定向穿刺（精选五篇）
定向穿刺 篇1
1 临床资料
2009年1月至2012年3月我院采用CT引导立体定向穿刺方法治疗脑出血患者76例, 男性48例, 女性28例, 年龄43~81岁, 平均68.3岁。均有明确高血压史, 格拉斯哥昏迷 (GCS) 评分3~5分16例, 6~8分22例, 9~12分26例, 13~15分12例。76例患者共放置引流管123根, 其中血肿腔引流管92根, 脑室引流管31根, 引流时间5~10 d, 平均7 d, 显效率81.2 %, 无颅内感染发生, 疗效满意。
2 护理
2.1 安装头架期间护理
脑出血患者颅内压增高, 疼痛刺激可能会出现呕吐, 严重可引起窒息。故清醒患者要做好解释工作, 消除患者的恐惧心理, 过度紧张的患者可嘱张口做深呼吸。不能配合者可术前注射镇静剂, 如苯巴比妥0.2 g肌注。床边需准备好吸引器、吸痰管, 一旦出现呕吐要及时吸出呕吐物, 同时密切观察生命体征变化。
2.2 术后颅内压观察与护理
密切观察患者瞳孔、意识、生命体征及有无恶心、呕吐等情况, 是否有从安静变躁动、由躁动变昏迷的现象, 尽早发现患者低颅压或高颅压的表现并及时处理。保持水电解质平衡, 详细记录出入量, 防止因输液过快而引起颅内压增高。
2.3 术后引流管的护理
(1) 妥善固定引流管并用医用胶布标记。引流脑脊夜要控制速度, 不超过20 mL/h为宜, 每日不超过400 mL。如无脑脊液流出要考虑血凝块堵塞, 或引流管侧孔吸附于脑室壁, 可挤捏引流管或生理盐水冲洗引流管, 每次不超过5 mL, 如仍不通畅则要复查头颅CT, 如发现引流管脱出、位置不当要重新置管。 (2) 对引流管的操作必须是在无菌条件下进行。头部敷料定期换药, 防止引流管脱落, 尤其是在翻身、拍背时要避免牵拉引流管引起移位及脱出。 (3) 置管期间要注意观察脑积液的性状, 如发现脑脊液颜色加深或突然有大量鲜血流出, 提示脑室内有新鲜出血, 应立即报告医生处理。若发现脑脊液浑浊呈毛玻璃状, 有絮状物伴发热, 颈项强直提示有颅内感染的可能[2]。血肿腔引流管的引流量与术前对血肿的计算量相吻合时要复查头颅CT, 及时拔管。 (4) 每日定时更换引流袋, 记录引流量, 先夹闭引流管, 提示处严格消毒后更换引流袋, 接头处用无菌敷料包裹。保持病室空气新鲜, 每日通风换气2次, 紫外线照射消毒2次, 谢绝探视。考虑拔管时一般闭管24 h, 观察患者意识、瞳孔及生命体征稳定、无变化, 可拔管。
2.4 肺部感染的预防及护理
脑出血的患者伴有不同程度的意识障碍, 咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失, 应加强呼吸道护理, 经常翻身、叩背防止坠积性肺炎的发生。对昏迷程度较深, 咳嗽反射、吞咽反射差的患者应及早行气管切开, 保持呼吸道通畅, 术后应加强人工气道的管理, 做好气道的湿化防止因失水而使痰黏稠不易排出引起肺部感染。
2.5 消化道出血的预防及护理
高血压脑出血患者常合并消化道应激性溃疡、出血, 对有意识障碍的患者要及时下胃管, 随时监测胃液的颜色和pH值, 使pH值保持在4~7之间。及时调整止血剂及抗酸剂, 中和胃酸, 增加胃黏膜屏障, 准确记录24 h消化道排出物的色与量, 若发现有大量咖啡色胃液或柏油样便时, 提示有消化道出血, 及时报告医生。
3 小结
CT引导立体定向穿刺治疗高血压脑出血的特点是引流管多, 术后护理一定要保护好各种引流管, 做好分类管理、记录。避免引流管的移位、脱出, 一旦移位、脱出意味着手术失败, 要再次置管, 增加手术风险, 延长病程, 增加患者经济负担。同时要做好并发症的预防及护理, 包括患者的心理护理, 帮助患者建立战胜疾病的信心, 积极配合治疗, 防止并发症的发生, 缩短病程, 早日康复。
参考文献
[1]王忠诚.外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005:872-874.
定向穿刺 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院于2008年1月—2010年6月共有37例患者通过微创定向穿刺术治疗高血压脑出血,均符合以下纳入条件:血肿位于基底节区或皮层下;血肿量在30～80 mL;发病时间在72 h内。其中男性:女性=24:13,年龄在37～82岁,平均年龄为(56.4±4.1)岁;存在高血压病史共有29例。
1.2 术前意识状态分级
Ⅰ级为病人意识处于嗜睡状态或者处于清醒状态,肢体功能正常,不存在相关性障碍或者只有轻微偏瘫失语,Ⅰ级共有6例;Ⅱ级:病人处于嗜睡或者神志朦胧状态,伴有偏瘫或者失语,Ⅱ级共有16例;Ⅲ级:病人处于偏瘫、浅昏迷、瞳孔等大状态下,Ⅲ级共有11例;Ⅳ级:病人处于偏瘫、昏迷、瞳孔不等大或者等大状态,Ⅳ级共有3例;V级:病人处于深昏迷状态下,四肢瘫痪、双侧或单侧瞳孔散大,一共1例Ⅴ级[1]。
1.3 影像学检验
在22例基底节区出血病人中一共有7例基底节区出血合并破入脑室,8例处于脑叶出血;24例血肿量在30～60 mL间,6例在61～80 mL间,其中有3例患者出血是破入脑室并第三、第四脑室铸型。
1.4 方法
1.4.1 定位
依据患者头颅CT断层解剖的具体表现,借助CT平面导向进行定位。根据血肿的形态选择合适的穿刺点和穿刺方向,即若基底节区血肿呈现肾形或者纺锤形病人,应该沿血肿中最大面的最大中心长轴,从前额处进行入路;若病人的血肿形态在基底节区呈球形,那么入路途经是通过最大血肿中心层面的圆心处,经过颞入路。通过CT测量将相关距离和穿刺点位置确定,然后投影到头颅表面,这时候最大长轴线相交于同侧头皮的交点,就是穿刺点;穿刺方向即为长轴线射线。
1.4.2 锥颅穿刺
应用颅锥(5 mm)小心地钻透病人颅骨,将硬脑膜刺破,通过血肿定位层面及穿刺方向,将硅胶引流管(3 mm)缓慢地置入至于病人血肿腔的中心处,采取注射器(5～10 mL)接引流管并尽量抽吸血肿。依据抽吸的实际情况来调整引流管的具体位置,细致地固定引流管,并外接通三通阀连接外引流器进行引流。在手术过程中,如果出现活动性出血时,应注入立止血冰盐水或者0.5%去甲肾上腺素至病人血肿腔内,达到冲洗止血目的。手术后将2万～5万U尿激酶由三通阀注入,达到液化血凝块目的,关闭3～6 h后再进行引流,2～3次/d,注意控制引流瓶位置,保持其低于病人穿刺平面,但若与脑室相通病人,则可提高其高度,略高与穿刺平面大约15～20 cm。复查CT,对病人的血肿量进运用态观察方式细致观察,通过血肿量来调整尿激酶应用总量、留置总时间和引流管深度,引流管保持留置约3～5 d,若血肿(>80%)基本清除之后则可拔除。
1.5 疗效评定
高血压脑出血的治疗疗效共分为5个等级[2],其中基本治愈为接受手术治疗后,病人的神经功能缺损评分(NIHSS)减分率在91%～100%间,其病残等级为0级;显著进步为接受手术治疗后,病人的神经功能缺损评分(NIHSS)减分率在46%到90%间,其病残等级为1～3级;进步为接受手术治疗后,病人的神经功能缺损评分(NIHSS)减分率在18%～45%间;无变化为接受手术治疗后,病人的神经功能缺损评分(NIHSS)减分率低于18%;恶化为接受手术治疗后,病人的神经功能缺损评分(NIHSS)升高18%以上,或者死亡。
日常生活能力的评定[3]:依据日常生活的独立程序对日常生活能力分为五级,其中Ⅰ级为病人能够独立活动,不需要进行额外帮助或者指导,Ⅱ级为病人能够活动,但是需要接受一定的指导,Ⅲ级为病人需要接受具体帮助才能完成相应的活动,Ⅳ级为病人没有活动能力,必须依赖他人抬动或者操持代劳,Ⅴ级为活动不适合病人。
1.6 统计方法
应用SPSS 18.0统计学软件对所得数据进行统计学分析和处理,计量资料和计数资料分别采用()、百分率表示。
2 结果
2.1 手术情况
37例高血压脑出血病人,发病到手术时间在3～6 h共有14例,6～12 h共有5例,超过24 h患者共有18例。全部37例都顺利地将引流管置入血肿腔内,血肿首次清除低于30%共有8例,在30%～60%间共有29例。
2.2 出院时情况
根据高血压脑出血的治疗评定标准,基本痊愈一共有15例,显著进步一共有17例,进步一共有3例,死亡一共有2例(5.8%)。
2.3 随访6个月～1年
完全恢复日常生活的Ⅰ级患者共有12例(32%),部分恢复或可独立生活的Ⅱ级患者共有16例(48.6%),需人帮助扶拐可走的Ⅲ级患者共有4例(10.8%),卧床、有意识的Ⅳ级患者共有2例(5.4%),死亡或植物生存的Ⅴ级患者共有1例(2.7%)。
3 讨论
有效地清除病人血肿是高血压脑出血手术的主要目的,其次是将血肿块对脑组织压迫影响接触,从而将继发性脑损害的发生可能性降低。直接引发颅内压升高的原因为脑出血占位效应是、继发性脑损害及脑疝形成,同时也是造成病人死亡的一个重要因素[4]。因此,将血肿的清除速度尽可能加快,消除占位效应,是有效治疗该病的一个关键因素,但是在进行清除工作中,一个治疗前提是减少伤害脑组织[5]。所以,微创手术成为高血压脑出血治疗个一个重要手段[6]。早期对脑内血肿清除或者部分清,能够解除血肿的早期压迫、缓解颅内压升高的趋势,也能够减少血液分解产物释放的活性物质量来缓解脑组织损害,提高预后[7]。
3.1 手术时机及病例的选择
3.1.1 手术时机的选择
发病后6～12 h为手术适宜时间[7]。在发病6 h之内,病人的血压水平出现波动,不容易受到控制,特别对于早期CT显示血肿腔形态存在不规则者,很可能会增加再出血可能性,而在12h内清除血肿,则能够加快缓解颅内压升高作用,解除血肿压迫作用,加快受压脑组织的功能恢复,降低缺血缺氧性损害,并降低血液分解产物生物活性物质的释放总量,降低脑损伤程度和脑水肿程度。
3.1.2 病例选择血肿量
在30～80 mL间,出血部位位于脑叶、丘脑、壳核、尾状核以及血肿破入脑室患者。可适当放宽年龄指证,但是没有重要脏器功能性的障碍,病人对手术耐受。
3.2 术中首次清除血肿量
初次清除血肿可控制在30%～60%间,由于解除血肿占位效应是手术治疗的一个目的,因而无需彻底地清除。只需部分清除,即可解除周围脑组织压迫作用。对于残余部分血肿,在术中可以采取2万～5万U尿激酶以及4 mL生理盐水注入病人血肿腔夹管3～6 h,然后再重新开放引流。若初次对血肿抽吸时有较大负压,可以适当地调节引流管的深度以及远端侧孔的方向,一般都能够将未凝状以及液化的陈旧性积血抽吸。
3.3 手术的优势及并发症
操作简单,创伤小,且方便,能降低手术操作时间,将患者耐受性提高。但是此手术无法在直视之下进行操作,容易引发周围脑组织损伤,或者导致术中活动性出血,或者还会有发热、颅内积气、颅内感染、低颅内压等症状出现,若在手术中、手术后操作适当,那么也可顺利避免。
3.4 术后处理
3.4.1 血肿液化引流
在清除血肿时,间断性地将足量尿激酶注入到患者血肿腔内,有效将血凝块液化,从而促进脑内残留血肿的有效清除。采取CT动态观察,观察病人血肿变化情况,及时地、有效地调整引流管位置、尿激酶使用剂量,对于3 d后CT复查结果显示残留血肿量仍超过50%的患者,可适当地考虑将尿激酶使用剂量提高、延长夹管时间、调节引流管的深度以及侧孔方向,如果基本清除血肿(>80%),则可以即可拔管。
3.4.2 风险措施
控制再出血的发生时间通过在24 h之内,若脑内持续性出血或者再出血导致血肿扩大,这是导致早期病情恶化的主要原因,同时也提高了手术治疗的相关风险,而此类风险也回显著降低伴随病程不断延长,应当密切观察血肿形态不规则且容易再出血的病人的病情变化状况,及时进行CT复查,并配合相应的治疗措施。
参考文献
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定向穿刺 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
以我院2010年6月至2012年1月收治的111例病患为研究资料。年龄41～73岁, 平均年龄57.9岁。其中男62例, 女49例。所有患者均有高血压史, 且术前经头颅CT扫描检查确诊为高血压性脑出血。所有患者GCS评分均≥6分, 且排除病情严重已发生脑疝者。将111例患者随机分为两组, 其中A组58例, 行立体定向穿刺引流术, B组53例, 行常规手术。两组患者的年龄、性别、病程、出血量等方面均无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
A组:行立体定向穿刺引流术。将患者局部麻醉后, 借助立体定向仪 (ASA-602S型, 深圳安科公司) 和CT计算出血肿中心靶点位置和进针点。穿刺成功后缓慢抽吸约60%～70%的血肿量, 术后留置引流管, 向残腔内注入3～5万单位的尿激酶充分溶解血肿, 引流残血直至少于5mL后拔除引流管。同时给予脱水、补液、抗感染、防治酸中毒等对症治疗。B组:行常规开颅手术治疗。开颅后显微镜下清除血肿并放置引流管。术后治疗同A组。
1.3 评价指标
分别于术后1周和2周后参照NIHSS评分[3]对两组患者的神经功能缺损进行评分;同时观察患者的生存率及术后并发症发生情况, 并运用统计分析软件分析各项指标。
1.4 统计学处理
本研究涉及计数资料和计量资料, 计数资料比较用χ2检验, 计量资料比较用t检验。统计分析软件为SPSS 13.0, 以P<0.05为具有统计学意义。
2 结果
本次研究结果显示, 常规手术组和立体定向穿刺引流术组患者术后神经功能评分均显著低于治疗前 (P<0.05) , 但立体定向引流术组术后2周神经功能损伤评分显著低于常规手术组 (P<0.05) 。此外, 两组患者的病死率和并发症发生率也存在显著的统计学差异 (P<0.05) 。详见表1。
注:*为组内比较, 与治疗前相比, P<0.05 (t检验) ;#为组间比较, 与B组相比, P<0.05 (t检验或χ2检验)
3 讨论
高血压脑出血后短时间内即可形成占位性的脑水肿, 导致脑出血周围组织或邻近部位脑血流量急剧下降, 脑组织供血不足, 最终导致脑神经细胞坏死和神经功能的损伤, 轻则导致患者出现偏瘫等感觉障碍和运动障碍, 重则可能导致患者的死亡[4]。手术治疗脑出血可以及时有效地清除血肿, 减轻神经功能的损伤, 进一步提高患者的生存率和生存质量[5]。有研究证实, 开颅手术能较好的暴露血肿部位, 迅速清除血肿, 但其对患者脑组织创伤较大, 且术后并发症较多, 故疗效并不理想[6]。近年来, 随着各种定位仪的产生以及微创技术的不断发展和应用, 对于脑出血患者清除血肿的手术方式也随之发生改变。立体定向穿刺引流术不仅能准确对血肿部位进行定位, 对患者的创伤也相对较小, 而且手术指征也比较宽, 只要患者无重要脏器的损害均可实施该项手术[7]。由于立体穿刺引流术操作简便, 对于较大的血肿可以多角度地分次进行穿刺手术。本文通过对比研究立体定向穿刺引流术和常规开颅手术治疗脑出血的临床疗效发现, 与常规开颅手术相比, 立体定向穿刺引流术更能有效减轻患者神经功能损伤 (P<0.05) , 且患者术后并发症发生率大大降低, 生存率明显提高 (P<0.05) , 进一步证实了立体定向引流术在治疗脑出血中的优势。
综上所述, 立体定向引流术具有操作简单、定位准确的优势, 能快速对血肿进行定位和清除, 降低神经功能损伤程度, 且术后并发症发生率较低, 对提高脑出血患者的生存率和生存质量有着积极的推动作用。
摘要：目的 比较两种不同的手术方法在治疗高血压脑出血患者中的临床效果及并发症发生情况。方法 以我院2010年6月至2012年1月收治的111例病患为研究资料。将其随机分为两组, 其中A组58例行立体定向穿刺引流术, B组53例行常规开颅术, 比较两组患者术后神经功能损伤评分情况及并发症发生情况。结果 与治疗前相比, 两组术后神经功能损伤评分均有所下降 (P<0.05) , 但术后2周立体定向引流穿刺术组下降更为显著 (P<0.05) ;两组患者的生存率以及并发症发生率也存在显著的统计学差异 (P<0.05) 。结论 与常规开颅手术相比, 立体定向引流穿刺术对血肿的定位更为精确, 能有效缩短血肿的清除时间, 降低神经功能的损伤, 且术后并发症的发生率也大大减低, 是治疗脑出血的有效方法。
关键词：立体定向穿刺引流术,开颅手术,脑出血
参考文献
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定向穿刺 篇4
1.1 纳入标准
有明确高血压病病史或发病时血压明显高于正常范围者, 即>140/90mmHg;所有病例均经头颅CT扫描证实颅内出血形成血肿;血肿量幕上>30mL, 幕下>10mL;按多田氏公式计算血肿量:最大长径×宽径×层面×л/6。排除标准:不明原因脑出血或有明确证据非高血压病引起;合并重要脏器功能不全者。
1.2 一般资料
立体定向穿刺组23例, 男15例, 女8例, 年龄54~79岁, 平均 (63±9) 岁, 血肿量 (33~68) mL, 术前GCS评分:15~13分5例, 12~9分11例, 8~6分7例, 5分以下0例, 平均GCS (10±1.5) 分, 微创小骨窗组:5 8例, 男3 2例, 女2 6例, 年龄3 2~7 7岁, 平均 (54±12) 岁, 血肿量 (35~77) m L, 术前GCS评分:14~13分13例, 12~9分21例, 8~6分16例, 5分以下例8, 平均GCS (9±3) 分, 传统开颅组29例, 男19例, 女10例, 年龄44~73岁, 平均 (52±8) 岁, (68~110) mL, 术前GCS评分:1 5~1 3分0例, 1 2~9分3例, 8~6分1 2例, 5分以下1 4例, 平均GCS (5±1.5) 分。见表1。
带*为统计学意义:P<0.05
1.3 治疗方法
立体定向穿刺组:术前准备后均安装立体定向框架, 行64排螺旋CT薄层扫描, 按选定的血肿长轴方向靠近后部为基点, 计算X、Y、Z值, 送手术室后仰卧位, 消毒铺巾, 局麻加强化后并行麻醉监护, 维持患者生命体征平稳并保持镇静, 于额部局麻后且一小口, 长约1cm, 钻一小孔, 电凝并切开硬膜, 安装弧形框架, 调好X、Y、Z值, 取穿刺针沿血肿长轴方向直接缓慢旋转进针直入血肿腔, 先抽吸不凝血清或液化部分血液, 与术前按多田氏公式计算的血肿量比较, 如果相互接近, 说名血肿清除满意, 如果明显少于术前计算量, 说明血肿凝固不宜抽吸, 可导入阿基米德螺旋针, 予以血肿碎吸, 直至清除满意, 术后可于穿刺窦道内植入引流管, 如抽出不凝新鲜血液或明显大于术前计算量, 说明颅内再出血, 应立即复查头颅CT, 证实再出血后改变手术方式行小骨窗或开颅血肿清除。见表2。
小骨窗组:局麻或全麻下, 距离血肿最近部位行直切口或小S型切口, 长约4~5cm, 钻骨孔, 咬开一大小约3cm×3cm大小骨窗, 用术中B超确定血肿位置, 距皮层最表浅处于少血管区尽量避开功能区, 切块皮层约2cm, 直达血肿腔, 显微镜下边吸除血肿边查看有无活动性出血点, 不可过度牵拉脑组织, 有时可稍作停顿, 待血肿沿压力梯度自动涌出, 根据术前头颅CT片提示血肿形态及血肿量, 可在血肿腔内顺时针或逆时针方向探查, 尽量吸净血肿, 做到心中有数, 止血彻底后缝合硬脑膜, 血肿腔内置放引流。
传统开颅去骨瓣组:均于气管插管全麻下行颞部马蹄形皮瓣开颅去骨瓣血肿清除减压, 部分脑疝患者行大骨瓣开颅脑内血肿清除减压术。
1.4 统计学分析
本组资料统计学分析采用spss16.0统计软件, 计量资料采用, 采用t检验, 计数资料采用卡方检验, P<0.05为具有统计学意义。
2 结果
年龄立体定向组相较其他2组有明显统计学差异, 小骨窗与传统开颅组无明显统计学意义, 出血量立体定向组与小骨窗组无明显统计学差异, 传统开颅组血肿量较前两组具有明显统计学差异, 三组出院时基本痊愈分别为15例、38例、3例, 显著进步分别为5例, 10例、4例, 进步分别为0例, 5例, 6例, 无变化分别为0例, 2例, 12例, 死亡3例, 5例, 4例。
3 讨论
随着现代显微神经外科的发展, 高血压脑出血的治疗呈现出多样化的发展, 包括立体定向脑内血肿穿刺引流术、小骨窗开颅脑内血肿清除减压术、神经内镜辅助脑内血肿清除及传统的去骨瓣开颅脑内血肿清除减压术[1,2,3], 其最终目的在于及时有效的解除脑组织的压迫及由此引起的继发性损伤, 但是如何最大限度的减少手术引起的医源性损伤同时又最大程度的清除血肿一直是神经外科医师不断追求的目标。
摘要：随着现代神经外科技术及计算机CT扫描、各种神经导航技术的不断进班, 微创理念深入人心, 其对对高血压脑出血的治疗也带来了深远的影响。近5年来我科采用立体定向穿刺治疗高血压脑出血18例, 与同期小骨窗开颅及传统开颅去骨瓣治疗高血压脑出血病例进行比较, 现报道如下。
关键词：定向穿刺,高血压脑出血治疗
参考文献
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定向穿刺 篇5
关键词：CT定向,软通道碎吸,老年,中等血量,高血压脑出血
高血压脑出血是神经科学领域常见而严重的脑血管疾病之一, 具有高发病率、高致残率、高病死率等特点[1]。其中基底核区出血占脑出血的60%[2]。随着微创治疗的应用及各种改良手术方法的应用, 使病死率及致残率得到下降。老年患者中等血量高血压脑出血由于开颅手术的适应证不强, 手术耐受力差导致保守治疗死亡率及致残率仍较高。故为寻求一种简单快捷、创伤小且疗效肯定的治疗方式, 2011年10月-2013年9月笔者所在医院随机对比研究了CT定向穿刺软通道技术及内科保守治疗老年患者高血压脑出血的效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年10月-2013年9月笔者所在医院收治的62例符合纳入标准的单侧基底核区高血压脑出血患者, 采用随机抽签方法将62例患者分为CT定向穿刺软通道组30例 (简称软通道组) 及内科保守治疗组32例 (简称内科组) 。尾号1、3、5、7、9的进入软通道组, 0、2、4、6、8的进入内科组。纳入标准: (1) 年龄≥65岁; (2) 有明确的高血压病史; (3) 血肿量20~40 ml; (4) 意识清醒但烦躁以及嗜睡患者, 格拉斯哥昏迷评分 (GCS评分) 9~12分; (5) 无对本次治疗有影响的其他基础疾病; (6) 均为单侧基底核区血肿; (7) 发病至入院时间12 h内; (8) 患者家属对本研究知情、同意[3]。
1.2 治疗方法
(1) 内科组:予以控制性降压, 脱水, 对症治疗, 动态头颅CT复查。 (2) 软通道组:严格按照颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[4]进行操作, 行头部CT扫描, 选择血肿最大层面中心距皮质最近处为穿刺点定位, 并计算进针角度及穿刺深度, 局部麻醉, 刺破头皮, 以一次性颅脑外引流器 (山东大正医疗器械股份有限公司) 直接锥穿颅骨, 进入血肿腔碎吸部分血肿。术后根据CT复查, 了解软通道位置, 调整软通道至残余血肿中心, 注入尿激酶10万U, 保留2~3 h后再引流。
1.3 疗效判定标准
术后3个月采用电话和门诊对两组患者进行随访 (共随访患者37例, 占存活患者的88.1%) 。观察两组患者再出血率、平均住院时间, 对存活患者根据格拉斯哥拉斯哥预后评分 (GOS) 评定治疗结果, 分为恢复良好 (GOS 4~5分) 、重残 (GOS 2~3分) 。
1.4 统计学处理
运用SPSS 19.0统计软件进行统计分析, 计量资料用t检验, 计数资料组间比较采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的基线数据分析
软通道组30例, 男17例, 女13例;年龄65~89岁, 平均 (73.9±6.8) 岁;术前意识状态分级:清醒但烦躁 (Ⅰ级) 17例, 嗜睡 (Ⅱ级) 13例。内科组32例, 男20例, 女12例;年龄65~86岁, 平均 (72.5±6.9) 岁;意识状态Ⅰ级15例, Ⅱ级17例。对被随机分组进入软通道组的患者, 术前均由家属同意选择手术治疗, 不同意者不纳入统计, 其中两组内有再出血有手术指征但患者家属拒绝手术仍选择原治疗的患者继续纳入数据统计。软通道组有1例、内科组有3例患者意识加重, 复查头颅CT示出血增加或脑水肿加重导致占位效应明显而行开颅手术治疗。此4例患者的再出血率纳入数据统计, 但住院时间、致死率及致重残率资料不纳入统计。两组患者的基线情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
注:GCS为格拉斯哥昏迷评分
2.2 两组再出血率、病死率、住院时间比较
软通道组再出血发生率为26.7% (8/30) , 内科组再出血发生率为34.4% (11/32) , 两组患者在住院期间再出血率比较, 差异无统计学意义 (字2=0.433, P>0.05) 。两组患者病死率比较, 差异有统计学意义 (字2=5.524, P<0.05) ;两组患者平均住院时间比较, 差异有统计学意义 (t=2.996, P<0.05) 。见表2。
2.3 随访结果
术后3个月, 门诊共随访37例患者, 占存活患者 (42例) 的88.1%。随访期内无死亡患者。两组患者的致残率比较, 差异无统计学意义 (字2=0.108, P>0.05) , 见表2。
3 讨论
高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病, 是危害人类健康既常见且又严重的疾病。高血压脑出血单纯药物保守治疗效果不佳, 外科开颅创伤大, 后遗症重, 患者难以接受[4]。基底核区高血压脑出血导致患者致残、死亡的主要原因是血肿形成的占位效应所引起的颅内压骤然增高及血液在凝固、液化、裂解过程中释放的多种神经毒素引起的激发性脑损害[5]。高血压脑出血的治疗核心是尽快去除颅内血肿, 缓解颅内高压, 以提高抢救成功率和改善预后[6]。老年患者一般情况较差, 对能出血量大且能耐受开颅手术的患者多立即行开颅血肿清除术, 但对本研究的这类中等出血量的老年患者如何选择适当的治疗方式值得探讨。
对近年来微创手术因其创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性而广泛应用高血压脑出血的治疗中, 成功救治许多高血压脑出血患者[7,8]。CT定向穿刺软通道技术属于微创手术, 其治疗优点在于创伤极小, 能一步到位地进入血肿腔内, 建立牢固保留的清除血肿的工作通道, 且密闭性强, 不易感染。在治疗上突破了对患者年龄及身体状况的限制, 为高血压脑出血病患者治疗提供一种更好的治疗方案[9,10]。郭英杰[11]认为, 软通道技术与内科治疗相比, 清除血肿挽救患者生命, 又显著提高了患者生存质量。内科保守治疗的优点在于无创伤, 但不能尽早清除血肿, 治疗上存在明显的局限性。
本研究结果显示CT定向穿刺软通道技术相对与内科保守治疗, 提高患者生存率, 缩短住院时间, 但对再出血率、致残率无明显的改善。老年患者因增龄性脑萎缩致使颅内容积相对增加, 对清除血肿的时间窗相对放大, 为术后溶解引流血肿提供了可能性。CT定向穿刺软通道技术能在脑水肿高峰期之前及时清除血肿, 减少出血后的继发脑损伤, 使患者的意识情况能早期得到有效改善, 且手术创伤极小, 对患者的手术耐受性要求不高, 可以显著降低患者的死亡率, 缩短住院时间。但因CT定向穿刺软通道技术无法直视下止血, 对患者的出血后再出血率无显著改善。远期患者是否留残与患者出血时的原发脑损伤有密切关系, CT定向穿刺软通道技术只能减少出血后的继发脑损伤, 对原发脑损伤干预不大, 因此对致残率无明显的改善。
