护理文书书写检查办法

关键词： 书写 质量 文书 护理

护理文书书写检查办法（精选6篇）

篇1：护理文书书写检查办法

护理文书书写管理办法及质量

评 定 标 准 细 则

湖南省耒阳市妇幼保健院

二0一一年九月

前言

为了进一步规范我院护理文书书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，使病历信息资源能更广泛、更有效、更准确为医务人员、患者和社会服务，根据湖南省卫生厅《护理文书书写规范及管理规定》及《医院护理工作规范》，结合本院具体情况，特制定《湖南省耒阳市妇幼保健院护理文书书写管理办法及质量评价标准细则》，用于提高本院护理文书书写质量及管理水平。

管理办法

一、护理文书书写根据缺陷多少和缺陷程度打分评定。

二、评定终末病历质量时，首先采用单项否决的方法进行筛选，若存在下列缺陷之一者即为不合格病历：1、2、3、4、病情危、重或需要监护的患者未书写护理记录； 缺长期或临时医嘱单； 缺三测单； 病历资料不真实。

三、护理病历共分三个等级，即：优秀、合格、不合格。评级标准： 优秀≥90分 合格≥80分

不合格﹤80分或一个单项否决。

注：轻度缺陷每处扣0.5分，中度缺陷每处扣1分，重度缺陷每处扣2分。

四、护理文书质量管理实行“三级监控”制度，护士长、科控员要认真履行职责，加强环节质量监管，发现问题及时要求整改，院质控人员检查发现经指出仍屡教不改或情节严重按《耒阳市妇幼保健院医疗护理质量管理细则》处罚。

评定标准细则一、三测单

（一）轻度缺陷1、2、楣栏、、日期、时间、页码等漏填一处；

入、出院、专科、分娩、死亡等未在40℃以上用红笔顶格填写具体时间；

3、4、漏填大便、出入水量、每周一次血压、体重等一处； 三测单点、圆、叉和线粗细不均匀或涂改。

（二）中度缺陷

1、三测单记录内容与护理记录单同一时段内容不一（如：出入量、大便次数、三测，辅助呼吸未用“A”表示等）；

2、3、有药物过敏未用红笔在底栏依次填写药名；

外出或请假回家（如妇科患者暂不能手术）三测单上未体现或护理记录单上无记录。

二、长期医嘱单

（一）轻度缺陷

缺处理、核对者签名或无医生签名护士有执行签名。

（二）中度缺陷

医嘱出院、死亡时间与三测单、护理记录不一。

三、临时医嘱单

（一）轻度缺陷1、2、签名字迹潦草；

皮试结果阳性未用红笔标识。

（二）中度缺陷1、2、3、4、5、缺执行时间及签名一处或代签名一处或执行时间涂改； 输血无2人核对签名或合血单上无2人签名或两处签名不一； 执行时间不及时真实，“ST”医嘱15分钟内未执行； 皮试结果无签名；

因故未执行的医嘱未在执行时间栏用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名，护理记录单上未记录原因。

（三）重度缺陷1、2、3、医嘱取消或作废后有执行； 皮试结果无标识；

抗生素执行时间与皮试时间间隔少于15分钟。

四、护理记录单

（一）轻度缺陷1、2、3、4、5、楣栏不全、页码错误；

“重”“危”在病情栏内无记录； 新开或停止观察病情变化的医嘱无记录； 瞳孔观察标记不规范；

总结出入水量时间不正确或总出量未记录在出量最后一空格内或总出入量数字下未用红笔画“＝”。

（二）中度缺陷

1、入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、重、出院、转入、转出无护理记录；2、3、4、5、6、7、重要的健康问题、相应的治疗护理措施及效果观察无记录； 入院时皮肤破损、压疮等情况无记录或记录不祥； 未使用医学术语；

患者外出或拒绝三测、检查、治疗时，护理记录中无记录； 总出入量计算错误；

因故停止或更换液体时未在入量栏内注明丢失量，未记录原因；

8、9、血液、排泄物或引流物未记录性状及量；

入院、手术、重要的检查治疗、用药、出院、转科等无健康指导及宣教。

（三）重度缺陷1、2、记录缺页；

抢救记录未在6小时内记录或记录不客观，不真实，与医生记录不一致；

3、未按医嘱或护理常规观察病情，如：缺生命体征记录一次，使用血管活性药无血压监测记录；

4、5、护理措施无连续性；

出生缺陷未发现或发现未与家属谈话签字者。

五、手术记录单

（一）轻度缺陷 其他项目漏项一处

（二）中度缺陷1、2、3、4、无敷料清点记录，无巡回护士、器械护士、接待护士签名； 无护送护士签名；

灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘帖或未注明项目； 关前、关后器械数目不具体。

六、其他

（一）轻度缺陷

字迹不清楚一处，错字或别字或简化字一处，错误修改不正确一处，单位不正确一处，面积、体积记录不规范一处。

（二）中度缺陷1、2、医护记录不一致；

医学术语错误，使用主管判断一处。

（三）重度缺陷

1、严重涂改（原始记录无法辨认）、损毁、增加记录内容或修改不签名，患者姓名写错；

2、未按要求观察病情。

篇2：护理文书书写检查办法

一.填空题：（10分，每题1分）

1.在体温单（）℃之间的相应时间格内用（）纵向填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

2.体温单上时间的.书写按（），死亡时间以（）的方式表述。

3.体温单住院日期第1日及跨第1日需填写（），每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写（）。

4.体温在（）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的（）相连。

5.（）、（）、体温≥（）℃)需要测试四次温。

6.当体温高于（）℃ 时给予物理降温，30分钟后测量的体温用（）表示。

7.患者无大便，以（）表示，大便失禁以（）表示，人工肛门用（）表示。

8.手术清点记录，须由（）护士、（）护士在手术护理记录单上签署全名。

9.过敏试验结果需（）名护士判断，记录在临时医嘱单或病人的门诊手册上，用（）墨水将（+或-）记录于药名

后，两名护士均签全名。

10.护理日夜交班报告至少在科室保存（），不纳入（）保存。

二.选择题：（20分，每题2分）

1.关于体温单的记录描述错误的是（）。

A.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天

B.如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写, 连续写至末次手术的第14天

C.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内

D.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单）

E.外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连 2.护士为患者刘某进行灌肠治疗，其自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上应如何记录（）。

A.1/E B.2/E C.1/E D.2/E E.1/E

3.关于病危患者护理记录叙述错误的是（）。

A.书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

B.书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C.记录应当根据相应专科的护理特点书写

D.出入水量24小时总结两次，用蓝黑墨水占4格划两条横线，分别注明“12小时总结”或“24小时总结”。E.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每4小时至少记录1次

4.关于医嘱叙述错误的是（）

A.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录

B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容

C.医嘱不得涂改, 需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名

D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱

E.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当于6小时内据实补记医嘱。

5.患者的出量记录不包括（）

A.尿量 B.痰量 C.引流量、D.呕吐量 E.出汗量

9.护理文件书写的原则不包括（）

A、客观 B 真实 C、准确 D、及时 E、重点突出

10、体温单上关于小便的记录描述不正确的是（）

A、正常记录当日24小时 B、尿失禁用*表示 C、尿频用FU表示 D、导尿用C表示E、留置导尿用C/D表示

三、判断：（20分，每题1分）

1.以“×”表示腋温，以“●”表示肛温，以“○ ”表示口温（）

2..短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像（）

3.过敏试验判断结果必须是两位护士核对，均签全名，在抢救时可一人核对，签全名。（）

4.出入水量24小时总结一次，按出入量类别分别记录于病情观察栏内。（）

5.应用电子病例，首次记录24小时完成，一级护病情变化随时写，二级护从入院开始或转为二级护记录一次，三级护可以不用记录。（）

6.护理交班报告书写顺序为死亡、出院、转出、入院、转入、病重（病危）当日手术、病情变化、次日手术及特殊治疗。（）

7.体温骤然上升≥2℃，或突然下降≥2℃都要进行复试。（）

8.下达医嘱时要注明下达时间，并具体到秒。（）

9.危重护理记录单适用于病重、病危、病情发生变化、需要监护的患者、（）

10.手术护理记录在病人手术结束12小时内完成。（）

11.全部的护理文件白天用蓝黑笔，晚上用红笔。（）

12.试用期护士书写护理记录应由本科注册护士审阅并签字。（）

13.书写出现错字时，用红笔在错字上画双横线，在画线的错字上方用同色笔更正。（）

14.物理降温后的体温与物理降温前的体温相连。（）

15.瞳孔对光反射存在用“+”表示，对光反射迟钝用“+”表示。（）

16.手术记录单物品栏中的以大写数字表示清单的手术器械。（）

17.体重每周测量一次，特殊情况遵医嘱。因故不能测量者，应注明原因，例如：“卧床”。（）

18.需要改诊断时，原诊断加括号，更改后的诊断写在括号后面，例如：（待查）肝脓肿，换体温单时，括号部分不填写。（）

19.危重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。（）

20.体温单主要由护士填写，出院后体温单排列在病例的最前面。（）

四、简答题：（50分，每题10分）

1、体温单楣栏项目包括的内容有哪些？

2、危重护理记录单填写的内容有哪些？

3、出入量的项目都包括哪些？

4、手术记录单的书写要点有哪些？

5、交班项目顺序为？

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篇3：护理文书书写检查办法

1 临床护理文书的内容及要求

护理文书是病历资料的组成部分, 是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录, 护理记录的内容也就是记录护士在患者那里所看到的、闻到的、听到的、测到的和做到的。护理记录能显示患者的重点观察内容和主要护理措施, 反映住院患者的病情发展和变化、护士行为和医疗护理的全过程。书写内容应当与其他病历资料有机结合, 相互统一, 避免重复和矛盾。护理文书是重要的法律文书, 应保证护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范[3], 按规定格式和内容书写, 避免重复, 并由相应的医护人员签字。要求书写工整, 字迹清晰, 表述准确, 语句通顺, 标点符号正确、书写过程中不出现错字, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。因抢救急危重症患者未能及时书写的, 需在抢救后6 h内补记, 并加以注明。

2 护理文书的重要性及临床作用

护理文书是护理工作的主要内容, 也是完整病案资料的重要组成部分, 护理文书还是考核、评价护理工作的重要依据, 是培养护士专科护理能力的重要手段。当发生医疗纠纷时, 它是重要的法律依据, 因此, 要认真做好护理记录。卷面要求整洁、干净, 书写要严谨, 应用医学术语, 资料要真实, 应做到避免一切主观词语, 如“病情平稳”、“血压、脉搏正常”。应直接书写“血压140/90 mm Hg” (1 mm Hg=0.133 kPa) 、“脉搏90次/min”等客观内容, 不得因工作繁忙或其他原因而忽略记录, 以免卷入医疗纠纷中承担相应的刑事责任。护理文书的作用主要表现在以下几个方面: (1) 反映患者病情发展和动态变化; (2) 反映患者住院期间的医疗护理过程; (3) 在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息, 是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据; (4) 反映护士的依法执业行为, 护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和施行某种患者安全管理的护理行为; (5) 提供医疗护理行为的法律凭证; (6) 体现临床护理工作核心制度的具体实施; (7) 是评价临床医疗、病房护理管理质量及护士专业能力的依据。

3 正确启用护理文书

医生根据患者病情确定护理级别, 护士根据医嘱来观察患者和记录护理文书。护理级别一般分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理, 根据《分级护理制度》要求特级护理启用重症护理记录单, 一级护理启用生命体征记录单, 二级护理和三级护理启用一般护理记录单。入院告知单、体温单、医嘱单和出院告知单是每个患者必须记录的。特级护理半小时记录1次, 一级护理1小时记录1次, 二级护理3 d至少记录1次, 三级护理1周至少记录1次, 如病情有变化则随时记录。需要统计出入量时启用出入量护理单。

4 护理文书简化书写的现实意义

护理记录要有一定的科学性, 要求所记录在案的数据正确, 陈述清楚, 并能准确地反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程[4]。责任护士每天有很多护理记录要写, 入院评估和入院记录、出院记录、一级护理记录, 二级护理时间到了也要记录, 特殊用药要记录, 特殊检查要记录, 手术要记录, 且护理记录还要有动态性、连续性, 要和医疗记录相符, 有实验室检查结果回馈要记录, 入院宣教、出院宣教、常规治疗和护理都需要护士去做。护士如果认真地把护理记录写好, 需要花费很多的时间, 但护士总是忙于治疗, 静不下心来书写, 往往写不了几句就被一些事情打断, 一会儿到病房, 一会儿又回来写, 或者注重书写了, 病房又去少了, 导致患者不满意。有时护士先记录, 医生后记录, 造成记录不相符, 特别是对于程度的描述有明显出入。护士工作劳动强度大, 人员少, 护理文书书写越来越多, 占用了与患者沟通的时间, 一方面导致患者对护理服务的满意度降低;另一方面使护理文件书写质量难以保证, 内容无针对性, 甚至千篇一律。因此, 简化护理文书书写十分必要, 具有很强的针对性和现实意义。

5 护理文书书写简化的主要内容

2002年版的规范 (试行) 中, 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录, 本次简化的内容:一是一般患者的护理记录, 这类患者病情较轻或者病情稳定, 其住院期间病情变化及治疗护理措施等 (下转第442页) (上接卷首页) 内容应当与其他病历资料有机结合。二是医嘱的执行记录。长期医嘱单的“护士签名”和“执行时间”栏主要是指“处理医嘱的执行护士签名和执行时间”, 因此, 涉及长期医嘱每一项执行, 不再另设“医嘱执行单”进行记录。临时医嘱的执行由执行护士直接记录在临时医嘱单上。三是教学、质控的记录, 除《病历书写基本规范》规定的护理文书种类外, 其他不归档的护理记录表单应当严格控制。包括整体护理大病历、护理评估单、交接记录单、护理措施 (翻身、压疮、跌倒评估等) 执行记录单、巡视单等。护士需要填写或书写的护理文书只有体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录, 取消一般患者护理记录。

6 表格式护理文书的好处

表格式护理文书是对一些常规的问题设计成表格采用选择打勾方法, 特殊的问题则采用填写式。使用表格式护理记录单, 护理记录真实、客观、准确、及时、完整、规范, 护理记录清晰, 一目了然, 有利于医护人员在短时间内了解患者病情, 使整个医疗护理工作更加方便快捷。同时, 可以避免因符号书写错误造成记录内容的错误, 杜绝对疾病观察及护理措施的遗漏。护理记录只需进行选项即可自动生成记录内容, 给临床工作带来极大的方便;解决了书写中字迹不整、涂改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题, 缩短了护理记录的书写时间, 提高了护理记录的书写质量。不但节约了护士书写的时间, 达到了事半功倍的效果, 而且对年轻护士起到了良好的引导作用。

7 取消一般护理记录对护士的益处

增进护患感情:取消一般患者护理记录, 可以让护士从繁琐的护理记录中解脱出来, 拥有了更多的时间与患者交流沟通或巡视病房, 增进护患感情, 促进医患和谐。从患者治疗角度看, 护士可以及时了解患者的思想动态和病情变化, 为治疗及护理提供依据。

减轻工作负担:取消一般患者护理记录, 护士不再费时、费力地重复书写一般患者的护理记录, 不用咬文嚼字担心记录不好或有疏漏, 不用担心为写错别字和涂改牵连到其他同事。

取消一般患者护理记录, 在护理质量检查中, 护理文件书写不会再被扣质控分, 不会出现医护记录不符的现象。因为医护记录不符, 很大程度上是患者主观陈述不一, 或个人理解差异所造成的。取消了一般护理记录, 就不会存在这样的烦恼和担忧。取消一般患者护理记录, 不但减少了护士很大一部分重复的工作内容, 还减轻了心理负担。

体现自身价值:取消一般患者护理记录, 让护士为患者做完治疗护理后, 有时间对患者进行健康宣教, 充分运用所学, 在患者面前展示护士的专业知识及综合素质能力, 使更多的患者了解护士, 认识护士, 知道护士除了打针发药外, 还掌握了许多医学知识, 从而改变了人们对护士的看法。护士在护理过程中, 通过自己的专业知识和娴熟的操作技能, 及时发现病情变化, 及时报告处理, 为患者提供优质的服务。

8 简化护理文书书写有利于护士贴近患者

随着现代医学模式的转变以及物质文化水平的不断提高, 患者对护理的要求越来越高, 对护理服务的期望值也越来越高, 而现阶段护理人力资源配备不足, 护士长期处于超负荷状态, 往往顾得了患者顾不了护理文书的书写。简化护理文书书写更加科学规范, 更加客观理性, 极大地减少了护士书写内容, 缩短了护士书写的时间, 减轻了护士负担, 使护士有更多的时间和精力深入病房, 为患者提供直接的护理服务, 加强了护士对患者病情的观察, 使医嘱执行更加到位。护士有更多的时间与患者进行有效的沟通和交流, 使患者尽快了解病情, 消除其紧张、焦虑心理, 既能减少护患纠纷的发生, 又把时间还给护士, 把护士还给患者, 有助于“优质护理服务示范工程”的开展, 有利于护理工作适应经济社会的发展。我科近2个月简化护理文书后, 护士和患者交流时间明显延长, 主动服务意识明显增强, 健康宣教知晓率普遍提高, 服务项目明显增多, 护患关系进一步密切, 患者对基础护理满意度由原来的95.7%上升到99.4%.口腔护理每月平均130人, 留置尿管护理每月平均60人, 会阴护理每月平均50人, 面部清洁每月平均180人, 洗脚、洗手每月平均190人, 洗头、床上浴每月平均60人, 大小便失禁护理每月平均170人, 协助翻身每月平均200人, 健康教育每月平均400多次。由此可见, 简化护理文书是与时俱进、构建和谐医患护患关系以及和谐社会的客观需求, 是符合目前中国国情的具体举措, 是患者和医务工作者的共同心愿。

参考文献

[1]安徽省卫生厅.病历书写规范 (修订版) [M].合肥:安徽科学技术出版社, 2004:144-156.

[2]张维新.病历书写规范[M].南京:东南大学出版社, 2003:114-120.

[3]闫桂环.从护理记录的缺陷看举证倒置存在的隐患[J].护理研究, 2003, 17 (7A) :800.

篇4：护理文书书写检查办法

【摘要】目的 分析护理文书书写中存在的原因，提高文书书写的内涵质量。方法 护理部2011-2013年通过每周下科室质量检查护理文书，将存在的问题进行归类总结、分析原因。结果 影响护理文书书写质量的主要因素是护理人员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文书书写质控体系不完善。结论 通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提高护理文书书写质量。

【关键词】护理文书；分析；对策

1.护理文书检查结果

（1）体温单楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第一天记录为：2013-01-20或第一天填写正确的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平车”或“卧床”表示。（2）与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。（3）物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却有物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。（4）危重患者出入量未统计在体温单。 （5）手术病人次日“1”“2”“3”的记数。（6）病人灌肠后无记录，或记录方法不正确。（7）体温、脉搏、呼吸监测频率不符合规定。 （8）医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。（9）医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。（10）口服药没签发药时间。（11）肝、肾功能、血常规、、血凝检查无人签执行时间。（12）临时医嘱执行后漏签字。（13）护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录，内容没有突出护理专业的特点。（14）输血病员血袋号记录错误或记录不全或无二人核对签名。（15）各种出入量记录只有量，对引流液性质及颜色无记录或记录不全，出入量小结、总结不准确。

2.原因分析

2.1部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.2护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全、或者已经做了处理而不做记录等现象。护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。而有的护理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映，或记录针对性不强，未能动态反映病人的病情、治疗和护理效果，在抢救危重病人时，因繁忙未能及时记录，这样就容易造成延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是必究的法律责任[1]。

2.3个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。

2.4护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。

2.5护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误.患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

3.对策

3.1增强护理人员法律意识，我院积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理文书是根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部分[3]。为防范医疗护理争议，护理人员不仅要树立遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的意识，还要树立证据意识和维权意识。

3.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程，为患者提供一流的护理服务，重视对患者进行健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。

3.3科室内组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写不规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

3.4科室成立护理质量检查小组（根据科室人员分3-5组），由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1-2次，并有记录，对发现的问题及时报告科室护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及措施。

3.5建立良好的护患关系護士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实。

讨论

医院要发展，质量是关键。通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，我院的护理记录书写质量明显提高，2011年9月～2013年9月，我院检查以及抽查出院病历和在院病历638份，所有护理记录评分均高于90分，合格率为98%。护理文书书写过程中存在的问题有了明显改进，虽然仍有护理记录涂改、记录不及时、页码错误和楣栏项目填写不完整等问题，但通过以上数字可以看出，我院采取的对策是有效的、切实可行的。通过加强培训护士的专业知识法律法规知识、病历书写知识以及质量监控知识，增强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，严格按照规范进行书写，从而使护理文件书写质量得以提高。护理管理者通过加强对护理文件质量管理和控制，对书写中存在的缺陷进行及时纠正，在进行护理记录的过程遏制了护理文件书写缺陷的形成，达到了保障医疗安全、提高护理质量、减少医疗纠纷的作用。

参考文献

[1]黄文娟，濮品洁，张红芳等.护理文书书写中存在的法律责任问题.中国实用护理杂志，2005，21（6）：71—72.

[2]江敏，邱根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策.华医院管理杂志，2004，12（20）：733.

篇5：护理文书书写制度

一、书写要求：

依据《广东省病历书写与管理规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理文书的书写必须遵循以下基本规则和要求：

（一）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。

（二）护理记录书写应当使用黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画分别用黑色及红色。

（三）护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（四）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的文字。护长及上级护士审核修改下级护士的护理记录时，要用红笔在错字上划双线并签名及注明修改时间。

（五）护理记录要明确权限和职责，谁执行，谁签名，谁负责。

（六）护理记录重点是记录病情观察和护理行为。书写的时间强调实时性，患者病情动态变化或有护理问题时应当随时进行实时记录，并由相应注册护士签名，实习生、研修生或试用期护士书写的记录，由本院注册护士审阅并签名。

（七）如因抢救而没及时书写的护理记录，应在抢救 6小时内据实补记。

（八）抢救用药时间、患者死亡时间（具体到分钟）要与医生记录一致。

二、管理要求：

（一）护理部建立护理文书书写质量控制标准，随时检查，保证记录真实性。

（二）重视护理记录书写过程质量控制，护士长或上级护士要及时审核下级护士的护理记录质量。

（三）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，具有举证的作用，护士要做好住院病历的保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历复印按相关要求执行。

篇6：护理文书书写规范

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。

一、护理文书书写基本要求

(一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

(二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。

(三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。

(六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

(七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。

(八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。

(九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

(十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。

二、护理文书书写内容及规范

根据卫生部要求，护理文书均可采用表格式，以简化书写内容，缩短书写时间。护理文书主要包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、手术清点及核查记录、护理记录、患者入／出院、护理评估单。

(一)体温单

体温单用于记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写内容及要求如下：

1．楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。

2．楣栏项目包括姓名，科室、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

3．一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。

(1)日期

住院日期首页第1页及跨第1日需填写-年-月-日(如：2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日(如03-26)，其余只填写日期。

(2)住院天数

自入院当日开始计数，直至出院。

(3)手术后天数

白手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

4．生命体征绘制栏

包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。

(1)体温

①40℃～42℃之间的内容记录：使用专用印章或红笔在40℃～42℃之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。

②口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“O”表示。

③每小格为0．1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之问，相邻温度用蓝线相连。

④体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以下或用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。

⑤患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。

⑥物理降温30分钟后测量的体温以红“o”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。

(2)脉搏

①脉搏以红“●”表示，每小格为2次／分，相邻的脉搏以红线相连。心率用红“o”表示，两次心率之间也用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈“o”表示，在肛温“o”内画红点。

③脉搏短绌时，以红圈表示心率(心尖搏动)，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。

(3)呼吸

①记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

’

②如每日记录呼吸2次以上，则在相应栏内上下交错记录，首次测量的呼吸次数记录在上方。

③使用呼吸机患者的呼吸以®表示，记录方法同上。

5．特殊项目栏

包括大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药物过敏史等需观察和记录的内容。

(1)大便

①记录频次：将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。

②特殊情况：患者未解大便以“0”表示；清洁灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：l／E表示清洁灌肠后大便1次；0／E表示清洁灌肠后未解大便；1，l／E表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清洁灌肠后大便多次；“☆”表示人工肛门。

③单位：次／日。

(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘、膀胱

造瘘、导尿等引流出尿液也应用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。

(3)体重

①记录频次：新入院患者当日即测量并记录1次，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。

②特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重内可填写“平车”或“卧床”。

③单位：公斤(kg)。

(4)身高

①记录频次：新入院患者当日视病情测量身高并记录，如因病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。

②单位：厘米(cm)。

(5)血压

①记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。如为下肢血压应当标注。

②记录方式：收缩压／舒张压(如：130／80)，下肢血压记录为：130／80(下肢)。

③单位：毫米汞柱(mmHg)。

(6)出、入量

①记录频次：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如“1600(18小时)”，并自医嘱开立日开始记录。

②单位：毫升(m1)

(8)药物过敏史

患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名描述不清时，可在相应栏内注明“高敏体质(药名不详)”。入院后的药物过敏(含皮试阳性)时在相应的日期栏内填写药名。

(9)空格栏

可记录增加的观察内容和项目，如管路情况等。使用HIS系统(医院信息系统)的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

(二)长期医嘱单

长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。

1．手写式医嘱单

(1)长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。

(2)医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。

(3)开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。

(4)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。

(5)每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

2．电子医嘱单

(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。

(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，打印时不能有漏行、错行或打印不清的现象。

(三)临时医嘱单

临时医嘱单是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、x线摄片等。

1．手写式医嘱单

(1)医嘱由医师直接书写到医嘱单上。

(2)“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时性负责。

(3)输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。

(4)“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。

(5)要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。

(6)临时备用的“s．o．s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未执 行，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。

(7)因故(如缺药等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。

(8)各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(一)”，其执行时间栏内写明做皮试时间。

(9)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。

(10)医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

2．电子医嘱单

(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。

(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，包括执行时间的填写、执行人签名或覆盖签名，打印时不能有错行、漏打或打印不清的现象。

(3)其它相关内容及要求同上述手写式医嘱单。

(四)手术清点及核查记录

1．手术清点记录

(1)表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

(2)器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“√”形式。

(3)术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等)条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘帖于粘帖栏内。

(4)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。

(5)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

(6)对于表格中所列的手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。

(五)护理记录

1．适应范围、记录形式及内容

(1)适应范围

适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者等。

(2)记录形式

以“护理记录单”的表格形式进行记录。

(3)内容

包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、根据专科特点需要观察、监测的项目，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。

各医院可根据本院实际情况选择使用上述护理记录单样表，护理人员可根据医嘱或病情需要求，增、减护理记录的内容。

2．基本要求

(1)记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。

(2)护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。

(3)记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。

(4)突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。

(5)危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、科护士长或本病区／科室护理查房后，由责任护士将查房意见记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内。重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况。

3．“护理记录单”相关栏目填写说明

(1)时间

记录方式为“-月-日”(电子病历时间为“-年-月-日”)，时间精确到分钟。首次记录和跨年的第1次记录应写为“-年-月-日”。

(2)体温

单位为“℃”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(3)脉搏

单位为“次／分”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(4)呼吸

单位为“次／分”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(5)血压

单位为“mmHg”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(6)意识

根据患者的意识状态，选择记录为：清醒、嗜睡、意识糗糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态等。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏内记录“镇静状态”。

(7)瞳孔

观察大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方；对光反射灵敏用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，如“0=0”表示双侧瞳孔等大等圆；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“>”或“<”表示，如“0>0”表示右

侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除(如左侧摘除)以“O一”表示。

(8)出入量

①入量：

项目包括使用静脉输注的各种药物、输血、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”(如“-100”)，并在病情观察栏内说明原因。

单位为“毫升(m1)”。

②出量：

项目包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时应观察其颜色 及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”，水样大便或便血的单位用“ml”。

单位为“毫升(m1)”或“g”。

⑨出入水量总结：

在入量的项目栏内注明“日间小结”(7：00—19：00出入水量)或"24小时总结”(7：00至次日7：00的出入水量)，总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，并在其数字下用红笔标识双横线，同时将24小时总出入水量记录于体温单的相应栏内。

④首次记录的出入量总结应书写实际小时数，如“18小时总结”。

(9)皮肤情况

根据患者实际情况可选择记录为皮肤完好、出血点、水肿、破损、压疮等，后两项应在其“病情观察栏内”记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。

(10)管道情况

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况。

(11)病情观察、护理措施及效果

简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化、不同证型采取相应的辨证护理措施。危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

(12)签名

每次记录均需签全名。1次记录多行时在最后一行签全名。

(13)对于病危(病重)等重症患者的监护记录，可选用“重症患者监护记录单”。其记录的书写要求除与上述护理记录单相同外，还应注意以下几点：

①spO₂的记录以数字表示，计量符号为“％”。

②cvP的记录以数字表示，计量单位为“cmH₂O”。

③血糖以数字表示，计量单位为“mmol／L”。

④呼气末CO₂以数字表示，计量单位为“mmHg”。

⑤对于记录表中具体护理措施已实施的项目，如吸痰、口腔护理等以“√” 表示。需具体描述的项目，可在“其他”栏内记录，如“吸出脓痰5ml”。

⑥卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。

⑦气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时在“滴药”、“换药”、“更换内管”相应栏内以“√”表示。

(六)专科护理记录

医院根据本院临床科室设置及专科特点设相关专科护理记录单。专科护理记录单在护理记录单前加前缀(××科护理记录单)。

专科护理记录应体现专科护理特点。

(七)病室／科室护理交班志

病室／科室护理交班志是值班护士对病区患者的病情、动态及需要交代事宜的交班索引。

1．交班记录填写时间应在各班(白、晚、夜)下班前完成，实行APN排班时则分别在A、P、N班下班前完成。

2．一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。

3．准确、详细填写交班记录中的各项内容，如内容与护理记录单重复，则可记录为病情详见护理记录单。

4．续页书写时，应在前页的日期上方注明“转下页”，并在续页上填写日期。

5．书写患者动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他，如明日手术、检查等。

6．若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。

7．出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩的患者要填写时间，其中手术患者应填写回病房的时间。

8．在诊断栏内应同时记录患者的中、西医诊断。

(八)患者入、出院护理评估单

入院、出院患者护理评估是指护士对患者入院及出院时基本护理信息收集后的记录。

1．入出院护理评估单的一般资料和健康评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。出院评价及出院指导在医嘱开立后进行。

2．入出院患者护理评估填写要求无漏项，根据实际评估情况在所选项目前的方格内以“√”表示。

3．有过敏史的患者，应详细填写过敏的药物或食物名称；有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断；饮食异常者应注明吞咽、咀嚼情况及有无管饲等，有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

4．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量；安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况；有疼痛症状的患者，应写明疼痛部位、性质、程度及发作时间等；皮肤有破损或压疮时，应注明部位及程度等。

5．视力、听力有障碍者应具体描述。

6．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。

株洲市中医伤科医院脊柱外科