胫骨交锁髓内钉治疗胫骨远端骨折临床疗效研究

关键词：腓骨髓内胫骨骨折

胫骨远端骨折 (Distal Tibia Fractures) 是临床常见的骨折类型之一, 发病率较高。胫骨下段骨折多伴有软组织损伤或腓骨下段骨折, 从而影响踝关节的稳定性, 治疗起来缺乏理想的方法[1]。交锁髓内钉或经皮钢板内固定治疗是手术治疗胫骨远端骨折常用的方法。为探讨胫骨交锁髓内钉和经皮钢板内固定治疗胫骨远端骨折的临床疗效, 该研究回顾性分析2010年1月—2012年9月该院62例采用交锁髓内钉或经皮钢板内固定治疗的62例患者资料, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究62例胫骨远端骨折患者于在该院采用交锁髓内钉或经皮钢板行内固手术治疗, 根据手术方式分为髓内钉组 (n=32) 与钢板组 (n=30) 。髓内钉组:男20例、女12例;年龄27~75岁, 平均年龄 (45.8±12.6) 岁;AO分型, A1 16例、A2 8例、A3 6例、A4 2例;闭合性骨折22例、开放性骨折10例;开放性骨折按Custilo分型 (较清洁、长度<1 cm的伤口为I型;长度在1~10 cm、中等污染的伤口为Ⅱ型, >10 cm、伴严重软组织损伤、污染的伤口为Ⅲ型) I型3例、Ⅱ型7例。成角畸形2例, 软组织并发症0例, 钢板组:男19例、女11例;年龄25~76岁, 平均年龄 (47.3±10.8) 岁;AO分型, A1 14例、A2 9例、A3 5例、A4 2例;闭合性骨折21例、开放性骨折9例;开放性骨折按Custilo分型I型4例、Ⅱ型5例, 成角畸形0例, 软组织并发症4例。两组成畸形相比, (P>0.05) , 两组软组织并发症相比 (P>0.05) 。

1.2 手术方法

所有患者入院后均完善相关检查, 明确诊断, 给予对症支持治疗。开放性骨折伤口愈合后再行手术治疗。术前1 h抗生素预防感染静脉滴注。所有患者均采用连续硬膜外麻醉。髓内钉组 (胫骨交锁髓内钉Ⅱ型) 手术方法[2]:患者取平卧位, 合并腓骨骨折者先切开复位、钢板固定;手法复位胫骨骨折、复位钳固定, C型臂下认骨折对位对线良好;取膝前正中切口, 胫骨平台下1 cm开孔、手动扩髓, 插入合适长度的髓内钉;C型臂下确认髓内钉远端位于胫骨远端髓腔中央且未穿入踝关节;依次锁定远端、近端锁定钉;远端立体锁钉有3枚螺钉, 比传统的远端2枚平行锁钉更稳定, 适用于胫骨远端骨折离踝关节面更近的骨折, 减少髓内钉在髓腔内的晃动;再次确认后结束手术。钢板组手术方法:于内踝处做一长约2.8 cm的弧形切口, 切开深筋膜 (切记不切开骨膜) , 用骨膜剥离子建立潜行隧道 (胫骨内侧深筋膜与骨膜之间) ;经隧道将预置钢板置于胫骨前内侧, 在钢板近端另做2.8 cm切口, 牵引复位后经钢板远近端的孔打入克氏针临时固定, C型臂下确认查复位满意后, 钢板远近端至少用3枚螺钉固定 (远端使用松质骨螺钉) 。术后处理:采用弹力绷带或厚棉垫加压包扎, 抗生素应用2~3 d;早期锻炼下肢肌肉及关节活动。根据骨折愈合情况术后6~10 W开始患肢逐渐部分负重, 骨折临床愈合后完全负重活动。术后1~1.5年半取出内固定。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、术中C型臂透视次数、术中出血量、骨折愈合时间、踝关节最大背伸度、踝关节成角及并发症发生情况, 采用Johner-Wruhs评分评价疗效。

1.4 统计方法

统计学数据采用SPSS16.0统计学分析软件包进行处理, 定量数据采用均数±标准差 (±s) 表示。检验方法采用t检验, 计数资料进行χ2检验。

2 结果

所有患者获得12月以上的随访, 两组手术时间、踝关节最大背伸度、透视次数差异无统计学意义 (P>0.05) 。髓内钉组出血量少于钢板组 (P<0.05) 。所有患者均获得良好愈合, Johner-Wruhs评分结果均为优良。髓内钉组平均愈合时间为21.3周、钢板组为19.1周。髓内钉组有2例发生成角畸形愈合、钢板组有4例发生局部软组织并发症。见表1。

3 讨论

胫骨远端骨折因下方临近踝关节, 软组织菲薄且往往损伤严重, 无法为骨折愈合提供良好的血运, 加大例临床治疗的难度。无有效、牢固的内固定易造成伤口愈合不良、感染和骨折迟愈合, 创伤性关节炎、关节僵硬等并发症发生率较高。因此良好固定对胫骨远端骨折的愈合格外重要。常规使用钢板固定腓骨有利于增强固定的下肢轴向稳定性[3]。

胫骨远端血供较差, 过分剥离骨膜易导致骨折不愈合。经皮钢板内固定术操作中是直接跨越了骨折端, 可最大限度地保护骨折端的血供, 为骨折的愈合提供了良好生物环境。解剖钢板远端有不同平面的螺钉孔, 更有利于多平面的固定, 为肢体提供更佳的力学稳定性。经皮钢板具有创伤小、固定可靠等优点。该组30例患者均愈合良好。交锁髓内钉具有创伤小、血供好 (髓内固定) 、易控制骨折的轴向力线、防止旋转等优点, 是长骨骨折的首选方法。胫骨交锁髓内钉和经皮钢板都是有效的微创固定治疗胫骨远端骨折的方法, 而局部软组织条件差者或多段胫骨骨折者选择交锁髓内钉更为适当[4,5]。术中需要注意选择髓内钉的长度, 远端距离胫骨下关节面0.5~1 cm;开口器应位于髓腔的中点以最佳的复位;保证远端能上2枚锁钉;严格无菌观念, 避免反复复位加重软组织的损伤。李欢等2005年研究报道[6], 使用尸体模型生物力学试验进一步证实改进型交锁髓内钉较解剖型钢板在骨折固定的力学方面具有优势, 尤其在应力遮挡方面具有明显的优势。采用的胫骨交锁髓内钉Ⅱ型将交锁钉远侧锁孔远移, 使锁定螺钉的位置不再是干扰骨折线的因素, 在靠近关节面处锁定, 不但固定牢固方便, 且能使交锁钉发挥最大的机械效能, 其远端4个锁定孔3种方向设计形成的立体三维立体固定, 大大增加了固定效果, 稳定性显著增加。胫骨交锁髓内钉Ⅱ型为改良的方法, 避免AO型胫骨髓内钉的许多弊端。

该研究结果显示:两组手术时间、踝关节最大背伸度、透视次数差异无统计学意义。髓内钉组出血量少于钢板组。所有患者均获得良好愈合, Olerud-Molander踝关节评分结果均为优良。髓内钉组平均愈合时间为21.3周、钢板组为19.1周。髓内钉组有2例发生成角畸形愈合、钢板组有4例发生局部软组织并发症。

综上所述, 交锁髓内钉和经皮钢板固定都是胫骨远端骨折的有效内固定方式, 而交锁髓内钉对伴有局部软组织损伤的骨折更为有利。

摘要：目的探讨分析胫骨交锁髓内钉和经皮钢板内固定治疗胫骨远端骨折的临床疗效。方法回顾分析该院2010年1月—2012年9月采用交锁髓内钉或经皮钢板内固手术治疗的62例胫骨远端骨折患者的临床资料, 根据手术方式分为髓内钉组 (n=32) 与钢板组 (n=30) , 比较两组患者的一般资料及治疗效果。结果所有患者获得12月以上的随访, 两组手术时间、踝关节最大背伸度、透视次数差异无统计学意义 (P>0.05) 。髓内钉组出血量少于钢板组 (P<0.05) 。所有患者均获得良好愈合, 髓内钉组平均愈合时间为21.3周、钢板组为19.1周。髓内钉组有2例发生成角畸形愈合、钢板组有4例发生局部软组织并发症。结论交锁髓内钉和经皮钢板固定都是胫骨远端骨折的有效内固定方式, 而交锁髓内钉对伴有局部软组织损伤的骨折更为有利。

关键词：胫骨远端骨折,骨折内固定术,交锁髓内钉,经皮钢板