臀位分娩是一种常见的异位分娩, 据统计臀位分娩约占分娩总数的4%~5%, 是异位胎位中最多见的一种, 臀位经阴道分娩时其胎儿围产死亡1.5~2.5倍于头位产, 如处理不当可危及胎儿及婴儿生命[1]。本文就我院10年来臀位分娩病例做一回顾性分析, 以探讨臀围分娩方式与臀位围产儿预后之间的关系。
1 临床资料
我院1999年1月至2008年12月共收住院足月分娩的孕产妇3337例, 其中臀位分娩106例, 占分娩总数的3.18%。其中初产妇76例, 占71.70%;经产妇30例, 占28.30%。围产儿死亡106例产妇中双胎2例, 均为一头一臀, 臀位围产儿仍为106例。死亡6例, 包括死胎2例, 胎儿畸形1例, 校正死亡为3.15%, 均为当地转胎所致。先露种类与胎方位106例产妇中其中单臀先露65例, 混合先露28例, 足先露13例。
2 结果
2.1 分娩方式
初产妇臀位中足先露剖宫产率最高14例, 占13.20%, 3种臀位中共剖宫产52例, 占48.7%。
注:社会因素是指珍贵儿或家属要求剖宫产而指征不足者
2.2 围产儿体重
106例产妇中新生儿体重3000g以下者均经阴道分娩, 体重越重剖宫产率越高, 在53例剖宫产产妇当中新生儿体重超过3800g者26例, 占49.06%。
2.3 分娩方式与新生儿窒息
臀牵引分娩出的新生儿均有不同程度的窒息, 发生率达100%。
2.4 剖宫产与臀位牵引术选择
本组高龄初产、过期妊娠、胎儿宫内窘迫或伴有骨盆因素、羊水过少、单足先露、胎膜早破等因素者均以剖宫产结束分娩, 但对胎儿宫内严重窘迫, 脐带脱垂考虑胎儿在短期内可能死亡或宫口开全, 无明显异常, 胎儿体重在3000g以下者可酌情选择臀位牵引术[2]。
2.5 围产儿死亡
本组6例围产儿死亡病例中未来医院前就胎死宫内者2例, 先天心脏畸形1例, 胎儿宫内窘迫行宫内复苏效果不好再行臀位牵引分娩死亡2例, 臀助产新生儿窒息抢救无效死亡1例, 剖宫产52例中无一例围产儿死亡 (表1) , 臀位剖宫产指征 (表2) 。
3 讨论
3.1 臀位剖宫产的问题
近年来文献报道[3]:臀位围产儿的死亡率有明显下降趋势, 主要是因为剖宫产率的大幅度增加和围产儿护理现代化设施的加强, 国内学者对初产妇臀位亦推荐行剖宫产术结束分娩以保证胎儿安全, 也有些学者认为对此应采取慎重态度, 强调剖宫产的危险性和自然分娩的好处。因此我们应该根据具体情况设当放宽手术指征。如臀位难产, 死产史;预计胎儿体重>3.5kg;早产儿估计出生后有较好的生存能力者;足位或胎头过度仰身 (忘星位) ;骨, 软产道异常;试产中产程进展异常, 加强宫缩后无改善;胎儿窘迫或脐带脱垂, 胎心尚好, 宫口未开全者;严重妊娠并发症, 如:重度子痫前期、心脏病等;合并其他产科情况, 如:过期妊娠、产前出血、疤痕子宫等;高龄初产或多年不孕治愈受孕的珍贵儿或产妇方强烈要求;没有具有阴道助产经验的医生在场。
3.2 促进宫颈成熟
臀位无剖宫产指征, 经阴道分娩可先行气囊扩张, 气囊扩张具有促进宫颈口扩大, 变软, 防止胎膜早破, 预防脐带脱垂, 减少胎儿死亡率等优点。此方法在妊娠37周以后, 宫颈成熟使用。如果宫颈尚未成熟可用药物促宫颈成熟后再应用。使用气囊扩张应具备:无头盆不称、宫颈成熟、宫口开大超过2cm、宫颈消失超过50%。一般放置气囊1h诱发宫缩, 经产妇7~8h, 初产妇14~15h宫口开全, 气囊脱出[4]。
3.3 防止胎膜早破
单臀位的早期破水也不少见, 第一期就应卧床休息, 取臀高头低位, 破水时要立即行消毒阴道检查, 查看有无脐带脱垂。
3.4 膀胱直肠要排空
在进行牵引术之前一定要导尿, 将膀胱排空, 临产后不灌肠, 并且勿使产妇走动, 尽量少做肛查和阴道检查。
3.5 可适当使用催产素加强宫缩
若因宫缩乏力致产程进展慢, 确定骨盆无异常且胎儿不大时可静滴催产素加强宫缩, 在胎心率正常情况下不要过早干预。
3.6 后出头困难的处理
3.6.1 胎头已入盆, 而娩头困难
(1) Mauriceau-SmellieVeit (MSV) 手法[5]:先将胎背转向前方, 使胎头矢状缝和骨盆入口前后径一致, 将胎体骑跨于术者的左前臂, 同时术者左手两指伸入阴道内, 置于胎儿的上颌部, 右手自胎背上方伸入阴道内, 中指按于胎儿枕部使其俯屈, 食指与无名指置于胎儿双侧锁骨上, 先向下向外牵拉, 使胎儿枕骨在耻骨联合下方显现时, 将胎体上提, 使胎儿下颌、口、鼻、眼相继自会阴体前缘娩出。牵引时助手在腹部耻骨联合上方臀牵引的新生儿窒息及其它损加压帮助胎头俯屈。 (2) 后出头产钳 (Piper) :MSV手法失败时可尝试后出头产钳, 一般MSV持续2~3min无进展, 就可考虑后出头产钳。伤均较臀助产分娩为高, 一般尽量不做, 但我们认为如果早产时脐带脱垂, 胎儿出现窘迫乃致胎心消失, 胎儿不大, 无明显头盆不称, 宫口开全行臀位牵引仍能受到一定效果。
3.6.2 胎头仰伸未入盆, 下颌坎于耻骨联合上方
不可强行将胎体向下牵拉, 这样会加剧仰伸使之更难入盆。处理的方法有: (1) 术者将胎儿向盆腔深部送回, 助手在耻骨联合上方加压, 使之俯屈, 术者用手指勾住胎口, 稍加牵拉使之俯屈入盆。 (2) 将胎头转向一侧处于枕横位状态, 使胎头双顶径通过骨盆入口前后径而入盆。
3.6.3 胎臀上举
朝胎背方向360°旋转胎体 (左臂上举顺时针, 右臂上举逆时针) 使手臂沿前胸滑出。
3.7 积极做好新生儿复苏的准备
臀位决定经阴道分娩时应提前做好抢救新生儿的准备, 当胎儿娩出时, 及时进行复苏, 总之, 我们要重视臀位的产前监护, 积极地预防和治疗妊娠并发症, 临产时严密观察产程, 选择恰当的分娩方式, 臀位围产儿的死亡率将会下降。但更重要的是我们要做好产前检查和尽量将臀位纠正至头位, 减少臀位妊娠的发生率。
摘要：目的 探讨与分析臀位分娩临床发生率, 处理技巧和措施。方法 对我院10年来臀位分娩的106例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 臀位分娩的106例患者的当中其中阴道分娩54例, 臀助产44例, 臀牵引10例, 剖宫产52例;其中社会因素、胎儿过大 (>3500g) 、骨盆狭小占臀位剖宫产指征的前3位。结论 臀位分娩是一种常见的异位分娩, 如处理不当可危及胎儿及婴儿生命, 重视臀位的产前监护, 积极地预防和治疗妊娠并发症, 临产时严密观察产程, 选择恰当的分娩方式, 臀位围产儿的死亡率将会下降。但更重要的是我们要做好产前检查和尽量将臀位纠正至头位, 减少臀位妊娠的发生率。
关键词：臀位分娩,剖宫产,臀助产,臀牵引
参考文献
[1] 黄宇春.单胎臀位处理866例临床分析[J].实用妇产科杂志, 1997, 7 (1) :44.
[2] 戴钟英.臀先露外倒转术的意义及其应用[J].实用妇产科杂志, 1991, 7 (1) :15.
[3] Sacs BP, Mc Carthy BJ, Rubin G, et a1.Cesarean section:risk and benefits for mother and fetus[J].JAMA, 1993, 250 (16) :2157～2159.
[4] Hall EJ, Kohl S, Brien F.Breech presentation and perinatal moratliey, Am J[J].Obstet Gynecol, 1995, 91 (5) :665～677.
[5] Brenner W E, Bruce BD, Hendricks CH.The characteristics and perils of breech presentation.Am J[J].Obstet Gycecol, 2004, 118 (5) :700～709.
