微创钢板内固定（精选十篇）
微创钢板内固定 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年4月~2014年4月我院收治的60例桡骨远端不稳定骨折。其中男38例, 女22例;年龄39~57 (50.2±3.4) 岁;右侧骨折36例, 左侧骨折24例;致伤原因如下:车祸致伤35例, 高处坠跌伤17例, 机器开放伤8例;骨折AO分型如下:C1型14例, C2型38例, C3型8例。根据随机数字表法将其均分为对照组和观察组各30例。两组患者在年龄、性别、骨折分型等基线资料比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组行常规切开复位钢板内固定, 观察组则实施微创钢板内固定治疗方案。微创治疗方案如下:首先行臂丛神经组织麻醉, 并应用止血带, 严格清理开放骨折创面。取桡骨“裸区”将皮肤切开, 做一长度为2cm的切口, 取骨膜剥离子从深筋膜浅层开始, 经桡骨中轴向远端逐次潜行分离, 至第2掌骨背侧为止。在C臂机透视支持下, 术者充分牵引并采用手法整复骨折, 若实际情况需要则可取克氏针辅助经皮撬拨复位, 确保骨折尽量接近解剖复位或者完全实现解剖复位。取克氏针若干经皮固定一部分碎骨块, 弯折针尾使之埋藏于皮下。腕关节保持尺偏中立位并维持牵引, 然后将锁定板插入。桡骨“裸区”以近端螺钉加以固定, 第2掌骨则以远端螺钉做固定处理, 分别取锁定钉2枚妥善固定桡骨远近端。入组病例手术均在伤后1d内完成。术后常规给予两组抗生素作预防性抗感染治疗, 持续给药3~5d;其中观察组术后第2d可进行手指功能锻炼, 并于7~9d后拆线, 6w时接受X线复查, 并参考复查结果确定取出内固定时间, 同时引导患者开展腕关节功能锻炼。
1.3 疗效判定标准[2]
优:经治疗后患者骨折部位活动无受限以及疼痛症状, 背伸减少15°, 且桡骨功能未见受损;良:经治疗后患者骨折处偶发疼痛, 关节功能基本恢复常态, 但剧烈活动状态下仍然受限, 背伸减少15°~30°;可:经治疗后患者骨折出常有疼痛, 关节功能大部分恢复, 但日常工作活动中存在轻度受限, 背伸减少30°~50°; (4) 差:经治疗后患者骨折处仍有持续性疼痛, 关节功能大幅减弱, 正常活动受到明显限制, 背伸减少50°。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 16.0统计学软件进行处理。计量资料次采用±s表示行t检验;计数资料以百分比表示, 行χ2检验。P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组骨折愈合时间比较
对照组患者骨折愈合时间平均12.4±3.2w;观察组骨折愈合时间平均7.4±3.1w, 两组骨折愈合时间差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 两组治疗优良率比较
观察组患者治疗优良率为93.3%, 明显高于对照组的73.3%, 组间差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。
注:与对照组比较, *:P<0.05
3 讨论
桡骨远端C型骨折属于完全性关节内骨折, 通常情况下为不稳定骨折, 临床对于此类病例的治疗原则多为最大程度恢复关节面平整度以及稳定性, 并恢复关节正常解剖结构。此种骨折以高能量损伤病例以及老年人群为多发群体, 骨折常导致关节面受累, 有较大几率出现关节面不平整、下尺桡关节不稳、桡骨远端成角或短缩、掌倾角与尺偏角发生变化等情况, 进而造成骨折不稳定, 继发创伤性关节炎, 最终导致关节僵直、疼痛, 或伴有功能障碍[3]。X线片下桡骨远端骨折不稳定主要表现为如下几点: (1) 桡骨有明显位移, 距离不少于4~6mm; (2) 桡骨尺偏角减少不低于20°或者短缩不低于10mm; (3) 关节面背倾, 或掌倾角减少不低于20°; (4) 正位或者侧位像显示桡骨关节面粉碎面积不少于50%; (5) 关节面位移不少于2mm和/或关节内骨折不少于2mm。
对于桡骨远端C型骨折病例而言, 采用夹板或者石膏等各类非手术处理方案难以较好地维持骨折复位稳定性。而通过手术治疗则可更有效地实现解剖复位, 并做到微创以及较为稳定的内固定, 并有利于患者术后早期开展功能锻炼[4]。目前, 随着锁定钢板微创固定技术的发展以及桡骨远端三柱理论在骨科临床上的广泛应用, 基于韧带整复原理并应用锁定板实现跨关节静力固定成为可能, 在锁定板持续牵引下软组织张力得到较好维持, 同时肌肉收缩引发骨折畸形或不平衡的力学效应也得到有效中和, 从而有效避免了骨折复位后二次移位的情况。微创钢板内固定方案与BO生物学观点相符, 其较好地控制了术创, 且手术操作相对简单, 术者易于掌握, 同时手术时间也相对缩短, 术后感染几率得以降低。此外有利于患者早期开展功能锻炼, 促进恢复。但应注意选用锁定板应以重建锁定板或者锁定加压钢板为宜, 厚度为2.4mm, 长度则应保持在18~20cm;术前可稍对锁定板中央部分做预弯处理, 防止其压迫下方伸肌腱致其变性, 或对活动造成障碍;固定近侧锁定螺钉时可首先取锁定螺钉1枚于桡骨“裸区”固定, 以便于对锁定板位置做出合理调整。此外当腕部软组织处于严重肿胀状态下时, 置入钢板后应注意避免伤口处张力过大的情况[5]。
本研究对观察组患者采取微创钢板内固定治疗, 结果发现, 观察组患者治疗优良率高达93.3%, 比对照组更高, 且骨折愈合时间更短 (P<0.05) , 提示, 微创钢板内固定方案可有效促进桡骨远端不稳定骨折愈合, 与常规切开复位固定方案相比效果更优。
参考文献
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微创钢板内固定 篇2
【关键词】 胫腓骨骨折；微创；内固定
胫腓骨骨折是临床上常见的骨折，传统的切开复位内固定技术可引发切口感染、皮肤坏死、骨折延迟愈合等问题。随着微创治疗技术的发展，骨折治疗的内固定方法也发生了变化。本院微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨骨折31例获得良好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
选取2012年1月至2013年6月在本院住院的胫腓骨骨折患者31例，男18例，女13例；年龄38～72岁，平均56岁。受伤原因：行走跌摔伤24例，车祸伤4例，坠落伤3例。均为闭合性骨折，按AO分类，A型14例，B型12例，C型5例。单纯胫骨骨折2例，胫骨中下段并腓骨上段骨折7例，胫腓骨远端骨折9例，胫腓骨中下段骨折13例。其中合并高血压病2例，糖尿病1例。
2 治疗方法
2.1 术前处理 患者入院后立即抬高患肢，局部冰敷，消肿对症治疗，同时应用支具外固定或跟骨牵引治疗。待患者全身情况稳定及软组织肿胀消退后进行手术治疗。受伤后至手术时间3～12 d，平均6 d。
2.2 手术方法 采用腰麻或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，气囊止血带大腿根部止血，压力0.07 MPa左右，若为腓骨下段骨折先固定腓骨，以期支撑稳定。于患侧内踝上方，切一长约3 cm皮肤切口，深达骨膜外，用骨膜剥离器在深筋膜与骨膜之间分离，建立皮下隧道，在C臂型X线机透视下通过牵拉挤压等措施进行间接复位。插入长度合适的锁定钢板。钢板紧贴胫骨内侧骨膜进入，在钢板远端用克氏针临时固定钢板，在钢板近端胫骨前缘处做一长约3 cm的小切口以显露锁定钢板3孔，先用一枚普通螺钉提拉固定，透视见位置满意后，在钢板远端拧入3枚锁定螺钉，钢板近端拧入3枚螺钉，屈伸小腿，透视若发现骨折断端不稳定，则用一枚半皮质锁钉固定，冲洗缝合，切口置半管引流。
2.3 术后处理 术后患肢抬高，合理使用抗生素2 d。术后第1天患肢就开始做屈伸功能锻炼，根据患者病情及骨痂生长情况逐渐负重至愈合。开始负重时间8～16周，平均12周。
3 结 果
本组病例手术时间45～90 min，平均60 min。
均顺利出院，随诊31例，随诊时间12～28个月，平均15个月。切口均一期愈合，无皮肤坏死、内固定物明显松脱断裂、骨折不愈合等并发症。骨折愈合时间12～20 周，平均13.5周。胫腓骨骨折疗效的评定采用Johner-Wruhs方法[1]。优23例，良5例，可3例，优良率占90.32%。
4 讨 论
传统疗法治疗胫腓骨骨折，一般采用坚强内固定术式治疗，手术切口长，软组织和骨膜剥离范围广，骨折处血运破坏严重，手术持续时间长、失血多、创伤大，术后容易发生切口感染、骨折延迟愈合、骨不连等并发症[2]。尤其对于胫腓骨中下段骨折，大面积的骨膜剥离加剧了骨折不愈合的几率。AO学者Palmar等[3]相继提出了生物学固定的新概念。强调骨折治疗要重视骨的生物特性，尽可能不破坏骨生长发育的正常生理环境，用最少的损伤达到最佳治疗效果的目的，用间接复位技术使骨折复位，螺钉固定骨折远近端以获得有效的固定。不强求解剖复位，不能为了解剖复位而牺牲局部的血供，重点是要恢复肢体的长度、纠正轴线角度及旋转畸形。不直接显露骨折区，减少了手术创伤，有利于骨折愈合。不刻意要求钢板紧密贴覆胫骨，减少因钢板阻挡所造成的血供障碍[4]。不要求固定全部螺钉，钢板远近端的有限固定起到弹性固定的作用，减少对血供的干扰。微创技术手术对骨折周围血运的破坏小，钢板置于胫骨内侧，符合AO张力带内固定原则。但钢板固定骨折断端的稳定性较差，患者负重时间较晚。合理应用止血带，可以减少术中出血。术中选择性的固定腓骨可以起到支撑的作用，并且恢复了小腿的力线，能使胫腓骨不稳定骨折变成相对稳定骨折，并可减少畸形愈合或踝创伤性关节炎的发生[5]。早期功能锻炼可避免并发症发生，使康复进入良性循环，促进局部血循环，有利骨折愈合。另外，因小腿内侧肌肉组织较少，患者术前常规行支具外固定或牵引，脱水对症治疗，可减轻术后因肿胀引起皮肤坏死等并发症。
本项研究结果显示，采用微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨骨折， 功能评价优良率高，治疗效果明显。其手术操作时间短，且不加重原损伤、对局部血运影响小、手术切口愈合良好，骨折部位恢复快，无感染及骨折愈合延迟等并发症发生，是治疗闭合性胫腓骨骨折较为理想的方法之一。但是存在患者住院时间及患者术后到负重时间长等问题，有待进一步研究改进。
5 参考文献
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微创钢板内固定 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年6月至2007年9月,在关节镜辅助下微创股骨干内固定钢板取出术13 例,所有病例均为切开复位钢板螺钉内固定术后,其中男9 例,女4 例;平均年龄35 岁(16~57 岁)。其中股骨干中1/3骨折8 例,下1/3骨折5 例;股骨横行骨折9 例,斜行骨折3 例,粉碎骨折1 例。术前患者可完全负重行走,X线检查示骨折愈合良好,骨折线消失,钢板及螺钉无骨痂包绕。股骨干骨折内固定术后至钢板螺钉取出时平均17个月(13~21个月)。
1.2 手术方法
所有患者均采用腰麻麻醉。术中C型臂X线机定位钢板和螺钉在原切口的体表位置。在钢板一端沿原切口方向切开约2~3 cm,骨膜剥离子沿钢板方向钝性分离钢板表面软组织。在第2和第3个螺钉间、第4和第5个螺钉间、第6和第7个螺钉间等沿原切口切开约0.5 cm切口,骨膜剥离子沿钢板方向钝性分离钢板表面软组织,在钢板表面制作成关节镜工作腔隙和工作通道。置入关节镜,生理盐水充盈工作腔隙,镜下可清楚看到螺钉帽的位置。从工作通道置入改锥,在关节镜监视下将螺钉拧出。一般情况下一个小切口可以取出2枚螺钉。螺钉全部取出后,用骨膜剥离子撬拨钢板,使之松动,从2~3 cm切口一端顺利取出钢板。术后加压包扎。
2 结 果
该手术切口小,组织创伤小、反应轻,螺钉显露清楚,钢板和螺钉取出顺利,手术操作简便,患者可早期功能锻炼,康复快。13 例患者均无切口感染及神经、血管损伤等并发症。所有切口均一期愈合。患者术后第2天开始功能锻炼,下床
活动,术后第4天出院。
3 讨 论
微创外科与外科微创化已成为当前外科发展的方向,微创的理念是:a)减少创伤量的总和,包括机械、生理、心理、精神上的不良刺激,因而覆盖整个围手术期;b)减轻过剧的应激反应;c)调控创伤反应的过程;d)改善创伤愈合[1]。微创外科的目的是使外科病人能达到最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应及最少的瘢痕愈合[2]。因此人们一直在考虑如何减少手术的创伤,内固定钢板取出术也不例外。
骨折内固定物取出的传统方法是通过开放入路完成的。常规方法是沿原切口切开一较长的切口,切开、分离上次手术入路组织,取出内固定物[3]。这种手术切口大,组织损伤明显,切口感染的机会多,患者心理负担重,康复慢。因此,人们在不断的探索新的手术方法,减少二次手术带来的创伤。李春生等[4]采用小切口行胫骨内固定钢板取出术,术中采用体表触摸及与类似钢板比较来定位内固定钢板及螺钉在体表的位置,然后小切口取出。该方法的不足之处在于,如果定位不准就需要加大切口,也就失去了微创的意义。另外对于肌肉组织较厚的部位,难于在体表触摸定位钢板螺钉的位置,因此该方法不适用于软组织较厚的部位。
我们把关节镜技术应用到内固定钢板取出术中,实现可视情况下螺钉取出。关节镜技术在关节外应用的文献报道较少,制约其发展的瓶颈是关节腔外无工作腔隙[5]。我们把骨膜剥离子从小切口进入,剥离钢板外侧软组织,形成人工腔隙,生理盐水充盈后成为关节镜工作腔隙,可以清楚地看到螺钉。从工作通道伸入改锥,可以在直视下将螺钉拧出,然后取出钢板。而传统的钢板取出术需要沿原切口切开皮肤,切开上次手术切开的组织,以显露钢板、螺钉。这种手术切口大,组织创伤明显,术后康复慢。杨华清等[6]也在关节镜下取内固定钢板,其方法为在钢板两端做两个2 cm切口、中间1个1 cm切口,然后每个螺钉做1个0.5 cm切口取螺钉。这种方法与我们的方法相比切口较多,损伤也大。我们仅在钢板一端切1个2 cm切口,然后每个工作通道一般可以取2枚螺钉。
因为在手术过程当中进水通路与出水通路相通,进入的生理盐水可以顺利从出水通路流出,所以不会引起大量生理盐水在组织内蓄积,故一般不会发生骨筋膜室综合征。本组病例无一例发生骨筋膜室综合征。另外,在病例选择时,有骨痂包绕钢板螺钉的病例不适于此手术方法。因为对于这些病例,术中不能在关节镜下直视到螺钉位置,且切口小,难以进行其他操作显露螺钉,故难以取出螺钉及钢板。
总之,在关节镜辅助下微创股骨内固定钢板取出术,切口小并且少,组织创伤小,反应轻,手术安全可靠,操作简便,减轻了患者术后疼痛,缩短了住院时间,患者可以更快的恢复到术前活动水平。
参考文献
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微创钢板内固定 篇4
【关键词】胫骨远端骨折；微创；锁钉板
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0043-02
胫骨远端骨折占胫骨骨折的7～10%，大多由暴力损伤所致，暴力不仅造成明显骨质破坏，且造成周围组织的严重损伤，目前认为，对胫骨远端骨折只有做到解剖复位。坚强内固定，早期功能锻炼，才能达到良好治疗效果[1]。我院对98 例应用LCP 结合MIPPO 技术桥式固定胫骨远端骨折病例，对治疗过程、康复、骨愈合过程进行总结。
1资料与方法
1.1 一般资料：本组男61 例，女37 例，年龄21～63 岁；骨折以AO 分型，A1 型13 例，A2 型40 例，A3 型45 例，16 例为开放伤口，伤后患肢肿胀明显，水疱形成的先行清创缝合，并行跟骨牵引，等皮肤软组织条件良好，即行手术治疗，手术时间平均7.5d（5～15d）。
1.2 手术方法：术前准备充分，硬膜外麻醉，患者常规上止血带，自内踝最高点做纵行切口，长约4cm，切开后保护大隐静脉，分离至骨膜外，用骨膜器剥离器沿胫骨内侧面向近端潜行分离，在骨膜及皮下组织间形成一隧道，间接复位技术进行复位，如胫骨远端有移位的关节面骨折或大骨片复位不良，可行前侧小切口辅助复位，大骨片可行拉力钉固定，再以锁定板沿胫骨远端内侧远端进入插向近侧，皮下触摸校正钢板近端，使其位于胫骨内侧中间，皮下触摸钢板近端，再向近端切开皮肤4cm，分别置于3 枚以上螺钉呈桥式固定，骨折线位置钉孔数多于3 个，C 臂机确定满意。61 例患者行胫骨骨折闭合复位，37 例患者因复位位置欠佳，行有限小切口切开复位，26 例合并腓骨骨折行切开复位内固定，根据腓骨骨折情况决定手术顺序，如腓骨骨折简单或粉碎不严重，则先行腓骨复位固定，反之，先行胫骨复位固定。
1.3 术后处理：密切观察生命体征，给予抗炎，改善微循环对症处理，常规慎用止血剂，一般术后3 日嘱患者行足踝功能适当锻炼，为患者制定个体化康复计划，X 线示有明显骨痂生长时，开始负重训练。
1.4 术后随访及疗效：术后1、2、3、6 个月对患者进行复查，包括对患者进行临床检查，X 线及康复指导，所有骨折愈合按LOWa 评分系统进行评价，摄片确定下肢有无成角、旋转、下长度有无短缩及踝关节有无倾斜。
2 结果
本组98 例患者均于6 个月内愈合，愈合率100%，平均愈合时间4.5 个月37 例小切口切开辅助复位胫骨骨折患者均于6 个月内骨折愈合，平均愈合时间4.4 个月所有患者的LCP 未松动，所有植入LCP 行桥式固定，平均手术时间95.4min，平均失血量105ml，本组37 例小切口切开辅助复位均用螺旋形骨折或软组织嵌压骨折线，小切口平均长度为6cm，仅切开一侧骨膜以器械协助复位并临时固定，37 例患者均于术后6 个月内骨折愈合，与闭合复位骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
本组98 例患者愈合X 线显示无成角及旋转的下肢力线，下肢长度无短缩，踝关节面无倾斜，踝关节功能LOWa 评分，平均得分91.6 分（79～98 分），其中优（90～100 分）78 例，良（80～90 例）16例，中（70～80 例）4 例，优良率97.9%。
3 讨论
近年来，MIPPO 技术越来越多，用于治疗四肢长管状粉碎移位骨折[2]并无需剥离骨膜，保持皮质骨血液供应和骨折块活性，生物学钢板内固定不损伤软组织，所以可降低术后感染率和不愈合率。
胫骨远端骨折治疗方法包括带锁髓内钉，普通解剖钢板与外固定架联合固定，但上述多存在不同程度并发症，如髓内钉锁定失败（锁定距骨折线太近），骨折畸形愈合（二次复位丢失），延迟愈合或不愈合，甚至发生踝关节功能受限。LCP 作为一种体内骨外固定内固定钢板，有其优点[3]只使用鎖定螺钉，不需要预弯钢板，螺钉通过锁定孔与骨骼固定成不同的角度，锁定在一起形成一个牢固整体，具有成角形，带锁定头的螺钉被牢固锁定在接骨板上，在骨面部产生额外的压力，降低接骨板压迫性损伤，尽可能保护骨骼血运，尤其骨质疏松患者。但由于胫骨远端特殊解剖结构及LCP 内侧植入原因，LCP 和远端骨质贴服不十分紧，易造成钢板刺激症，根据我们观察，LCP 植入前按胫骨远端外形适当塑形并未出现不适。随着生物固定理念流行，二次骨愈合概念提起，LCP 长跨度，螺钉低密度，远近端固定即桥式理念，弹性固定结构可使骨痂快速生长，实现所谓二次骨愈合将LCP 以MIPPO 技术桥式固定，发挥弹性优势，可早期适当负重刺激断端骨痂形成，促使骨折愈合率，实现所谓二次骨愈合，也是提高骨愈合率重要因素之一，并未见钢板固定失败。
总之，微创经皮钢板生物力学可靠性，使用灵活性，得到许多学者认可，以LCP 结合MIPPO 技术桥接固定胫骨远端骨折是种有效方法，值得推广。
参考文献
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微创钢板内固定 篇5
关键词：胫骨骨折,微创,锁定钢板,内固定
胫骨骨折是临床常见骨折,传统的切开复位内固定术破坏软组织血运,影响伤口及骨折的愈合。使用微创接骨板内固定技术(minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO),以锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)桥接固定,间接复位,有利于伤口及骨折的正常愈合,我们运用此技术治疗胫骨骨折,取得良好的效果,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年5月~2010年7月我院31例患者,用AO系统LISS(less invasive stable system)钢板治疗胫骨骨折,其中男20例,女11例,平均年龄40岁。闭合性骨折26例,开放性骨折5例(Gustilo分型1型3例,2型2例)。胫骨近端19例,远端12例。按AO分型:A型(未涉及关节面)26例,B型(部分关节面骨折)3例,C型(伴有完全性的关节面骨折)2例。有15例伴有腓骨骨折。
1.2 治疗方法
1.2.1手术方法开放性骨折先进行清创,一期闭合,择期行骨折内固定术。术前闭合复位,通过C臂透视机透视监测复位情况,在胫骨前外侧骨折两端作2~3cm切口,达深筋膜,即在骨膜外,深筋膜下用骨膜剥离器分离软组织,形成一隧道,将钢板插入隧道[1]。在透视下先用克氏针临时固定钢板,在体外用等长的钢板确定螺钉孔的位置,做小切口,在专用定位器及导钻保护下进行螺丝钉固定。对于多段和粉碎性骨折,固定方法同上,循序固定,使用点状回定钳协助固定。见图1,2。
1.2.2术后处理术后未给予外固定,术后第一天开始进行膝踝关节功能锻炼,约2周后拆线。根据骨折固定的稳定性及X线表现,一般从术后3周开始可行扶拐下地,6~8周时渐下地行走。
1.3 临床随访
患者术前,术后常规患肢摄片,检查骨折的愈合情况,记下完全负重时间,及通过Johner-Wruhs方法来评价患肢功能记录患肢的长短及是否有成角情况,观察膝踝关节的活动度及是否有并发症等。
2 结果
有1例发生浅表感染,伤口部位皮肤发红,常规抗炎后愈合。1例发生皮肤水泡,通过换药后自行愈合。其他病例均一期愈合,未见深部感染及皮肤坏死,所有病例均未植骨无畸形愈合,无骨筋膜室综合症发生。术后平均随访10个月,手术时间平均约50~90分钟,平均70分钟;住院时间平均为13~17天;临床愈合时间约为12~24周。临床近期疗效以Johner-Wruhs方法评定功能,本组病例优26例,良2例,中3例差0例,优良率为90.32%。
3 讨论
胫骨血运大约有1/3来自于软组织,大约有2/3的血运由髓内血管供应,胫骨干中、下段骨折,髓内营养血管易损伤导致下段骨折供血不足,此时骨外膜血管网则变为骨折处血液供应的主要来源,直到髓腔血运重建再通为止。因此骨外膜血管、骨折周围软组织在骨折修复中起关键性作用[2]。胫骨骨折,尤其是开放性骨折,常伴有严重的骨和软组织损伤及感染和骨折不愈合等并发症[3],而胫骨近端及远端骨折的发生大多由较剧烈的暴力损伤所致,此时不仅发生骨质破坏,同时血供也会受到破坏,骨折处周围软组织亦发生严重的损伤,再加上此部位本身软组织薄弱,本身血供就差。传统的切开复位内固定术常因考虑骨折的精确复位和内植入物放置及固定,将骨折处完全暴露,切口大,同时骨膜剥离广泛,对胫骨血运破坏很大[4,5,6]其原理是利用钢板与骨间的摩擦力来对抗骨折端外来的应力,通过螺钉扭矩来获得稳定性,而粉碎性骨折时传统钢板会影响螺钉的抓持力和加压钢板固定的稳定性[7],影响骨折愈合,并且皮肤坏死、感染、关节功能受限等并发症发生率很高。
微创固定系统(LISS)是一种治疗长骨干骺端骨折内植入物及相关器械的新型概念。其内植入物由接骨板的装置及锁定螺丝钉一起组成的具有内固定器的作用。在此种内固器的结构中,作为基本应力传递的螺钉被锁扣于接骨板上(固定框架)。当应力从骨折处经螺钉颈部传递至内固定器时,因基本上不需要或者很少需要接骨板与骨接触,因此接骨板下方骨的血运能得到较好的保留,同时骨折处的血肿得到保存[6,8],有利于骨折愈合。
本组病例采用LISS钢板治疗胫骨骨折,在插入钢板前需要先对关节端和粉碎骨折块作固定,然后维持复好后的体位,再在胫骨前外侧作2~3cm长的小切口,因手术切口小,且符合张力带原则,促进了骨折血运的恢复。为了使LISS钢板固定较稳定及尽可能减少对软组织的破坏,钢板在使用前己经进行了预弯。在远离骨折端的部位,骨膜外、深筋膜下插入LCP钢板,钢板平整贴附于胫骨外髁,因对骨膜无压迫最大限度地保护骨折部的局部血运,减少了对周围软组织的损伤,骨折易愈合,而且也减少了并发症的发生,本组病例经LISS钢板固定后,均未发生再骨折。临床随访中无深部感染及皮肤坏死,所有病例均未植骨,均无畸形愈合。无骨筋膜室综合征发生。31例患者中有1例发生浅表感染,通过常规抗炎,加强护理后愈合。有1例患者胫骨前外侧发生皮肤水泡,经过加强换药后,自然愈合。LCP钢板固定的稳定性依靠螺丝钉与LISS钢板锁定后的成角稳定性来维持,固定较可靠,同时避免了螺钉的脱出及滑动,允许病人早期负重[9],尤其适合老年骨质疏松的患者及粉碎性骨折的患者[3,5,10,11],本组患者使用后,无一例发生钢板松动及外露,优良率高,说明LISS钢板治疗胫骨骨折,是一种有效的方法。
我们的体会是在插入钢板前骨折应注意需正确复位并维持,为达到关节骨折块之间的加压作用,可以使用拉力螺钉,以确保复位的骨折块能够被LISS钢板所桥接固定和减少骨折延迟愈合等情况的发生。如果复位有困难,可以打入Schanz螺钉或提拉装置来复位。但需注意在拧入提拉装置时,需要仔细监视螺丝钉顶端的进入位置,当到达接骨板前应停止使用动力工具,以免损坏自攻螺钉在骨内产生的螺纹。插入钢板时应注意与骨面的贴合。为了防止软组织的长入及将来钢板取出来的方便,在插入前可以对不准备拧入螺丝钉的螺孔内拧入填塞螺丝。为了使钢板的近端能够安放在正确的位置,需要对胫前肌附着处作适当的剥离。胫骨髁部位,螺钉需要精确复位,角度正确,这样可以减少对关节面和动脉的损伤,本组有5例患者涉及关节面损伤,术后均解剖复位,膝关节活动范围接近正常,无关节并发症发生。钢板的近端如果与骨面贴合不紧,会造成钢板与皮肤摩擦造成皮肤破损,钢板穿出皮肤,术中应用C臂透视机透视可避免上述不良后果的发生。患者术后给予正确的功能锻炼指导和仔细的护理能减少畸形愈合等不良情况的发生。
要正确理解LISS钢板的固定理念和设计原理,要熟练掌握其应用原则和手术技巧,只有这样,才能更好地对骨折端的血运和软组织进行保护,使钢板固定更牢靠,同时感染发生率减低,最后取得良好的治疗结果[6,11]。
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微创钢板内固定 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例, 男17例, 女4例;年龄22～54岁;骑摩托车碰伤10例, 坐车碰伤9例, 空中坠落伤2例;闭合性骨折1 8例, 自内向外开放性骨折3例, 按AO/ASIF骨折分类[2]:A2型14例, A3型3例, B2型4例;软组织分类[2]:IC1型16例, IC2型2例, IO1型3例。无合并神经损伤及骨筋膜室综合征病例, 闭合性骨折牵引4～7 d后手术, 开放性骨折急诊2～8 h内手术。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术前准备
对于闭合性骨折, 先进行骨牵引或皮牵引4～7d, 同时定时进行手法整复使骨折端尽可能对位, 并纠正患肢短缩、成角及旋转畸形, 对于开放性骨折, 应用抗生素预防感染同时急诊清创, 后行微创经皮钢板内固定。
1.2.2 手术方法
应用可透X线的手术床, 使用持续硬膜外麻醉或腰麻, 麻醉生效后, 患者仰卧位, 患肢常规消毒铺巾, 若合并有腓骨下1/3骨折, 则先行切开复位1/3圆钢板内固定腓骨, 然后复位胫骨骨折, 通过手法牵引, 利用折顶、按正、回旋等手法进行骨折端复位, 必要时用点式复位钳经皮辅助复位, 利用体外测量技术测量并恢复下肢力线, 纠正患肢旋转、短缩及成角畸形, 应用床头透视机透视调整复位, 满意后, 根据术前X线片取适合长度的有限接触动力加压钢板 (LC—DCP) 或普通钢板, 以胫骨骨折为中心在皮外放置, 在钢板远、近处各做一标记于皮肤上, 并在此水平胫骨前内侧各做一3～4 c m小切口, 深达骨膜外, 用骨膜剥离器或长组织剪沿骨膜外分离会合, 使远近端切口中间形成一骨膜外软组织隧道, 并从切口内沿此隧道插入钢板, 通过透视检查钢板放置是否合适, 若合适, 则通过远近端两切口各拧入2枚螺丝钉, 取另一相同型号钢板紧贴皮外与骨膜外固定钢板相同放置, 在皮外定位标记其余螺丝钉孔位置, 在各钉孔标记处各做一0.5～1cm切口, 在导钻引导及保护下钻孔, 拧入其余螺丝钉, 一般骨折远近端各拧入3枚螺丝钉即可, 若骨折端有碎骨片, 间接复位困难, 则在骨折处做一2～3 c m的短斜形切口, 应用点式复位钳或克氏针临时固定后, 用拉力螺丝钉通过或不通过钢板固定, 透视检查骨折复位满意, 固定可靠后全层外翻缝合皮肤切口, 切口内视具体情况放置引流。
1.2.3 术后处理
患肢不需加用外固定, 抬高制动4 8～7 2 h, 疼痛明显减轻后即循序渐进进行关节主被动活动锻炼, 4周后开始扶双拐患肢不负重功能锻炼, 6～8周后开始患肢扶拐部分负重功能锻炼, 1 2～1 8周后进行完全负重功能锻炼。
2 结果
本组患者术后患肢肿胀明显轻于传统手术, 术后拍片复查示骨折对位对线良好, 有3例小碟形骨片对位稍差, 4～6周拍片复查示骨折处有明显骨痂形成, 18例患者获得随访, 随访时间1 8～20月, 无骨折畸形愈合, 无延迟愈合及骨不连病例, 患肢功能恢复良好, 取出内固定后未发生再骨折。
3 讨论
以往我们行胫腓骨骨折钢板固定时, 采用传统的A O技术切开复位“坚强内固定”, 软组织剥离范围广, 骨折处血运损坏严重, 容易导致伤口愈合不良, 切口感染和骨折延迟愈合甚至骨不连, 近年来, 随着BO原则的确立, 微创钢板内固定 (MIPPO) 技术得到了广泛的发展应用, 1997年CH.Krettek et al提出微创外科技术及桥接接骨板技术的概念, 即M I P P O, 其核心是避免直接暴露骨折端, 维持适当的固定, 最大程度地保护骨折端及其周围的血供, 为骨折愈合提供良好的生物学环境, 使术后恢复快, 骨折愈合时间大大缩短[3], 但其毕竟是种新兴观点、技术, 需要我们不断地思考、体会、实践与改进。
3.1 有关切口问题
M I P P O微创的重点是尽力减少破坏骨折局部及其周围的血供, 以期为骨折提供良好的生物学环境, 皮肤切口的大小以能方便操作而不加重组织的进一步损伤为原则, 故强求小切口所带来的皮肤软组织过度牵拉, 视线不清盲目操作所致副损伤, 骨折对位困难是不可取的, 小切口就是微创的认识是非常错误的[4]。
3.2 腓骨骨折
若合并有腓骨下1/3骨折, 则应先切开复位内固定腓骨, 以维持小腿的长度及肢体力线, 保持外侧柱的完整与稳定, 以利于胫骨的进一步复位[5], 这与腓骨骨折的A O内固定理论原则是一致的。
3.3 骨折复位
不切开骨膜暴露骨折端, 而使用牵引及手法复位的间接复位技术, 此时要求术者熟练掌握手法复位的技术, 恰当应用传统中医手法复位的牵引、折顶、按正、回旋等手法, 同时应熟练掌握测定肢体排列技术和X线透视技术, 不强求解剖复位, 不能为了解剖复位而牺牲局部的血供, 重点是要恢复肢体的长度、纠正轴线角度及旋转畸形。
3.4 碎骨片的复位
通过术前及术中的充分牵引, 以及不切开的骨膜软夹板以及周围肌肉等软组织的夹挤作用, 一般可以达到功能复位, 若通过此复位仍困难, 则需用折顶按正手法后用克氏针临时固定或者骨折局部小切口骨膜外复位用点式复位钳临时固定, 不能损坏其残存软组织联系及血供, 不能强求解剖复位而加重其血供损伤, 较大碎骨片可以使用1枚拉力螺丝钉最好通过钢板孔固定。使用2枚以上螺丝钉固定会使骨片的微动丧失, 造成骨折愈合困难[6], 总之保持骨折块的血运是关键, 而骨块稳定则在其次。
3.5 关于植骨
一般认为M I P P O技术不切开骨膜, 切口小, 对骨折周围血供影响小, 有利于骨痂的生长, 不需要植骨诱导骨痂的生长, 但是对于粉碎性骨折, 特别是有较大的骨缺损的患者仍需要植骨。M I P P O技术并不排斥植骨, 只是减少了对植骨的需要程度[7]。
参考文献
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微创钢板内固定 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年9月开始采用微创钢板螺栓加压内固定系统治疗跟骨关节内骨折, 在实践中不断探索改进, 于2011年2月开始将部分病例采用全螺纹松质骨螺钉替代自断型加压螺栓固定, 取得良好临床效果。本组40 例, 男21 例, 女19 例;年龄21～65 岁, 平均41 岁。左足16 例, 右足24 例;均为闭合性跟骨关节内移位骨折。致伤原因:高处坠落伤29 例, 车祸伤11 例;合并脊柱骨折2 例, 骨盆骨折1 例, 同侧股骨骨折2 例。骨折按Sanders分型[3], Ⅱ型12 例, Ⅲ型24 例, Ⅳ型4 例。所有患者术前行X线检查 (包括侧位、轴位X线片) 和CT扫描三维重建, 以了解跟骨压缩的程度和关节面的完整性。入院后抬高患肢、脱水治疗, 5～8 d足部肿胀减轻后择期手术。
1.2 器械介绍
微创钢板螺栓加压内固定系统 (见图1) 为解剖型钢板、自断型加压螺栓、全螺纹松质骨螺钉、半螺纹松质骨螺钉、皮质骨钉及配套器械组成;钢板分大、中、小三个号, 有10个螺孔;自断型加压螺栓为自断型螺钉和加压螺帽两部分组成, 螺钉为28～52 mm长短各种型号;全螺纹松质骨螺钉、半螺纹松质骨螺钉、皮质骨钉为28～48 mm长短各种型号。适用于各种跟骨关节内骨折。
1.3 手术方法及术后处理
采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉, 患者取健侧卧位, 患肢上止血带。常规消毒, 铺无菌巾单, 先于根骨结节处钻入直径3.0 mm斯氏针1枚, 平行于跟骨纵轴牵引, 恢复跟骨长度, 再用直径3.0 mm斯氏针2枚于跟腱两侧钻入跟骨结节后上方的骨块内, 通过经皮撬拨, 抬起后关节面塌陷旋转部分, 恢复后关节面的形态及跟骨高度, C型臂监视撬拨过程, 复位良好后于足跟后外侧纵行小切口, 近端起于外踝尖上方1 cm处的外踝后缘于跟腱连线中点, 远端止于足跟处皮肤红白交界区, 相当于扩大“L”形切口的纵形部分, 平行于跟腱, 长约3.5 cm, 用锐性骨膜剥离子在切口处于跟骨骨膜下钝性剥离外侧壁, 形成跟骨外侧壁的皮下隧道, 由该切口插入解剖钢板并贴附于跟骨外侧壁, C型臂透视放置钢板位置良好, 钻孔拧入全螺纹松质骨螺钉固定跟骨结节, 皮肤外侧放置相同大小位置的钢板为参照物, 在钢板中间孔部位小切口, 拧入1枚全螺纹松质骨螺钉固定载距突 (螺钉方向指向内踝尖下及前方各1.5 cm载距突的体表标志) , 在钢板前端部位小切口, 拧入2枚全螺纹松质骨螺钉固定跟骨前端, 此时可见跟骨较术前明显变窄, 宽度恢复, C型臂透视良好, 冲洗全层缝合伤口 (见图2～7) 。术后抬高冰敷患足, 静脉滴注七叶皂甙纳或甘露醇消肿, 行主动踝泵功能锻炼, 对于切口渗血较多者应及时换药。6周开始部分负重功能锻炼, 10～12周后视复查的X线情况完全负重。
1.4 统计学方法
采用统计学软件包SPSS 12.0进行分析, 采用方差分析对术前、术后3 d、术后3个月的跟骨宽度、Bundefinedhler角、Gissane角和美国骨科足踝外科学会评分进行统计学分析, 检验水准α=0.05。
2 结 果
手术时间30～60 min, 平均45 min。所有患者术后均获得3～16个月随访, 平均12个月。切口均甲级愈合。术后X线片及CT片示跟骨外形基本恢复正常, 距下关节面恢复良好。骨折完全愈合, 无一例发生切口皮缘坏死和感染、腓骨长短肌肌腱腱鞘炎, 未出现骨折移位或内固定失败等情况。分别测量术前、术后第3 d、术后3个月的跟骨宽度、Bundefinedhler角和Gissane角, 并进行比较, 结果显示差异有统计学意义;术后3 d、3个月、1年的跟骨宽度、Bundefinedhler角和Gissane角进行比较, 结果显示差异无统计学意义, 说明术后跟骨宽度、Bundefinedhler角和Gissane角度未丢失。采用美国骨科足踝外科学会 (american orthopaedic foot and ankle society, AOFAS) 的踝-后足评分标准[4], 比较术前、术后3个月的相关数据结果显示差异有统计学意义 (见表1) 。
3 讨 论
跟骨为最大的跗骨, 由薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构, 前部窄小, 后部宽大, 体部有骨小梁稀少的三角区, 是跟骨结构的薄弱处。跟骨骨折就像“胡桃壳被压碎”, 伤后易发生压缩性粉碎性骨折, 形成各种各样的骨折类型。许多临床研究结果证明累及距下关节的粉碎性跟骨骨折手术治疗效果最好[5]。而影响跟骨关节内骨折疗效的因素有:a) 跟骨宽度和高度改变;b) 跟骨内、外翻畸形;c) 关节面台阶状移位;d) Bundefinedhler角和Gissane角的改变。因此手术治疗的目的是恢复Bundefinedhler角和Gissane角、跟骨的高度、长度及宽度, 纠正跟骨的内、外翻畸形, 重建距下关节面和跟骰关节面, 保证获得充分的稳定, 允许术后早期功能锻炼。传统的斯氏针撬拨复位内固定不能有效恢复跟骨的宽度, 扩大的跟骨外侧入路容易出现难以治疗的皮缘坏死等软组织问题[6]。有专家采用足跟外侧微创小切口钢板自断型加压螺栓内固定系统治疗跟骨骨折, 通过内加压理论, 不仅充分恢复了跟骨的宽度, 而且有效避免了皮缘坏死的发生。
跟骨解剖结构特殊, 内侧壁厚而外侧壁薄, 因此当遭受垂直暴力引起骨折时跟骨外侧往往向外膨出, 导致跟骨增宽、高度丢失, 而跟骨增宽外侧突出部分对腓骨长短肌腱鞘形成压迫和摩擦等刺激, 容易产生足跟外侧疼痛的后遗症。微创钢板螺栓加压内固定系统治疗跟骨骨折, 通过自断型加压螺栓形成的内加压有效的恢复了跟骨的宽度, 效果良好, 但是足跟内侧的解剖复杂, 载距突后下方有重要的血管神经通过, 于跟骨内侧出钉部位做小切口拧入加压螺帽时容易损伤足底内侧神经及胫神经跟垫支, 创伤较大, 且骨折愈合后螺帽被骨痂包埋, 取出时较困难, 必要时内侧切口需扩大。实践中我们根据全螺纹松质骨螺钉在松质骨中的有效把持力, 将松质骨螺钉替代加压螺栓, 手术不仅微创, 而且不易损伤血管神经, 也能够有效的恢复跟骨的宽度 (见图8～11) 。骨折愈合后容易取出内固定, 无需内侧开口。
跟骨有四个关节面, 其中以后关节面、载距突与距骨之间的关系最为重要, 距下关节后关节面无论在总面积还是在总接触面积上均占距下关节面的2/3左右, 是维持足弓弹性和高度的主要结构, 在承重方面起了关键性的作用。临床上也发现距下关节后关节面更易发生骨折和创伤性关节炎, 因此跟骨骨折治疗的重点在于最大限度地恢复后距下关节的负重功能[7]。垂直暴力作用于跟骨造成骨折时, 首先会造成跟骨关节面塌陷、翻转, 继而表现为Bundefinedhler角、Gissane角及跟骨高度的改变。传统的克氏针撬拨复位关节面虽然能恢复跟骨的高度、角度, 但不能有效恢复跟骨的宽度, 后期也不能防止关节面再塌陷和高度、角度的丢失。克氏针撬拨复位距下关节后关节面后, 再通过钢板松质骨螺钉的固定, 不仅有效的恢复了跟骨的高度、长度、宽度和角度, 而且通过钢板螺钉的加压作用将撬拨复位后的骨缺损空虚区填塞缩小, 甚至消灭。跟骨为网状多孔结构, 血液循环丰富, 空隙一般无需植骨, 因此不必担心复位后遗留小的骨缺损影响愈合[8]。再通过钢板和松质骨螺钉的固定, 对关节面提供了强有力的支撑, 防止Bundefinedhler角的丢失, 增加了固定的可靠性, 有利于早期进行功能锻炼和促进骨愈合。
跟骨骨性毁损伤是非常严重的跟骨关节内粉碎骨折, 即使对具有丰富经验的骨科医生来说, 治疗此类骨折也是一个严峻的挑战, 治疗方案目前仍有争议。全螺纹松质骨螺钉在此类特别粉碎的骨折中把持力减弱, 跟骨宽度的纠正不如加压螺栓有效。我们在应用微创钢板螺栓加压内固定系统治疗跟骨关节内骨折时, 将全螺纹松质骨螺钉替代自断型加压螺栓进行加压固定, 缩短了手术时间, 可以有效恢复跟骨的宽度, 起到了真正的微创, 不用内侧切口, 避免了内侧神经血管的损伤, 易于取出, 值得临床进一步随访研究。
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微创钢板内固定 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年5月~2011年5月来我进行治疗的84例尺骨骨折患者随机分为治疗组和对照组各42例。治疗组中男31例, 女11例, 年龄17~67 (平均42.5) 岁;35例闭合性骨折, 7例开放性骨折;22例车祸伤, 8例高处坠落伤, 7例中午砸伤, 5例其他。对照组中男35例, 女7例, 年龄16~68 (平均41.5) 岁;38例闭合性骨折, 4例开放性骨折;17例车祸伤, 6例高处坠落伤, 12例中午砸伤, 7例其他。两组患者在年龄、性别、病程等方面无显著差异, 具有可比性。
1.2 方法
对照组患者采用切开复位内固定钢板法进行治疗, 硬膜外麻醉之后, 依照骨折线, 切口 (15cm) 小腿外侧, 剥离骨膜显示骨折部位, 复位之后用螺钉钢板固定, 然后关闭切口, 用棉垫覆盖, 加压包扎。治疗组患者采用内固定微创钢板法进行治疗, 硬膜外麻醉之后, 根据相应的骨折线选择手术切口, 骨折线在中段内的患者, 在小腿上段 (胫骨外侧) 作5~6cm的弧形切口, 选择合适的钢板, 从切口处插入远端, 通过X线片透视钢板位置并进行调整, 钢板远端切口4cm, 将骨折近端临时固定 (2枚螺钉) , X线片下进行复位牵引, 之后将骨折远端临时固定 (1枚螺钉) , 将骨干与钢板粘附完全, 再将剩余螺钉固定[2]。骨折线在中段外患者, 从脚踝处向上作4cm纵向切口, 方法同上, 然后关闭切口, 用棉垫覆盖, 加压包扎。
2 结果
对上述患者进行了12~24个月的随访, 其中治疗组患者中, 1例出现骨不连, C3型开放性骨折;1例切口感染, 开放性骨折, 换药之后治愈。平均手术时间59.75±5.39min, 平均切口10.23±0.81cm, 38例痊愈, 4例未愈合。对照组患者中, 2例出现骨不连, C2型开放性骨折;2例切口感染, 开放性骨折, 换药之后治愈, 1例钢板断裂, 3例切口周围皮缘坏死, 3例骨折延迟愈合。平均手术时间59.04±5.01min, 平均切口16.23±1.10cm, 23例痊愈, 19例未愈合。治疗组治疗效果明显优于对照组, P<0.05, 有差异统计学意义。详见附表。
3 讨论
治疗骨折的主要方式就是钢板内固定的方法, 但是, 传统的内固定钢板的方法主要强调, 复位解剖, 内固定坚强, 早期无痛、无创等, 但是, 通常因为复位解剖和内固定坚强, 对于骨头的供血损伤非常严重, 经常会发生感染、骨不连等情况。通过医学的不断发展, 越来越多的学者关注内固定生物学概念, 主要强调骨头的生理构造, 不破坏其正常生长的环境, 远离骨折处进行复位, 有效保护骨折处的软组织, 使用低弹性的固定物降低骨皮质与内固定之间的摩擦、接触, 治疗效果良好, 大大降低了不良反应症状的发生。通过本文的研究得知:治疗组患者, 1例出现骨不连, C3型开放性骨折;1例切口感染, 开放性骨折, 换药之后治愈[3]。平均手术时间59.75±5.39min, 平均切口10.23±0.81cm, 38例痊愈, 4例未愈合, 与对照组相比在疗效评价, 骨折愈合以及手术创伤等多个方面均优于对照组。
综上所述, 微创钢板内固定治疗创伤性尺骨骨折的临床疗效比较明显, 在疗效评价, 骨折愈合以及手术创伤等多个方面均优于对照组, 值得在临床上广泛推广。
参考文献
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微创钢板内固定 篇9
关键词 锁骨骨折 解剖钢板 手术治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.054
锁骨骨折发生率高，约占全身骨折的6%，各年龄段均可发生，其治疗方法有手术及非手术
治疗两种。2003～2008年我院对136例锁骨骨折患者采取切开复位用解剖钢板内固定治疗，效果满意，报告如下。
资料与方法
一般资料：本组136例，男92例，女44例；年龄23～62岁。右侧77例，左侧59例。交通伤86例，跌伤17例，运动伤9例，打击伤26例。骨折类型：中1/3骨折105例，外31例；斜形37例，横断65例，粉碎性34例；均为新鲜骨折．受伤至入院时间3～24小时。
手术方法：①解剖钢板固定：采用颈丛加肌间沟麻醉或局部加强化麻醉。麻醉起效后采取仰卧位，患肩后垫高，患侧上肢置于身旁，消毒铺巾后，以骨折端为中心向两侧沿锁骨纵轴为中心做6～8cm弧形切口。切开皮肤、皮下及深筋膜，部分切开附着于两端的胸大肌、三角肌、斜方肌，稍做骨膜下分离，满足骨折复位即可，尽量保留骨折端的骨膜，清除骨折端血肿，显露骨折端。注意勿伤及锁骨下神经、动脉和胸膜，清除血肿及断端组织后，将骨折先行解剖复位，选用适当长度钢板置入，锁骨下置撬骨板或剥离器，测深，攻丝，拧入合适长度的螺丝钉固定。粉碎大骨折块和长斜形骨折先用钢丝绑扎或粗丝线结扎固定，将小的碎骨块及其相连的骨膜争复后缝合或植于缺损部位。固定后直视下见骨折端位置良好，冲洗切口，逐层缝合。
术后处理：术后抗生素预防感染3～5天，及时更换渗血敷料，7～10天拆线。三角巾悬吊2周后开始不负重主动活动，定期拍片见骨痂生长后逐渐恢复正常活动。
评价标准：根据愈合时间、愈合质量、肩关节功能等综合评价疗效。①优：骨折愈合时间＜8周；解剖对位，骨折端稳定；局部和周围关节无痛，上肢有力，肩关节活动正常。②良：愈合时间8～12周；复位80%，成角＜15°，移位＜骨干1/4，骨折端稳定；局部和周围关节基本无痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常，活动范围减少15°以内。③可：骨折愈合时间12～16周；复位50%左右，成角15°～30°，移位＞1/4～1/3；提重物或活动剧烈时关节周围有酸痛，肩关节活动受限，活动范围减少15°～30°。④差：骨折移位，内固定不牢靠，骨折不愈合，肩关节活动有明显障碍，活动范围减少＞30°。
结 果
术后10～12天拆线，切口均Ⅰ/甲愈合，无神经、血管、胸膜损伤，136例随访6～12个月，均已恢复正常的上肢功能，无1例骨折延期愈合、畸形愈合或不愈合。
讨 论
一般情况：锁骨属于长管状骨，外形呈“S”形弯曲，架于胸骨柄和肩峰之间，它位于皮下，位置表浅，是连接上肢和躯干的骨性支架，起到支撑、悬吊肩胛带的作用。当受外力时，容易发生骨折。
锁骨骨折的分型 Robinson把锁骨骨折分为三型：1型为锁骨内侧1/5（从锁骨内端至第一肋中心向上所做的垂线之间的锁骨）骨折；2型为中部3/5的锁骨骨折；3型为锁骨外侧1/5骨折。
内固定方法的选择：既往锁骨骨折多采用手法复位“倒8字”绷带、双圈等外固定方法，其优点是操作简单，缺点是复位不确切及再移位。患者需要长时间挺胸、叉腰、抬头，姿势极为不舒服，一般难以忍受。因为外固定不牢靠且易松动，固定时间长，造成患者痛苦大，生活不方便，且易造成血管神经受压愈合后影响肩关节功能，为很多病人所不能接受。克氏针内固定虽然操作简单、损伤小，但缺点是稳定性较差，不能有效控制骨折旋转活动，易出现畸形愈合或不愈合。普通钢板固定斜形、横行骨折，具有简便实用的优点。但固定较长段粉碎性骨折时塑形较难，容易破坏骨折端的血供，并产生应力集中。针对这些治疗方法的不足，我们采用解剖钢板治疗锁骨骨折，解剖钢板的形态特点充分适应锁骨的解剖特征，是按锁骨的骨骼外型设计的，与骨骼外型匹配，与骨有很好的贴合性，术中基本不用再塑形，且钢板较薄，对软组织刺激小，不会对局部软组织产生挤压，减少了皮肤坏死的发生。在本组病例中，技术操作精细，固定确切可靠，术后骨折愈合率100%，并且保持了肩关节的良好活动功能，获得了很高的满意度。
手术适应证及其优点：由于骨折生物学治疗理念和内固定器械的发展，为锁骨骨折提供了较为稳定的固定，降低了手术的不愈合率，但仍需更多强调手术适应证，以下类型适宜手术治疗：非手术疗法不能改变的严重移位骨折；合并神经血管损伤者；开放性骨折或多发性损伤者；粉碎性骨折块间软组织嵌压影响愈合或骨不连者；患者伴有神经系统病变，不能长期制动者；锁骨外侧段Neer型骨折合并喙锁韧带断裂者。
为了获得满意的手术效果，应该注意：①术前根据X线片选择适宜长度的解剖钢板，钢板长度为在骨折两端使用至少2～3个螺丝钉才能起到防旋转作用，螺钉应穿过对侧皮质，并经攻丝拧紧，避免因肢体重力造成剪力使螺钉拔出。②应在骨膜外剥离，尽量减少骨膜损伤，防止骨不连发生，粉碎骨折附着在游离骨块上的软组织一定不要剥掉，尽量用双10号线固定。③动作轻柔，小心操作避免伤及锁骨下动脉，神经及胸膜。④不疼痛时可做肩关节活动，避免大范围剧烈活动。
参考文献
1 侯春林,等.锁骨外科学.北京:人民军医出版社.
2 张志山,周方,姬洪全,田耘.手术治疗不稳定锁骨骨折.中华创伤骨科杂志,2005,9:826-829.
微创钢板内固定 篇10
1 材料和方法
1.1 临床资料 2004年1月至2008年9月采用MIPPO方法治疗胫骨远端Pilon骨折患者39 例, 其中男28 例, 女11 例, 年龄17~61 岁, 平均31.8 岁, 开放骨折8 例, 闭合骨折31 例。根据Rüedi-Allgower分型[1], Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折;Ⅱ型为累及关节面有移位的劈裂骨折, 但骨折粉碎程度较轻;Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎骨折。本组Ⅰ型9 例, Ⅱ型19 例, Ⅲ型11 例。其中开放性损伤8 例, Gustilo分型Ⅰ型6 例, Ⅱ型2 例。
1.2 手术方法 患者入院后予以石膏托外固定, 对于肿胀严重或伴有皮肤挫伤者, 则行跟骨结节牵引, 并抬高患肢。伤后至接受手术治疗的时间为2.5 h~11 d, 平均5 d。围手术期预防性应用抗生素。使用解剖型胫骨远端接骨板, 若腓骨骨折则先行腓骨切开复位, 普通或锁定重建接骨板内固定。胫骨接骨板插入口位于内踝处, 切口长约3~5 cm, 切开深筋膜, 不切开骨膜, 用骨膜剥离子建立胫骨内侧深筋膜与骨膜之间潜行隧道。接骨板插入潜行隧道中, 牵引下手法复位, 于接骨板两端钉孔内各打入1枚斯氏针, 穿胫骨两层皮质, 然后将同一规格钢板经斯氏针套入与固定接骨板平行, 经相对应孔做皮肤小切口, 于骨折两端各打入螺钉3~4枚 (远端为松质骨螺钉) 。GustiloⅠ型6 例清创同时行经皮微创钢板接骨术治疗, 均一期清创闭合伤口。Ⅱ型2 例一期清创闭合伤口后择期再行手术。本组全部病例均未植骨。
1.3 术后处理 患肢弹力绷带包扎, 抬高患肢, 行股四头肌等长收缩功能锻炼, 术后1~2周肿胀部分消退后开始不负重关节功能锻炼。软组织肿胀消退, 伤口愈合后, 可扶双拐不负重行走。术后6~8周根据骨痂生长情况考虑逐渐负重行走直至弃拐。
1.4 临床随访及疗效评价标准 39 例患者中35获临床随访, 采用门诊电话定期预约随访。主要观察皮肤切口愈合、骨折愈合时间等, 并根据Mazur踝关节功能评分[2]对术后疗效进行评定。
2 结 果
本组手术时间40~85 min, 平均53 min。所有病例伤口甲级愈合。35 例患者术后随访7~34个月, 平均15个月。骨折无延迟愈合及畸形愈合, 骨折平均临床愈合时间3.4个月, 无内固定物断裂。根据Mazur踝关节功能评分, 优20 例、良11 例、可4 例, 优良率88.6%。
3 讨 论
3.1 MIPPO技术 是近几年开展起来的一种新的治疗方法, 以生物学内固定理论为基础, 骨折复位后, 骨膜外经皮插入钢板固定骨折, 为其愈合提供适合的生物学稳定性。采用MIPPO技术治疗Pilon骨折, 目的在通过保护骨膜及其周围软组织血运, 来保证骨折部血液供应, 达到促进骨折愈合的目的。手术时, 由于骨折断端不暴露, 骨折复位主要采用间接复位的方法, 可充分利用完整的软组织链[3]。在胫骨固定前, 若腓骨有骨折, 则先行腓骨切开复位内固定, 维持小腿的长度及肢体的对线, 建立外侧柱完整与稳定, 利于胫骨的复位。术中骨折块借助骨膜和其他软组织的张力复位, 必要时可利用带尖的经皮复位钳帮助复位。如骨折块较大且分离较多, 可先经皮以克氏针内固定, 然后再行接骨板内固定。涉及关节面的骨折, 可透视下撬拨复位, 必要时小切口暴露关节面, 再经皮或切口内以克氏针内固定, 以维持关节面平整及稳定。采用MIPPO技术, 接骨板置于胫骨内侧, 既保护了外侧软组织, 又符合张力带固定原理。而且, 胫骨内侧无重要解剖结构, 利于螺钉的安全经皮拧入。由于骨折周围软组织未剥离, 骨折断端血供得到了最大程度的保护。同时, 接骨板位于骨膜外, 减少了对骨折处血供的干扰, 特别是胫骨中下1/3骨折, 骨折后远侧骨折段失去髓腔内滋养动脉的血供, 保留骨外膜下小血管网的血供有利于骨折愈合。接骨板提供充分力学稳定, 能较早进行关节功能锻炼, 有利于关节功能恢复[4,5]。本组术后35 例患者随访7~34个月, 平均15个月。骨折无延迟愈合及畸形愈合, 骨折平均临床愈合时间3.4个月, 无内固定物断裂。根据Mazur踝关节功能评分, 优20 例;良11 例;可4 例, 优良率88.6%。说明MIPPO技术在临床应用中能取得较好的临床效果。
3.2 微创经皮钢板内固定的适应证及优点 其适用于闭合性骨折;对GustiloⅠ、Ⅱ型的开放性骨折也适用, 特别是皮肤条件不好, 有擦伤结痂和小创面, 不适合广泛切开手术的病例。优点包括, a) 损伤小, 恢复快, 较传统切开手术大大缩短了住院天数, 减轻了患者的痛苦及经济负担;b) 最大限度地保留了骨膜, 而膜内化骨是骨修复的基础;c) 表皮切小孔较传统切开更符合患者的美学要求;c) 比传统切开手术对骨折周围血运的破坏要小, 可进一步缩短内固定后骨折愈合时间, 更符合生物学固定的理念。
摘要：目的探讨经皮微创钢板内固定技术治疗胫骨远端Pilon骨折的方法和临床效果。方法39例Pilon骨折患者采用经皮微创钢板内固定方法治疗。其中男28例, 女11例, 平均年龄31.8岁, 开放骨折8例, 闭合骨折31例。按Rüedi-Allgower进行分型, 型9例, 型19例, 型11例。结果39例患者中35获临床随访, 随访734个月, 平均15个月。骨折无延迟愈合及畸形愈合, 骨折平均临床愈合时间3.4个月, 以Mazur方法评估手术疗效, 优20例、良11例、可4例, 优良率88.6%。术后骨折无延迟愈合及畸形愈合。结论经皮微创钢板内固定术治疗胫骨远端Pilon骨折, 创伤小, 并发症少, 骨愈合率高, 是治疗Pilon骨折的有效方法。
关键词：微创,钢板固定,胫骨Pilon骨折,接骨术
参考文献
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