医务人员。
(二) 调查方法。
2011年9月至12月, 课题组对中国医院协会法制专业委员会、北京市卫生局、多家三级甲等、二级甲等医院医务处负责人进行深入访谈的基础上, 选择北京市城区分级别随机抽取三级甲等医院6家、二级甲等医院5家进行问卷调查。三级甲等医院中兼顾综合性医院和专科医院。每家医院发放100份问卷, 按照医生、护士、医技科室、管理岗位的适当比例随机抽取。全部问卷要求本人填写, 共发放问卷1, 100份, 回收997份, 其中三级医院543份, 二级医院454份, 回收率为90.64%。总体而言, 调查对象包括医生532人 (53.4%) 、护士255人 (25.6%) 、管理岗位123人 (12.3%) 、医技人员82 (8.2%) 。
(三) 调查内容。
《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”共计11条, 涉及众多新法律概念和规范。鉴于新旧制度差异点较多, 出于审慎考虑, 问卷涉及医务人员对医疗损害的概念、诊疗义务及其判断标准、告知义务、免责事由等项制度的认知状况。
(四) 统计方法。
调查问卷采用Epidata进行录入, 其后导入SPSS17.0建立相应数据库进行统计分析。
二、主要结论
当问及“若一起医疗差错不属于医疗事故, 医院是否应该承担责任”时, 62.1%的人选择“不应该”, 仅有15.2%的调查对象认为“应该”担责, 还有22.7%的人认为“说不清”。三级医院应答正确率16.9%, 略高于二级医院的13.2% (χ2=7.012, P=0.03, 差异有统计学意义) 。
当问及“当前解决医疗纠纷的基本法律依据是什么”时, 仅有37%的人选择了《侵权责任法》, 42.4%的人选择《医疗事故处理条例》, 选择“不确定”和“不知道”的分别占8.8%和11.7% (χ2=31.53, P<0.001, 差异有统计学意义) 。
当问及“下列哪些选项可以归入‘诊疗规范’范畴”时, 就总体而言, 医院人员应答比例从高到低的是:技术规范和标准 (84.45%) 、诊断指南 (65.90%) 、质量管理制度 (55.17%) 、临床路径 (52.56%) 、医学前沿文献 (16.15%) 以及其他 (1.10%) 。三级医院医务人员认知程度明显高于二级医院人员 (χ2=30.10, P<0.001) 。
当问及“应当对患者说明哪些项目”时, 总体而言, 医务人员选择占比从高到低的选项依次为:需要实施手术的医疗风险、替代医疗方案等情况 (84.65%) 、需要实施特殊检查、治疗的医疗风险、替代医疗方案等情况 (78.64%) 、普通诊疗中的病情 (73.32%) 、普通诊疗中的医疗措施 (66.80%) 、收费的详细情况 (43.93%) 和参与诊疗的人员配置情况 (25.98%) 。三级医院医务人员认知程度明显高于二级医院人员 (χ2=29.05, P<0.001, 差异有统计学意义) 。
当问及“医方在哪些情形下可以免除责任”时, 选择比例从高到低的选项依次为:患者或者其近亲属不配合诊疗 (84.35%) 、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 (84.15%) 、限于当时的医疗水平难以诊疗 (78.44%) 、在现有技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果的 (76.03%) 、因不可抗力造成不良后果的 (70.71%) 、由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的 (64.19%) 以及无过错输血感染造成不良后果的 (63.49%) 。整体而言, 医务人员对于免除责任的法定情形认知程度比较好。二级医院与三级医院在认识水平上也比较一致 (χ2=4.896, P=0.557, 差异没有统计学意义) 。
三、关于立法技术对认知影响的讨论
一般意义上的立法技术, 主要包括立法者在立法过程中采取的策略、措施和方法。从这个意义上讲, 医疗损害责任制度的立法技术可以综合上述诸端展开探讨。
(一) 关于新法与“旧法”的协调。
《侵权责任法》实施之前, 我国司法解决医疗纠纷的途径:一种是适用《民法通则》及其相关司法解释进行裁判。另一种是按照《医疗事故处理条例》的规定予以解决, 尽管患者为了获得更多的经济补偿, 通常选择前一种渠道获得法律救济。但是国务院颁布的《医疗事故处理条例》仍然发挥着潜在作用。而根据我国《立法法》的规定, 《侵权责任法》在效力等级上高于《医疗事故处理条例》, 《条例》中与新制度相冲突的规范理应废止。然而, 《条例》至今仍然有效, 立法机关也不做任何表态。我们认为, 这是导致医务人员对法律依据认识偏差的一个重要原因。新、旧制度“并存”, 可能会诱发不同法律主体在理解上各取所需、各执一词的局面, 进而阻碍新制度的贯彻和实施。至于如何处理《侵权责任法》与《医疗事故处理条例》的关系, 我们可以从《物权法》的立法技术处理方式中获得有益的启示。例如, 《物权法》第178条明确规定:“担保法与本法的规定不一致, 适用本法。”尽管在2010年《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》明确了侵权法的适用范围, 起到了一定的积极作用。但是, 对于《医疗事故处理条例》中的一些被实践证明行之有效的行业管理规范是否继续适用, 时至今日仍然缺乏明确的规定, 究其根本, 这是立法协调缺失导致的消极法律现象。
(二) 医疗损害概念的纷争。
在立法进程中, 医疗损害概念的提法始终是一个争点。在我国, “医疗事故”一词源于1987年《医疗事故处理办法》第二条的界定, 即“是指在诊疗护理工作中, 因医务人员诊疗护理过失, 直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”。尽管2002年此文件被《医疗事故处理条例》取代, 但是医疗事故的概念继续沿用, 无疑固化了医方的医疗事故思维模式。《医疗事故处理条例》第49条规定:“不属医疗事故的, 医疗机构不承担赔偿”。而《侵权责任法》引入了“医疗损害”的法律概念, 舍弃“医疗事故”概念, 彻底取消了《条例》“不构成医疗事故不赔偿”的规定, 明确了“患者在诊疗活动中受到损害, 医疗机构及其医务人员有过错的, 由医疗机构承担赔偿责任。”调查表明, 大部分人能够大致把握医疗损害与医疗事故的逻辑关系, 但仍有62.1%的医务人员认为, 不属于医疗事故的医疗差错, 医院不承担赔偿责任。说明从《侵权责任法》实施到问卷调查的近2年间, 大部分医务人员的法律认识偏差依然没有改观。“医疗事故责任”影响着其对新制度的有效接纳。这与医疗损害制度的“权利救济”理念是背道而驰的。一个客观的原因是, 在《侵权责任法》出台前有着长达20年的制度史, 且宣传贯彻充分, 足以对医务人员的“法律参照系“产生持久影响。42.4%的人坚持认为, “当前解决医疗纠纷依据《医疗事故处理条例》”即是例证, 这从一个侧面预示着普及医疗损害责任制度的艰巨性和长期性。
(三) 对“诊疗规范”、“免责事由”等属于缺乏必要解释。
《侵权责任法》第57条规定, 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务, 造成患者损害的, 医疗机构应当承担赔偿责任。第58条规定, 医疗机构及其医务人员违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定, 推定医疗机构有过错。因此, 准确理解“当时的医疗水平”和“诊疗规范”, 对于医务人员提高行医合法性至关重要。然而, 法律对一些新采用的法律术语缺乏必要的界定, 将在一定程度上引发医务人员的认知偏差, 增加了其守法成本, 也会为日后司法审判带来困难。大多数人认为, 应当以当时医疗行业的普遍技术水平作为判断是否存在过错的基本标准。而对行业普遍技术水平的确定, 则取决于医务人员对“诊疗规范”这一个概念的理解。大部分医务人员认为医疗技术规范和标准属于诊疗规范范畴。但是对于诊断指南、临床路径和管理制度是否应当归入诊疗规范之列, 则有着不同认识。三级医院的大部分医务人员倾向于将诊断指南和临床路径作为诊疗规范, 而二级医院则比较认可质量管理制度的规范作用。这种认知差异有可能导致不同级别的医疗机构在诊疗技术标准设定上的差异化处理。2009年, 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了“强化医疗卫生服务行为和质量监管……加快制定统一的疾病诊疗规范”的政策目标。从另一个角度反映出我国诊疗规范的现状并不乐观, 而在法律条文中却以这样并不明确、不成熟的“规范体系”作为判断医务人员诊疗行为的合法性、合规性依据, 这种值得商榷的“权宜处置”, 说明立法者在专业决策上有失审慎。
另外, 前述调查表明, 医务人员对免责事项的认知度比较高。如何解释这一现象。在笔者看来, 这恰恰说明《医疗事故处理条例》仍然持续影响医务人员免责事项的认知。这是因为《侵权责任法》第60条对于医方的免责事由采取了抽象表述形式, 而《医疗事故处理条例》则采用了详细列举的表述方式, 从这些开列的项目内容来看, 两部法律文件在此制度节点上具有兼容性和互补性, 医务人员在认识上的“自动对接”自然不足为怪了。从司法审判实践来看, 《医疗事故处理条例》的这项制度还是比较有价值的, 对医务人员理解新制度也是比较积极的。但是, 《侵权责任法》第60条所列逐项内容显然不能完全穷尽医务人员的免责情形, 并未体现出立法技术上先进性, 反而带来了不小的解释余地。
注:χ2=21.31, P=0.002, 差异有统计学意义;括号中百分数=选择次数/有效问卷数。
(四) 对患者权利理解的偏差。
由于立法协调策略的失误, 《医疗事故处理条例》并未明令废止或修改。医务人员常常基于“事故思维”理解医疗侵权行为, 注定对患者权利范围的把握是不完整的。当问及“如果医方的行为导致了患者的损害, 有可能侵犯患者的哪些权利”时, 大部分医务人员选择“生命健康权”、“知情权”、“隐私权”、“自主选择权”这四个选项, 分别占总调查人数的比例为90.57%、71.41%、45.64%和36.31%。三级医院医务人员认知程度明显高于二级医院人员。这说明大部分医务人员对于医疗行为有可能侵犯患者生命健康权、知情权、隐私权等知悉程度较高, 但是对于医疗行为可能对财产权、自主选择权和肖像权等方面带来的损害认识不够充分, 更多是从对患方的有形伤害来考虑侵权后果, 至于医疗损害可能导致患者财产权利、人格权利和精神权利等方面损害, 认知程度较低 (表1) 。
综上所述, 立法协调策略的失误以及具体立法技术上的偏差共同影响着医务人员对于新法框架下的医疗损害责任制度的准确把握, 立法者在选择新的术语、概念概括法律调控对象的同时, 又衍生出其他问题。这无疑为司法实践增加了一定的不确定性。同时也会对医务人员的“再学习”行为增加困难。在笔者看来, 一个比较可行的制度策略是适时、适度地对医疗损害责任制度进行司法解释, 尽可能消除法律界、医务界的理解差异, 形成制度共识。另外, 要通过积极的立法策略, 在《侵权责任法》的理念和制度框架下, 重新梳理和整合《医疗事故处理条例》的制度遗产, 进一步修改、补充和完善医疗行业自我规制的制度文本, 使其对医疗差错的预防功能, 与《侵权责任法》的救济功能形成良性的制度互动关系, 形成保障患者生命健康权益的制度合力。
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认知制度 篇7
2014年国务院决定,根据党的十八大精神和十八届三中全会部署,按照全覆盖、保基本、有弹性、可持续的方针,以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点,将新农保和城居保两项制度合并实施,在全国范围内建立统一的城乡居民基本养老保险(以下简称城乡居民养老保险)制度。
西部地区城乡居民养老保险的制度环境与制度设计既有一定的共性,也有其独特性,体现在以下几个方面:第一,制度认知缺乏,导致城乡居民的参保率更低,退保风险更大;第二,面临着更大的财政资金补助压力;第三,面临着更大的经办管理服务压力。人力资源和社会保障部副部长胡晓义强调,始终把贫困地区和弱势群体作为政策倾斜的着力点。因此,各个省份在城乡居民养老保险政策推进过程中都率先将贫困区县优先纳入试点范围。
然而,在新制度推行过程中,首先会涉及城乡居民对该制度的认知问题。认知是信任的前提和基础,认知可以使认知主体产生与认知对象信任的意愿。哪些政策认知因素会影响西部地区居民对制度的信任?西部贫困居民与非贫困居民对城乡居民养老保险制度的信任是否有差异?这些疑问引出本文的研究命题。
二、文献回顾与研究假设
学术界针对城乡居民养老保险制度信任的研究较少。已有文献主要从制度信任内涵界定、宏观制度认知与信任感、个体制度评价与信任感等方面做研究。
(一)制度信任内涵
韦伯区分了信任,特殊信任是以血缘为基础,建立在私人与准家族关系之上;普遍信任则是以共同信仰为基础。刘斌(2004)指出,中国人的信任属于特殊信任[1]。胡安宁(2013)、周怡(2013)认为,未来信任模式的发展趋势是:由以往的家本位一人际关系信任模式、国本位一系统依附的信任模式向社会本位—制度信任模式转变[2,3]。
信任可以理解为信任者对信任对象的意图与行动正向评价或预期基础上产生的一种心理状态,这种心理状态是对信任对象善意的感知或者对信任对象履行义务与责任的信心。依据信任定义,结合城乡居民养老保险制度的特点,本文把制度信任界定为:居民在对城乡居民养老保险制度认知基础上对该制度实施的正向评价或预期产生的一种主观评价。
(二)城乡居民养老保险宏观制度认知与信任感的研究
多名学者指出,部分地方政府财力有限、支出压力大且刚性较强,居民会担心地方政府财力能否持续投入,进而无法对制度建立信心。肖云等(2011)发现,新农保政策的认知情况、土地对老年人生活的保障作用、政府信誉度以及养老保险费的承受能力等因素对新型农保制度满意度有显著性影响[4]。林义(2009)认为,基金有效监管和安全营运、个人账户的增值保值,对自愿参保有重要影响[5]。基于此,本文提出如下假设。
假设1:在个体特征中,西部贫困与非贫困受访者的受教育程度、有无承包地、家庭收入在当地的等级、养老保险费的承受能力(缴费档次)等因素与他们的素质、能力有关。因此,假设受教育程度越高、有承包地、家庭收入等级越高、缴费档次越高,则对该制度越信任。
假设2:在制度管理环节认知中,西部贫困与非贫困受访者对挤占挪用、虚假冒领现象普遍认同度越低,对城乡居民养老保险制度的了解程度越高,则对该制度越信任。
(三)城乡居民养老保险个体对制度认知评价与信任感的研究
文莉等(2006)指出,降低信息搜寻成本和增加对制度的期望值而降低交易成本,有助于增强农民对制度的信任,以提高参保缴费水平[6]。邓大松等(2014)发现,制度信任、政策认知对农民的缴费档次选择具有显著正向影响[7]。张欣丽等(2014)发现,居民对养老金、享受条件设置以及对经办工作的感知,对养老水平、政府应负责任、经办工作以及对制度设计的期望,对政府政策宣传力度、政府政策认知程度和政府对养老的关注程度等这些认知因素影响居民对养老制度的满意度[8]。基于此,本文提出如下假设。
假设3:在制度待遇支付认知中,西部贫困与非贫困受访者越认同养老金对生活极为重要、对养老金待遇水平可能会降低、与职工养老保险待遇差距过大以及未来养老金会贬值的认同度越低,则对该制度越信任。
假设4:在制度评价认知中,西部贫困与非贫困受访者越认同养老保险对穷人生活改善效果明显以及城乡居民养老保险将会发展得越来越好,则对该制度越信任。
三、研究设计
(一)数据来源
本文研究所使用的数据来源于教育部人文社科项目“城乡居民养老保险的制度风险研究”2014年10月至2015年10月间分别对重庆市、贵州省、四川省等西部省份参加城乡居民养老保险制度的城市居民和农村居民开展的问卷调查。调查采用典型调查的方法选取省份,然后在各省份中采用随机抽样的方法发放问卷。本次调查共发放问卷1400份,收回有效问卷1152份,有效回收率为82.3%。在有效样本中,贫困县(依据2014年版国家扶贫开发重点县)样本量为342份,非贫困县样本量为810份。对于调查数据,笔者使用SPSS19.0统计软件,运用回归统计模型进行分析。
(二)变量定义
本文依托调研数据,以对城乡居民养老保险制度的信任程度为因变量,自变量包括个体特征、制度管理环节认知、制度待遇支付认知、制度评价认知4个维度,具体变量定义见表1。
四、结果与分析
多元线性逐步回归分析结果表明,各个因素对其信任程度影响不一,随着变量的逐步进入,各个维度变量的预测作用不断发生变化。模型1显示贫困县对城乡居民养老保险制度信任程度受到有承包地与中等偏上收入的影响,对模型的决定系数为0.061;非贫困县受到中等收入与养老保险缴费档次中的中档和高档影响,对模型的决定系数为0.038。模型2加入制度管理环节认知度后,贫困县与非贫困县都受到挤占挪用、虚假冒领现象普遍与对城乡居民养老保险制度的了解程度的影响,对模型的决定系数分别上升到0.153、0.132。模型3进一步加入制度待遇支付认知度后,贫困县的模型系数从0.153大幅增至0.250,非贫困县模型的决定系数从0.132上升到0.163,可见制度待遇支付认知是贫困县与非贫困县对城乡居民养老保险制度信任的重要预测变量。考虑全部因素后的模型4显示,贫困县整个模型的决定系数为0.249,非贫困县整个模型的决定系数为0.190。具体分析如下。
模型1反映了西部贫困与非贫困县居民个体特征对其制度信任的影响,结果表明,有承包地与家庭收入等级显著影响贫困县居民对制度信任度;非贫困县居民对制度的信任度受家庭收入等级与养老保险缴费档次的显著影响。对贫困县居民而言,有承包地对制度信任的可能性比无承包地的居民多0.298个单位。就收入等级来看,家庭收入等级在中等偏上的贫困县居民对制度信任的可能性比低收入等级的居民多0.571个单位;家庭收入等级在中等的非贫困县居民对制度信任的可能性比低收入的居民多0.229个单位。从缴费档次来看,缴费档次为中档的非贫困县居民对制度信任的可能性比缴费档次为低档的居民多0.285个单位;缴费档次为高档的非贫困县居民对制度信任的可能性比缴费档次为低档的居民多0.421个单位。这表明假设1被证实。
模型2加入制度管理环节认知后,在贫困县中可以看到除文化程度外的个人特征因素仍然显著,但中等偏上收入与低收入相比对制度信任可能性多0.460个单位,可见收入等级是影响贫困县对制度信任的重要因素。在非贫困县中可以看到大专及以上文化程度对制度的信任度低于初中以下文化程度的0.149个单位,中等收入因素仍然显著,缴费档次因素不再有显著影响。制度管理环节认知中,挤占挪用、虚假冒领现象普遍,城乡居民养老保险制度的了解程度显著影响贫困县与非贫困县对制度的信任程度,影响系数分别为0.123,0.138;对城乡居民养老保险制度的了解程度影响非贫困县居民对制度的信任度高于贫困县的0.006个单位。这一结果表明假设2被证实。养老保险金投资收益、记账利息低不具有统计上的显著性。
模型3加入制度待遇支付认知后,在贫困县居民中,大专及以上文化程度对制度信任度低于初中以下文化程度的0.231个单位,与非贫困县大专及以上文化程度相比高0.065个单位。就收入等级而言,贫困县家庭收入等级在中等的居民对制度信任度的可能性比低收入居民多0.270个单位;在非贫困县中不再有显著性的影响。制度管理环节认知的变量依然对贫困县与非贫困县有显著的影响。制度待遇支付认知中,贫困县居民关于养老金对生活极其重要对制度信任度高于非贫困县的0.066个单位。养老金待遇水平可能会降低,对制度信任影响表现为:对贫困县的影响显著,且系数为0.111,对非贫困县无统计意义上的显著影响。与职工养老保险待遇差距过大,对制度的信任度影响表现为:对贫困县的影响显著,且系数为0.100,对非贫困县无显著的影响。未来养老金会贬值对制度信任度的影响表现为,非贫困县高于贫困县0.04倍。结果表明假设3被证实。
注:***p<0.001,**p<0.01,*p<0.05。
模型4加入制度评价认知因素后,可以看到除制度管理环节认知中的挤占挪用、虚假冒领现象普遍与制度待遇支付认知中的未来养老金会贬值对贫困县居民关于制度信任无统计意义上的显著,其他因素仍然显著,制度评价认知中的养老保险对穷人生活改善效果不明显与城乡居民养老保险将会发展的越来越好只显著影响非贫困县居民对制度的信任程度。结果表明假设4被部分证实。
五、结论与政策建议
(一)结论
关于养老保险制度信任的研究是在综合自身情况与外部环境对养老保险制度正向评价或预期产生的一种主观评价。本文据此分别考察了西部贫困与非贫困居民的个体特征、制度管理环节认知、制度待遇支付认知、制度评价认知4个方面对城乡居民养老保险制度信任的影响。经过多元线性回归分析,得出以下结论。
第一,回归结果表明,制度管理认知对制度信任的影响较为突出。个体特征的的文化程度、有承包地、收入等级和缴费档次对制度信任有显著的影响,受访居民更多关注制度各环节认知对制度信任的影响。然而西部贫困与非贫困县居民对制度的信任受制度各环节认知影响不一。
第二,从个体特征看,有承包地与中等偏上收入只显著影响贫困县居民对该制度的信任。中等收入在个体特征与制度管理认知中,仅对非贫困县居民有显著性的影响;在待遇支付环节与制度评价认知中,仅对贫困县居民有显著性的影响。缴费档次中,相对于低档而言,中、高档只对非贫困县居民有显著性的影响。
第三,从制度管理环节认知看,挤占挪用、虚假冒领现象普遍与对城乡居民养老保险制度的了解程度显著影响贫困与非贫困县居民对制度的信任。但是,对非贫困县居民的影响程度大于贫困县居民。由此可知,非贫困县居民比贫困县居民更关注城乡居民养老保险的制度管理环节对制度信任的影响。
第四,从制度待遇支付认知看,养老金对生活极其重要显著影响贫困县与非贫困县居民对制度的信任,但对贫困县居民的影响程度大于非贫困县居民。养老金待遇水平可能会降低、与职工养老保险待遇差距过大都仅显著影响贫困县居民对制度的信任。未来养老金会贬值显著影响贫困县与非贫困县居民对制度的信任,但对非贫困县居民的影响程度大于贫困县居民。由此可知,贫困县居民比非贫困县居民更加关注城乡居民养老保险的待遇支付认知对制度信任的影响。
第五,从制度评价认知看,对穷人改善效果不明显和城乡居民养老保险发展得越来越好,仅显著影响非贫困县居民对制度的信任。由此可见,非贫困县居民比贫困县居民更加关注城乡居民养老保险的制度评价认知对制度信任的影响。
(二)对策建议
第一,强化城乡居民养老保险的管理服务规范,严格控制城乡居民养老保险的操作风险,实现基金保值增值。西部地区部分省份实现城乡基本养老保险的省级统筹,实现基金的集中管理与集中支付,确保收支两条线。
通过对政府保障、养老保险知识的大力宣传,引导居民对老年保障树立正确观念,树立对养老金水平、制度设计和经办工作的理性预期,防止预期上调而引发相对剥夺感,影响居民对养老保险制度信心[8]。加大养老保障基金的监督审计力度,除政府部门监管之外,还包括社会公众、媒体等外部监管,防止基金被挤占、挪用的风险,防范养老金的欺诈冒领风险。
第二,在待遇支付方面,提高养老金替代率和建立最低待遇与补偿机制。建立机制化的基础养老金待遇调整机制,可以通过设定城乡居民养老保险的财政补助资金总额比例或按城乡居民可支配收入的比例来调整基础养老金待遇。
具体设定标准需参照当地社会平均工资、农民可支配收入、财政收入情况等因素综合设定。建立基础养老金标准调整机制,建议尽快将基础养老金水平提升到2011年扶贫线的40%水平,即920元/人/年。再逐步提高养老金待遇,即2020年基础养老金目标替代率要达到20%,使之与城镇职工养老保险基础养老金替代率计发办法一致。
第三,关注西部地区人口群体的内部差异,明确加强城乡居民养老保险制度信任的重点。实证分析结果显示,不同特征的西部贫困县与非贫困县居民群体在个人禀赋、有无承包地、收入等级、缴费档次等自身条件和外部环境存在差异的情况下,导致他们在城乡居民养老保险制度信任上出现分化。如中、高档缴费的非贫困县居民对制度信任增强。可见,西部地区内部存在着明显的群体化,因此在增强养老保险制度信任过程中应该根据不同特征明确工作重点。
第四,着力缩小西部贫困区县与非贫困区县居民对城乡居民养老保险制度信任的差异。实证结果表明,非贫困县比贫困县居民更关注制度管理环节认知与制度评价认知对制度信任的影响;贫困县比非贫困县更加关注制度待遇支付认知对制度信任的影响。因此,应该重点对西部非贫困县在城乡居民养老保险管理环节中加强监督、规范管理;在制度评价方面加强对穷人生活的补贴力度。对贫困县应重点关注城乡居民养老保险保障范围的扩大、保障水平的提高、财政补贴力度的增大等。从而增进西部地区居民对城乡居民对养老保险制度的信任,达到城乡居民养老保险稳定健康长足的发展。
参考文献
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认知制度 篇8
1 对象与方法
1.1 调查对象
南京市高淳县农村地区社区卫生服务中心的门诊患者, 了解患者对基本药物制度实施情况的感受、认知和评价。
1.2 方法
调查现场的选择采用分层抽样的方法, 按照规模和运营情况较好、一般以及较差分三个层次, 考虑到调查方便, 确定了古柏社区卫生服务中心、漆桥社区卫生服务中心及阳江社区卫生服务中心。
调查员对门诊患者的调查采取在中心出口处随机拦截的方法, 问卷调查的方式采取面对面直接询问的方式开展。问卷内容包括:患者的基本情况、对于基本药物制度的知晓情况及对药品和医疗单位的关注情况、患者用药行为等。问题的形式包括单选题和多选题。调查时间是2011年7月8-13日。本次调查共发放550份调查问卷, 收回有效问卷544份, 有效回收率98.90%。
1.3 分析方法
运用Epidata3.0进行双录入, spss16.0软件进行统计分析。分析方法为统计描述、Logistic回归。
2 结果
2.1 调查对象的基本情况
共计调查门诊患者544人, 其中男性占47.6%, 女性占52.4%;60岁及以下占82.7%;文化程度中小学及以下占42.8%, 初中占29.6%, 高中/中专19.5%, 大专及以上占8.1%;无业或失业占30.9%, 在业占到60.4%;在业人群中, 产业工人和农业劳动者分别占35.5%和25.7%, 个体工商户占15.4%。74.9%的被调查对象参加了新型农村合作医疗, 9.7%没有参加医疗保险。
2.2 基本药物制度的知晓情况
2.2.1 基本药物制度知晓率
共计调查门诊患者544人中, 没听说过基本药物制度436人 (80.1%) ;听说过但不了解的84人 (15.4%) ;较了解的有24人 (4.4%) 。
2.2.2 基本药物制度知晓情况与人口学特征关系
采用单因素Logistic回归分析方法, 分别对性别、年龄、文化程度、职业类型、就业情况、参保情况进行分析。统计结果显示不同性别的人群对基本药物制度知晓率的差异有统计学意义 (χ2=4.134, P=0.042) , 男性比女性更倾向于了解基本药物制度;年龄组分:30岁以下、31岁到45岁、46岁到60岁、61岁以上。不同年龄组基本药物制度知晓率的差异有统计学意义 (χ2=10.859, P=0.001) , 趋势性卡方检验P值为0.001, 故不同年龄组之间, 随着年龄的增大, 基本药物制度知晓率呈现负向变化;不同文化程度人群对基本药物制度的知晓率差异有统计学意义 (χ2=23.287, P=0.000) , 且趋势性卡方检验P值为0.000, 表示随着文化程度越高, 基本药物制度知晓情况越好;不同职业类型的人群对基本药物制度知晓率的差异有统计学意义 (χ2=47.800, P=0.000) 。就业情况 (χ2=5.004, P=0.171) 、参保情况 (χ2=0.013, P=0.908) , 故这两个变量之间基本药物制度知晓率的差异没有统计学意义。
设入选多因素Logistic回归方程的界值为0.05, 通过单因素Logistic回归分析筛选出性别、年龄、文化程度、职业类型四个变量, 将这四个变量纳入多因素Logistic回归模型。基本药物制度知晓情况影响因素的性质及赋值见表1。
统计结果显示, 不同性别、年龄组、文化程度在影响基本药物制度知晓情况差异没有显著的统计学意义。职业类型这一变量是影响基本药物知晓情况的关键变量, 其中专业技术人员对基本药物制度知晓发生比是农业劳动者的13.993倍, 其影响在0.05水平具有统计学意义, 也就是说专业技术人员了解基本药物制度的可能性要明显大于农业劳动者, 多因素Logistic回归分析结果见表2。
2.2.3 基本药物制度知晓途径
在108名表示听说过或者较了解基本药物制度的患者中, 104名对知晓途径问题项给予应答。知晓途径主要以电视广播、报纸杂志以及同事或朋友为主, 分别占总知晓人数的65.4%、28.9%及23.1%, 另外通过医生以及网络了解基本药物制度的占了总知晓人数的17.3%、11.5%, 在选择其他选项中, 知晓途径包括了手机报、医院宣传栏等。
2.3 基本药物制度实施对农村门诊患者用药行为的影响
2.3.1 门诊患者用药需求满足情况
最近一年内, 除去这次看病, 在社区卫生服务机构看过病的305例门诊患者中, 认为上次看病医生所开药的疗效很好的占10.8%, 较好占到69.2%, 一般及以下的占到20%。
在上述305名门诊患者中, 认为在社区卫生服务机构就诊经常遇到需要或者想要药品没有的情况占到7.6%, 偶尔遇到占16.8%, 从没有遇到用药需求不能满足的占75.6% (2名门诊患者该问题未给予应答) 。
2.3.2 农村门诊患者用药需求不能满足的情况分析
对74例用药需求不能满足的情况进行分析发现, 药品疗效不满意比例12.2% (9/74) ;因为药品名气不大、药品副作用大、药品使用不方便、药品价格过高比例分别为1.4% (1/74) 、2.7% (2/74) 、1.4% (1/74) 和4.1% (1/74) , 回答药品种类缺乏比例95.9% (71/74) 。
一般疾病常用药品的缺乏, 在调查过程中收集到的信息显示例如消炎药、皮肤病用药、眼科用药等都存在缺乏的现象, 此类药品缺乏占到总例数的40.6% (30/74) ;慢性病用药例如慢性胃炎、高血压、心脏病、关节炎等疾病用药缺乏占到28.4% (21/74) ;儿童疾病专用药品缺乏占到21.6% (16/74) , 其他种类药缺乏占5.4% (4/74) 。
2.3.3 门诊患者在用药需求未能满足情况下的处理方式
在上述经常有或者偶尔遇到用药需求不能满足的被调查患者中, 31.1% (23/74) 的患者选择到上级医院就诊, 40.5% (30/74) 的患者选择到药店购买, 有20.3% (15/74) 的患者选择更换其他药品, 8.1% (6/74) 的患者选择了其他方式, 包括到到私人诊所购买药品, 或者放弃药品治疗而选择食疗。
3 讨论
3.1 农村门诊患者人群对基本药物制度知晓情况不理想
在《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中明确规定, 应当提高全民对基本药物的认知度和信赖度, 营造良好社会氛围[3]。调查显示, 农村门诊患者对基本药物制度的认知度低, 仅有五分之一不到的患者听说过或者较了解基本药物制度, 大部分患者没有听说基本药物制度, 更无从谈起了解该政策对合理配置医药资源、保护社会公众药品获得的权利以及防止不合理用药现象的发生等方面所起的重要作用[4]。在患者缺乏对基本药物制度了解的前提下, 制度也很难引导患者下沉到基层医疗机构。
本次调查选择的样本机构处于农村地区, 调查对象的文化程度较低, 集中在小学和中学的水平, 通过统计分析发现, 不同职业类型对基本药物制度知晓率差异有统计学意义 (P<0.05) , 专业技术人员了解基本药物制度的可能性要明显大于农业劳动者。
通过上述分析结果, 一定程度上可以认为农业劳动者对基本药物制度的知晓情况较差。而这些人群往往基本医疗可及性较差, 应属于基本药物制度发挥作用的重点人群, 因此这些人群也是基本药物制度宣传的重点人群。
在知晓途径分析中, 发现大部分患者了解基本药物的途径是电视广播等公共媒体渠道, 通过医生了解的人数不到五分之一。医生作为最能影响患者的工作人员, 对基本药物制度的宣传工作并没有到位。
3.2 基本药物目录满足农村门诊患者用药需求方面有待完善
在调查中发现, 有24.4%的患者遇到过想要或者需要的药, 在社区卫生服务机构无法获得的情况。在这些缺药的情况中, 大部分是对药品种类的不满意, 占到了总例数的95.9%, 其中缺乏一般疾病用药和慢性病用药品种占到了总例数的69%, 缺乏儿童用药占到了22.6%。在遇到用药不能满足需求的情况下, 有20.3%的患者选择更换其他基本药物目录内药品, 有31.1%的患者选择到大医院就诊, 这样反而增加了患者的就医时间和经济负担。针对国家基本药物目录不能满足基层需求的情况, 江苏省出台了《江苏省基本药物增补目录》, 2009增补目录和2011年增补目录的药品分别达到了292种和281种。增补目录一定程度上解决了患者用药需求不能满足的情况, 但是基本药物目录仍然需要调整, 在药品种类上适当增加慢性病、儿童疾病等专用用药。
另外, 患者用药不能得到满足的原因, 既有基本药物目录本身的原因, 也存在医生及患者的用药习惯问题及基本药物配送供应问题。保障患者对基本医疗的可及性不仅要完善基本药物目录, 而且需要统筹解决上述问题。
3.3 基层医务人员执行基本药物的主动性有所欠缺
基层医务人员是群众健康的“守门人”, 是最能影响患者行为的环节。目前基层医务人员执行基本药物的主动性不强。调查发现仅有17.3%的患者通过医生了解到基本药物制度。在用药需求不能满足的情况下仅有20.3%的患者更换了药物, 尽管用药需求不能满足是多种原因引起的, 但由于对基本药物知识掌握欠缺、收入水平下降等一定程度上导致医务人员欠缺动力来引导患者更换基本药物。据了解, 高淳县实施基本药物制度后, 财政投入不足, 绩效工资迟迟没有落实, 医务人员的收入明显下降, 工作积极性受到了负面影响。经费不足同时也影响了绩效考核制度对医务人员监督和激励作用的发挥。
4 建议
4.1 有针对性地加强基本药物制度宣传力度
建议主管部门应当制定更有效、更有针对性的基本药物制度宣传策略, 来扩大政策的认知度和信赖度。如在调查中发现通过电视广播了解基本药物制度的人数较多, 有关部门可以充分利用电视广播或者手机报、网络等途径来宣传基本药物制度的内容及相关政策。针对农村地区农业劳动者人群, 有关部门可以采用更通俗易懂方式进行宣传, 比如笔者在其他地区进行现场调查时了解到, 当地医疗机构在开展健康教育活动时, 利用当地的地方戏编写了宣传曲目, 健康教育效果得到了很大的提高。针对基本药物制度的宣传, 可以结合健康教育活动, 这样的宣传形式即生动又高效。
4.2 培训、监督和激励相结合, 充分发挥医务人员推行基本药物制度的作用
根据有关调查显示, 影响医生处方基本药物的主要原因包括缺乏使用基本药物的信心、担心因处方基本药物出现医疗事故以及不清楚哪些是基本药物[5]。因此在基本药物制度实施的初级阶段, 应当将基本药物政策、基本药物合理使用以及熟悉基本药物目录作为当前培训的主要内容, 定期组织医生开展专题学习。
医生作为最能影响患者的环节在调整自身用药习惯的同时, 也要积极引导患者改变用药习惯。应进一步加强基本药物制度的政策刚性, 将基本药物的合理使用和宣传工作纳入医务人员的绩效考核, 考核结果与收入挂钩。政府应保证基层医疗卫生机构的正常运营投入, 保证医务人员的合理收入不下降, 解决其后顾之忧[6]。对医生和其他医疗机构存在利益关系而“倒卖病人”的行为应严厉惩罚。
4.3 合理调整基本药物目录, 满足公众基本医疗需求
基本药物目录应当适当增加慢性病、儿童疾病等专科疾病用药。对目前药品不能满足患者需求的情况, 应采取灵活的手段比如医疗机构向上级医院代购药品, 暂时解决患者用药问题, 尽量保证患者能在基层就近获得必须的基本医疗服务。在调整药品目录期间, 可集中向有关部门反映缺药问题, 在充分的调查和专家论证后, 有关部门应当合理调整药物目录。
4.4 推进基本药物制度立法, 保障政策权威性
尽管国家出台了一系列关于基本药物制度的办法, 但无论在供应、采购、配送环节还是在基层医疗机构的使用环节, 都存在不规范现象, 基本药物制度仍然缺乏政策刚性, 推行过程中出现很多问题。基本药物是用于保障公众基本医疗, 拥有较完善基本药物制度的国家比如印度、澳大利亚等都在法律层面上对其作出了规定[7]。相关部门应当尽快将基本药物涉及的关键环节如生产、流通、使用、财政投入等设立相关的法律来保障和促进基本药物的推行, 维护公众健康权利。
摘要：目的:分析基本药物制度推行中存在的问题并提出相应的对策和建议。方法:对医疗机构的选择采用分层抽样法, 对患者采用随机拦截法进行问卷调查, 了解农村患者对基本药物制度的认知情况、制度实施对用药行为的影响。结果:544份有效问卷中, 仅有19.8%的农村患者表示听说过或者较了解基本药物制度, 在基本药物制度知晓率的影响因素分析中发现职业类型是影响知晓率的关键因素。有24.4%的患者表示存在不同程度用药需求不能得到满足的现象。结论:农村门诊患者人群对基本药物制度知晓情况不理想;基本药物目录满足农村门诊患者用药需求方面有待完善;基层医务人员推行基本药物的主动性有所欠缺。建议有针对性地加强基本药物制度宣传力度;培训、监督和激励相结合, 充分发挥医务人员推行基本药物制度的作用;合理调整基本药物目录, 满足公众基本医疗需求;推进基本药物制度立法, 保障政策刚性。
关键词：基本药物制度,知晓率,农村门诊患者,用药行为
参考文献
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认知制度 篇9
1 资料与方法
1.1 调查对象
调查对象为安徽省含山县、界首市、芜湖县3家县级公立医院的医务人员,其职务包括单位负责人或业务骨干,职称包括高级、中级、初级,专业包括临床医学、药学、护理学、影像学等。
1.2 调查方法
采用随机抽样的方法,将自行设计的调查问卷事先装入信封,并随机发给3家县人民医院的医务人员,由其自行填写问卷并当场收回以保证问卷质量及回收率,3家共填写问卷109份。
1.3 调查内容
调查内容主要分为4个部分:(1)医务人员的人口学特征:包括性别、年龄、文化程度、职称、工作年限、工作岗位等;(2)医务人员对基本药物制度的认知:对基本药物的名称及疗效熟悉、基本药物的种数有多少;(3)医务人员对基本药物制度实施效果的认知:基本药物的种数是否满足临床用药需要、是否需要用到基本药物目录以外的药品、是否规范医生合理用药和是否降低患者医药负担4个方面;(4)对基本药物制度的意见。
1.4 质量控制
填表前集中交代调查意义及填表要求;数据由专人整理、双人录入,并进行逻辑纠错和检查;开放性问题进行分类整理统计并由双人核对,确保数据准确和完整。
1.5 统计方法
用Excel 2010对处方进行数据库的建立,并利用SPSS 16.0进行相关数据的统计分析。
2 结果
2.1 医务人员的一般情况
调查期间,共发放问卷110份,收回有效问卷109份,有效回收率99.09%。参与调查的医务人员中,女性79人(72.5%),男性30人(27.5%),50岁以下者较多(91.7%),平均年龄36.65±10.02岁;文化程度以本科为主(80.7%),职称以初级(45%)和中级(31.2%)为主;平均工作年限为12.92±10.1年,专业主要是内科(31.2%)和外科(33.9%)。见表1。
2.2 医务人员对基本药物的认知
调查结果显示,针对我省目前确定的基本药物的名称和疗效上,有14人(12.8%)表示对所有基本药物均了解,59人(54.1%)对大部分基本药物了解,6人(5.5%)对一半左右的基本药物了解,4人(3.7%)对少部分基本药物了解,25人(22.9%)对本科室涉及的基本药物了解,1人(0.9%)对基本药物不了解;针对基本药物具体种类问题,26人(23.9%)是回答正确,59人(54.1%)回答错误,24人(22.0%)不知道。
2.3 医务人员对基本药物制度实施效果的看法
2.3.1 实施基本药物制度对临床诊疗措施的影响
结果显示,26人(23.9%)认为没有影响;47人(43.1%)认为基本药物品种少,不能满足临床需要;18人(16.5%)认为基本药物疗效不好;61人(56%)认为基本药物经常缺药,供应不及时;14人(12.8%)认为患者对基本药物认识不足,经常不接受。见表2。
2.3.2 对基本药物制度规范医生合理用药、降低患者医药负担的感知
结果显示,72人(66.1%)认为基本药物制度在规范医生合理用药方面有帮助,36人对基本药物制度是否规范医生合理用药持不确定态度;78人(71.6%)认为该制度在降低患者医药负担方面是有帮助的,27人(24.8%)持不确定态度。见表3。
注:除“没有影响”一项为单选外,其他选项为多选项,数据分析结果显示后四项人数共计184人次。
2.4 医务人员对基本药物制度的意见
整理被调查医务人员对实施基本药物的意见主要包括:(1)基本药物品种不能满足临床需要,要求调整基本药物目录;(2)基本药物配送不及时,需要制定相关措施来保障监督;(3)完善补偿制度,提高医务人员积极性等。
3 讨论
3.1 县级公立医院医务人员对基本药物的认知相对较高
本次调查显示:99.08%的医务人员都表示知道基本药物的名称和疗效,高于闫抗抗等[3]人关于陕西63.7%的基层医生对基本药物有所了解的研究结果,并与崔岚[4]等2011年作出的云南省基层医务人员对国家基本药物制度的目的和意义知晓率不高的结果不同。同时,本次调查显示有76.1%的医务人员不能正确回答基本药物具体数量。可见,医务人员对基本药物及基本药物制度的认知度较高,但对其详细情况认识不足,有待进一步增强[5],提示需加强对县级公立医院医务人员关于基本药物制度相关知识的培训,促进他们对基本药物的熟悉度,提高基本药物的可及性。
3.2 基本药物品种不能满足临床需要,供应不及时
调查结果显示:有58.7%的医务人员认为医院基本药物品种不能满足临床需要,供应不及时,低于宋燕,卞鹰[6]关于宁夏农村有81.4%基层医务人员认为医院现有基本药物品种不能满足诊疗需求的研究结果,与黄婷婷[7]等人的研究基本一致,李鸿浩[8]等也表示2009版国家基本药物目录中无儿童常见疾病用药及适应剂型,且慢性病用药太少;同时,县级公立医院基本药物经常缺药,供应不及时,基层医疗机构基本药物配备率总体不高[9],基层医疗机构临床抢救用药、罕见病治疗药品及中毒解救特效药缺乏[10],这可能与政府统一招标采购配送,降低了药品的出厂价格,打消了部分企业的积极性[11],以及药品招标后利润偏低[12]有关。提示国家应及时更新国家基本药物目录,保证基本药物在县级公立医院的临床需要,满足人民群众的就医需求。
3.3 基本药物制度在一定程度上规范医生合理用药,降低了患者医药负担
国家基本药物制度的核心目标之一是促进合理用药。然而,在“以药养医”体制大背景下,药品加成制度使得药品销售额与医院、医生的经济利益直接相关,并成为医院收入的主要来源,长期以来已经扭曲了医生的处方行为[13]。本研究发现:66.1%的医务人员认为基本药物制度可规范医生合理用药。这与武宁[14]等人认为基本药物制度的实施在一定程度上促进了合理用药的研究结果一致;金承刚等[15]对杭州市基层基本药物制度试点研究发现,改革使门诊平均处方用药数下降11.2%,有效减少基层医疗机构医务人员的大处方行为,规范了医生合理用药。同时,研究发现:71.6%的人认为该制度在降低患者医药负担方面是有帮助的,与周忠良[16]对陕西省某县级公立医院实施的基本药物“零差率”政策减少了病人疾病经济负担,在一定程度上缓解了“看病贵”问题的研究结果一致。
4 小结
认知制度 篇10
本文即尝试以历史教材必修1“从汉至元政治制度的演变”一课为例, 谈谈历史课堂应如何通过引导学生对自我的能动监控, 在自控、主动和自觉中增强学习的“自主”性, 从而提升新课程背景下历史学习的效率和效能, 以祈指正。
一、格理致知, 领会自主学习
自主学习已经是一个不新鲜的话题。关键是, 如何切入并确切地把握自主学习, 提高历史学习的效率?笔者认为, 自控、主动和自觉, 应该是自主学习的内涵和关键所在, 这是对学习主体自主意识的高度认知, 也是一种认知主体对自我认知的认知———“元认知”, 它为学生自我监控能力的培养提供了理论上的有力支撑;最重要的是, “元认知发展水平的高低直接影响到认知活动的效率。有鉴于此, 历史教学中必须自觉进行元认知培养, 帮助学生采取有效策略, 加强自我监控, 圆满完成学习任务”[2]。元认知的核心是元认知监控, 即自我监控, 主要是在学生进行自主学习活动的全过程中, 将自己正在进行的学习活动作为意识对象, 不断地对其进行积极的计划、监察、检查、评价、反馈、控制和调节的过程。换句话说, 通过学习活动的元认知监控, 最重要的是使学生更好地自主学习, “疑难能自决, 是非能自辨, 斗争能自奋, 高精能自控”, 最终使学生“自奋其力, 自致其知” (叶圣陶语) , 最大限度地提高历史学习的效果, 落实历史新课程的目标。
学生的自我监控, 首先表现在具体学习活动开始之前制订具体可行的学习目标和周详的学习计划。在新授课之前, 应让学生根据教材的内容和特点, 结合自己已有的认知方法和认知策略选择认知的突破口, 即每一个学习和认知主体通过自己对教材的理解和把握程度, 确定学习目标。由于学生认知能力水平的差异性, 教学目标的确定可以分化成几个不同的层次, 即基础达标层次、能力发展层次和价值优化层次。一般来讲, 历史教材内容的主干知识为基础达标层次, 对主干知识的理解、分析为能力发展层次, 实现对知识的迁移运用属于价值优化层次。学生能否确定自我学习目标, 是学生对自己学习能力和学习策略的一种检查, 也是学生树立自主学习主体意识的体现。需要注意的是, 在学生确立学习行为标准和学习目标时, 教师应给予相应的指导。不可否认, 由于知识结构的不完整和历史经验的欠缺, 很多历史事物学生无从“理解”, 必要的帮助有利于整合学生自行设计的各层次目标。以必修1教材“从汉至元政治制度的演变”一课为例, 不妨引导学生将课程目标分解为:1.基础达标层次———识记从汉至元历朝加强中央集权与君主专制的措施、古代选官制度的演变;2.能力发展层次———理解汉至元期间中央集权与地方分权、皇权与相权两类矛盾问题的解决方案;3.价值优化层次———结合汉至元政治制度的演变过程, 总结汉至元期间政治制度演变的特点及趋势。如此引导, 有助于学生提高自主学习的能动性。
二、提纲挈领, 激发探究意识
历史是一门关于时间的学问。在历史长河之中, 散落了不计其数的知识碎片, 以致很多学生对历史课程和历史学习充满抱怨:一是历史信息量大, 不易记忆, 二是历史知识点比较琐碎, 不好把握, 总觉得学起来有些无从下手。如何按照内在的联系, 通过一定的组织成“形”, 构成线索, 来较全面地呈现历史的“情境”和“图景”, 并且做到要而不繁、繁而不乱呢?
实践证明, 从历史学科的基本特点出发, 引导学生根据历史的阶段和特征梳理、整合和构建历史知识结构, 是历史自主学习有效方法之一。不言而喻, 历史学习涉及的, 如一段文字、一课内容, “它是由一系列的活动组成的:选择情景当中恰当的元素;将其置于恰当的关系之中”, 我们的大脑在接受每一个历史概念的信息时, “都要在恰当的程序意图以及要求之下进行选择、抑制、削弱、强调、结合、组织等活动”[3]。换句话说, 就是要让学生运用自主意识和独立思考整理和自编历史知识结构:先仔细阅读教材, 弄清一个单元或一课的教材包含哪些“主干”, 每个“主干”又包含哪些“枝节”, 每个“枝节”有哪些知识要点, 这些知识要点之间存在什么联系, 每个知识要点应处在主体结构相应的什么位置上。例如, 考虑到本课时间跨度大、知识要点较多且容易混淆, 课前笔者就引导学生从“中央集权”和“君主专制”两个方面去自主建构知识要点之间的联系, 自己制作出以下一份简洁而具有一定概括性的表格式提纲。
学生通过自编纲领, 基本上能把相关史实在历史的时间系列中逻辑地呈现出来, 探究整理得出了历史知识点之间的内在联系, 单一琐碎的知识要点开始搭挂在知识结构的“枝干”上;重要的是, 知识要点的有机化和结构化, 实际意味着对知识要点的自觉理解的深化和内化, 可以使知识点在学生头脑中形成一个关联互动的网络结构, 最终生成历史知识园地的立体之树, 达到提纲挈领、提高历史学习学科能力的要求。
三、问史析论, 开发思维能力
课堂是历史教学的主阵地, 是师生思维碰撞的最优场所, 是学生智力冲浪的集结地。学生的历史学习固然离不开教师的指导, 但是不需要面面俱到, 最应关注的是如何让学生透过自我监控、自主学习, 在历史教学的“现场”获得一种历史参与的体验, 展现主动探究的学习能力和解决问题的思维能力。
首先, 必须培养学生“问”的能力。爱因斯坦说:“提出一个问题往往比解决一个问题更重要, ……提出新问题, 新的可能性, 从新的角度去看旧的问题, 都需要有创造性的想象力。”教师要解决学生的所有疑问是不可能的, 也是不现实的。历史新课程的本质是一种探究性学习活动, 要让学生自主学习、学会学习、学会质疑, “于不疑处有疑”。历史学习的自主能力实际上是一种探究能力。以本课为例, “中央集权”和“君主专制”是本课的重点, 也是两个极容易混淆的概念, 其分界究竟何在?在课上, 有学生曾提出过这样的问题:“中央集权和君主专制有什么不同?”针对这个问题, 笔者结合学生自编的知识结构和补充的资料, 与学生共同探讨, 得出结论:中央集权是“地方分权”的对称, 是国家统治权力集中统一于中央政府的制度, 君主专制通常指奴隶制和封建国家实行君主独裁的政权组织形式的结论, 从而很好地把握住了中国古代实施了两千多年的专制主义中央集权制度的内涵和实质。通过类似的“发问”训练, 能引导学生深入进行探究性的学习, [4]培养了创造力和想象力, 对开发学生的历史思维有不可替代的作用。
其次, 必须创设学生“议”的空间。随着历史新课程的推进和深入, 注重使用批判、借鉴、引用的方式评论历史观点, 独立地对历史问题和历史观点提出不同看法。为学生创设“议”的空间, 引导学生问史析论、刨根究底, 通过畅所欲言、相互评鉴, 使自己的观点更趋合理和完善;同时, 教师以平等的身份参与学生讨论, 能缩短师生的心理距离, 促进学生之间、师生之间思想感情的交流, 体现教学的民主意识, 更充分地激发学生的学习主动性。例如, 在分析讲解了本课教材的基础知识点后, 笔者就让学生分组小结讨论中国古代汉至元时期政治制度演变的特点和趋势。讨论相当热烈, 大多数学生得出结论:综观中国古代汉至元时期政治制度的演变, 总体的特点和趋势呈现为地方权力不断削弱, 中央集权得到加强;相权不断削弱, 皇权不断加强;制度在继承的基础上有所创新, 等等。也有学生利用“历史纵横”中宋真宗时期皇权受到限制的“证据”提出自己的质疑, 认为这一事例可以作为君主专制的“否证”。正反观点激烈交锋, 深入理解了任何政治制度的建立必须“因地制宜、与时俱进”的道理。事实证明, 通过课堂“留白”, 为学生创设“议”的空间, 能激励他们聚精会神, 充分监控自己的历史思维活动的参与, 通过课堂的探讨和交流增长知识、形成共识, 从而提升了学生积极主动地分析探究和解决问题的能力。[4]
实践证明, 学生对学习活动的自我监控, 不仅影响着学习方法和策略的选择、学习过程的优化、学习结果的检查和修正等认知因素的调控, 而且还会渗透到对学习兴趣、态度、动机水平、注意程度、情绪状态等非认知因素的调控。有效开发学生的自我监控学习能力, 有利于学生知其然、更知其所以然, 从而提升历史教学的“品质”。
参考文献
[1]伊曼努尔.康德.论教育学[M].上海:世纪出版集团, 2005:5.
[2]梁瑞兵.元认知与历史教学[J].咸宁学院学报, 2006 (05) :280.
[3]张必隐.阅读心理学[M].北京:北京师范大学出版社, 1992:309.
