69例糖尿病患者骨科手术临床病例分析

关键词：植入物人工患者糖尿病

目前,随着人们生活水平的日渐提高,糖尿病的发病率也有所增长,与常人相比糖尿病患者的抵抗力较弱,尤其是抗感染能力,骨科手术患者常需要在体内长时间的放置人工植入物,甚至这些人工植入物会终生置于患者体内,由于骨科的手术的创伤比较大,所以对于糖尿病患者行骨科手术而言,是极易引起感染的,一旦出现感染,如不能及时有效的给予处理措施,将会对患者及手术带来极为不利的影响[1];而保守治疗通常需要二次手术,此时由于手术对象是糖尿病患者,此类患者的组织修复愈合能力极差,经过二次手术往往会给患者造成不易愈合的窦道,给治疗带来较大困难,患者血糖的高低与术后伤口愈合及伤口感染有着紧密的联系,因此,为更好的使患者伤口快速愈合并避免感染,患者骨折后在围手术期以及骨折愈合期对患者的血糖合理的控制和及时的检测是非常重要的,以下对该院2010年1月—2014年1月69例接受骨科手术的糖尿病患者进行分析,具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从该院骨科病例资料中抽取2010年1月—2014年1月69例接受手术的糖尿病患者进行分析,其中46例为男性患者,23例为女性患者,年龄最低的患者是45岁,年龄最大的患者为86岁,骨折类型分别为股骨粗隆间骨折27例,股骨干骨折22例,胫骨平台骨折21例,髌骨骨折14例,锁骨骨折11例,踝关节骨折10例,尺骨鹰嘴骨折9例,尺桡骨骨折9例,肱骨外科颈骨折8例,肱骨干骨折5例,腰椎骨折并截瘫1例,手外伤掌骨骨折合并神经血管肌腱损伤1例;68例患者均为闭合骨折,仅有1例为开放骨折;经对患者病例资料进行分析,入院前有糖尿病史且用药治疗的患者为66例,其余3例患者在入院前并未发现糖尿病情况,入院后经检测诊断为糖尿病患者;69例均为2型糖尿病,3例入院前无病史的患者入院后进行血糖化验,三次化验结果都是8.6-10.4mmol/L,66例入院前有糖尿病史的患者中,12例患者血糖控制不是很理想,血糖为10.2-13.6mmol/L,合并高血压18例、冠心病15例,前列腺肥大8例,肾病7例,脑血管病6例。

1.2 方法

69例患者中,除1例急诊手术后经相应的治疗将患者的空腹血糖控制在6.8～7.9mmol/L,患者伤口正常愈合且未出现感染,其余患者在术前均给予相应的饮食、用药指导与综合症治疗,术前三周要停止服用口服降糖药,改为胰岛素治疗,术前检测空腹血糖均为6.7-8.9mmol/L,术前五天静脉滴注广谱抗生素,肝功、血常规和体温无异常,尿糖(+～++),尿酮体阴性,抗生素的应用时间是术前半小时[2],术中全部患者均建立两条静脉通道,两条通道分别供必要时胰岛素的滴注和其他液体使用,术中主要使用晶体与液体溶液,一般情况不适用含糖溶液,血糖控制在6.7-8.9mmol/L,对于患者的合并症状要给予合适的检测措施,尽量将手术时间缩短,术后用碘伏原液冲洗术野,为伤口得到充分的引流,要置引流管,术后要继续应用胰岛素对患者的血糖进行控制,次日检测血糖数次,6.1-9.0mmol/L,术后14 d伤口一期愈合拆线,21 d由医生调整并指导降糖药物的用法,持续使用抗生素治疗直至伤口完全康复为止,输液时尽量不用含糖的液体。

2 结果

术后第2天检测空腹血糖数次,血糖在6.1-8.7mmol/L之间,69例患者中,68例伤口一期复合,愈合率98.55%,1例(1.45%)在术后内固定发生松动,但并未出现感染。随访一年,随访期间无伤口延期愈合与感染情况的出现,关节功能恢复良好,对于有合并症的患者,则继续进行治疗合并症。

3 讨论

3.1 影响感染的因素

糖尿病控制不佳时,极易出现血管病变,当小动脉受累时血液循环障碍,从而会比较容易造成感染,血管病变会造成血流量减少,阻碍白细胞的动员,且抗体的分布会随之减少,在循环障碍较为严重,且供氧差的组织,会生长厌氧菌,此时会导致组织坏死及坏疽;患者出现糖尿病时,小动脉的典型病变即内皮细胞增生肿胀以及管壁极度狭窄,据有关学者统计[3],70%糖尿病患者会在全身小血管与微血管产生病变,经过仔细分析得知,常见病变为PAS阳性物质沉着在内皮下,由此造成毛细血管基底膜变厚,这些变化通常会在皮肤肌肉的小动脉和神经及大血管的滋养血管显现出来,这样皮肤发生感染样病变比较多见,手术后患者加重了此类病变,导致手术部位的血液循环异常,尤其为微循环异常,微循环异常和基底膜病变两者相互影响,导致微血管病变的加深并迅速发展,因此,感染情况极易出现,并且骨不愈合的可能性也随之增加,在酮症酸中毒时,白细胞功能受损,吞噬能力显著降低,粒细胞的动员被抑制,血液乳酸的杀菌能力降低,抗体生成的能力降低,使机体对感染的抵抗力显著降低。

糖尿病患者进行骨科手术治疗后,由于其愈合率比常人差,因此,术后伤口不易愈合,严重时还会出现深部感染,究其原因,是长期高血糖,糖、脂质、蛋白质等代谢障碍,细胞与体液免疫功能下降造成的,因而患者对手术及麻醉的耐受能力、组织愈合与修复能力降低,抵抗病理性侵袭的能力也明显减弱,因此出现严重感染等一系列的并发症,与此同时,麻醉与手术创伤这些应急事项,均会导致甚至加重糖尿病情,造成酮症酸中毒或者高渗性非酮症昏迷,水、电解质与酸碱失衡,组织和器官功能障碍,继而出现器质性病理的变化导致不易修复,所以说,糖尿病患者的高血糖是手术易感染的主要因素,往往糖尿病患者在多次检测血糖较高后,大部分都会被保守治疗,但是随着糖尿病患者的逐年增加,患者及其家属的要求也各不相同,所以,糖尿病患者进行必要的手术治疗,是我们必须要面对的一个现实问题,有关学者曾提出,高血糖会升高血浆的渗透压,血糖高于14.0mmol/L时,白细胞的吞噬功能降低,因而机体的抗感染能力也随之下降,此时,高浓度葡萄糖组织中较易生长并繁殖细菌,其次,人体内巨噬细胞对成纤维细胞的成熟与胶原合成的推动作用,也会在高血糖时受到抑制,这时胰岛素会使此作用得到有效的逆转,在此基础上,血糖的高低暂未进一步验证,但是,本组的69例患者手术空腹血糖低于9.Ommol/L时,是比较安全可行的,全部患者,在术前经多次检测空腹血糖,血糖控制在6.7-8.9mmol/L,以此标准进行手术,术后是不易出现感染的因此,术前与术中的血糖控制,与感染性并发症的出现密切相关,血糖的有效控制,在术后感染并发症防治方面也有着关键的意义。

3.2 血糖的合理控制

糖尿病患者长期处于高血糖状态,其糖、脂质和蛋白质等代谢障碍,细胞和体液的免疫功能会有所下降,进而会出现患者对手术以及术前麻醉的耐受能力不佳,组织愈合以及修复低于常人,抵抗病理性侵袭的能力也有所降低,因此在出现骨折情况,往往通过手术进行治疗后,其伤口是很难愈合的,情况严重的患者还会出现深部感染以及并发症,麻醉与手术创伤等应急状态会导致糖尿病情的加重,患者会出现高渗性非酮症昏迷和酮症酸中毒,水、电解质以及酸碱失衡,组织与器官功能障碍[4],且会逐步出现器质性病理改变,修复困难,所以血糖的控制在术前、术中及术后都有着至关重要的作用,本组69例手术的患者均为2型糖尿病,3例入院前无病史的患者入院后进行血糖化验,三次化验结果都是8.6-10.4mmol/L,66例入院前有糖尿病史的患者中,有12例患者血糖控制不是很理想,血糖为10.2-13.6mmol/L,经过相应的药物治疗,术前全部患者的空腹血糖均为6.7-8.9mmol/L,此血糖值能很好的保证患者围期手术的感染率,术后,69例患者中,68例伤口一期复合,愈合率98.55%,1例(1.45%)在术后内固定发生松动,但并未出现感染,全部患者均达到了临床治疗目的,这一理想数据与术前糖尿病患者的合理控制是密不可分的。

3.3 麻醉方法的正确选择

糖尿病患者在进行手术以及麻醉时,都有可能导致肾上腺素与去甲肾上腺素分泌增加,肾上腺素与去甲肾上腺素两者均是儿茶酚胺,其是一种含有儿茶酚及胺基的神经类物质,不仅可以加强脂肪细胞对葡萄糖的摄取,而且可以加快脂肪的分解,肾上腺素的增多会造成胰高血糖素分泌增加,并且胰高血糖素会促进生成酮体,体内儿茶酚胺和胰高血糖素与类固醇激素等分泌增多,血浆胰岛素不足[5],此时,肯定会导致糖尿病情的加重,而麻醉会对血糖的变化有一定的影响,而麻醉方法的不同,对血糖变化大小也不同,局麻几乎没有影响,硬膜外麻醉的影响相对较小,全身麻醉的影响最大,由此看来,必须选用对糖代谢影响较小的硬膜外麻醉,或者是几乎无影响的局麻,本组69例接受手术的糖尿病患者均采用比较安全的局麻进行麻醉,这样可以使咀糖控制在一个较稳定的水平,因而确保了围手术期的安全性。

4 结语

临床上,糖尿病频频出现,糖尿病患者由于其病理的特殊性,所以,其抗感染能力与组织修复愈合能力较弱,加上骨科手术创伤大且并发症多,往往需要在人体内长期甚至终生放置人工植入物,因此,一定要避免出现感染情况,否则将导致手术失败甚至会危机患者生命等严重后果,通常保守治疗效果不理想时,往往会进行再次手术取出人工植入,容易出现经久不愈的窦道,从而给治疗带来极大的难题,经本组患者研究得知,术后伤口的顺利愈合和感染的概率及血糖的高低密不可分,因此,糖尿病患者骨折后,围手术期和骨折愈合期的血糖的控制与监测是临床工作中非常值得重视的,其对促进术后伤口与骨愈合有着较大的作用,血糖的合理控制能够有效提高手术成功率。

摘要：目的对糖尿病患者骨伤后进行骨科手术治疗时血糖的合理控制进行分析。方法从该院骨科病例资料中抽取2010年1月—2014年1月69例接受手术的糖尿病患者,对患者术前、术中、术后的血糖加以有效控制,并对其病情进行分析。结果69例患者中,68例伤口一期复合,愈合率98.55%,1例(1.45%)在术后内固定发生松动,但并未出现感染。结论糖尿病患者骨伤后进行骨科手术治疗时,血糖的控制在术前、术中及术后都有着至关重要的作用,通常患者手术空腹血糖低于9.0mmol/L时,是比较安全可行的。

关键词：骨科,糖尿病,手术,患者,分析