颈部小切口

关键词： 切口

颈部小切口（精选四篇）

颈部小切口 篇1

1手术适应证与禁忌证

由于各地区的病例数不同, 手术适应证和禁忌证报道也不相同。相对适应证:1肿瘤直径≤3cm的单个结节或腺瘤是良好的适应证; (2) 囊性结节直径可以超过5 cm; (3) 肿大的原发或继发性甲状腺功能亢进; (4) 无淋巴结转移并且无局部侵犯的低度恶性甲状腺癌。相对禁忌证: (1) 局部浸润的恶性肿瘤; (2) 淋巴转移的恶性肿瘤; (3) 肿瘤直径>3 cm并且多发, 甲状腺功能亢进有颈部手术史以及颈部短粗患者; (4) 有颈部放疗史、甲状腺功能亢进和甲状腺炎为相对禁忌证[1,2,3,4]。手术适应证、禁忌证都是相对的, 随着技术水平的提高、手术器械的发展, 手术适应证也会变宽。

2手术方法

胸骨颈静脉切迹与环状软骨下缘之间正中偏下方, 循皮纹, 做长1.5 cm~2.5 cm的切口, 多数为2 cm, 如判断恶性或肿瘤大时则多选择2.5 cm, 少数选1.5 cm。切开皮肤、皮下、颈阔肌, 纵行切开颈白线, 分离颈前肌, 暴露甲状腺及肿瘤, 探查, 确定手术方式, 各种术式分离顺序可能有所不同。多数先用Focus超声刀离断峡部, 电刀分离峡部固定带, 靠近腺体下极分离下静脉, 保护下极甲状旁腺, 分离悬韧带, Focus超声刀靠近腺体上极离断甲状腺上血管各分支, 下翻腺体上极, 分离甲状腺中静脉或外侧的甲状腺外科包膜。继续完成在气管食管沟中找喉返神经, 离断甲状腺下动脉, 保护上部甲状旁腺, 切除腺叶的操作 (每种术式腺叶切除可有不同) 。标本切下后, 应先检查是否误切旁腺, 如有, 即时种植, 然后切开标本, 肉眼判断是否恶性, 并送冰冻病理切片, 由于考虑到冰冻有一定比率的漏诊, 因此切开判断也很重要, 如果术者肉眼判断为恶性, 但冰冻未能证实, 将至少行腺叶切除, 如果冰冻证实为恶性, 则行腺叶+峡部切除、次全甲状腺切除或全甲状腺切除、中央区淋巴结清除。手术完毕后冲洗创面, 多观察创面有无活动性出血, 不可靠的地方应加结扎或缝扎, 置入适当尺寸的半边引流管, 缝合颈白线[5]、皮下层, 免缝胶布粘贴皮肤切口。

3手术并发症

3.1甲状旁腺功能减退的诊断术后 (一般术后6 h~48 h) 血钙<2.0 mmol/L或血清甲状旁腺激素 (PTH) 低于9 pg/m L, 并有抽搐、手足颜面麻木等表现者, 可判定为甲状旁腺功能减退。1年内PTH、血钙水平能够恢复者, 为暂时性甲状旁腺功能减退;术后1年没有恢复者, 诊断为永久性甲状旁腺功能减退。

3.2喉返神经损伤术后出现饮水呛咳或声音嘶哑等表现, 经电子喉镜检查声带运动状况:声带运动受限或固定不动者为喉返神经损伤, 术后6个月声带运动不能恢复者为永久性喉返神经损伤, 否则为暂时性喉返神经损伤。

4讨论

甲状腺肿瘤是常见外科疾病, 主要手术治疗, 手术方式多样。每种手术方式都有优缺点, 传统甲状腺手术及颈部小切口手术相对操作简单, 但会在颈部留下瘢痕;随着甲状腺患者特别是年轻女性对颈部切口美容要求的不断提高, 腔镜手术后颈部没有瘢痕, 国内外一些学者[6,7,8]报道了微创或内镜下甲状腺切除手术, 在一定程度上改善了切口的美观效果。临床研究发现80%以上的甲状腺肿瘤手术术后病理切片, 证实为良性肿瘤[9,10], 因此甲状腺手术除了保证治疗效果以外, 如何减少或隐藏手术切口所造成的瘢痕组织, 是微创手术的关键, 更是外科医生必须面对的重要问题。甲状腺肿瘤治疗以手术为主, 甲状腺紧邻气管和食管, 喉返神经紧贴其走行, 增加了手术操作的难度, 术中操作不慎或血管结扎都可能损伤到神经, 术后会出现声音嘶哑[11]。同时, 甲状腺的血供比较丰富, 术中操作损伤到血管, 可能导致大出血, 并且损害到邻近脏器。甲状腺肿瘤的传统手术为了操作方便, 切口较大, 充分暴露甲状腺及周围组织结构, 从而避免喉返神经的损伤和术中出血较多的问题;有的手术会横断颈前肌群, 会引起颈前皮肤与肌肉粘连[12,13], 导致吞咽不适及吞咽活动不灵活等术后并发症。

近年来随着微创技术不断的发展, 颈部小切口手术已成为甲状腺肿瘤的常用手术方法, 此手术的优点:切口位置低, 切口长度短, 术中及术后出血量少, 不用横行切断颈部前肌群, 术后患者的美观不受到影响[14,15]。因此, 该手术方式具有创伤小, 瘢痕小、术后并发症少、术后恢复快等优势, 并且术后加压包扎, 不用放置引流, 促进患者颈部的切口较快愈合。采用的小切口切除甲状腺的手术操作相对简单, 安全可行, 损伤小, 美容效果明显;但在开展甲状腺手术时需要特别注意避免甲状旁腺和喉返神经损伤, 由于伤口内血液的污染及变形腺体的挤压、推移, 甲状旁腺和喉返神经通常不易被分辨。由于腺体被游离, 腺体周围的器官 (气管、食管沟) 常常被暴露, 并且在术中常规暴露喉返神经, 有时仍然无法避免其损伤[16,17]。术中探查对神经功能的保护更为有害或能不能降低喉返神经损伤率, 尚无定论。

综上所述, 新的手术方式在甲状腺肿瘤的治疗过程中值得应用, 具有良好的治疗效果和较高的临床应用及推广价值。同时, 应进一步探索及改进治疗方法, 精准颈部小切口甲状腺手术是未来的发展方向。

摘要：近年来颈部小切口甲状腺手术得到广泛应用和快速发展, 探索了各种手术径路, 手术适应证也随着技术的发展不断扩大, 并发症发生率越来越低, 与其他开放手术相比优势明显, 越来越受到患者的青睐和医生的推崇。但颈部小切口甲状腺手术的技术发展不平衡, 一些尚待解决的问题急需规范, 还没有一种公认的、规范的、更美容的、可处理各种甲状腺疾病的手术径路, 需要进一步研究与改进。精准颈部小切口甲状腺手术是未来的发展方向。

颈部小切口 篇2

【关键词】食管癌 ；颈部；吻合口瘘；护理

【中图分类号】R735.1【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）11-0238-01

食管癌三切口手术创伤大，时间长，对生理干扰性大，因此手术并发症较一般手术高，术后并发颈部吻合口瘘是常见的严重并发症之一，尽早发现、及时有效的处理，能促进吻合口的早期愈合。本文对靖江市马桥医院自2005年06月~2010年06月期间3例并发颈部吻合口瘘进行早期正确的护理，体会如下。

1临床资料

本组50例食管癌，男36例，女14例，年龄45~70岁，平均60岁，食管癌上段13例，中段22例，下段15例，病理切片示鳞癌，发生颈部吻合口瘘3例，术后3天发生2例，术后5天发生1例，经20~40天的治疗全部痊愈出院。

2护理体会

2.1 密切观察病情变化，防止吻合口瘘的发生 食管癌患者多为老年患者，体质弱，机体抵抗力差，术后应密切注意生命体征变化，防止呼吸、循环功能不全的发生；注意神志、面色、末稍循环及每小时尿量，以了解微循环血流灌注情况；注意切口有无渗血、渗液，如果患者出现体温忽然升高或高热不退或退而复升，白细胞计数上升，切口有大量渗液，应考虑吻合口瘘的发生。

2.2 基础护理 病室保持安静,适宜的温湿度。当发生吻合口瘘后，立即嘱病人禁食，直到吻合口愈合，并向患者讲明其意义和目的。常规的口腔护理外，指导患者每天用淡盐水和温开水漱口，必要时可给予碳酸氢钠漱口以防霉菌感染。因吻合口瘘的患者禁食和身体消耗，因此要经常协助患者翻身，给予皮肤护理、功能锻炼、骨隆突部位给予溃疡贴外用保护以防止压疮的发生［1］。

2.3控制感染，促进瘘口愈合

2．3.1 加强颈部切口换药，及时清除切口周围的分泌物渗液、坏组织，促进肉芽组织生长。用碘伏消毒瘘口及其周围组织，凡士林纱布放入瘘口以引流，用无菌纱布覆盖切口，一天三次，如果渗液较多，酌情增加换药次数。

2.3.2 合理应用抗生素 严格掌握抗生素适应症、禁忌症及药物的配伍禁忌，根据药物敏感试验选择副作用小的抗生素。

2.3.3室内每天紫外线消毒1次，每次1小时，盖住患者双眼，以减少对眼睛的刺激。

2.4 饮食护理及营养支持:术后3~4天吻合口处于水肿期，需禁饮禁食，禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘［2］，加强胃肠外营养，增强机体抵抗力，补充分解代谢的消耗，静脉补充丰富的营养物质，如脂肪乳剂、复方氨基酸、白蛋白、维生素，并少量多次输血、新鲜血浆，禁食期间，每天补液量在2000~3000ml。术后3~4天待肛门排气,胃肠减压引流量减少后,拔除胃管。停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始饮食。避免进食生、冷、硬食物，以免导致后期吻合口瘘［2］。食管癌术后可发生胃液反流，出现反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱病人少量多餐，细嚼慢咽，防止食量过多，速度过快，饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。

2．5保持引流管通畅 患者术后安置胸腔闭式引流管、胃肠减压管，1例患者术后安置空肠造瘘管，瘘口愈合后拔除。在置管的过程中，应保持各条引流管通畅，经常挤压，防止扭曲折叠，密切观察引流液量、颜色、性质，为治疗提供依据。胃管不通畅时，用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力而并发吻合口瘘；胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。1例患者术后第5天胃肠减压管内有少量新鲜血液流出，考虑胃黏膜出血，及时给予皮下注射善得定0.1ml,24小时后出血停止。

2．6心理护理 :发生颈部吻合口瘘的患者，由于病程长，且瘘口有少量渗液，担心病情严重，害怕瘘口不愈合，容易发生烦躁、焦虑心情，及时做好心理护理是影响患者康复的重要因素，应采取良好的心理护理措施，用和蔼的态度，亲切的语言向患者解释术后出现的实际情况，同时告诉他们治愈的成功率，让他们对病情有一个正确的认识，从而安心地配合治疗。做好家属的思想工作，听取并解释患者家属的疑问，消除他们的顾虑。

3 体会

食管癌三切口术后并发颈部吻合口瘘，为了促进瘘口愈合，我们注重护理观察，早期发现及时采取积极有效的措施，加强切口部位换药及营养支持是关键，同时做好心理护理，加强健康教育，加强患者心理护理，帮助患者消除紧张、恐惧心理，提高战胜疾病的信心，加强营养支持护理、颈部伤口护理等是吻合口瘘愈合的重要保证，并可以减少患者的病死率，提高生活质量［3］。本组3例患者，由于早期发现并给予及时治疗与护理，均在20~4 0天痊愈出院。因此，食管癌三切口术后经及时有效的护理，降低并发颈部吻合口瘘的发生率，并促进其愈合。

參考文献

［1］刘静. 食管癌术后并发胸内吻合口瘘的观察与护理. 中国医学创新杂志,2011,8(22):103

［2］全国卫生专业技术资格考试专家委员会，护理学（中级）.北京:人民卫生出版社.2011.12:362-363.

颈部小切口 篇3

1材料与方法

1.1 一般资料

本组8例患者,男3例,女5例,年龄7～78岁,平均年龄47岁。其中颈部急性化脓性淋巴结炎2例,口底化脓性蜂窝织炎2例,颈深部化脓性蜂窝织炎4例。平均入院前病程2d,均并发有程度不一的呼吸困难,呼吸频率38～46次/min,心率100～168次/min,口唇发绀,颈部肿胀,部分皮纹消失,甚至呈橘皮样改变,血氧饱和度在60%～85%之间。其中1例患者伴有意识障碍,表现为阵发性躁动或淡漠,考虑并发有缺氧缺血性脑病。

1.2 治疗方法

患者平卧于病床,去枕或肩背部垫枕,床旁Datascope Passport多功能监护仪监护,充分暴露颈前区,该区常规消毒,用0.5%～1.0%盐酸利多卡因行颈前区皮肤、皮下脂肪及颈浅筋膜层局部肿胀麻醉,麻醉时严密观察呼吸频率、心率及血氧饱和度。沿颈前区一皮纹方向,间断切开皮肤,使每一切口长约1～2cm,各切口间距2～3cm,此为一组切口。切口深达颈浅筋膜层,并必须钝性分开该层。切开后,切口通常因高张力而裂开0.5～1.5cm。之后,每间隔5～8条皮纹,再切一组小切口,以此类推,使小切口弥漫于颈前区。根据肿胀程度,切口可上至下颌缘,下至胸壁上部,左右侧至胸锁乳突肌后侧缘甚至项部。切口完全完成后,创面用无菌凡士林油纱单层或双层覆盖,再覆盖无菌纱布3～6层。如有原发病变脓肿形成,即行脓肿切开引流术。

1.3 术后处理

术后根据创面渗出情况更换油纱和无菌纱布,待渗出减少后,仅用无菌纱布覆盖。同时,配合全身抗感染、对症等治疗,保持病房及患者接触物清洁,以避免小切口感染,便于小切口的Ⅰ期愈合。

2结果

该组患者术后2～6h,呼吸频率<30次/min,心率<100次/min,血氧饱和度>95%,呼吸困难改善,口唇红润,2～3d后,切口创面无渗出,裂开之小切口也因肿胀消退而黏合,5～8d后患者痊愈出院,无1例出现小切口感染及其他并发症,小切口均未缝合而Ⅰ期愈合。随访2例,小切口十分隐蔽。

3讨论

颈部急性化脓性感染包括急性化脓性淋巴结炎、口底化脓性蜂窝织炎、颈深部化脓性蜂窝织炎和项痈等诸多疾病。由于颈部被环状皮肤及浅筋膜包绕,一旦上述原发疾病感染扩散,即会出现颈部软组织炎性水肿,导致气管受压继而出现呼吸困难甚至窒息。治疗前患者均有不同程度的低氧血症,二氧化碳潴留,通常情况下应立即行气管切开术[1]。气管切开术为抢救危重患者的手术,随着急救医学的发展,气管切开术的应用范围虽逐渐扩大,但气管切开术需要有经验的专科医生谨慎操作完成,同时易发生多种并发症,据国外文献报道,并发症发生率为6.7%～48.0%,死亡率为1.4%～5.6%[2]。为此, 经过临床实践,作者总结出了弥漫性减张小切口这一治疗颈部化脓性感染并呼吸困难的方法。

作者认为:(1) 弥漫性减张小切口这一方法,操作简单,风险性小,无需耳鼻咽喉专科医生操作,也无需特殊器械,手术切口浅,未达肌肉及血管层面,损伤小,相应风险减小。(2)避免了因气管切开术所致的诸多并发症。气管切开术常见并发症有:出血、皮下气肿及气胸、脱管、窒息死亡、喉狭窄、食管气管瘘[3]。傅启红等[4]认为感染尤其常见,在气管切开术后,位于声门下和气管插管气囊的上方气管内常有分泌物和术后切口血性渗出物潴留,为细菌生长良好的培养基,这些分泌物如果不被及时清除,不但增加了肺部感染的概率[5],同时可造成气管切口创面感染和组织坏死,向后甚至侵蚀颈段气管后壁和食管前壁,形成食管气管瘘。(3) 缩短了住院日,降低了医疗费用。由于行了颈部弥漫性减张小切口治疗,颈部肿胀可因从小切口的炎性渗出迅速减轻,避免了颈部软组织坏死及坏死后代谢产物的吸收所致的全身反应和病理生理改变,利于原发病变微循环改善及炎症吸收,而气管切开术仅为改善呼吸困难,对颈部肿胀及原发病变无引流和减压作用,病变部位微循环无明显改善,患者炎性病变改善慢,相应住院日延长,医疗费用增加。

术中注意:(1)切口应深过颈浅筋膜层,以达到充分减张目的。(2)切口应小而多,故称其为弥漫性小切口。如果切口过长(>2cm),术后切口不会因肿胀减轻而自行黏合,延长了愈合时间,甚至需缝合而愈;如切口少,则减张效果差,不能及时改善呼吸困难症状及病变部位微循环。(3)局部肿胀麻醉时床旁应常备监护仪,便于监护患者呼吸频率、心率及血氧饱和度等有关指标,同时麻醉液注射量不应追求多,否则,可能因过多注射麻醉液而加重呼吸困难,导致窒息,适得其反。(4)手术操作力求快而准,术前应标记好切口部位、数量、长度及范围。(5)切口应沿皮纹理进行,避免术后瘢痕形成,以符合微创和美学要求。

术后护理不能忽视,一定要保持病房及患者接触物清洁,以烧伤患者隔离护理标准为术后护理的标准比较妥当。

当然,患者如因颈部急性化脓性感染并发窒息,该法不适宜,应首选气管切开术,以便于迅速改善窒息所致的缺氧状态,以抢救生命为第一。

总之,作者认为用弥漫性减张小切口法治疗颈部急性化脓性感染并呼吸困难,操作简单,风险性小,缩短了治疗病程,降低了医疗费用,减少了医疗资源的浪费,效果明显,便于推广应用。

摘要：目的探讨颈部急性化脓性感染并呼吸困难的治疗方法。方法回顾性分析本院用弥漫性减张小切口治疗颈部急性化脓性感染并呼吸困难8例,全程观察疗效。结果8例患者经弥漫性减张小切口治疗后,治愈率达100%(8/8),均Ⅰ期愈合,平均治愈时间6d。结论弥漫性减张小切口治疗颈部急性化脓性感染并呼吸困难,疗效肯定,操作简单,便于推广,避免了气管切开术所致的相关并发症。

关键词：减张,小切口,颈部急性化脓性感染,呼吸困难

参考文献

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[2]卜国铉,杨占全.手术创新与意外处理:耳鼻咽喉头颈外科卷[M].长春:吉林科学技术出版社,2000:657-673.

[3]徐赛男,雷贤凤,王照亮.气管切开术并发症探讨[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,99:710.

[4]傅启红,王杰,刘国旗,等.气管切开术中采用气管弧形切口[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39:146.

颈部小切口 篇4

关键词：直切口入路,肩胛骨骨折,临床应用价值

肩胛骨骨折多发生于体部和颈部,较为少见,约占所有骨折的1% ; 多因高能量损伤所致,尤其是严重的交通损伤[1,2]。对于不稳定性的肩胛骨骨折,目前主张采用手术治疗,较为常用 的手术入 路方式为Judet切口和直 切口入路[3]。为探讨直切口入路在肩胛骨颈部及体部骨折治疗中的临床应用价值,本文对其进行临床研究,现报道如下。

1资料与方法

1. 1一般资料将2006年2月至2013年2月在潮州市中心医院骨科行手术治疗的40例肩胛骨骨折患者,按照抽签方式随机分为试验组和观察组各20例。所有患者均经影像学检查明确诊断,且肩胛骨骨折按照Miller分型[4]均为Ⅱ、 Ⅳ型; 具体为: a) ⅡA型: 肩胛基底外侧的肩胛颈骨折; b) ⅡB型: 肩胛颈骨折,骨折线通过肩峰基底内侧或肩胛冈; c) Ⅳ 型: 肩胛体骨折。试验组采用直切口入路,其中男性16例, 女性4例; 年龄24 ~ 43岁,平均年龄( 31. 5 ± 4. 2) 岁; 肩胛颈部骨折8例,肩胛体部骨折12例。对照组则采用Judet切口入路,其中男性15例,女性5例; 年龄23 ~ 45岁,平均年龄( 32. 7 ± 3. 9) 岁; 肩胛颈部骨折9例,肩胛体部骨折11例。两组患者在性别、年龄、骨折类型上差异无统计学意义 ( P > 0. 05) 。所有患者术前均知情同意并报请医院伦理委员会批准。

1. 2手术入路方式试验组: 患者取侧卧位,自肩峰后方作垂直切口并向下延伸约10 cm,逐层切开皮肤、皮下组织直至显露肌肉层,向上将三角肌后部牵开; 将三角肌在肩胛冈起点内侧约2 cm处分离,并向外侧牵开后即能暴露在其下方的小圆肌和冈下肌; 分离小圆肌与冈下肌间隙后显露出肩胛骨体部与颈部的外侧部; 再沿肩胛骨剥离骨膜,即可清晰显露肩胛骨的颈部、体部及肩胛冈。必要时,也可由大圆肌和冈下肌的间隙进入,以便暴露肩胛角与肩胛体的外侧部。

对照组: 取侧卧位,自肩峰内侧沿肩胛冈至肩胛骨内侧缘后,转向肩胛下角作一倒“L”型切口,直视下切断三角肌的后部纤维并向外侧翻转,从小圆肌与冈下肌间隙进入,直至充分显露肩胛骨颈部、体部外缘及盂缘后方骨折。若此间隙因小圆肌变异而分离较难时,可部分切开冈下肌的下缘,以显露充分。同时,术中应注意保护肩胛上神经、血管以及三边孔、四边孔中的内容物。

1. 3骨折固定及术后功能锻炼所有骨折均用钢板和螺钉行内固定,可将钢板适当折弯,以便与不规则的骨嵴相一致。 记录每个患者的手术时间、术中出血量及切口长度。所有患者术后用三角巾或吊带悬吊伤肢1 ~ 2周,之后开始做摆臂锻炼; 手术3周后,逐渐增加辅助性训练,开始进行主动锻炼并随访1年。

1. 4评判标准患者的功能评定采用Hardegger功能评定标准[5]进行,具体如下,a) 优: 肩关节活动无受限,肩周无疼痛,恢复正常工作,外展肌肌力Ⅴ级; b) 良: 肩关节活动略受限,肩周有轻度疼痛,正常工作略有影响,外展肌肌力Ⅳ级; c) 可: 肩关节活动中度受限,肩周中度疼痛,正常工作较多影响,外展肌肌力Ⅲ级; d) 差: 肩关节活动严重受限,外展缺失大于40°,肩周严重疼痛,外展肌肌力Ⅱ级。

1. 5统计学处理采用SPSS 17. 0进行统计学处理,计量资料采用t检验,定性资料采用 χ2检验,以P < 0. 05为差异有统计学意义。

2结果

2. 1两组患者的手术情况比较两组患者的术中情况比较发现,试验组的手术时间、出血量及切口长度均低于对照组, 且差异有统计学意义( P < 0. 05) ,详见表1。

2. 2两组患者的功能评定比较如表2所示,两组患者的Hardegger功能评定结果比较发现,试验组判定为良的人数显著高于对照组,且差异有统计学意义( P < 0. 05) ; 而其他判定指标中两组差异不显著( P > 0. 05) 。整体优良率比较时,试验组( 85. 00% ) 明显高于对照组( 55. 00% ) ,且差异有统计学意义( P < 0. 05) 。

2. 3预后及典型病例对照组2例患者术后出现肩关节活动受限,影响日常生活。其余患者均未出现切口感染、钢板外露、肩关节失稳、习惯性脱位、肩关节创伤性关节炎等并发症,骨折达到或接近解剖复位标准,肩盂倾斜角度正常,肩盂下缘向内重叠移位消失。

典型病例一为42岁男性患者,因车祸致左肩胛骨骨折, 行Judet切口入路,手术前后影像学资料见图1 ~ 3。典型病例二为38岁男性患者,车祸致右肩胛骨骨折,行直切口入路,手术前后影像学资料见图4 ~ 6。

3讨论

近年来,随着高能量损伤患者的增加,肩胛骨的骨折类型相对复杂,常合并有其他部位损伤[6],而且严重的患者甚至合并有臂丛神经损伤[7]。与此同时,由于对肩胛骨骨折研究的深入、诊断技术及内固定材料的日益发展,特别是3D诊断技术的应用,肩胛骨骨折的诊断更为直观和简便[8]。因此,对不稳定性肩胛骨骨折的患者更多地采用早期手术治疗,以减少因保守治疗所引发的肩关节外展受限、疼痛等并发症的发生[9]。

3. 1两种手术入路差异比较在本研究中,试验组患者的手术时间、出血量及切口长度均低于对照组,且差异有统计学意义。在术后的随访中也发现,试验组Hardegger功能评定的优良率明显高于对照组且差异显著。分析影响患者功能预后的原因,主要有以下几个方面。

3. 1. 1手术入路方式在手术入路方式上, Judet入路常通过冈下肌与小圆肌的间隙来显露肩胛颈以外部位,再配合将小圆肌 、 冈下肌的内缘切开并向外剥离,以便能充分暴露并固定位于肩胛颈部 、 肩胛体 、 肩胛骨外缘 、 盂缘后部 、 盂窝 、 肩峰以及肩胛冈等处的骨折 [ 10 ] 。 而直切口入路的上段经小圆肌和冈下肌间隙进入,将肩胛体外侧部和肩胛盂后下方显露出来; 下段则经大圆肌和冈下肌间隙进入,以显露出肩胛体与肩胛角的外侧部 [ 11 ] 。

图1 患者术后 Judet 切口

图2 患者术前三维重建

图3 患者术后胸部正位 X 线片

图4 患者术后直切口

图5 患者术前三维重建

图6 患者术后胸部正位 X 线片

由此可见,直切口入路较Judet入路操作简单,未切断肌肉,术野显露满意。此外,直切口入路还可向两边延长,尤其是肩胛颈、肩峰和基底部的显露更加充分,为钢板内固定的满意复位提供了一定条件。

3. 1. 2手术创伤及血管神经损伤在手术治疗肩胛骨颈部和体部骨折时,避免腋神经、肩胛上神经及旋肩胛血管的损伤是减少并发症、取得良好术后效果的重要环节。

Judet入路切口太偏向于内侧,且术野显露创面大,使术中出血量增加; 还需要把肩袖中部分肌肉的附着点切断或者剥离,重建后也仍会影响肩关节的功能 。 为暴露骨折全貌时,常作较为广泛的组织剥离,术后即使恢复了肩胛骨的解剖完整性和力学稳定性,但肌肉的广泛黏连和瘢痕形成仍会影响肩胛骨的滑动,进而影响肩关节功能的恢复 [ 12 ] 。 此外, 多数肩胛骨骨折患者并不需要过于广泛的手术暴露,即便严重的肩胛体骨折,只要通过肩胛骨外侧缘的直接与间接复位固定,也可获得较为满意的手术效果 [ 13 ] 。

直切口入路近端的筋膜下浅层为三角肌外后侧缘、深层为冈下肌,远程有大圆肌、小圆肌等,均无重要的血管、神经通过。显露术野时,仅需将三角肌外后缘的部分肌纤维切断,冈下肌行钝性分离; 骨膜下剥离时,不易损伤知名血管与肩胛下神经。术中切断的肌肉只需进行缝合修复,且对术后肩胛部的功能活动无影响。因此,直切口入路既能有效减小术中创伤和出血量,又能避免重要神经的损伤[14],较Judet入路切口更为安全有效。

3. 2其他注意事项肩胛上神经在肩胛上切迹后分为两支,分别支配冈下肌与冈上肌。当直切口入路做肩胛冈骨折复位内固定时,可将近端切口向肩胛冈方向延长,同时应注意保护好肩胛上神经; 至此能清晰显露肩胛骨颈部、体部及肩胛冈[15]。如果骨折累及肩胛冈且术前有肩胛上神经受损的症状,术中应予以探查松解,否则常不显露该神经。

若需显露肩胛骨体部时,可从肩胛骨的外侧缘逐渐向内剥离冈下肌; 除非剥离时动作过于粗暴,由于有肱三头肌长头的遮挡保护,一般不会出现桡神经和腋神经的误伤[16]。如果术前已存在腋神经损伤的症状,可于小圆肌的下缘寻找腋神经,并行探查松解。一旦出现术中或者原发的重要血管损伤,最重要的就是进行血运重建[17]。

术后早期进行正确康复训练,对肩关节的功能恢复有着重要意义。早期康复训练不仅能减少肌肉萎缩,促进肿胀消退,防止关节黏连、僵硬,还能加快骨折愈合过程的发展[18]。