拉力螺钉固定

关键词： 螺钉 髋臼 骨折

拉力螺钉固定（精选八篇）

拉力螺钉固定 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共20 例,其中男16 例,女4 例;年龄22~58 岁,平均38 岁。致伤原因:车祸伤16 例,高处坠落伤4 例。合并腹内脏器损伤3 例,股骨颈骨折2 例,股骨头中心性脱位10 例。骨折类型按照Letournel分类法,T形骨折3 例,前柱伴后半横行骨折2 例,后柱伴后壁骨折2 例,双柱骨折13 例。所有患者均行骨盆前后位、髂骨斜位、闭孔斜位及CT检查,其中12 例患者行螺旋CT及三维重建成像检查。

1.2 手术方法

以髋臼双柱骨折为例,取患侧在上的漂浮体位。采用前后联合入路,即前侧的髂腹股沟入路加后侧的Kocher-langenbeck入路。髂腹股沟入路:切口自髂嵴中后1/3至耻骨联合上2 cm处。逐层切开,分窗口暴露。外侧窗口显露髂骨内侧面、骶髂关节前方及部分骨盆界线,中间窗口显露髋臼前壁及方形区,内侧窗口显露耻骨上支、闭孔及耻骨联合。在手术显露的过程中必须注意髂外血管与闭孔血管之间的“死亡之冠”,必要时可先游离结扎此变异血管,以防术中难以控制的大出血。Kocher-langenbeck入路:切口自髂后上棘外侧,经过股骨大粗隆沿股骨粗线达大腿上段。通过此切口显露坐骨大切迹至坐骨结节整个后柱及后壁。骨折端充分显露后利用各种骨盆复位器械结合旋转、提拉、钳夹、顶压及双螺钉技术等各种复位技术复位骨折端。对于方形区骨折前入路沿骨盆界线附近安置拉力螺钉,螺钉尖朝向坐骨棘方向、平行于方形区,使螺钉位于关节的后内方,将骨盆重建钢板预弯成“L”形,利用其弯曲部分阻挡方形区骨折移位。后入路者沿坐骨大切迹放置骨盆重建钢板和拉力螺钉,螺钉放置方向与方形区平行,避免螺钉进入关节内。

1.3 术后处理

术后切口负压引流24~48 h。患肢取屈髋屈膝位,对合并股骨头中心脱位者维持骨牵引3周。术后强调踝关节主被动活动、患肢肌肉等长收缩活动及皮下注射低分子量肝素等措施预防下肢深静脉血栓形成。术后口服吲哚美辛25 mg,每日3次,持续6周,预防异位骨化的发生。3周后在床上行髋关节主被动活动,12周后扶拐逐步负重行走。

2 结 果

术后复查X线片,复位质量参照Matta复位标准[1],解剖复位(移位小于1 mm)14 例,良好(移位1~3 mm)5 例,差(移位大于3 mm)1 例。复位优良率95%。本组患者全部获得了随访,时间12~36个月,平均25个月,临床疗效按照改良后的Merled′Aubigne和Postel髋关节评分标准,优10 例,良6 例,可3 例,差1 例,优良率80%。1 例出现坐骨神经损伤,系术中牵拉伤,半年内恢复。出现异位骨化1 例(Brooker Ⅱ度)。股骨头坏死1 例,Ⅱ期行全髋关节置换术。症状性下肢深静脉血栓形成1 例。

3 讨 论

3.1 术前完整的影像学检查的重要性

涉及方形区的髋臼骨折多系Letournel分类的复杂髋臼骨折及合并股骨头中心性脱位。由于骨折的复杂性,骨折端往往多向移位,所以对此类患者往往需要常规拍摄骨盆前后位片、闭孔斜位片及髂骨斜位片。但是X线片各骨前后重叠影较多、仅能提供一些简单、大致的信息,对于骨折块移位情况、关节间隙有无骨折碎片、关节面边缘压缩等情况仍难以判断,且此类患者往往伤势较重,合并有多种损伤,很少能耐受反复多次的体位变化,因此行螺旋CT及三维成像检查是必要的,以便确定股骨头和髋臼的对和关系、关节腔内有无骨折碎片、骨折碎片的多少及臼顶区的骨折情况等。螺旋CT检查扫描速度快、减轻了患者的痛苦,扫描分层细及强大的后期图像处理功能可以真正实现由平面到空间的三维立体重建[2]。通过螺旋CT三维成像得到的骨盆虚拟图像可以从上下、前后、左右360°旋转,从不同的方位准确了解骨折的部位及移位情况。术前了解这些情况可以帮助制定精确的手术方案及在骨盆标本上预弯钢板,从而节省了手术时间,减少了创伤、出血以及术后并发症的发生,有利于患者术后康复。

3.2 手术入路的选择

涉及方形区的复杂髋臼骨折的复位质量取决于显露是否充分。传统的髂腹股沟入路可以显露前柱、前壁及有限显露方形区,但是后柱及后壁显露不好。Kocher-langenbeck入路可以良好的显露后柱及后壁,沿坐骨大切迹可以有限显露方形区,但对前柱及前壁显露欠佳。前后联合入路可以同时显露髋臼的各个区域,从不同的角度显露方形区,有利于方形区骨折的复位及内固定。前后联合入路可以减少对骨膜的剥离及髋臼周围肌肉的损伤,术中出血量少,减少了术后异位骨化的发生。改良的Stoppa入路,前方Stoppa入路最早用于治疗腹壁疝,通过Cole和Bolhofner的改良和提倡,用于治疗髋臼骨折,可以极好地显露骨盆和髋臼的前内侧面[3]。Qureshi等[4]提出了改良的耻骨联合上方入路,能暴露整个骨盆环内侧,可直视方形区,适用于累及方形区同时伴有股骨头内移的髋臼骨折。

3.3 术中复位技术

髋臼方形区骨折由于其位置较深、周围结构复杂,术中清楚显露直视方形区骨折较困难。如果合并股骨头中心性脱位则导致方形区骨折复位及维持复位更加困难。本组采用术中由助手在股骨大转子部位通过Schanz螺钉直接近距离牵拉复位股骨头中心性脱位,综合运用骨膜剥离器推挤及骨盆复位钳的钳夹来完成方形区骨折的复位。复位钳从髂前下棘的后外侧放置在方形区,此时腰大肌及股神经在钳臂之间,髂外血管在钳臂的内侧,运用此技术钳夹复位方形区骨折时要密切观察血管的搏动情况。用手触摸方形区表面平整情况来判断骨折是否复位。

3.4 术中固定技术

由于髋臼方形区位置较深、骨质菲薄,固定方形区骨折比较棘手。本组病例采用拉力螺钉结合骨盆重建钢板内固定。前入路手术:骨折复位后,从前柱的外表面沿骨盆环附近拧入拉力螺钉,螺钉尖指向坐骨棘或坐骨小切迹、平行于方形区,这样螺钉位于关节的后内方。注意避免螺钉进入关节内。钻头钻孔后用探子(或克氏针)探查钉道,证实钉道四周均为骨质后方可拧入适宜长度的拉力螺钉。将骨盆重建钢板弯成“L”形,其一端固定在前柱,另一端放置在方形区,利用其把持和固定方形区骨折,阻挡骨折块移位。后入路手术:清楚显露坐骨大切迹,骨折复位后,将骨盆重建钢板按后柱表面形态预弯,沿坐骨大切迹放置,平行于方形区钻孔,证实钉道四周均为骨质后拧入适宜长度的拉力螺钉。陆爱清等[5]通过生物力学研究证实运用拉力螺钉结合骨盆重建钢板内固定治疗髋臼骨折具有良好的力学稳定性。

3.5 术中、术后并发症的预防

a)坐骨神经和股神经损伤。神经损伤多为术中牵拉伤,术中需注意对神经组织的保护,术者必须不断留意助手牵拉神经的力量和时间。b)异位骨化。Triantaphillopoulo等[6]报道75 例髋臼骨折手术患者中19 例发生异位骨化。涉及髋臼方形区的复杂髋臼骨折采用前后联合入路显露可以减少对骨膜的剥离和肌肉的损伤,轻巧操作,仔细止血,术后充分引流均是减少移位骨化发生的必要措施。口服吲哚美辛也是预防异位骨化的有效方法。非甾体消炎药是目前公认的预防髋臼骨折术后异位骨化形成最有效的药物,最常用的是吲哚美辛,可以作为一线用药[7]。c)股骨头坏死。本组病例出现股骨头坏死1 例。系涉及髋臼方形区的双柱骨折合并股骨头中心性脱位,伤后未能及时复位股骨头脱位导致股骨头长时间缺血所致。对合并有股骨头脱位患者急诊行手法复位并行股骨髁上或胫骨结节骨牵引是预防股骨头坏死的方法之一。对髋臼骨折,要求解剖复位,准确恢复髋臼的形态,接触区正常的几何形态、关节内正常的压力分布、恢复和维持股骨头和髋臼之间的正常同心圆关系是预防股骨头坏死的重要因素[8]。d)下肢深静脉血栓形成。涉及方形区的复杂髋臼骨折创伤严重,手术系骨科大手术。对于髋臼骨折患者,中华医学会骨科学分会预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)中关于骨科手术患者静脉血栓栓塞的危险分度中属于极高度危险组,因此此类患者易于发生下肢深静脉血栓形成。本组20 例患者中发生症状性下肢深静脉血栓形成1 例,临床表现为患侧小腿后方疼痛及肢体肿胀,经彩色多普勒检查系静脉血栓形成。下肢深静脉血栓形成的诊治重点在于预防。复杂髋臼骨折手术操作严格遵循微创原则,缩短手术时间,术后踝关节主被动背伸、跖屈及小腿三头肌、股四头肌的等长收缩活动均是预防深静脉血栓形成的有效方法[9]。术后常规预防性应用低分子量肝素钙皮下注射,因低分子肝素可显著降低术后深静脉血栓形成的发生率,尤其是近端深静脉血栓形成,具有良好的安全性[10]。

参考文献

[1]Matta JM,Merritt PO.Displaced acetabular fracture[J].Clin Orthop,1988,(230):83-97.

[2]任磊,范磊,孙永青.128层螺旋CT在骨盆骨折诊断与治疗中的价值[J].实用骨科杂志,2008,14(4):196-198.

[3]石成弟,郭晓山.髋臼骨折手术治疗进展[J].实用骨科杂志,2009,15(2):109-111.

[4]Qureshi AA,Archdeacon MT,Jenkins MA,et al.In-frape-ctineal plating for acetabular fractures:a tech-nical adjunct to internal fixation[J].J Orthop Trau-ma,2004,18(3):175-178.

[5]陆爱清,孙俊英,董天华,等.髋臼横形骨折内固定稳定性的生物力学评估[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(2):174-176.

[6]Triantaphillopoulos PG,Panagiotopoulos EC,Mousafiris C,et al.Long-term results in surgicallytreated acetabular fractures through the posterior ap-proaches[J].J Trauma,2007,62(2):378-382.

[7]Macfarlane RJ,Ng BH,Gamie Z.Pharmacologicaltreatment of heterotopic ossification following hipand acetabular surgery[J].Expert Opin Pharma-cother,2008,9(5):767-786.

[8]王学谦,娄思权,候筱魁.创伤骨科学[M].天津:天津科技翻译出版公司,2007:1083.

[9]管廷进,孙东升,齐向阳,等.髋臼骨折术后症状性下肢深静脉血栓形成的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(12):1022-1023.

拉力螺钉固定 篇2

【关键词】 股骨粗隆间骨折；老年；动力髋螺钉；拉力螺钉；护理

【Abstract】 Objective To investigate the dynamic hip screw lag screw combined treatment of intertrochanteric femoral fractures in clinical efficacy and care. Method in our hospital from October 2007 to May 2010 the fresh 86 cases of intertrochanteric fractures. The patients were divided into two groups to observe and control groups. Control group dynamic hip screw, dynamic hip screw group were observed joint screw fixation. According to the results of two groups of patients after treatment of hip joint function recovery efficacy evaluation, observation group and control group, the total fine rate, the difference was statistically significant, P <0.05. Conclusion lag screws of dynamic hip screw combined treatment of intertrochanteric femoral fractures in the hip joint function better than the simple application of dynamic hip screw, is worthy of reference.

【Keywords】 intertrochantericfracture;elderly;dynamic hipscrew;lag screw;care

【中图分类号】 R683.4【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0663-02

股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折。是常见股骨损伤之一，也是老年人常见损伤。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率较高。所以治疗的目标是降低死亡率和减少髋内翻的发生率。本文采用动力髋螺钉联合拉力螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折，观察疗效，报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选择我院2007年10月至2010年5月新鲜股骨粗隆间骨折86例。致伤原因：跌伤46例，车祸伤18例，高处坠落伤12例，其他10例。将以上患者分为两组，观察组和对照组。其中观察组44例，男24例，女20例，年龄60～76岁，平均年龄69.8±8.7岁，患肢：左侧14例，右侧30例；按照Evans分型，顺转子间骨折Ⅰ型14例，Ⅱ型10例，Ⅲ12例，Ⅳ8例。对照组42例，男20例，女22例，年龄59～75岁，平均年龄70.1±9.2岁，患肢：左侧12例，右侧30例；按照Evans分型，顺转子间骨折Ⅰ型12例，Ⅱ型10例，Ⅲ12例，Ⅳ8例。两组患者在性别、年龄、患肢、骨折类型等方面，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

经术前准备，两组患者均为硬膜外麻醉。常规消毒铺巾。自大转子顶点上方2～4cm开始，向下经大转子中点，沿大腿外侧作一纵行切口。钝性分离股外侧股骨粗隆间及股骨颈基底部以及骨折端。将患肢在外展内旋位复位，复位后在患肢粗隆下加垫，颈前倾角为水平位。

1.2.1对照组采用动力髋螺钉固定

显露股骨大粗隆外侧及股骨上段，将骨折处复位，C臂透视下骨折复位良好，取直径2mm克氏针2枚于大粗隆上部方向斜行打入临时固定骨折，C臂X光机透视确认复位良好后，紧贴骨颈前方置入一枚直径lmm克氏针确定前倾角。在大粗隆顶点下方2～2.5cm水平用1350导针在正侧位上均位于中心位置，控制导针深度至刚入髋臼缘针打入长度;测量导针打入长度。经扩孔和攻丝置入粗滑动螺钉后再拔出导针，于股骨的正外侧，在金属板的钉孔内，分别打入皮质骨螺钉。

1.2.2观察组采用动力髋螺钉联合拉力螺钉固定

显露股骨大粗隆外侧及股骨上段，将骨折处复位，骨折复位良好，取直径2mm克氏针2枚于大粗隆上部向股骨头上部斜行打入临时固定骨折，C臂X光机透视确认后，紧贴股骨颈前方置入一枚直径lmm克氏针确定前倾角。在大粗隆间约2.5Cm处应用1350动力髋螺钉导向器向该股骨头颈方向打入克氏针并暂时固定，C臂X光机透视检查骨折复位情况以及导针在股骨头位置，深度是否合适，正位将导针置于股骨头下1.0cm张力带和压力处，侧位位于股骨颈长轴。选择合适长度的滑动螺钉，拧入，上好滑槽套筒钢板，并将钢板螺钉拧紧，透视下平行于滑动螺钉在其上方旋入1、2枚拉力螺钉，透视后检查复位情况。冲洗切口，放置引流管，逐层关闭切口。两组患者均给予常规抗感染、止血等治疗。早期行功能锻炼。

1.3疗效评定标准

优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状态；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能行走。

1.4统计学处理

采用统计学软件SPSS13.0对两组患者进行统计学分析，两组患者总有效率比较，采用Kaplan-Meier方法，P<0.05,显示差异有统计学意义。

2结果

两组患者临床治疗效果评定结果见表1。

表1 两组患者临床治疗效果结果比较

注：两组患者总优良率比较，差异有统计学意义，P<0.05。

3护理

3.1心理护理

患者发生骨折,导致行动不便,早期表现出烦躁、焦虑、惴惴不安，护士对老年患者要用尊敬的称呼，言行礼貌，体贴周到,鼓励患者树立战胜疾病的信心。骨折愈合过程较长，患者容易产生恐惧心理，表现出对健康的自信心下降，害怕发生严重的并发症，还有的老人担心无人照顾，这一时期护士要经常与患者沟通,了解患者的兴趣和爱好,给予他们时间和空间,巧妙地引导,使患者宣泄出他们不良的情绪。同时做好患者家属的思想工作，使他们关心体贴老人，给老人提供全面周到的照顾，使患者消除思想顾虑,增加战胜疾病的信心。并且积极、主动配合治疗和护理,为手术成功和肢体功能恢复创造良好的心理条件。

3.2基础疾病的护理

老年患者多合并有心、脑血管疾病、糖尿病等慢性病,基础疾病是否控制得当直接影响到骨折的恢复进程。因此对骨折护理的同时,应加强心、脑血管疾病、糖尿病等疾病的护理。定时测量病人血压、脉搏、呼吸和血糖等,根据检测结果和临床症状调整药量。

3.3并发症的预防和护理

3.3.1压疮

患者长期卧床,加之疼痛不愿意变换体位,容易发生压疮。要保持患者床铺平整、清洁、干燥。衣服和被褥潮湿、污染后要随时更换。每2小时协助患者翻身1次,并按摩受压部位,以促进局部血液循环。对身体极度虚弱的患者可在骶尾部等好发部位加用软垫、海绵，避免发生压疮。

3.3.2肺部感染

老年患者肺功能减退,特别是长期吸烟患者,气管内分泌物多且不易排出,易发生坠积性肺炎。护士应指导患者做深呼吸运动及扩胸运动,以增加肺活量。协助患者翻身时,用手轻轻叩打患者背部,促进其排痰。鼓励患者多饮水,痰液黏稠不易咳出时,遵医嘱给予化痰药或雾化吸入,以稀释痰液利于咳出。

3.3.3心、脑血管意外

老年患者常伴有高血压动脉硬化等心、脑血管疾病。由于长期卧床,血液循环减慢,加上疼痛等不良因素刺激,易发生心、脑血管意外。护士应鼓励患者在床上做适当的运动,促进血液循环。并消除疼痛等引起血压升高的不良因素。密切观察患者生命体征的变化,做到早期发现、及时治疗。

3.3.4泌尿系感染

老年男性患者肾功能随年龄增加而减退,加上前列腺肥大、不习惯卧位排尿等因素,容易发生尿潴留而继发泌尿系感染。因此,长期卧床的患者要多饮水,有尿及时排空,排尿时挤压下腹部使膀胱内残余尿量降至最低水平,有前列腺疾病的患者可用药物治疗。不习惯卧位排尿者可适当改变体位或让患者听流水声等促进排尿。老年女性患者应特别注意会阴部卫生,每天用温开水冲洗会阴部。

3.3.5便秘

老年患者由于长期卧床,食欲不振,肠蠕动减慢,易发生便秘。鼓励患者多食富含纤维的食物,养成定时排便的良好习惯。必要时给予缓泻剂。如出现排便困难不要勉强用力,可采用开塞露或排便灌肠的方法,以免出现心脑血管意外。

3.4饮食护理

由于老年人消化功能减退,加上长期卧床引起食欲不振。应鼓励患者以清淡易消化饮食为主,少食刺激性食物。多食蔬菜、水果。患有心血管疾病者应采用少量多餐的饮食方法,特别是晚餐不易过饱。肾功能不全的患者应限盐、限水。有糖尿病的患者请营养师制订糖尿病膳食,限制糖的摄入。

3.5功能锻炼

指导、督促患者进行全身锻炼,如练习扩胸、深呼吸、健肢活动。患肢功能锻炼早期以股四头肌等长收缩为主,以促进局部血液循环,防止肌肉粘连和萎缩。同时应被动活动膝关节、踝关节和足部其他小关节。去除牵引或外固定后,全面锻炼关节和肌肉,逐渐下地活动。锻炼应循序渐进,量力而行,以不感到疲劳为原则。

4讨论

由于动力加压髋螺钉（DHS）采用高强度的套同钢板性联接结构以及滑动加压，且有结构坚固，动静加压及张力带效果等优点，能在维持骨折线的同时，很好控制术后骨折间挤压，维持骨折稳定状态，增强了骨折端的抗折弯力、抗剪力、抗扭曲力。但随着骨折端的吸收以及下肢的屈伸作用力，骨折远端容易发生向外旋转移位，导致较高比例的髓内翻畸形的发生[1,2]。

对于粉碎性骨折，辅以拉力螺钉固定碎骨片以后，在头颈方向加一枚防旋螺钉后，改变了骨折近端只是一个“点”固定而成为“面”的固定，避免了应力集中，从而大大地加强抗旋转能力和内固定作用[3]。加强了DHS静力性加压和动力性加压作用，有效地控制粗隆间骨折近端，并能在以后的固定中提供持续的抗旋转作用，克服了单用动力髋螺钉固定抗旋转差的缺点，加强抗扭转能力。能持续压紧骨折块两端使其密切接触，使骨折断面靠拢压紧达解剖复位，甚至使骨折块嵌插，使其轻度过度矫正成外翻位，将内收型骨折转变为头稍外展、前倾的稳定型骨折。可早期功能锻炼及下地负重，减少并发症。

参考文献

[1]丁韶龙，郭志敦，王自力．DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床评价[J]．医药论坛杂志．2007，28(15)：38-39.

[2]吴海洋，李源．用DHS治疗股骨粗隆间骨折的体会[J]．医药论坛杂志，2008，29(2)：73-74.

拉力螺钉固定 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我科2005年1月~2010年1月住院治疗的60例中青年 (年龄18~54岁) 股骨颈骨折患者, 为外伤新鲜骨折, 病程1~3 d。排除糖尿病、甲状腺功能亢进、骨肿瘤等病理性骨折。手术方式均为临床患者自愿选择。分为闭合复位空心拉力螺钉固定组 (对照组) 和切开复位空心拉力螺钉固定加骨瓣植骨术组 (观察组) 。对照组32例患者中, 男27例, 女5例;年龄18~53岁, 平均38.5岁;Garden分型:Ⅱ型9例, Ⅲ型19例, IV型4例。观察组28例中, 男24例, 女4例;年龄19~54岁, 平均39.8岁;Garden分型:Ⅱ型0例, Ⅲ型16例, Ⅳ型12例。两组患者一般情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组

取健侧卧位, 选择患髋关节外侧入路, 显露外旋肌, 内旋髋关节, 游离股方肌至止点, 在股骨大转子后肌止点四周凿取约3 cm×2 cm×7 cm长方形骨块, 连同肌蒂翻向内侧, 湿纱布保护。将梨状肌、上肌、闭孔内肌、下肌于转子肌止处切断, 显露关节囊并纵行切开, 显露骨折端。直视下复位, 于大转子外下方约3 cm处向内上方股骨头中心钻一导针, 在导针上下各0.5 cm处分别向内上平行于导针钻入2根空心拉力钛螺钉, 钉尖达股骨头软骨面下0.5 cm即可。注意应略靠股骨颈前方, 以免进入骨缺损处影响植骨。拔出导针。在股骨颈后方凿一骨槽约3 cm×2 cm×6 cm, 再向头内凿一骨穴, 深约1 cm, 将带蒂骨瓣嵌入骨槽嵌合牢靠, 逐层缝合, 放置引流管。术后预防感染, 早期进行髋、膝、踝关节功能锻炼, 1个月后扶单拐患肢下地活动不负重, 3个月后部分负重练习行走, 半年后骨折愈合后完全负重行走。

1.2.2 对照组

采用硬膜外麻醉, 仰卧于骨科牵引床上, 垫高患侧臀部, 对GardenⅢ~Ⅳ型患者双下肢伸直外展30°, 将双下肢牵引至等长后再内旋患肢20°, “C”形臂X线机透视下, 骨折在正轴位闭合复位。在大转子下做一小切口, “C”形臂X线机透视下直径2.5 mm的导针定位, 空心拉力钛螺钉固定。对于GardenⅡ型在患肢外展内旋位时直接打入导针, “C”形臂透视下拧入空心拉力钛螺钉固定。术后均预防感染, 卧床, 股四头肌锻炼, 膝、踝关节活动, 1个月后扶单拐患肢不负重下地活动, 3个月后逐步部分负重练习行走, 6个月后骨折愈合后完全负重行走。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、住院天数、骨不愈合和股骨头坏死发生率、术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件包进行统计学处理, 计量资料数据以均数±标准差表示。采用t检验和四格表χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

60例患者术后均获随访8个月。观察组患者的手术时间明显长于对照组, 出血量多于对照组, 差异有统计学意义 (t=5.43, P<0.05) 。观察组无骨不愈合, 发生股骨头坏死1例, 进行全髋关节置换术治愈;对照组发生骨不愈合3例、股骨头坏死2例, 2例经保守治疗, 2例全髋关节置换术治愈, 1例患者拒绝进一步处理, 观察组骨不愈合和股骨头坏死发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=2.411, P<0.05) 。两组住院时间、并发症发生率差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组并发症3例, 深静脉血栓形成 (出院后发生) 2例, 切口感染1例;对照组并发症3例, 深静脉血栓形成1例, 泌尿系统感染2例;两组并发症均经抗感染、活血化瘀等保守治疗痊愈。见表1。

3 讨论

青壮年股骨颈骨折因创伤能量大、特别是股骨颈头下型骨折血运破坏更重, 使骨不连及股骨头缺血坏死的发生率较高[1]。因股骨头的固定需依靠螺钉螺纹在股骨头的骨小梁中把持力。传统治疗固定股骨颈骨折的方法有克氏针、易折螺钉等, 都因有固定物强度差、血运破坏大、适应证少等缺陷, 逐渐被新的方法取代。近几年, 闭合复位空心钉内固定术治疗股骨颈骨折应用广泛, 其手术操作简单、手术时间短、损伤小、固定强度大, 但股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折的主要并发症, 空心钉能显著提高骨折的愈合率, 但对股骨头缺血坏死无明显改善, 这说明股骨头坏死主要取决于骨折时股骨头血运损害的程度。张志凌等[2]以双重加压中空螺钉治疗21例股骨颈骨折患者, 不愈合和股骨头坏死各有1例, 也说明了这一点。微创切开复位空心钉固定加骨瓣植骨为青壮年股骨颈骨折, 可充分缓解股骨颈骨折造成的骨内压、增加骨折端及股骨头的血运, 明显增高骨折愈合率, 并能早期进行功能锻炼, 对减少压疮、感染等并发症有重要的临床意义, 有效降低股骨颈骨折后股骨头缺血坏死率, 为青壮年患者保留股骨头提供了条件。

本组资料中, 虽然切开复位空心钉固定加骨瓣植骨术的观察组患者的手术时间、出血量明显多于采用闭合复位空心钉固定的对照组, 但骨不愈合和股骨头坏死发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。因股骨颈骨折移位时, 可压迫旋股内侧动脉, 易导致股骨头的缺血性坏死不利于骨折愈合[3]。股骨头的血供主要来源于旋股内外侧动脉发出的分支动脉, 股方肌宽大, 为肌性组织, 不需游离血管, 股方肌主要由闭孔动脉的后支营养, 其血供为多源性, 血管彼此吻合, 围绕股方肌形成完整的血管网, 有较好的血供, 可在股方肌无张力, 很少扭转的情况下移植到股骨颈骨槽内, 且可在同一切口完成, 减少了创伤[4], 保护了股骨头及骨折端的血供, 通过关节囊切开减压, 且在直视下复位, 双枚空心拉力钛螺钉固定既达到了坚强固定, 减少了对股骨头血运的破坏, 又为股骨头颈部开槽预留了空间[5], 骨折复位质量好, 内固定稳定。两组住院时间、并发症发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组深静脉血栓形成 (出院后发生) 2例, 切口感染1例;对照组并发症3例, 深静脉血栓形成1例, 泌尿系统感染2例;两组并发症均经抗炎、活血化瘀等保守治疗痊愈。毛玉江等[6]统计小于60岁患者股骨颈骨折术后股骨头无菌性坏死率为34.5%, 骨折不愈合率为4.3%。为降低闭合复位空心钉固定治疗术后骨折不愈合率和股骨头缺血坏死率, 对于GardenⅢ~Ⅳ型患者用切开复位空心钉固定加骨瓣植骨术, 对GardenⅡ型及部分Ⅲ型患者采用闭合复位空心钉固定。骨不愈合、股骨头缺血坏死发生后, 临床症状轻者可保守治疗, 症状重的可实施全髋关节置换术。因股骨颈骨折愈合时间较长, 术后应采取早锻炼、晚负重的原则, 以使股骨颈骨折获得中远期良好的疗效。

总之, 切开复位空心拉力螺钉固定加骨瓣植骨术具有治愈率高、股骨头坏死率低、功能恢复好等优点, 值得临床进一步推广应用。

摘要：目的:分析两种手术方式进行复位空心拉力螺钉固定治疗股骨颈骨折的疗效。方法:60例股骨颈骨折患者, 按手术方式自愿选择原则分为观察组28例和对照组32例, 对照组采用闭合复位空心拉力螺钉固定;观察组采用切开复位空心拉力螺钉固定加骨瓣植骨术。结果:观察组患者的手术时间明显长于对照组, 差异有统计学意义 (t=5.43, P<0.05) ;出血量、骨不愈合和股骨头坏死发生率与对照组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 两组住院时间、并发症发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组并发症均经抗感染、对症等治疗后好转。结论:切开复位空心拉力螺钉固定加骨瓣植骨术具有治愈率高、股骨头坏死率低等特点, 值得临床进一步推广应用。

关键词：股骨颈骨折,空心钉,复位内固定

参考文献

[1]殷勇, 陈玉龙, 弋石泉, 等.带旋股外动脉升支髂骨瓣移位治疗青壮年股骨颈骨折[J].中国矫形外科杂志, 2008, 16 (6) :459-460.

[2]张志凌, 林佩达, 陈爱民, 等.双重加压中空螺钉治疗青壮年股骨颈骨折[J].临床骨科杂志, 2009, 12 (4) :438-440.

[3]张茂, 李占峰, 王宝利.闭合复位空心钉治疗股骨颈骨折的体会[J].河北医药, 2007, 29 (1) :525-526.

[4]徐德兴.空心加压螺钉固定加股方肌骨瓣植骨治疗青壮年股骨颈骨折17例分析[J].中华实用医药杂志, 2009, 9 (2) :118-120.

[5]俞汝霞, 李光辉, 张俊年.两枚空心钉内固定加缝匠肌骨瓣移植预防青少年股骨颈骨折后股骨头坏死的临床观察[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22 (6) :496.

拉力螺钉固定 篇4

关键词：骨盆,骶髂关节,骶骨骨折,拉力钉,不稳定

由于高能量暴力损伤的增多,使骨盆后环损伤在临床上并不少见[1],自1998年8月至2005年12月,我们对47 例骨盆骶髂结构复合损伤的患者分别采用骶-髂拉力螺钉、髂-髂拉力螺钉、骶-髂加髂-髂拉力螺钉固定方法治疗骨盆后环损伤,疗效满意。

1 临床资料

本组47 例患者,男31 例,女16 例;年龄18～53 岁,平均32 岁。致伤原因:撞击伤28 例,坠落伤14 例,挤压伤5 例。伤后就诊时间1 h～11 d。47 例中有28 例合并有不同程度的复合伤,其中合并闭合性腹部损伤2 例,胸外伤1 例,肾脏挫裂伤4 例,男性下尿道损伤2 例,直肠、肛门损伤1 例,女性外阴、生殖道损伤1 例,胸腰椎骨折7 例,横突骨折5 例,不全性骶神经损伤4 例,四肢骨折10 例,骨盆前环损伤及髋臼骨折9 例。合并失血性休克16 例。

1.1 分型

本组47 例,按照AO骨盆环损伤分类方法分型[2]:B型损伤20 例,其中B2型9 例,B3型11 例;C型损伤27 例,其中C1型8 例,C2型12 例,C3型7 例;按照骶骨骨折Denis分型[3]:其中1型12 例,双侧1型8 例,2型7 例,双侧2型5 例,3型4 例。

1.2 影像学检查方法

本组47 例常规行骨盆前后位X线片检查,39 例获得明确诊断,确诊率为82.9%。漏诊的8 例中将C型损伤诊断为B型的5 例,两侧损伤诊断为单侧损伤的3 例,行骨盆CT扫描及螺旋CT三维重建检查,47 例最终确诊有60侧骨盆骶髂结构复合损伤(其中双侧损伤13 例),确诊率为100%。

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉与体位

采用硬膜外麻醉或者全麻,患者取俯卧位。

1.3.2 术前CT定位

本组47 例术前均通过CT定位,计算好进针的位置、角度、方向和深度,并在体表定位画线。术中在C型臂X线机透视引导下对骨盆侧位导针进入的方向和深度进行定位,运用骶-髂拉力螺钉时钉尖应在骶骨体上,运用髂-髂拉力螺钉时钉尖应在骶骨椎板的后侧,对侧的髂骨翼上,进导针到事先测好的深度。

1.3.3 术式选择

根据患者骨盆后环损伤的类型和程度,对骨盆骨折块纵向移位不明显且通过牵引可复位者,采用闭合复位经皮穿刺导针引导下骶-髂拉力螺钉内固定16 例,髂-髂拉力螺钉固定9 例,骶-髂加髂-髂拉力螺钉固定5 例;对骨盆骶髂结构复合损伤严重,或骨折脱位纵向移位较大且经牵引仍难以复位者,采用切开复位骶髂拉力螺钉内固定7 例,髂-髂拉力螺钉固定6 例,两者联合固定4 例。

1.3.4 手术步骤

在髂后上棘远端外侧向下2 cm处,纵行作10～15 cm长切口,显露骶髂关节或髂骨翼外侧。注意勿伤及由坐骨大切迹穿出的血管和坐骨神经。对移位的骶髂关节用骨盆专用复位钳仔细整复,并在X线透视监视下参照术前测量的进钉点和进钉角度,骶-髂拉力螺钉固定用直径为2 mm的导针经髂骨翼后侧、骶髂关节间隙、骶骨耳状面及骶骨翼,达骶骨体上。将一枚导针置入S1椎体上部,第2枚与第1枚勿平行导入。如不放心可拔出导针沿针道用细的直径为1 mm的平头探针测试前方阻力,进一步确定导针位置。跨骶骨间的髂-髂拉力螺钉固定用直径为3 mm的导针经髂骨翼后外侧、骶骨椎板后侧、达对侧骶骨翼后外侧。在导针钻透一侧髂骨翼后,应多次轻推顶骨钻,待导针沿骶骨椎板后侧达对侧髂骨翼后再钻孔。注意在置入导针时应在C型臂X线机骨盆侧位透视下进行,避免导针进入腰骶椎管和盆腔。进针的深度一般以达到或稍超过测量值2～3 mm为宜。

在确认导针置入位置准确无误后,再测量进针深度,选取置入螺钉的长度。用直径为4.5 mm或5.6 mm的空心钻头沿导针缓慢钻孔,钻头仅钻透骨皮质。选用直径为6.3 mm或7.3 mm的空心拉力螺钉沿导针拧入,并逐渐加压固定(见图1),使分离和移位的骶髂关节、骶骨翼、骶孔区及骶管区复位并牢固固定。用同样方法置入第2枚拉力螺钉,第2枚螺钉切勿与第1枚螺钉平行,以达到稳定固定。本组共置入骶髂拉力螺钉104枚,螺钉长度为60～125 mm。

1.3.5 固定方式

骨盆后环损伤可分为经髂骨翼骨折(可合并骶髂关节的部分损伤)、经骶髂关节处损伤和经骶骨骨折(又分为骶骨翼、骶孔区、骶管区骨折不稳三型)三种类型。按AO分型B型损伤多为后环不完全损伤,损伤形式单一,大多采用拉力螺钉技术即可获得满意固定。而AO分型C型损伤中的C1.2及C1.3型损伤,在重建前部稳定性后单纯采用骶-髂拉力螺钉固定(见图2)或髂一髂拉力螺钉固定(见图3)即可恢复大部分骨盆后环稳定性,部分采用骶-髂加髂-髂拉力螺钉固定可获得有效而可靠的固定(见图4)。但对C1.1型损伤,由于髂骨翼骨折的形态差异较大,所以需根据具体情况确定固定方式。一般可先用直径为3.5 mm或4.5 mm的皮质骨拉力螺钉和骨盆重建钢板固定髂骨骨折,恢复髂骨翼的完整性和连续性后,再针对骶髂关节的损伤程度用前方接骨板固定骶髂关节,或用后方拉力螺钉固定。行开放复位固定者应行骶髂后韧带修复或骶髂关节融合。

2 结 果

本组47 例全部获得随访,随访时间6个月～6年6个月,平均27.7个月。平均手术时间为80 min。由于早期固定牢靠,尽量鼓励患者早活动。多数患者由于合并其他部位损伤,术后康复情况有所不同,但术后2～4个月双下肢可完全负重行走,并逐渐恢复体力劳动。有39 例可完成单足站立、下蹲试验。本组有7 例患者快步行走时患侧下肢稍有跛行,其余患者步态正常。4 例患者术后切口处皮肤有红肿反应,未做特殊处理后好转。3 例皮缘坏死,经换药、抗炎治疗后愈合。3 例在复查时发现螺钉松动,分别于术后6个月～2年取出,功能恢复满意。本组患者无一例发生神经损伤及断钉现象,腰骶椎及下肢活动接近正常。

3 讨 论

3.1 手术时机、适应证和固定方式的选择

原则上任何存在垂直不稳定的骨盆环损伤都应通过内、外固定手术而达到稳定。对垂直不稳定的C1和C2型损伤,内固定技术尤为重要。后环的内固定术已成为后环不稳定的主要治疗手段[4,5]。掌握好手术时机,可以提高骨盆损伤患者的存活与救治,多数患者一般要等全身情况改善后再行手术治疗,多在伤后5～7 d手术。尽量在伤后14 d内行手术治疗,最好不要超过3周。对危及生命的并发伤,应急诊处理,如:a)并发盆腔大血管损伤需行血管探察、结扎或修复术,同时应用骨盆夹具压迫后环以控制出血挽救生命。Ganz等[6]设计的骨盆C型夹具可提供早期有效的后环稳定。如骨盆夹具仍不能有效止血,可能系盆壁静脉网的渗血,最好通过骨盆骨折局部填塞压迫止血,因骨折的部位即是出血源所在,同时复位固定有利止血,填塞物通常在伤后48 h第二次手术取出。b)腹部脏器损伤时需早期行剖腹探查术,Bright等[7]和Carroll等[8]认为如腹腔内无尿液或粪便污染,在剖腹术的同时应对骨盆骨折行开放复位和内固定。c)当骨盆后环为开放性骨折时,在行骶髂关节清创时可一期行内固定。本组6 例开放性骨盆损伤患者一期行内固定治疗,仅1 例皮缘坏死。

稳定骨盆后环的方法主要有:经后侧入路的骶-髂拉力螺钉固定、骶骨棒固定和后方跨骶骨的接骨板固定技术;经前侧入路的骶髂关节前侧双孔或四孔钢板固定技术。本组我们对后环固定技术进行了改进,将以前常用的骶骨棒固定和后方跨骶骨的接骨板技术改为简单实用的跨骶骨的髂-髂拉力螺钉固定技术。我们认为骨盆后环拉力螺钉固定技术的最佳手术指征为:a)骶髂关节损伤、脱位,明确的骶髂韧带损伤致骨盆不稳者;b)经骶骨骨折不稳,有移位倾向,可能继发骶神经损伤者;c)骶髂关节脱位伴骶骨或髂骨侧部分骨折,合并骶髂韧带损伤不稳者;d)双侧骶髂复合结构损伤者(可采用双侧骶髂拉力螺钉同时固定,或一侧采用骶髂关节拉力螺钉固定后再加髂髂拉力螺钉固定);e)一些特殊类型的骶髂结构复合损伤患者(采用双侧骶-髂拉力螺钉固定再加髂-髂拉力螺钉固定技术形成后环三角稳定结构)。Christopher等[9]比较了四种骨盆后环内固定方法(骶-髂拉力螺钉、骶髂动力加压钢板、骶骨棒、骶骨棒加骶-髂螺钉)的稳定性,认为骶骨棒加骶髂拉力可获得骨盆90%的稳定性,我们采用的骶-髂加髂-髂拉力螺钉固定技术是否可获得更高的骨盆稳定性还需要进一步的生物力学测试。

要获得后环坚强稳定性均应将前环骨折一并固定。经髂骨翼骨折的骶髂关节损伤者,在行髂骨翼骨折钢板螺钉固定后,再针对骶髂关节的损伤程度我们多数应用前方接骨板固定骶髂关节,不必再改变体位采用后路固定。对合并严重骨盆前环损伤的骶骨骨折患者,因骶骨骨折块可能发生移位,所以应早期对前后环同时进行可靠固定,可获得最大稳定。单纯的骶骨骨折无移位者是否需要手术治疗,目前意见尚不统一[5,10]。应用拉力螺钉固定技术治疗骨盆后环损伤,能稳定骨盆骶髂复合结构,有效恢复骨盆稳定性。我们认为,骶-髂螺钉加髂-髂螺钉固定技术甚至髂-髂螺钉加双侧的骶-髂螺钉固定是对复杂骶髂复合结构损伤的有效治疗方法之一,但置钉难度大,操作不当有误伤骶神经或马尾神经等危险[2,11]。

3.2 术前影像学检查与测量的重要性

术前骨盆CT扫描是明确手术方案和术中准确置钉的依据和保障。骨盆CT扫描可明确:a)髂后上棘高点处扫描层与骶1椎体底部的位置关系及到骶骨椎板的距离。通常骶骨底部位于该扫描层上方(头侧),而S1前裂孔位于该扫描层下方(足侧)。b)经该扫描层沿髂后上棘外侧板向腹侧前移,先后选定髂-髂拉力螺钉、骶一髂拉力螺钉进钉点。前者由该点平骶骨椎板后侧达对侧髂骨并与骶骨椎板后缘最高点后移0.5 cm引线;后者由该点向骶骨卵圆面中央部引线,选择和估计最佳进钉方向、角度及深度。均在体表进行标记用注射器针头在CT引导下按事先选好的方向角度注入美兰0.3 mL到骨面,作为闭合复位失败时切开复位的进针点(见图5)。本组骶-髂螺钉髂骨翼外板进钉点距髂后上棘高点处的距离为40～55 mm。进钉角度随进钉点位置的改变而改变。即进钉点越前移,进钉角度越大,与髂骨外板越垂直。髂-髂螺钉髂骨翼外板进钉点距髂后上棘高点处的距离为15～25 mm,进针角度与骶骨椎板平行。c)骶骨上切迹与S1前裂孔间的扫描数层,以了解骶骨上切迹与S1前裂孔间的宽度和距离及髂骨翼后缘与骶骨椎板的距离。d)髂骨外板进钉点到S1椎体底部中央的距离,为骶-髂拉力螺钉进钉长度;髂骨外板进钉点到对侧髂骨外板出钉点为髂-髂拉力螺钉进针长度。

3.3 手术操作中的注意事项

从解剖学角度讲,a)骶-髂拉力螺钉应该平行于髂后上棘水平,沿髂骨翼外板在距髂后上棘45～55 mm处进入,经骶髂关节间隙达骶骨外侧耳状面,在骶骨上切迹下约10 mm处经过骶骨翼上部的骨性实体,最终止于S1椎体中央。在手术操作中,导针准确穿过骶骨翼上部是手术的关键,因为骶骨翼上部骨性实体部分相对宽大,为螺钉置入提供了条件。但男女性骶骨某些解剖结构有一定差别,应予以注意。有研究表明,女性骶骨岬隆突不如男性明显,所以女性患者置钉时钉尖部不应太偏前方,以防刺入盆腔。女性髂骨翼较为水平,而男性较为峭立,所以男性患者在髂骨翼外板入钉时应向腹侧前移,而女性因其骶骨翼耳状面较水平,故入钉时选择范围较广[12]。女性的骶骨翼较狭长,骶骨卵圆面相对较窄,而男性骶骨翼较短宽,骶骨卵圆面较宽大,所以男性患者置钉相对女性患者容易。另外,骨盆的前方倾斜度(50°～60°)会因术中体位而改变,手术置钉时亦应注意。b)髂髂拉力螺钉应该水平于骶骨椎板及水平于地面,在距髂后上棘15～25 mm处进入经骶骨后侧达对侧髂后上棘相应点出针。骶骨的跨度男女稍有差异,钉长多在95～125 mm之间。髂后上棘高点是距骶骨后缘距离最大处,为螺钉置入提供了条件,在该点进针骨质最多固定较牢靠。c)第2枚螺钉应位于第1枚螺钉下15～20 mm处进针,应与第1枚呈一定夹角,切勿平行进针以加强螺钉的稳定。

3.4 手术优缺点及并发症

拉力螺钉固定 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12 例, 男8 例, 女4 例;年龄19～62 岁, 平均40 岁。坠落伤5 例, 交通伤7 例。开放性骨折2 例, 闭合性骨折10 例, 合并复合性外伤及其他部位骨折5 例。根据Hawkin分型[1], Ⅱ型9 例, Ⅲ型3 例 (见图1) 。软组织损伤评分系统用的是Tscheme-Gotzen分度[2], 闭合性骨折软组织损伤1度7 例, 2度3 例, 开放性骨折软组织损伤2度2 例。骨折移位明显或伴关节脱位者先行跟骨牵引, 骨折移位不明显者先行手法复位和石膏托固定。运用消肿、改善微循环药物, 待5～7d 后行空芯钛拉力螺钉内固定结合植骨治疗。

1.2 手术方法

连硬外麻醉后, 患者取平卧位, 使用止血带, 但软组织损伤严重者禁用。手术步骤如下:a) 踝关节的显露。手术入路为经踝关节内侧、前外侧入路或者内踝截骨入路, 特别适合距骨颈骨折后向内后侧脱位者, 切口为弧形由距骨头前外侧延至内踝中部, 剥离周围组织, 伴有内踝骨折者将其向远端牵开显露踝穴和距骨颈, 不伴有内踝骨折者需做内踝截骨, 首先确定内踝与踝关节面的夹角, 然后用薄片骨刀在夹角处截骨。截骨线指向内踝窝, 截骨前做好骨性标志, 触摸胫后动脉搏动区域, 避免截骨过低残留骨质遮挡视野或截骨过高损伤关节软骨, 同时避免距骨内侧体部的血管神经束损伤。截好内踝后向远端牵开, 显露距骨颈骨折断端及胫距关节面。b) 距骨颈的固定。将后脱位的距骨体手法复位, 从跟腱外缘皮肤做两处5 mm的小切口, 用直血管钳钝性扩深至距骨后侧, 用2枚细导针由后向前、由外向内约30°固定好骨折块, 借助C型臂X线透视对骨折进行复位效果监测 (距骨颈解剖复位, 关节面平整) , 再用2枚直径4 mm的空芯拉力螺钉套入细导针由后向前旋入使骨折端紧密贴合解剖复位。为避免内、外翻, 颈部的骨缺损部必须植骨, 尽可能恢复距骨颈的解剖轴线, 以降低术后内、外翻畸形及创伤性关节炎的发生率。可用自体髂骨、同种异体骨或人工骨充分植骨, 再固定骨折端 (见图2) 。c) 内踝的固定。将内踝复位巾钳固定或用2枚细克氏针固定, 再用2.5 mm钻花开孔, 埋头器埋头处理, 将2枚可吸收螺钉旋入固定内踝。d) 闭合切口或二期修复创面。足踝皮下组织少, 缺乏弹性, 需在无张力的情况下缝合, 皮肤缺损较多的创口用人工皮覆盖, 待二期植皮或行转移皮瓣覆盖。

1.3 术后处理

脱水、消肿、抗感染治疗, 常规予20%甘露醇125～250 mL静滴, 每天2～3次, 抬高患肢约25°, 使用川芎嗪注射液, 促进血液循环。对疑有创口感染、皮肤坏死的患者加强换药。术后第1天即开始行足趾的主动屈伸、屈伸膝关节、直腿抬高练习等, 术后4～5周活动踝关节, 4～5个月后如局部无痛, 骨折端稳定, 可扶拐行走部分负重, 5～7个月X线片显示有连续性骨痂形成、骨折线模糊时, 距骨无内外翻畸形, 可去拐行走。术后3个月行踝关节腔内注射透明质酸钠凝胶2 mL/次, 1次∕周, 5次为1个疗程, 每年2～3个疗程。

2 结 果

12 例患者术后均获随访, 随访时间6～32个月, 平均18个月。骨折愈合时间20～28周, 平均24周。无骨折不愈合或畸形愈合, 无骨髓炎, 无血管神经损伤。皮肤坏死2 例, 创伤性关节炎3 例, 踝关节跖曲、背伸均活动受限, 行走时有疼痛感, X线片示踝关节间隙狭窄、负重点骨质硬化、边缘骨赘形成, 其中距骨缺血性坏死1 例 (经过MRI证实) 出现负重面塌陷伴踝关节僵直, 3 例伤口感染换药处理均愈合, 2 例二期植皮均存活, 创面愈合。临床疗效按美国足与踝关节协会踝与后足功能评分, 优3 例 (90～100分) , 良6 例 (75～89分) , 可2 例 (50～74分) , 差1 例 (<50分) , 优良率为75%。

3 讨 论

3.1 距骨解剖与血供

距骨分头、颈、体三部分, 非关节面由肌腱韧带附着, 有6个关节面, 其中约60%～65%的距骨表面由胫距关节、距下关节和距舟关节相对应的关节软骨构成, 距骨作为后足踝诸多关节的中心, 骨折时常伴有相应关节面损伤或脱位, 其解剖位置的复位是重建足踝功能的关键[3]。距骨的血供既薄弱又特殊, 距骨的血管主要位于距骨颈的上、外、下部及距骨体的内侧, 其血供主要由胫前动脉、胫后动脉和腓动脉借骨膜血管网供给非软骨面。胫前动脉发出颈上支和跗骨窦动脉供应距骨, 胫后动脉从近到远依次发出后结节支、三角支及跗骨管动脉供应距骨, 腓动脉发出腓动脉穿支和后结节支向距骨提供血供。这些动脉相互吻合形成一个不规则形距骨动脉环[4]。距骨通过周围韧带和关节囊的血管分布于距骨非关节面供应其血运, 在距骨颈骨折脱位时, 血供易受损伤, 发生距骨缺血性环死。

3.2 临床分型和手术入路

距骨颈骨折分类目前多用Hawkin分型[1], Ⅰ型:距骨颈无移位骨折, 骨折坏死率5%～15%;Ⅱ型:距骨颈移位骨折, 骨折坏死率15%～60%;Ⅲ型:距骨颈移位骨折, 伴有距下关节及胫距关节半脱位或全脱位, 骨折坏死率可达70%～100%;Ⅳ型:距骨颈移位骨折, 合并胫距、距下及距舟关节的半脱位或全脱位, 骨折坏死发生率接近100%。本组首选经踝内侧入路[5], 其有以下优点:a) 可行内踝截骨显露距骨颈、体的内侧;b) 若有内踝骨折同一切口复位和内固定;c) 将内踝翻向远端可保护三角韧带和内侧供血的三角支;d) 可显露脱位的距骨体并方便其复位;e) 由后向前固定距骨颈符合生物力学要求。后外侧辅助小切口可较好地由后外向前内固定螺钉, 既垂直于骨折线, 又置螺钉于骨密度最高的区域, 从而达到生物力学的最佳效果[6,7]。选择前外侧入路主要适用于内踝软组织损伤严重或有缺损、感染者。

3.3 术式优势及技巧

空芯拉力螺钉采用钛合金空芯钉, 直径4 mm, 有配套的半螺纹细导针。空芯钛钉的自钻、自攻设计能达到精确的复位效果, 平滑的螺钉头能最大程度减少对软组织的刺激, 备有多种规格尺寸可供不同的临床需要, 较深松质骨螺纹设计, 具有短、长、全螺纹。它既可按要求准确植入, 又不需要直视下暴露[8]。实现了微创目的, 手术切口明显缩小, 可减小对软组织的损伤, 并可在骨折断端形成加压效应, 促进骨折愈合[9]。术中先将分离移位的骨块复位, 用导针固定, 位置满意后即可旋入钛空芯螺钉, 手术步骤简便有效。

3.4 植骨适应证

由于距骨颈主要由松质骨组成, 易出现压缩性骨折伴骨质缺损, 手法或撬拨复位后易出现距骨轴线内、外翻。本组取自体骨、同种异体骨移植或使用人工骨 (含DBM) 在距骨颈处充分植骨, 可显著性诱导骨再生, 从而促进骨折愈合以及受损部位血供重建, 避免距骨畸形愈合和骨不连的并发症。术前依据X线、CT及三维重建可判断骨缺损范围和植骨量。

3.5 预防创伤性关节炎

选用透明质酸钠注射液 (施沛特或阿尔治) 关节腔内注射。透明质酸钠可覆盖保护关节软骨, 改善软骨代谢, 促进软骨蛋白多糖的合成、胶原纤维的合成从而使软骨再生, 抑制软骨变性, 降低关节液中前列腺素E2、白细胞介素-1的浓度, 抑制关节滑膜炎症以及关节疼痛, 可预防术后创伤性关节炎。本组8 例患者术后3个月进行踝关节腔内注射透明质酸钠2～3个疗程, 均未出现感染。其中5 例未出现踝关节疼痛, 关节活动度尚可, 随访X线时踝关节间隙无狭窄、负重点骨质无硬化、边缘无骨赘形成, 3 例出现创伤性关节炎, 关节活动范围减小, 行走时踝关节疼痛, 与关节面软骨缺损的面积较大或关节面不平整有关系。

目前对距骨颈骨折手术治疗遵循生物学BO原则, 注重保护软组织和骨块的血运、骨折的间接复位、有限内固定和相对稳定等[10]。空芯钛拉力螺钉经皮小切口即可固定主要骨折块并可适当加压, 对周围血供几乎无破坏, 可选择植入角度, 属微创内固定。骨缺损区充分植骨, 有效避免晚期距骨内外翻等畸形愈合和骨不连。出现距骨坏死者可考虑行踝关节置换术改善关节功能。

摘要：目的 探讨空芯钛拉力螺钉内固定结合植骨治疗距骨颈骨折的临床疗效。方法 本院自2004年3月至2009年2月共收治12例距骨颈骨折患者, 其中2例开放性骨折, 10例闭合性骨折。待患者创面、软组织条件改善后, 二期行切开复位空芯钛拉力螺钉内固定结合植骨治疗。结果 12例患者术后均获632个月 (平均18个月) 的随访。骨折愈合时间2028周 (平均24周) , 力线正常。创伤性关节炎3例, 皮肤坏死2例, 距骨缺血性坏死1例, 无骨髓炎、骨不连或畸形愈合。临床疗效按美国足与踝关节协会踝与后足功能评分, 优3例 (90100分) , 良6例 (7589分) , 可2例 (5074分) , 差1例 (<50分) , 优良率75%。结论 根据距骨颈骨折的类型和软组织损伤程度选择合适的手术时机、手术入路和手术方式, 使用空芯钛拉力螺钉维持骨折复位和关节稳定, 骨缺损区充分植骨促进骨折愈合, 规范功能锻炼, 晚负重, 可获得良好的临床疗效。

关键词：距骨颈骨折,空芯螺钉,内固定,骨移植

参考文献

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拉力螺钉固定 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

42例中, 男33例, 女9例;年龄26~65岁, 平均39岁。骨折部位:右侧25例 (59.5%) , 左侧17例 (40.5%) 。致伤原因:摔伤22例 (52.4%) , 交通伤1 3例 (3 1.0%) , 撞击伤7例 (1 6.7%) 。受伤至手术时间8h至7d, 平均2.9d。纳入标准: (1) 新鲜、有移位的髌骨横形骨折 (开放性或闭合性) ; (2) 无其他严重内科疾患, 能够耐受手术。排除标准: (1) 合并其他部位骨折或脏器损伤; (2) 伴有同侧膝关节韧带损伤; (3) 陈旧性髌骨骨折; (4) 膝关节手术史; (5) 膝关节畸形或既往有活动受限病史。

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉或全麻, 患者取仰卧位, 常规止血带止血。髌前正中纵向切口, 长5~8cm, 髌前筋膜层剥离, 显露横形骨折断端, 清除关节内积血和血凝块, 冲洗关节腔, 处理关节面, 伸膝位松弛股四头肌, 点式复位钳复位, 临时维持固定。于髌骨支持带撕裂处或髌内侧有限切口探查关节面是否平整, 用2枚1.5 m m导针自髌骨下极穿入, 透视下正位导针位于中内和中外1/3处, 侧位导针位于髌骨中后1/3处或中央。透视下见骨折复位和导针位置满意后, 使用空心钻钻孔, 顺导针拧入长度合适的空心螺钉, 钉尾在上极骨皮质内约3 m m (见图3) 。将5号钢丝穿过空心钉后, 于髌前交叉形成“8”字张力带固定, 或钢丝穿过每枚空心钉单独形成张力带拧紧固定 (见图4) 。固定完成后, 反复被动屈伸膝关节, 检查骨折端稳定性及钢丝张力, 逐层缝合伤口, 加压包扎, 不予外固定。典型病例 (毛某, 男, 42岁, 右髌骨横行骨折) 图片见图1~6。

1.3 术后处理

术后给予头孢呋辛静脉滴注一次预防感染, 术后第1天行股四头肌收缩锻炼, 术后3天行关节持续被动活动器 (C P M) 被动锻炼, 术后2周行膝关节主动屈伸锻炼, 3周后可扶拐部分负重行走, 4~6周膝关节全范围主动活动, 6周后下地负重行走。术后次日复查X线片, 术后前3个月每月复诊一次X线片。

2 结果

本组病例均获得随访, 随访时间7~23个月, 平均1 3.4个月。手术时间30~50min, 平均41min。住院时间6~11d, 平均6.9d。伤口均Ⅰ期愈合, 无感染发生。随访期间无内固定松动、断裂、骨折延迟愈合及不愈合等并发症, 无内固定排斥反应。骨折愈合时间2~4个月, 平均2.8个月。按照Bostman髌骨骨折功能疗效评定标准[4]评价:优35例 (83.3%) , 良7例 (16.7%) , 优良率100%。根据Lysholm膝关节功能评分系统[5]评价:优33例 (78.6%) , 良9例 (2 1.4%) , 优良率1 0 0%。

3 讨论

髌骨骨折主要以髌骨横行骨折、下极撕脱性骨折常见, 由直接暴力或间接暴力造成。几乎所有髌骨骨折都伴有骨折移位和关节面分离, 均需要手术治疗。髌骨骨折断端分离移位超过2~3mm或关节面不连续是现今公认的手术适应证。手术治疗的主要目的是重建伸膝装置, 恢复关节面的正常解剖结构, 早期康复锻炼, 减少并发症的发生[6]。

髌骨骨折的治疗方法众多, 过去克氏针+张力带技术被认为是经典方法[4], 但克氏针无螺纹, 易出现退针、翻转、顶压皮肤, 甚至刺破皮肤形成窦道, 也不利于膝关节早期康复锻炼, 而且在弯曲应力下易发生疲劳断裂, 导致内固定失效[7]。宋炜中等[8]用克氏针+张力带技术治疗髌骨骨折44例, 克氏针松动3例, 钢丝断裂2例, 克氏针退出刺破皮肤造成局部溃疡2例, 并发症发生率高达15.7%, 优良率仅为77.3%。Choi等[9]报道, 克氏针+张力带技术治疗髌骨骨折, 钢丝断裂引起的症状比较常见。目前, 许多文献报道空心螺钉结合张力带钢丝治疗髌骨横形骨折由于其内固定牢固、稳定性好、创伤小等优点, 同时降低了内固定材料相关并发症的发生率, 可早期进行康复锻炼, 疗效满意, 得到了一致认可[3,10,11]。本文结果显示, 空心拉力螺钉结合张力带钢丝内固定治疗髌骨横形骨折, 疗效满意, 优良率达1 0 0%。

空心拉力螺钉结合张力带钢丝内固定的优点: (1) 符合张力带固定原则, 固定牢固可靠, 利于早期康复锻炼; (2) 操作简单, 只要掌握克氏针张力带技术者均会操作, 可在基层医院开展; (3) 空心加压螺钉有初始加压作用, 垂直骨折面固定可获得最佳加压固定效果, 同时避免了应用克氏针导致的退针; (4) 钢丝穿过空心钉在髌前形成张力带固定, 避免了对股四头肌肌腱和髌腱压迫, 同时防止螺钉退出、钢丝滑脱和骨折再移位的发生; (5) 空心钉头部及尾部无须露出骨皮质, 勿压迫股四头肌肌腱和髌腱, 避免了克氏针尾部刺激髌腱和皮肤; (6) 空心螺钉和张力带钢丝双重加压作用, 增加了骨折的稳定性, 有效避免因钢丝断了引发的骨折再移位, 避免了二次手术风险。

手术注意事项: (1) 空心钉钢丝系统只是一个内固定装置, 只有将骨折复位 (透视下复位满意) 临时固定后, 方可用该系统固定骨折; (2) 选择合适的空心螺钉, 最佳长度是尾部平皮质或皮质内约3mm, 螺钉过长可因尾部露出皮质过多而对股四头肌肌腱造成刺激; (3) 空心拉力螺钉螺纹必须超过骨折线, 方可实现骨折断端加压; (4) 尽量将钉尾在皮质下, 使钢丝更好地贴紧骨面, 起到加压和张力带作用; (5) 被动屈伸膝关节检查见钢丝松紧度合适和骨折稳定后, 方可缝合皮肤。

总之, 我们认为空心拉力螺钉结合张力带钢丝内固定治疗髌骨横形骨折, 具有内固定可靠、操作简单、创伤小、并发症少和可早期康复锻炼等优点, 是治疗髌骨横形骨折较为理想的方法。

参考文献

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拉力螺钉固定 篇7

1 资料与方法

1.1 病例资料:

入选32例患者均为我院骨科疗区于2013年7月至2015年5月收治的股骨颈骨折患者, 所有患者均经X线片及CT检查确诊, 符合第8版《外科学》股骨骨折[1]诊断标准。患者有伤侧髋部疼痛, 髋关节活动受限等症。患者均为股骨颈头下型骨折。其中:男21例, 女11例, 年龄57~74岁, 平均66岁。车祸引起者13例, 跌倒者19例;患者一般状况尚可, 能耐受闭合复位螺钉内固定术治疗, 对于有严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍不能耐受手术或不接受手术治疗的股骨颈骨折患者则不入选本组研究。

1.2 治疗方法:

患者入院明确诊断后, 有股骨颈骨折闭合复位空心拉力螺钉内固定术治疗适应证, 且患者及家属同意此项治疗并于手术治疗知情同意书签字, 经完善术前准备后行手术治疗。手术过程如下:麻醉成功后, 患者平卧在手术台上, 手法牵引复位右股骨颈骨折, C形臂透视见骨折复位良好, 用0.5%碘伏消毒术区, 铺无菌巾单。行右股骨大转子外侧直切口, 长度4 cm, 依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜, 牵开肌肉, 适量剥离骨膜, 显露右股骨大转子及股骨干上端外侧。于股骨大转子下3 cm中心处放置角度导向器, 角度为135度, 向股骨头顶点钻入1枚直径2.0 mm导针, C形臂透视见导针正位位于股骨颈中下1/3, 侧位位于股骨颈中央, 距股骨头软骨下0.5 cm, 测量所需螺丝钉长度为90 mm, 经导针用空心钻孔扩大骨道后, 拧入1枚7.3 mm×90 mm空心拉力螺丝钉加压固定右股骨头颈部。沿第1枚导针上方1.0 cm略偏后处钻入1枚导针, C形臂透视见导针正位位于股骨颈中心位置, 侧位位于股骨颈中央, 距股骨头软骨下0.5 cm, 用1枚7.3 mm×85 mm空心拉力螺丝钉加压固定。沿第1枚导针上方2.0 cm中心处钻入1枚导针, C形臂透视见导针正位位于股骨颈中上1/3, 侧位位于股骨颈中央, 距股骨头软骨下0.5 cm, 用1枚7.3 mm×85 mm空心拉力螺丝钉固定。C形臂透视见右股骨颈骨折复位良好, 内固定物位置良好, 固定可靠。查无活动性出血, 大量生理盐水冲洗术区, 清点器械纱布无误, 逐层缝合切口, 无菌敷料包扎。

手术及麻醉顺利, 出血约20 m L, 未行特殊处置, 静脉输液700 m L。术后情况一般情况好, 生命体征稳定, 双足感觉、血运及运动正常。

1.3 疗效评定:

观察术后患者Harris髋关节评分[2]情况, 根据患者Harris评分分4级评定, 评分91~100分的患者为优, 评分81~90分的患者为良, 评分71~80分的患者为可, 评分<70分的患者为差。

1.4 统计学方法:

所有采用SPSS 17.0软件进行分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

患者围术期状况:手术时间为 (55.6±7.8) min, 术中出血总量为 (21.3±2.4) m L, 住院时间为 (18.5±4.5) d。术后髋关节功能评分优者21例, 良者7例, 可4例, 优良率87.5%。

3 讨论

股骨颈骨折在老年人中发生率较高, 随着经济的发展及卫生条件的改善, 人的寿命明显延长, 股骨颈骨折发病率日渐增高, 尤其随着我国人口进入老龄化, 因老年人骨质疏松, 当下肢突然扭转、跌倒或受车祸等外伤造成骨折, 骨折后患者瘫痪或卧床造成家庭负担, 已成为严重的社会问题。其临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要难题。良好的复位和坚强的固定对股骨颈骨折的预后有着重要影响, 股骨颈骨折的最佳治疗方法是手法复位内固定, 如能满意复位, 大多数内固定方法即可获得80%~90%的愈合率。

近年来, 随着空心拉力螺钉能显著提高骨折的愈合率, 闭合复位空心拉力螺钉内固定术在治疗股骨颈骨折方面应用越发广泛, 其手术操作简单、手术时间短、闭合复位损伤小、固定强度大。闭合穿钉固定保留了骨折端血管, 减少了对骨折端残存血供的破坏, 能有效地保护骨折端的血液循环, 从而获得较高的骨折愈合率和极低的感染率[3]。

本组治疗发现, 对股骨颈骨折患者应用闭合复位空心拉力螺钉内固定术治疗, 患者手术创伤小, 空心拉力螺钉能有效地防止骨折移位, 效果良好。本组32例患者21例Harris评分为优。由此可见, 应用闭合复位空心拉力螺钉内固定术治疗股骨颈骨折手术创伤小、操作简单、手术时间短、骨折固定可靠、并发症少、术后髋关节功能恢复良好、疗效满意, 是一种理想的治疗股骨颈骨折的方法, 值得临床推广应用。

摘要：目的 观察应用闭合复位空心拉力螺钉内固定术治疗股骨颈骨折的临床疗效。方法 选择股骨颈骨折患者32例, 应用闭合复位空心拉力螺钉内固定术治疗, 术后指导患者康复锻炼, 并以髋关节功能Harris评分标准评价患者髋关节功能恢复情况。结果 32例患者均手术成功, 术后患肢功能恢复满意, 术后末次随访时Harris评分:优21例, 良7例, 可4例, 优良率87.5%。结论 应用闭合复位空心拉力螺钉内固定术治疗股骨颈骨折临床疗效满意, 术后髋关节功能恢复良好, 值得临床推广应用。

关键词：股骨颈骨折,闭合复位,空心拉力螺钉内固定术

参考文献

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拉力螺钉固定 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2013年7月—2014年11月收治的髌骨骨折患者58例, 其中男41例, 女17例;年龄21岁~68岁, 平均年龄45.3岁;受伤原因:自行摔伤42例, 车祸伤16例, 全部为闭合性骨折, 粉碎性骨折23例, 伴有其他部位骨折及损伤15例;急诊手术10例, 余均在伤后3 d~6 d手术。

1.2 手术方法

一般采用腰麻或硬膜外麻醉, 患者取仰卧位, 取髌骨前纵行直切口, 长约6 cm~8 cm, 逐层切开暴露骨折端, 清理骨折端内血凝块、嵌入的软组织、关节腔内积血, 适当清理骨折断端表面的腱膜组织, 暴露骨折线, 用点状复位钳将骨折块试行复位, 手指伸入髌骨后方关节面, 触摸探查其平整性, 钻入2.0 mm~2.5 mm克氏针1~2枚临时固定骨折块。垂直骨折线钻孔, 测深后拧入合适长度的拉力螺钉固定, 然后用0号薇乔线将髌前腱膜加强缝合修补。游标卡尺测量髌骨的纵行直径, 选取合适的髌骨爪备用。于髌骨上方将预置入的髌骨爪处的髌韧带纵行切开, 在髌骨上极处用克氏针或3.2 mm钻头钻出2个孔道, 将备用的髌骨爪置于无菌冰盐水中浸泡;使用专用钳子将髌骨爪的5个爪枝和腰部展开, 一般上极为2爪, 下极3爪, 然后将髌骨爪安装在已复位好的髌骨上, 上极2爪尖深入事先钻出的孔道内, 下极3爪尖充分深入软组织内, 并使整个髌骨爪腰部紧密贴合于髌骨表面;用45℃左右的无菌热盐水纱布敷在髌骨爪上, 在此过程中可适当调整髌骨爪的弯度, 以便使髌骨爪恢复原紧缩状态后抱紧髌骨。充分固定后, 使膝关节被动屈曲超过90°, 检查其固定的牢固程度。C臂机透视检查骨折对位满意, 髌骨爪各爪尖位置良好, 生理盐水冲洗关闭伤口。

1.3 术后处理

术后常规预防感染治疗, 患肢无需再使用外固定, 术后第2天可将患肢放于膝关节持续被动运动 (CPM) 机上进行0°~30°被动屈伸功能锻炼, 2周内可逐渐增加至90°;根据切口愈合情况在术后1周可让患者扶双拐下地负重行走, 6周开始主动下蹲等功能训练。术后每2个月复查X线片, 并检查膝关节活动范围, 直至骨折愈合。

1.4 评分

根据Bostman髌骨骨折功能评分标准[1], 分别于术后3个月和6个月随访时对患者膝关节功能进行评分:优30~28分, 中27~20分, 差<20分。

2 结果

58例患者术后均得到随访, 随访时间3个月~8个月, 平均4.9个月。所有患者切口均甲级愈合, 未发生膝关节腔感染等情况。髌骨骨折Ⅰ期愈合, 愈合时间2个月~3个月, 平均2.2个月, 未发生骨折畸形愈合。有1例患者术后1个月发生深静脉血栓形成, 患肢肿胀, 经保守治疗2周后症状缓解。所有患者均于术后3个月内恢复正常的生活和工作, 膝关节活动无明显受限, 屈伸功能基本正常。术后6个月时Bostman评分优57例, 中1例, 差0例, 优良率为98.3%, 临床效非常满意。

3 讨论

髌骨是人体最大的籽骨, 具有增强股四头肌肌力、保护股骨髁等作用[2], 其位于膝关节前方, 被包埋于股四头肌腱内, 后方的关节面与股骨髁构成髌股关节。髌骨骨折为关节内骨折, 造成的重要影响是伸膝装置连续性丧失及潜在的髌股关节失配[3]。因此, 伤后要求对骨折块解剖复位, 恢复髌骨关节面的平整。否则, 远期可能出现创伤性关节炎, 造成患者膝关节疼痛, 屈伸功能受限, 严重影响患者的行走及日常生活。此外, 髌骨骨折有移位者, 均有股四头肌肌腱扩张部断裂, 使股四头肌失去正常伸膝功能, 在治疗髌骨骨折同时, 应修复肌腱扩张部的连续性。在本文中, 笔者在直视下将骨折端复位后, 探查髌骨前面骨折线平整, 并通过髌骨侧方肌肌腱扩张部的破裂口将手指伸至髌骨后方, 触摸关节面的平整, 以确保达到解剖复位。用可吸收的0号薇乔缝线对股四头肌肌腱扩张部进行修复, 恢复患者伸膝装置的连续性。

髌骨骨折的治疗方法很多, 钢丝环扎法、“8”字钢丝张力带缝合法、还有薇乔线张力带固定法等。目前, 因镍钛记忆合金具有优良的形状记忆功能、生物力学性能及生物相容性, 成为非常理想的人体生物功能材料。镍钛记忆合金髌骨爪具有独特的记忆功能, 能形成持续的向心抱合力, 使骨折端有足够的稳定性, 缩短了骨折愈合时间, 且符合AO张力带原理, 在治疗髌骨骨折方面已得到广大骨科医师的广泛认可和临床应用。然而, 对于一些粉碎性骨折, 单纯使用髌骨爪固定, 因骨折块形态或大小不规则, 存在髌骨爪固定不牢靠、松动、脱出和失效的风险, 影响骨折愈合;还可能因股四头肌肌腱牵拉, 后期形成“长髌骨”, 影响伸膝装置的稳定。本文中, 笔者将AO经典拉力螺钉技术运用于髌骨骨折的固定, 复位较大骨折块后, 先在其断端垂直拧入拉力螺钉进行加压固定, 然后放置记忆合金的髌骨爪, 将两者的优点有机结合在一起。拉力螺钉加强了髌骨骨折端的稳定, 减轻髌骨爪的应力, 降低髌骨爪松动失效的风险;同时髌骨爪放置于张力侧, 能让患者早期锻炼膝关节功能, 防止膝关节僵硬和肌肉废用性萎缩, 还能对位于髌骨骨质内的螺钉有效保护。在实际工作中, 因拉力螺钉在骨质内需占据一定体积, 建议在较大的骨折块断端间使用, 拧入时需用力均匀, 防止骨块碎裂, 造成固定困难。

综上所述, 镍钛记忆合金髌骨爪联合拉力螺钉治疗髌骨骨折集两者的优势于一身, 具有内固定确切、减少松动失效、骨折愈合快, 膝关节功能恢复快等优势, 治疗效果确切, 值得在临床上推广应用。

摘要：目的 探讨髌骨爪联合拉力螺钉治疗髌骨骨折的临床效果。方法 将58例闭合性髌骨骨折患者采用切开复位, 镍钛记忆合金髌骨爪联合拉力螺钉内固定, 早期行膝关节功能锻炼。结果 本组患者均获随访, 随访时间3个月8个月, 所有患者骨折均愈合, 根据Bostman髌骨骨折功能评分标准评定, 优57例, 中1例, 优良率为98.3%。结论 镍钛记忆合金髌骨爪联合拉力螺钉治疗髌骨骨折, 集两者的优势于一身, 骨折固定确切、愈合快、减少松动失效、膝关节功能恢复较快。

关键词：髌骨骨折,内固定,髌骨爪,拉力螺钉

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