逆向穿刺技术（精选七篇）
逆向穿刺技术 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2015年2月至2016年4月收治的需要进行头皮静脉穿刺的患儿156例, 随机分为观察组和对照组, 每组78例。观察组男38例, 女40例;年龄2个月至4岁, 平均 (1.86±0.35) 岁。对照组男41例, 女37例;年龄2个月至3岁, 平均 (1.79±0.26) 岁。两组性别、年龄组成方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
穿刺前, 护理人员要认真核对患儿的基本情况, 告知家长行头皮穿刺的目的、具体方法以及注意事项。穿刺时, 患儿取仰卧位, 选择正中静脉等比较粗和直且比较容易固定的静脉, 对皮肤进行消炎。对照组实施顺向静脉穿刺法, 在5 ml的注射器上接上5号头皮针, 护理人员右手持针柄, 与头皮形成20°~30°的夹角, 顺向进行穿刺, 待回血以后再少许进针后固定。观察组实施逆向静脉穿刺法, 在5 ml的注射器上接上5号头皮针, 护理人员右手持针柄,
针头朝向远心端, 逆向进行穿刺, 当针头进入静脉3~5 mm, 待回血以后再少许进针后固定。两组静脉滴注后均要观察是否有红肿出现。
1.3 观察指标
对比分析两组穿刺效果和并发症情况。记录一次穿刺成功率、回血率、输液成功率、穿刺疼痛程度、并发症情况。
1.4 统计学处理
选择SPSS17.0统计软件进行数据分析, 计数资料以率表示, 采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组一次穿刺成功率94.87% (74例) , 回血率98.72% (77例) , 输液成功率100% (78例) ;对照组一次穿刺成功率76.92% (69例) , 回血率83.33% (65例) , 输液成功率89.74% (70例) 。观察组均明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
观察组无疼痛8例, 轻度疼痛43例, 中度疼痛27例;对照组轻度疼痛42例, 中度疼痛31例, 重度疼痛5例。观察组出现并发症3例, 占3.85%, 对照组出现并发症11例, 占14.10%。观察组疼痛程度明显轻于对照组, 并发症发生率明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
小儿头皮静脉穿刺术对于护理人员的要求较高, 常规的顺向穿刺法固定比较困难, 幼儿配合度较低, 一次穿刺的成功率较低[2]。而逆向穿刺法的优势比较明显, 其不会造成静脉网回流, 不会对输液的速度造成影响, 拔针之后穿刺部位不易肿胀。逆向穿刺的针尖斜面与血液流动方向一致, 减少了穿透血管的可能[3]。本研究结果显示, 观察组一次穿刺成功率、回血率、输液成功率均明显高于对照组;观察组疼痛程度和并发症发生率均明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 小儿临床输液过程中采用头皮静脉逆向穿刺法可以明显提高穿刺成功率和输液成功率, 患儿的疼痛感较轻, 值得临床广泛应用。
参考文献
[1]任乐.两种方式穿刺婴幼儿头皮静脉的成功率因素分析及对策[J].国际医药卫生导报, 2014, 20 (15) :2352-2353.
[2]王红, 陈志芳.婴幼儿头皮静脉留置针穿刺成功的护理体会[J].医学理论与实践, 2014, 27 (24) :3357-3358.
穿刺线夹技术总结 篇2
技 术 总 结 报 告
该项新技术应用必要性研究
在高层建筑的供电系统中，供电主干线起着非常重要的作用，它好似人体中的大动脉，一旦出现故障就会造成严重的后果。
上海东江明珠商办楼工程电缆系统复杂，竖井空间小，怎么能在狭小的空间内完成电缆的连接，及如何准确购买电缆，加快工期，是项目部的一大难题。2 电缆干线系统分析
分支一般采用传统T 接、预分支电缆或者绝缘穿刺线夹（IPC）等方式，传统T 接由于在接头质量、防水性能等电气性能方面无法达到技术要求而越来越少用。2.1 预制分支电缆
预分支电缆技术是我国近几年来引进和开发的，主要用于高层建筑动力与照明供电主干线系统的新型结构的电缆产品，它的出现改变了长期在施工现场制作电缆接头的历史，同时它又是低压配电系统用电缆的一大突破。它具有配电安全可靠，防水性、气密性、耐腐蚀性、抗震性良好，环境要求低、免维护、更经济等特点，但由于预分支电缆在工厂一次成型，因此对订货这一环节，用户必须提供完整而准确的资料，特别是配电系统图和电气竖井内配电系统的实际尺寸（主要是竖井的高度、层高、每层接头位置等楼层标高剖面图）。预制分电缆与母线槽相比，无论在制作工艺、材料性能、产品质量还是生产成本、安装技术和施工方法上，都体现了较大的优势。但是，预制分支电缆也有自己的局限性，即线缆的额定电流在1600A 以内，超过1600A为非标产品，性能价格比就无优越性。2.2 绝缘穿刺线夹
绝缘穿刺线夹分支具有预分支电缆不具备的优势，它不须预定，在施工现场制作，可以在电缆任意位置做T 型分支,不需要截断干线电缆,不需要剥去干线电缆的绝缘皮，不破坏电缆的机械性能和电气性能，线夹的金属刀口可随着力矩螺栓的拧紧而穿透绝缘层接触到干线芯导体，从而将干线电源引出（T 接），接口处是密封结构防护等级很高，力矩螺栓在拧到设计力矩会折断，从而避免刀口与干线导体接触不实造成接触电阻过大，或刀口过分切入造成干线导体的机械损伤，绝缘穿刺线夹更换电缆截面方便，安装方便，密封、防水、防腐蚀。绝缘穿刺线夹保留了传统T 接方式现场制作的灵活性和可调整性，同时完整解决了传统电缆T 接的各种技术难题，从而可能发展成为最有发展前途的供电线路分支技术，特别适合于用在高层住宅干线系统等供电容量较小的配电系统中，使供电线路具有佳的性能价格比。
商办楼电气系统结构复杂，电缆多，竖井小。用一个电缆系统做例子，如此庞大的系统采用预分支电缆是无法敷设的，采用穿刺线夹可以巧妙的解决这一难题。3 项目实施
1、剥除多芯电缆的外护套时，严禁割伤线芯的绝缘层，万一损伤后应及时按照一般电缆绝缘补救规范处理，并接受绝缘测试。
2、外套的剥除长度应不大于50倍的电缆直径，在安装方便的同时尽量减少剥除长度。
3、外护套剥除后，应同时剪除裸露的电缆敷料，两端口用绝缘塑料胶带缠绕包裹，以不露出电缆内填充敷料为准。
4、在多条电缆并行安装的井道内，多个穿刺线夹的安装位置应不在同一平面或立面，应保持3倍以上的电缆外径的距离，错开安装位置，以减少堆积占用的安装体积。
5、用13号、17号封闭扳手、眼镜扳手、套筒扳手紧固穿刺线夹的力矩螺母直至脱落。力矩螺母脱落前，严禁使用开口扳手、活动扳手、老虎钳等紧固螺母，遇到较硬电缆绝缘皮时，可以适当紧固力矩螺母下的大螺母，以不压裂线夹壳体为准（通常3圈以内）。
6、紧固双力矩螺母的穿刺线夹时，对两个螺母应交替拧紧，尽量保持压力的平衡。
7、支电缆应留有一定余量后剪裁，但不应在井道桥架内盘卷。
8、以电缆绝缘层的颜色或编号为准，严格检查对应支缆线的相位后再拧紧穿刺线夹
9、支电缆的外护套也应剥除，剥除断口主缆平齐，同时严禁割伤线芯的绝缘层。
10、支电缆应完全穿过线夹，并露出足够余量以套紧支线端帽。对有硬质支线赌端或端帽的穿刺线夹，应使支线完全触到端帽底面。
10、选用穿刺线夹应满足电缆截面标称范围，在此前提下选用较大型号的。
11、电缆应夹在穿刺线夹的弧口中间位置，目测不得偏高。
12、在潮湿的电缆井道内，要严格注意支线断口毛刺不许刺破端帽，在极端潮湿环境下，用热缩材料或塑料胶带包裹支线端头后，再戴紧端帽。
13、用一个穿刺线夹做电缆续接时，严禁其承受径向拉力。建议一个连续点使用两个穿刺线夹，以承受电缆径向拉力。注意这时一个穿刺线夹要使用两个端帽。
14、原则上不许重复使用穿刺线夹，也就是不能安装力矩螺母已脱落的穿刺线夹。
15、安装完毕穿刺线夹后又要调整电缆摆放位置时，要注意不能使穿刺线夹的紧固螺栓直接顶触电缆，如有直接顶触，应采取缠裹交代的或套戴帽等隔离措施，防止电缆电动力振动线夹螺栓截破电缆绝缘层。项目取得研究成果
本项目的研究工作取得的主要成果如下：
1）穿刺线夹的应用成功解决了复杂电缆系统的连接； 2）降低成本；
3）解决了电缆计划失准难题，减少浪费。5 存在不足
1）电缆干线护套，绝缘被破坏，这是电气工程的大忌；
2）电缆干线的导体被穿刺损坏，降低了载流量；
3）接触可靠性差，接触电阻大且不稳定；
4）不能做到全密闭，接触处会被氧化，使接触电阻变大；
5）接点处经过多次热胀冷缩后会产生松动，随着时间的延长，松动会越来越严重；
6）适合中短期供电，不适合长期供电（接头氧化或松动）；
7）平时需要对接头经常检查维护；
8）故障率相对较高。6
项目应用前景
逆向静脉穿刺的临床护理体会 篇3
临床护理中许多长期慢性病、 老年患者因长期、 反复静脉穿刺输液，血管受到严重损害， 致使一些常用的静脉遭受严重的破坏，会使患者产生急躁情绪，对医护人员态度也会表现生硬、不满，给输液造成极大困难， 为了提高护理质量减少医患矛盾，我科室开展了逆向静脉穿刺，现将经验体会总结如下：
1. 顺逆向穿刺输注效果相同
手足背末梢浅静脉血管丰富，网状结构好， 交通支、吻合支多， 血液在静压下输入人体时，这些网状静脉血流可迅速到达静脉吻合支，并通过深静脉回流入心脏，回流也非常快， 因此，逆向静脉穿刺， 不影响输液滴速， 不影响给药时间及给药效果[1]。与传统顺向穿刺比较， 临床应用无不良反应。由于手足背静脉解剖学特点，逆向静脉穿刺输注也不会引起局部肿胀、渗出、疼痛、输液不畅、静脉针头脱出等异常反应， 同样安全可靠。
2. 穿刺成功率高
逆向静脉穿刺改变传统穿刺方向，穿刺时操作者持针的手位于水平面积较大的近心端手背，有充足接觸面和支撑点，持针稳，穿刺点、 角度、 方向可根据血管具体情况调整和把握； 血液在静脉管腔中呈向心方向流动， 按力学原理， 传统的顺向静脉穿刺操作方式是进针的方向与血流方向一致，血液是不易流入针头的； 相反， 针尖斜面如沿静脉作逆向刺入， 此时进针方向与血流方向相反， 当针头到达静脉管腔时，受静压作用血液则更容易更快冲入到针头中，便于护士观察判断， 从而提高了静脉穿刺的成功率。
3. 血管使用率高
对长期静脉输液的老年病人， 采用逆向、 顺向静脉输液交替使用， 可有计划地选择和保护大血管， 减少病人因多次反复穿刺失败带来的痛苦，使已被损坏的血管得以恢复和修复完善， 同时也为抢救危重病人赢得了宝贵时间[ 3]，。
4. 疼痛减轻
疼痛与外在刺激强度及作用时间相关。逆向静脉穿刺时进针点、角度、力度容易根据血管情况随意调节， 穿刺时无突出的关节阻挡， 穿刺一气呵成， 针刃对组织、 血管、 神经末梢的刺激和损伤时间短， 患者疼痛感觉轻，甚至无任何感觉。而顺向静脉穿刺时持针手无支撑点， 操作者的手悬空， 持针不稳， 穿刺时皮肤随进针起皱， 阻力大； 加上血管短小， 关节突出， 穿刺动作犹豫不决、 缓慢， 延长了针头对皮肤刺激时间， 患者疼痛感增加。
5. 易于固定， 减少液体外渗
顺向静脉穿刺进针角度大，由于血管短小， 进针后不能减小角度前行， 针梗在皮肤外存留长， 且针尾上翘， 针尖活动度大， 只能采用传统的交叉法固定[ 2]， 针柄和胶布与手背吻合差， 稳定性低， 患者手稍作活动或被盖、 衣服摩擦即可导致胶布松动， 针头移位、 脱出、 针尖刺痛， 液体不滴等。而采用逆向静脉穿刺时， 只需进入针梗长度的三分之一或二分之一， 进针后针柄位于手足背平面部位， 固定牢靠，而且流速不受影响。
逆向静脉穿刺的方法，不但便于固定且不影响滴速， 降低了静脉炎发生率，保护血管，还减轻了病人的痛苦。同时， 提高了一次性静脉穿刺成功率，降低了返修率， 也减轻了护理人员的工作量， 提高了工作效率。
参考文献
[1] 王玉， 李新利. 反向静脉穿刺输液的临床观察[J] . 实用护理杂志， 2002， 18（ 4） ： 48
[2] 吕艳辉. 静脉输液固定失败的原因分析[J]. 中华护理杂志，1994， 29（ 3） ： 138- 139
浅谈小儿头皮静脉逆向穿刺 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月—12月在我院门诊儿童患者中, 选择出生后1 d~2岁年龄阶段患儿1 836例, 均采用逆向小儿头皮静脉穿刺术。其中35例未一次穿刺成功, 其余都一次穿刺成功, 成功率达98%.
1.2 方法
(1) 评估患儿的病情、年龄、生命体征、进行的治疗; (2) 告知患儿家属输液的目的、方法及输液前后的注意事项, 以取得家属的理解和合作; (3) 选择较粗的颞浅静脉/耳后静脉和枕静脉; (4) 剃去局部头发, 用5 m L注射器接上4.5号或5号头皮针, 按无菌技术操作, 逆向穿刺所选择头皮静脉, 进行输液。
1.3 选择适当部位
通常选用两颞部及前额, 尤其是前额发际边缘便于固定和留针, 可用一指压住静脉一端, 另一指前推, 若立即充盈可做穿刺部位, 若缓慢充盈说明血管逆向流动。留针应便于操作和固定, 另外助手配合应保持一定的对视距离, 太拘谨的操作缩小了患儿的视野会增加其恐惧感, 致使其不易合作。
1.4 掌握好进针角度
进针角度一般取5°~10°为宜, 角度过大则容易进针过深进入脂肪层, 针头在血管下运行或扎穿, 过浅则针头在皮内造成穿刺阻力, 致使穿刺失败, 增加患儿痛苦。较小的患儿或消瘦的患儿, 血管走行明显, 近似零角度进针可取得满意效果。
1.5 掌握进针的技巧
握锄式进针容易进针过深, 看准血管后退0.3 cm进皮, 然后更换手法, 拇、食指纵向握针柄, 拇指轻轻前推沿血管方向平行进针。注意控制进针速度以便观察回血, 可以针尖斜面来计算, 一斜面距离为一行针单位, 单位间稍做停顿, 见回血即停止进针。
1.6 特殊患儿的处理
如肥胖和水肿患儿, 静脉“隐藏”较深, 在头皮表面不易看到, 可根据解剖位置来摸静脉“沟”沿血管位置作出标记, 以15°角进针;或按压血管上方使其暴露明显便于穿刺成功。
2 调整护理心态
保持良好的护理心态是穿刺成功的关键, 操作前应稳定自己的情绪, 集中精力, 不宜急躁, 物品准备充分, 操作动作要快达到一定的熟练程度, 以减轻患儿的恐惧感和家属的思想压力。另外, 适当地与家属沟通交流, 取得其理解和配合, 跟患儿有足够的言行沟通, 分散其注意力, 缓解其恐医意识, 可取得患儿的配合, 有利于操作顺利进行。
3 讨论
房间隔穿刺技术 篇5
一、概述
正常情况下经皮途径导管不能顺行直接到达左心房。虽然可以逆行通过主动脉瓣和二尖瓣的两个转弯进入左心房，但导管操作上很麻烦。穿刺房间隔可使导管经右心房到左心房进行左心系统检查操作变为可能和简化。1959年，Ross和Cope几乎同时报道了房间隔穿刺术的临床应用。此后Brockenbrough 和Mullins等在此基础上对穿刺针和鞘管以及穿刺技术加以改良。早年的房间隔穿刺术主要用于二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者进行左心导管检查。近20年，随着心血管病介入治疗的开展，特别是经皮二尖瓣成形术和射频消融术，尤其是房颤射频消融术的蓬勃发展，房间隔穿刺术这项技术开始日益被电生理医生所重视。该技术已成为电生理医生必须掌握的技术之一。
二、相关解剖内容
房间隔位于右心房和左心房之间，在右心房后部偏左，与额面和矢状面均呈约45o夹角（图13-1）。房间隔呈长方形，厚约2mm，高约为宽的2倍，中下1／3处为卵圆窝，卵圆窝直径为2cm，边缘隆起，前缘和上缘明显，中心窝底部很薄，厚约lmm，此位置是房间隔穿刺进入左心房的理想部位。卵圆窝为胚胎时期卵圆孔的所在，约20-30%正常的心脏，在出生后虽在生理上闭合，但仍在窝底部上方残留已潜在性的解剖通道，正常情况下无血液分流现象，在右心房压力高于左心房时或作心导管插管时无需穿刺可经此通道进入左心房。
卵圆窝大小不一，其右侧面凹成窝状，左侧面则轻度凸出于左心房腔内。卵圆窝前上方和膜性室间隔间的膨隆区域，为主动脉隆凸，其左侧比邻主动脉根部的主动脉窦。卵圆窝的前下方为冠状窦和三尖瓣环隔侧，后缘为右心房后侧游离壁（图13-2）。二尖瓣病变时，左心房增大，特别是向下、向后和向右扩大，房间隔也随之移位，卵圆窝从正常时凹向右房变成凸向右房。这时，卵圆窝从正常在房间隔的中下部向下移位，在严重病变时，卵圆窝上缘移至下1／3，同时随着左房压的升高，房间隔也可膨出，使其与主动脉根部的交界更为向前，与右心房交界更为向后，形成沟状，这样干扰导管在右心房内的转动，并使导管更难接近卵圆窝。这时在正位影像下不易判断穿刺方向，需要加用其他方法协助确定穿刺方向。在主动脉瓣病变时，扩大的主动脉牵拉卵圆窝向上向前，使卵圆窝的上缘可移至房间隔的上1／2处，房间隔变得更加垂直；并且由于主动脉扩张，房间隔的穿刺范围变小。因此对于疑难病例，可能需要进行主动脉造影确定主动脉扩张和伸展的程度。与存在二尖瓣病变时穿刺点应更向下和向后不同，在主动脉病变时穿刺点应向上和稍向前。
三、适应证和禁忌证
1．适应证
1）二尖瓣球囊成形术;
2）房颤导管消融术;
3）起源于左心系统其他心律失常的导管消融术;
4）左心房-股动脉循环支持;
5）经皮左心耳堵闭术;
6）经皮经导管主动脉瓣及二尖瓣放置术等;
7）动物实验研究。
2．禁忌证
绝对禁忌证为位于房间隔部位的血栓和因房间隔缺损而接受了金属伞堵闭的术后患者。相对禁忌证为导致房间隔穿刺困难，风险增大的情况，如：处在华法林有效抗凝治疗中的患者、巨大的右心房、心脏大动脉的畸形和主动脉根部显著扩张。
四、方法及过程
（一）房间隔穿刺的经典方法
房间隔穿刺的经典方法是由Ross创立的，其要领是在后前位透视下将穿刺导管沿导丝送入上腔静脉，再将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1cm处，这时穿刺导管和穿刺针指向前方，在从上腔静脉向下缓慢回撤到右心房的同时顺时针旋转指向左后下方，从下至上看为时钟4-5点的位置（图13-3）。继续向下缓慢回撤时，顶端越过主动脉根部的隆凸向右移动（患者的左侧）而与脊柱影重叠，再向下回撤时顶端滑进卵圆窝，透视下可见跳跃征，推送穿刺针即可刺入左房内。所以穿刺导管在回撤过程中共发生三次跳跃征象，自上腔静脉回撤至右心房为第一次跳跃，再回撤越过主动脉隆凸出现第二次跳跃，最后回撤滑进卵圆窝的底部时产生最为明显的第三次跳跃（图13-4）。房间隔穿刺点一般约在右心房的中间部分，左心房轻度增大时房间隔的穿刺点在脊柱中右1／3交界线心脏投影的较高位置，随着左心房的继续扩大，穿刺点偏向下方和脊柱右缘，穿刺针指向也更为向后。
（二）房间隔穿刺方法的改良
在Ross法的基础上，先后出现许多改良方法以增加成功率，减少并发症。Keefe等建议在后前位的基础上加用倒位透视以观察穿刺方向。Croft等建议右前斜位透视下根据主动脉根部造影对穿刺点前后位置进行判断。Inoue等提出进行右、心房造影法进行房间隔穿刺点的定位，国内有学者提出左房-脊柱定位法进行房间隔穿刺。此外，还有主动脉瓣定位法、希氏束电图定位法、电生理方法定位、右心导管定位法、经食管超声定位法、经心内超声定位法等。
（三）右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺术
以上这些房间隔穿刺方法有些不易掌握，有些要增加操作和成本，这使房间隔穿刺需要较多的经验积累，对于术者熟练程度要求较高。经过改进的右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺术是一种比较简单、可靠且易于掌握的穿刺方法。1．确定穿刺点高度（图 13-5A）
后前位透视下沿脊柱中线左心房影下缘上0.5-1.5个椎体高度；左心房影下缘不清楚者，可行肺动脉造影顺向显示左心房影以定位左心房下缘；有冠状窦电极者，以冠状窦电极与脊柱中线交界点代表左心房下缘。2．确定穿刺点前后位置（图 13-5B）
右前斜位45o透视下穿刺点位于心影后缘前1个椎体高度至心影后缘与房室沟影的中点之间。3．确定穿刺方向
穿刺针及鞘管在右前斜位45o透视下远段弧度消失呈直线状或接近直线状（图13-5B），这说明鞘管头端指向左后45o方向，即垂直于房间隔，并且在房间隔中央，此时鞘管尖的位置即是穿刺点的准确位置，沿该方向穿刺可避免穿刺点过于偏前（主动脉根部，图13-5C）和过于偏后（右心房后壁，图13-5D）而导致穿入主动脉或心脏穿孔。后前位透视下认为理想的穿刺点在右前斜位45o透视下可能明显偏离房间隔，因此右前斜45o是房间隔穿刺点定位不可替代的体位。
（四）房间隔穿刺步骤
常规采用经股静脉途径完成。
1．术前准备术前拍摄心脏三位相，以观察心房的形态、升主动脉的大小和走行方向、胸部及脊柱有无畸形。进行心脏超声检查，测定主动脉及心脏的大小、房间隔的形态，除外左房血栓。
2．器械
0.032英寸145cm长指引导丝，房间隔穿刺鞘管，房间隔穿刺针。术前应检查穿刺针角度和鞘管是否匹配。如不匹配可进行适当调整。
3．穿刺过程首先将长的指引导丝送入上腔静脉，沿导丝送入房间隔穿刺鞘管，退出指引钢丝，经导管插入房间隔穿刺针，注意房间隔穿刺针的方向要同穿刺鞘管同轴，在透视下将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1cm处。撤出房间隔穿刺针内的保护钢丝，连接已抽取造影剂的10ml注射器，注入造影剂以验证导管通畅。然后边顺钟向旋转穿刺针和鞘管，从下至上看为时钟4-5点的位置，边同步回撤，同样注意穿刺导管回撤过程中的三次跳跃征象（图13-4），撤到卵圆窝时影像上跳跃感最明显，这就是初步定位的穿刺点，并且在后前位透视下适当调整穿刺点的高度（头足方向）。在初步确定穿刺点位置的基础上，在右前斜位 45o透视下适当旋转穿刺外鞘，使穿刺针及鞘管头端影像弧度消失呈直线状或接近直线状，此时鞘管尖的位置即是穿刺点的准确位置。如果位置满意，将外轻轻向前推送，即可刺破卵圆窝进入左心房。在穿刺针进入左房后，用力推注造影剂，可以见到造影剂呈细线状到达左房壁后散开（图13-6A）。此外，可在左前斜位下见造影剂喷向脊柱方向。如穿刺针尾部接有压力监测，穿刺鞘管自上腔静脉回撤至右心房出现低幅压力波形，继续回撤中贴在房间隔上时，压力波形成一直线，当穿刺针出鞘穿刺时压力骤然升高，过间隔进入左心房，可见左心房的压力波形出现（图13-6B）。穿刺过程中的压力监测显示，穿刺针穿入左心房后，边注射造影剂边同步短距离推送穿刺针和内外鞘管，然后固定穿刺外，边注射造影剂边同步短距离推送内外鞘管。最后固定内鞘管，边注射造影剂边推送外鞘管。对房间隔较厚或穿刺点未在膜部者，穿刺针通过房间隔后鞘管通过会遇较大阻力，此时应避免盲目用力推送，即使用力推送也应避免鞘管通过后惯性前进。
4．注意事项
房间隔穿刺技术上要求较严格，以避免并发症的发生。对经验丰富的术者，房间隔穿刺相对是安全的，很少发生并发症。对初学者或正处在学习曲线阶段者，要充分掌握和熟悉心脏影像解剖以及房间隔穿刺术基本要领，一般可在上级医师指导下顺利完成。需要注意的是：（1）至少两个透视位证实穿刺针尖方向正确;（2）注意穿刺导管回撤过程中的三次跳跃；（3）操作轻柔，控制好穿刺针力度，避免穿刺后惯性力量;（4）在推进鞘前，注射造影剂确认进入左心房;（5）如果一旦穿刺失败，首先可以微调穿刺点，将穿刺外撤至鞘管内，在右前斜位 45o，透视确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，调整穿刺点位置并再次穿刺，仍失败者需重新将长导丝放回鞘管内，送至上腔静脉按原方法定位穿刺；（6）撤出内鞘后应用肝素。通过鞘管在左房内操作导管时也应注意，每次更换电生理导管时要先回抽鞘管内血液并用盐水冲鞘管，从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过快，以免负压进气。经鞘管送入电生理导管导管时要尽早透视，以免穿破左心房，因经鞘管送导管时力量易传导至头端，尤其是进入左心耳时更易穿出。
五、并发症及处理
房间隔穿刺的并发症同术者的经验有关，多数并发症发生在初期。经验较少的术者并发症率高，而经验丰富的术者和单位很少发生。
房间隔穿刺最主要的并发症是心脏压塞。在房间隔穿刺点过于偏向前方时，有可能损伤三尖瓣和冠状窦，造成心脏压塞。也有可能穿入主动脉，如果只是穿刺针穿入主动脉，立即退出，多数不会引起症状。如果已经将鞘管送入主动脉则需要外科手术。在房间隔穿刺点过于偏向后方时，可能穿透右房后壁引起心脏压塞。尽管心脏压塞属于严重的并发症，但如果诊断及时，处理得当，可无严重不良后果。心脏压塞的主要表现为患者烦躁、淡漠，也可突然意识丧失。体征为血压下降，心率减慢。症状出现的轻重同出血速度密切相关，有时少量的出血即可造成严重症状。左前斜位下可见心影扩大，搏动消失，有时可见积液影。在明确已发生心脏压塞的情况下，首先要穿刺引流。采用X线透视与造影剂指示下的心包穿刺引流。具体方法是普通18号长穿刺针连接抽有造影剂的10ml注射器，从左剑肋角进针，指向患者的左侧后下方，与水平面夹角30o-45o，矢状面夹角15o。透视下进针到达隔肌下后缓慢进针，针尖通过隔肌，刺入心包后有突破感，回抽血液，注射5ml造影剂，可证实针尖所在的位置，如在心包腔内造影剂会滞留在心包腔内，如在心脏内则随血流流出心脏。证实在心包内后，送入145cm长导丝，沿导丝送入鞘管，再送入6F的猪尾导管至心脏的后基底部。心包积血排空后观察30分钟，如无新的心包积血和填塞出现，则可回病房观察6-12小时后拔出导管。如果引流后仍然出血不止，则应外科治疗。总之，房间隔穿刺术是电生理医生必备的技能之一，出现心脏压塞并发症要会及时判断和心包引流处理也是必须掌握的基本功。
图13-1 前后位下房间隔与左、右心房之间的关系。房间隔位于右心房和左心房之间，在右心房后部偏左，与额面和矢状面均呈约45o夹角。心脏的右侧缘黄色部分为右心房，心底后部红色隐现部分为左心房，前方为主动脉和肺动脉。
A
B
图13-2 卵圆窝右心房(A)、左心房(B)面观
卵圆窝（FO）前上方和膜性室间隔间的膨隆区域，为主动脉隆凸，其左侧比邻主动脉根部（AO）的主动脉窦；前下方为冠状窦（CS）和三尖瓣环（TV）隔侧，后缘为右心房后侧游离壁。
图13-3 穿刺针方向示意图 穿刺针方向指向时针4-5点，IAS为房间隔，RA右心房，LA左心房。
A
B
C
D
图13-4 穿刺导管在回撤过程中的三次跳跃征象 A 前后位下左、右心房的全景；B 腔内观第一次跳跃，穿刺导管自上腔静脉回撤落至右心房；C 腔内观第二次跳跃，穿刺导管回撤越过主动脉隆凸出现；C腔内观第三次跳跃，穿刺导管最后回撤滑进卵圆窝的底部时产生，最为明显。图中蓝色细长管为穿刺导管。
图13-5房间隔穿刺术示意图
A确定穿刺点高度，后前位透视下左心房影下缘上约1个椎体高度，范围0.5-1.5个椎体，左心房影下缘可用冠状窦电极估计或肺动脉造影显示；B确定穿刺点前后位置和穿刺方向，右前斜位45o透视下穿刺点位于心影后缘前1个椎体高度至心影后缘与房室沟影的中点之间，且穿刺针及鞘管远段弧度消失呈直线状或接近直线状。C穿刺方向偏前，易穿入主动脉根部；D 穿刺方向偏后，易穿入右心房后壁。
A
B 图13-6 右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺
A 右前斜位45o透视下穿刺针及鞘管头端影像弧度消失，成直线，此时穿刺位置理想，穿刺针进入左心房后，用力推注造影剂，可见造影剂呈细线状到达左房壁后散开；B 穿刺过程中的压力监测显示，穿刺鞘管自上腔静脉回撤至右心房出现低幅压力波形，继续回撤中压力波形成一直线，说明穿刺鞘管贴在房间隔上，当穿刺针出鞘穿刺时压力骤然升高，过间隔进入左心房，可见左心房的压力波形。压力刻度0–50 mm Hg，每格梯度为5 mm Hg。
房间隔穿刺术的体会
在介入心脏病学中，房间隔穿刺术是较多疾病治疗的必经途径，如：二尖瓣球扩、左房左室射频消融术等。如何迅速快捷穿刺房间隔是手术成功的第一步。在射频消融中常用到房间隔穿刺的手术有： 左侧旁路穿间隔途径消融 心房颤动消融
左房房性心动过速消融 左房心房扑动消融
左室有关心律失常消融的替代途径和必要补充 穿刺的途径和器械的应用： 多经右侧股静脉，器械多用Mullins鞘管或Swartz鞘管（R0或L1）、0.032inch/0.035inch 145cm长导丝、房间隔穿刺针、造影剂 步骤：
1.首先经右股静脉途径，放置长导丝至上腔静脉。2.沿长导丝建立的途径同时置入内外鞘管至上腔静脉。3.撤出长导丝，保持穿刺针的尾部箭头朝上，经内鞘管送穿刺针至离内鞘管顶端0.5cm处（绝对不可出鞘管的顶端），推造影剂显示穿刺针在鞘管内的位置。
4.同时撤出内外鞘管和穿刺针，并顺时针转动穿刺针的方向150度左右（此时内外鞘和穿刺针的方向已经朝下）
5.撤出时结合影像和手感，在冠状窦电极（或右房）的底部上一锥体高度会出现脱空感，停止撤管和针。
6.转体位为RAO45，看穿刺针的影像呈一直线。7.轻轻推送内外鞘管约2mm。
8.固定内外鞘，推送穿刺针约0.5cm－1cm，并用力推造影剂。可以看到造影剂在左房内的飘散后，进内外鞘管。同时固定穿刺针。9.内鞘头部进入左房后，撤出穿刺针，固定内鞘送外鞘管进入左房，同时保持顺钟向的力量。10.影像下看到外鞘已经达到内鞘顶部时，撤出内鞘管。11.根据病人体重推肝素，若50kg，为5000IU，以此类推。穿刺成功。
穿刺中的一些经验和教训：
1.成功穿入左心房时，造影剂如线状喷出，左前斜位透视下造影剂喷向脊柱方向，压力（少用）
2.针穿刺失败后重新定位穿刺点：将穿刺针撤入鞘管内，在右前斜位450透视确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，适当调整穿刺点位置并再次穿刺，仍失败者需将鞘管送至上腔静脉重新按原方法定位
3.从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过快，以免负压进气
4.经鞘管送入电生理导管导管时要尽早透视，以免穿破左心房，因经鞘管送导管时力量易传导至头端，尤其是进入左心耳时更易穿出。
注意事项： 如果发现穿刺针进入了心包或主动脉时，切勿送鞘管（包括内外鞘管），并应及时撤出穿刺针，重新寻找穿刺点。因为继续送鞘管将扩大心包或主动脉破口将造成严重的并发症如心包迅速填塞，甚至外科手术开胸。此时可以透视观察心包积液量的变化，半小时至1小时内无明显的积液量增多，仍可继续手术。如果有积液量的缓慢增加应及时放置心包引流管。在二尖瓣球扩时多数病人左心房显著增大时，穿刺点应下移至脊柱右缘（多在脊柱中点至右缘间），左心房影下缘的上方，右方影的中下1/3交界处（后前位）。在RAO45时，穿刺点应离脊柱距离较左房正常时远些（偏前），穿刺针在此角度时完全伸直。在后前位下，穿刺点高低变化不大，但左右变化较大，最好借助RAO45。
注意相对禁忌证：房间隔传刺困难。风险增大的情况，如：巨大右房、心脏大血管明显转位畸形、显著胸椎侧凸后凸、主动脉根部显著扩张等。
看看这张图
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逆向穿刺技术 篇6
1 对象与方法
1.1 对象
2010年6-10月, 本院卒中单元责任1组的住院患者78例。输液时间在半个月以上。其中男45例, 女33例;年龄45~92岁, 平均72岁。
1.2 分组
按穿刺日期分组, 单号日期需穿刺的患者采用传统的留置针顺向穿刺, 双号日期采用留置针逆向穿刺。所有穿刺术均由同一责任护士操作, 在患者的健侧肢体进行。
1.3穿刺方法
留置针逆向穿刺操作方法:患者取平卧位, 操作者站于患者头侧、面向患者指尖。常规消毒, 在穿刺点下方扎止血带后嘱患者手自然放松不握拳, 操作者左手拇指绷紧近心端处皮肤, 右手持针柄以30~60°角沿血管由近心端向远心端进针, 见回血后停止进针, 松开止血带, 妥善固定穿刺针, 密切观察输液通畅情况及速度[1]。留置针顺向静脉穿刺操作同常规操作方法。
1.4 评价指标
一次操作成功率;手舒适度差:输液过程中患者因为手部位置的原因使输液速度减慢或停止, 需要护士调整手腕位置才能恢复正常;静脉留置针保留时间。
2 结果
总共穿刺203例次。其中顺向穿刺98例次, 逆向穿刺术105例次。静脉留置针的平均留置时间:顺向穿刺 (2.7±0.8) d, 逆向穿刺 (3.8±0.7) d;两组比较, 差异有高度统计学意义 (t=10.44, P<0.01) 。两种方法的穿刺结果见表1。
由表1可见, 逆向穿刺的一次穿刺成功率明显高于顺向穿刺, 手舒适度差的百分率明显低于顺向穿刺, 差异均有统计学意义。
3 讨论
逆向静脉穿刺是指穿刺方向与静脉回流方向相反的静脉穿刺术。手背浅静脉位于浅筋膜内, 在手背部互相吻合形成丰富的静脉网, 与深静脉有交通支相连。正常人中心静脉压为6~12cm H2O, 输液压差为80cm H2O, 因此, 借助压力差, 逆行穿刺液体可以顺利回流[2]。掌指关节逆行穿刺报道较多, 但掌指关节处静脉一般比较短小, 可能更适合液体量比较少的临时输液, 不适合进行套管针留置。
掌背静脉是构成头静脉、贵要静脉的起始端, 第2、3掌背静脉的行程多经过掌背中间部位及腕背部[2]。对于长期大量静脉输液的脑卒中后期患者, 前臂和手背浅静脉往往会出现不同程度的硬化、萎缩, 对这些静脉进行留置针顺向穿刺往往会导致穿刺后输液不畅甚至液体不滴, 导致穿刺失败。而这些患者的腕背部往往有一段没有损伤且有弹性的静脉, 如果进行留置针顺向穿刺, 因为静脉处于关节处, 不利于患者的活动, 会导致患者的腕关节背伸活动时静脉回流不畅, 因此在输液过程中就需要患者始终维持手腕在一个姿势。
我们进行留置针逆向穿刺是因为导管末端在手背部, 非常平整, 液体也会借助手背部丰富的血管网回流, 不会因为患者手腕的活动而影响输液的通畅, 因此患者会更舒适, 也更易接受。本文结果表明, 逆向穿刺的一次成功率明显高于顺向穿刺, 手的舒适度也好于顺向穿刺, 且在此处逆向穿刺的留置时间比顺向穿刺的留置时间长。因此, 对于脑卒中后期的长期输液患者, 在健侧肢体的局部腕背部静脉进行留置针逆向穿刺不失为一个新的尝试。
参考文献
[1]张丽萍.逆向静脉穿刺在肿瘤患者输液中的应用研究[J].护理与康复, 2006, 6 (10) :656.
逆向穿刺技术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年11月—2011年11月在我科住院进行静脉输液治疗的患者196例, 随机分为实验组与对照组, 每组各98例。对照组用単止血带结扎向心穿刺;实验组采用双止血带逆向穿刺法进行输液。穿刺部位为手背远端静脉。两组男、女分布情况及年龄、体型、血管状态等一般情况具有可比性。
1.2 方法
实验组:操作者背向患者, 在被选静脉上方20cm处先扎一根止血带, 稍待片刻, 再在10cm处扎一根止血带行逆向穿刺。对照组在选用静脉上方6cm处扎一根止血带行向心穿刺, 其他操作步骤按静脉穿刺常规进行。观察期间固定同一位护士操作, 技术熟练, 经过培训。
1.3 血管充盈度制定
皮下可见血管, 用手指可触及血管为充盈表浅;静脉血管凸出皮肤表面, 但静脉血管无明显张力为充盈明显;静脉血管凸出皮肤表面, 其张力较大为充盈饱满。
1.4 统计学方法
等级资料采用秩和检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 充盈程度 实验组充盈表浅12例, 充盈明显54例, 充盈饱满32例;对照组充盈表浅69例, 充盈明显26例, 充盈饱满3例。两组充盈程度比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 实验组回血93例, 成功91例, 对关节活动有影响13例, 渗出6例;对照组回血78例, 成功73例, 对关节活动有影响48例, 渗出42例。实验组回血率、一次成功率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;实验组对关节活动有影响、渗出率明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
3.1 双止血带结扎法是以通过大面积阻断外周静脉的血液及双重阻断静脉血流的作用[1,2], 使局部血液量相对集中, 血管充盈, 管腔饱满, 显露明显, 静脉压力大, 穿刺回血速度快, 穿刺者遇见回血, 因而穿刺成功率高。而逆行穿刺时, 患者握拳后手背皮肤自然平展, 血管充分暴露, 拿针柄的手支撑在手背上, 可以稳固地穿刺操作, 降低了穿透血管的概率, 穿刺成功后易于固定, 从而提高一次性成功率。
3.2 对照组中向心穿刺, 即进针方向与血流方向一致, 血液是不易流进针管的[3];而实验组中逆向穿刺, 即进针方向与血流方向相向, 当针头到达静脉管腔时, 血液受静压作用则更快更易冲入到针管中, 成功率和回血率均高。同时逆向穿刺针柄能直接固定在手背上, 进针部位长, 且易于固定, 减少了因关节活动牵动针头, 刺破血管, 且滴速不受影响[4]。
3.3 手背下1/3段血管短而弯曲, 且靠近手指关节活动处, 按照传统对照组的单根止血带结扎向心穿刺, 由于血管不充盈且进针部位短, 血管表浅细小, 弯曲进针后不易固定, 而采用双止血带逆向穿刺, 是在血管更充盈的情况下, 使手臂远端浅小静脉更充盈, 弹性更好, 肌肉绷得更紧的情况下, 采用逆向穿刺法, 使回血更快更易穿刺成功, 实验组能增加远端小静脉的利用率, 使上端受损的血管更有利于恢复, 提高患者静脉穿刺一次成功率, 易于固定, 患者满意度明显高于对照组, 而不良反应低于对照组,
3.4 护士在操作前, 应向患者细致的讲解逆向静脉输液特点及优势、注意事项, 增强患者对自己的信任感, 使其积极配合治疗, 同时要求穿刺者要有扎实的基本功及一定的耐心, 不但要注意穿刺的角度, 且要注意进针的速度和深度, 做到轻、稳、准, 提高一次穿刺成功率。
总之, 选择何种方法减轻患者的痛苦, 提高一次性穿刺成功率, 是广大护理工作着值得探讨的问题。静脉血管充盈度是静脉穿刺成功的主要影响因素之一, 是保证一针见血的关键。因此, 在临床操作中, 如用单止血带结扎静脉充盈不明显时, 改用双止血带结扎法[5], 如上端静脉受损且靠近关节附近的短小、弯曲的小静脉, 以及一些边缘部位的官腔小、管壁脆、走向不直的血管时, 改用逆向穿刺法, 往往受到令人满意的效果, 能很好地交替使用静脉血管, 提高静脉使用率, 减少静脉硬化及闭塞的机会, 这种方法取材方便, 操作简单、易行、安全高效, 不增加成本, 值得临床应用推广, 适用于各种原因引起的静脉充盈不良的患者。
参考文献
[1]梅虹, 吕艳, 宁余音, 等.双止血带结扎法在上消化道大出血休克抢救中的作用[J].现代中医结合杂志, 2011, 20 (29) :3735-3736.
[2]吕艳, 韦衡秋, 李向真, 等.双止血带结扎法对上消化道大出血病人建立静脉通道效果的研究[J].护理研究, 2010, 24 (7) :19.
[3]黄美秋.逆向方向和向心方向穿刺手背远端浅静脉输液的对比观察[J].全科护理, 2009, 7 (5) :1179.
[4]蓝雪霞, 陈丽莉, 叶萍.套管针逆向静脉穿刺在特定部位输液中的应用[J].当代护士, 2010 (6) :163-164.
