真皮移植（精选三篇）
真皮移植 篇1
1 材料和方法
1.1 实验动物
成年日本大耳白兔25 只, 雌雄各半, 体重2.5～3.0 kg (南京大学动物实验中心) 。
1.2 腭前瘘动物模型建立
将实验兔术区剃毛, 消毒, 铺巾, 用氯氨酮10 mg、氟哌利多5 mg皮下注射, 麻醉后仰卧固定在手术台上施术。将硬腭前部直径腭宽1/2到3/5的腭黏骨膜及骨板全层切除, 将口腔与鼻腔黏膜缝合, 形成腭前瘘 (图 1) 。
A:腭黏骨膜及骨板全层切除后, 口腔与鼻腔黏膜缝合; B:腭前瘘形成 (术后1 月)
A:The full- thickness excision of palatal mucoperiosteum and bone panel; B: The formation of anterior palatal fistula
1.3 腭前瘘修复
1 个月后25 只腭前瘘动物随机分为2 组。实验组15 只兔先俯卧固定在手术台上, 用滚轴切皮刀切除背部表层皮肤, 厚度近似中厚皮片, 切面呈均匀小出血点, 深面的真皮按所需大小切下备用, 保留真皮下血管网。再仰卧固定在手术台上施术, 用瘘孔周围组织翻转作衬里+真皮移植进行双层修复 (图 2A) ;对照组10 只兔用瘘孔周围组织翻转衬里作腭瘘单层修复。2 组动物的修复创面均用碘仿纱布覆盖, 自凝塑料腭护板保护。
1.4 观察方法
大体观察:实验动物腭前瘘修复术后观察真皮移植片的颜色、真皮片与腭黏膜愈合情况及腭瘘是否成功修补。
组织学观察:实验组分别于腭瘘修复术后1、2 周处死动物, 柱状切取腭瘘处全层组织, 固定于4%的甲醛溶液中, 持续24～72 h, 常规切片, HE染色, 光镜下观察。
2 结果
2.1 实验动物大体观察
术后1 周, 实验组移植真皮片呈粉红色, 创缘有一薄层淡黄色伪膜, 大部分与创面组织贴附紧密, 无明显充血、水肿; 2 周后, 移植真皮呈淡红色, 创缘伪膜变少, 基底部结合良好, 分界不清楚, 真皮片与周围开始黏膜愈合;术后3 周真皮片缩小约20%～30%, 创面光洁平整, 皮片呈粉白色, 可见毛细血管充血现象 (图 2B) ;在术后4 周左右真皮边缘开始形成腭皱, 与腭黏膜创面完全愈合 (图 2C) , 80%动物腭前瘘成功修复;3 月后再观察真皮移植部位, 可见腭皱基本形成, 但与原腭部黏膜腭皱排列并非一致。对照组术后1 周创面生长肉芽组织有白色伪膜覆盖, 部分动物缝线松脱, 翻转黏膜部分开裂;术后2 周创面明显缩小, 约50%动物的缝合创缘裂开, 口鼻黏膜相连再次形成腭瘘。
2.2 组织学观察
实验组术后1 周镜下可见真皮片部分区域与创缘组织结合紧密, 可见皮肤附属器如毛囊 (图 3A) ;并见肉芽组织, 其中有较多增生毛细血管, 多与表面呈垂直生长;小部分区域见少量成纤维细胞及肌纤维母细胞增生, 伴有多量炎细胞浸润, 其中较多为嗜酸性粒细胞;也可见部分与创缘组织结合疏松, 局灶与创缘组织有分离 (结合不良) 。术后2 周, 可见大部分区域与创缘组织结合紧密, 上皮四周生长, 钉突向创缘伸入, 少见皮肤附属器如毛囊 (图 3B) 。部分区域少量成纤维细胞及肌纤维母细胞增生, 伴有少量炎细胞浸润, 部分移植区上皮与黏膜上皮有移行。
A:腭前瘘修复采用瘘孔周围组织翻转作衬里+真皮移植; B:修复术后3 周, 真皮片呈粉白色, 缩小约20%～30%; C:修复术后4 周, 真皮边缘形成腭皱, 腭瘘成功修补
A: Repair of anterior palatal fistula with fistula hole surrounding tissue lined flip and dermal graft; B: Dermal graft appears to be pink, reduced by about 20%～30% after 3 weeks; C: Wrinkle formation of the palate after 4 weeks
术后4 周送检瘢痕组织, 镜下见大量胶原纤维增生, 其中毛细血管少见, 炎细胞浸润不明显, 呈瘢痕样组织改变。
A:术后1周; B:术后2周
A: After 1 week; B: After 2 weeks
3 讨论
本实验兔腭前瘘模型采用外科方法形成, 在切除腭部1/2～3/5的黏骨膜及骨板后, 随着创面的愈合, 1 月后形成瘘孔约占腭部宽的2/5～1/2。实验中发现2 只瘘孔单层修复且愈合封闭的动物, 修复前瘘孔比较小, 能充分翻转缝合。单层修复虽有愈合封闭者, 但成功率低, 不是有效的手术方法。
口腔内组织缺损修复是个棘手问题, 早期应用游离刃厚、中厚皮片修复, 因术后收缩严重而被屏弃。游离全厚皮片移植全部成活较难, 且难于修复口腔内大型缺损。有学者应用游离真皮及反转真皮移植修复口腔黏膜缺损成功, 特别是反转真皮修复后由于周围口腔黏膜上皮的导入而为黏膜上皮所覆盖, 且移植后收缩率仅10%～ 20%[3], 因而克服了皮肤移植的上述缺点。Tsukada[4]于1979 年首先提出了保留真皮下血管网全层植皮法血供成活理论, 认为保留真皮下血管网移植的全层皮片能够成活, 是因为移植皮肤内的血管网与移植床的血管相互吻合以及从移植床的生发血管芽长入移植皮肤内。真皮片是不含有表皮和皮下组织层, 真皮下血管网位于真皮和皮下组织交界处、真皮网状层内和真皮深面的浅筋膜层中, 是皮肤血供的直接来源。皮片成活主要由创基和创周来提供血供, 这种成活更加注重真皮片的加压作用, 最适压力为4 kPa[5], 这既防止皮片下出血及皮片移动, 又有利于血运的建立, 是关系到皮片成活的一个主要因素, 加压力过大, 则有可能导致缺血坏死。自体真皮移植需注意剪裁合体, 张力适度。真皮下血管网的血流灌注量, 对张力的耐受性较小, 皮片设计面积应大于缺损区, 使其松弛缝合。采用温热生理盐水纱布压迫受植创面5～10 min止血。经检查确认无出血后, 才可进行移植真皮片。实验中我们注意到动物口腔移植皮片的固定相当困难, 我们采用自凝塑料制作个别腭护板, 很好地解决了这一问题。2 只实验动物移植皮片未成活, 并非其它原因而是固定不牢靠所致。临床有人使用FAS粘贴皮片, 可不做任何形式的加压包扎, 可以简化手术步骤, 特别适合于比较深在部位如口腔内植皮[6]。我们也采用了此方法未能取得成功, 可能兔的咀嚼和舌运动比较频繁, 使皮片不能牢固粘贴所致。
实验中我们发现, 术后1 周皮片内部有大量毛细血管, 多与表面呈垂直生长, 结果与Tsukada的皮片成活理论相一致。 2 周后上皮钉突向四周生长, 向创缘伸入, 毛囊减少不易见到。移植皮片均有不同程度的收缩, 移植区缩小, 术后1 月皮片并没有消失。虽然发现移植皮片缩小且真皮边缘形成与原来不一致的腭皱, 尚不能肯定皮片缩小是周围黏膜向皮片表面迁移生长所致。真皮移植物内皮肤附属器的变化经研究表明[7]:人的皮脂腺在移植后2 周至1 个月消退, 毛囊在2～5 个月内消退。兔的真皮移植物内的附属器也在移植后不久萎缩消退, 与本实验研究结果相一致。真皮移植物内的毛囊和皮脂腺继续存活, 原因不能简单地归于表皮未去净之故。
手术治疗是腭瘘修复的常用方法, 其术式很多, 各有优缺点[8]。①局部组织瓣:局部组织瓣手术是修复瘘孔最常用而有效的方法。先将瘘口周围组织翻转缝合修复鼻腔面, 再在瘘口的一侧形成一个血运良好的旋转黏骨膜瓣, 或将两侧黏骨膜瓣向中线滑行覆盖瘘口的口腔面, 形成2 层修复。由于瘘口周围的瘢痕组织坚硬、血运差, 最好利用腭部的正常部位形成黏骨膜瓣。此法一般用于较小的瘘口修复。②原腭裂切口修复术:沿原腭裂切口松解两侧的腭部黏骨膜, 在无张力情况下向中线靠拢, 关闭瘘口, 并可同时延长软腭, 修复腭咽闭合不全, 可用于修复硬腭中后部及软腭瘘口。腭前瘘的瘘孔周围不能提供足够的组织瓣覆盖创面而形成单层修复, 常规方法修复后复裂的风险极高。本实验方法取材简便、效果可靠, 有较宽的适应证。
本实验结果表明辅助真皮移植修复腭前瘘是可行的, 简便、实用, 加压固定确实的情况下都能成活。为临床缺乏周围邻近组织为特点的腭前瘘修复提供可靠的方法。真皮片在无张力下缝合固定, 明显降低了复裂的可能。
参考文献
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真皮移植 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2009年1月-2013年3月因颈部、手部、足踝部烧伤入院的患者42例, 男26例, 女16例, 年龄18~49 (30.5±3.1岁) ;深Ⅱ度和Ⅲ度8%~27.5%。火焰烧伤20例, 22例热液烫伤。
1.2 材料
由江苏启东市东方医学研究所有限公司生产的异种脱细胞真皮基质敷料。
1.3 治疗方法
烧伤后1周内[3], 将深Ⅱ或Ⅲ度创面削痂至浅筋膜或深筋膜层, 去除坏死皮肤及失活的组织, 彻底止血, 用庆大霉素溶液 (0.5%) 湿敷10min, 取皮用辊轴取皮刀切取大张自体刃厚皮, 采用锋利小剪刀剪制成<1mm的微粒皮 (或皮浆) 备用, 应用涂抹法将微粒皮种植于创面上, 异种脱细胞真皮用无菌0.9%氯化钠溶液洗涤3次后, 覆盖于微粒皮上, 并缝合固定。然后予凡士林纱布、棉垫覆盖, 加压包扎, 石膏托外固定于功能位, 术后常规抗感染输液等治疗, 3~4d打开创面, 如有皮下的积血积液, 局部剪开引流, 然后继续加压包扎, 10d后再次换药, 创面予半暴露或暴露。康复期使用抗瘢痕药物, 植皮区外贴瘢痕贴, 戴弹力套, 并加强功能锻炼、支具矫形等手段。
2 结果
本组患者复合皮移植后, 异种脱细胞真皮、自体微粒皮和创面基底三者紧密结合, 全部成活, 无1例坏死, 异种脱细胞真皮无排异反应, 无水泡形成, 成活后的皮肤色泽接近正常, 外观平整, 光洁度好, 肢体外形、关节活动无运动障碍, 瘢痕轻, 质地柔软, 弹性好, 无明显收缩, 比较耐磨。出院后18~24个月的随访, 1~2月后移植皮肤开始出现明显的色素沉着, 并且慢慢加深, 术后3~6个月的时间, 就开始逐渐淡化沉积色素, 皮片的颜色逐渐变淡, 6个月~1年的皮肤颜色变淡显著;2年后仍有相对较轻的色素沉着。成活后的皮肤无明显瘙痒等不适, 质地比较柔软。并且本研究中的所有患者在烧伤休克期后立即行创面削痂、复合皮移植术, 无1例出现脓毒症、多器官衰竭等并发症。
3 讨论
对于深度烧伤创面, 残留的坏死组织对机体非常有害, 需要尽快清创, 并给予良好的覆盖。功能部位的严重烧伤, 创面愈合后瘢痕增生严重, 会影响其功能和外观, 对于治疗这种功能部位的深度烧伤创面, 应考虑康复后的功能和外观。传统对于这种深度烧伤切痂后的创面, 应用自体刃厚皮片移植覆盖其上, 由于缺乏真皮层, 皮肤弹性差, 导致后期瘢痕挛缩严重, 畸形率高, 严重影响了患者关节功能活动[4], 烧伤削痂后的本组患者应用异种脱细胞真皮与自体刃厚皮片的复合移植术, 都没有出现脓毒血症及其他脏器功能障碍。异种脱细胞真皮采用猪皮为原料, 经病毒灭活与脱细胞等工艺制备而成, 是猪真皮的细胞外基质, 为一种多孔性的三维网状结构;主要成分为胶原蛋白, 不会引起排斥反应和被吸收, 同时宿主新生的上皮细胞可以被诱导生长, 真皮层结构可以快速被重建, 主要原理是通过促进自体成纤维细胞和血管内皮细胞在真皮支架生长, 从而促进创面愈合[5]。目前缺乏同种异体皮肤的来源, 价格较昂贵, 而异种 (猪) 脱细胞真皮基质移植物有着广泛的皮肤来源, 低抗原性, 价格相对低廉, 并且与人体组织相容性好, 作为自体皮片的替代物, 能较好的与人体组织相容, 能持续较长的时间, 起到较好的保护的作用, 效果较好。
总之, 临床上对于治疗功能部位的烧伤, 应用异种脱细胞真皮与自体微粒皮的复合移植不仅能保证移植皮片的存活率, 保持良好的外观, 而且还减少瘢痕增生和功能障碍, 最大限度使患者康复, 减少住院时间, 治疗周期短, 值得推广。
摘要：目的 探讨异种脱细胞真皮复合自体皮治疗功能部位深度烧伤的应用及疗效。方法 42例深度烧伤患者采用切削痂术处理创面, 并进行消毒。覆盖自体微粒皮与大张异种脱细胞真皮, 最后用石膏托固定。结果 本组42例患者中全部植皮成功, 植皮成活率为100%, 随访18~24个月, 42例患者植皮修复术后外观和质地基本接近正常皮肤。瘢痕增生不明显, 关节活动无明显受限。结论 异种脱细胞真皮是深度烧伤创面良好修复材料, 较异体脱细胞真皮来源广, 成本低, 适合大范围临床推广。
关键词：大面积深度烧伤,复合皮移植,异种脱细胞真皮基质敷料
参考文献
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真皮移植 篇3
1 临床资料
1. 1 一般资料
本组28 例( 35 指) ,男19 例,女9 例,年龄6 ~ 52岁,平均32 岁。瘢痕挛缩手指拇指4 指,示指13 指,中指10 指,环指5 指,小指3 指; 其中3 指合并示、中、环指,1 例合并环、小指。瘢痕挛缩范围单纯累及MP关节9 指,累及MP、PIP关节22 指,累及MP、PIP、DIP关节4 指。
1. 2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉,上臂上气压止血带,常规消毒铺单。术中充分松解、切除增厚瘢痕,使手指关节最大程度伸展,手指两侧松解超过两正中线;如松解后仍有弹性回缩者,采用克氏针固定术指于伸直位[3]。瘢痕切除时术中注意保护腱膜组织,于上臂内侧( 多手指创面取髂腹部皮片) 切取与创面大小相等全层皮片,切取时可带部分脂肪,修剪皮片内多余脂肪,修剪后可留1 ~ 2 mm厚薄层脂肪,以保护皮片内血管网。供区创面直接拉拢缝合,松气压止血带,创面止血后,将修剪好的皮片与创面缝合,打包加压,石膏托手指伸直位固定,术后两周拆除石膏托,拆除植皮加压包及缝线。
1. 3 功能康复[4]方法
早期行关节功能训练,术后2 周即开始,拆除石膏外固定,小儿术后暂时固定关节者,2 周后拔除克氏针后进行训练,以防关节僵直。掌指和指间关节进行屈伸、握拳和对指活动,每日多次,每次30 min,并配合支具牵引治疗[5]6 ~ 12 个月,主动训练和被动训练相结合; 日常生活活动训练通过洗漱、进餐、书写以及简单家务劳动等进行。
1. 4 结果
术后28 例35 指植皮全部成活,创面均Ⅰ期愈合,手指间关节和掌指关节活动明显改善,植皮区质地柔软,皮肤色泽接近正常肤色。随诊3 ~ 12 个月,手指关节活动好,外形满意,无明显挛缩。按李小军法[6]进行手指关节疗效评价,即与健侧比较,手指展开幅度达健侧85% 以上者为优,70% ~ 85% 者为良,50% ~70% 者为可,50% 以下者为差。按此标准本组皮片修复后效优者19 指,良12 指,可4 指,差0 指,优良率88. 6% 。
2 讨论
手部瘢痕挛缩畸形给病人带来很多生活上的不便及心理阴影,改善功能是提高病人生活质量必要的措施。带真皮下血管网皮片成活机理: 带真皮下血管网皮片包含真皮下血管网和厚3 mm左右的皮下脂肪组织,与真皮下血管网皮瓣相似,它的成活包括皮片血管断端与创基创缘血管断端的相互吻接和新生毛细血管芽向皮片内长入两种方式,因为皮片边缘生长较中央好,面积较小的皮片生长情况比面积较大的皮片要好,单纯手指瘢痕挛缩切除后创面较小,有利于皮片的成活。影响皮片成活的因素很多,如术中创面止血不充分、损伤指动脉、创缘瘢痕过厚、充血、关节囊外露、肌腱外露以及加压不均匀、压力过松过紧等[7]。手术时要注意充分止血以及加压均匀避免由于瘢痕充血而渗血,影响植皮皮片的成活。本方法的优点: ( 1) 带真皮下血管网皮片是利用皮片下丰富的血管丛及皮片移植后受区创面直接接触使受区与供区的血管相互吻合重建血供而成活,其血液循环的建立优于断层皮片和全厚皮片; ( 2) 带真皮下血管网皮片厚薄适中,外形美观,色泽自然,弹性良好,且不易形成二次挛缩; ( 3) 与皮瓣修复相比,手术操作相对简单,只需一次手术就能完成,无需皮瓣二次断蒂或皮瓣二次整形; ( 4) 能有效缩短住院日,同时也降低了病人的治疗费用。本法的缺点: 带真皮下血管网皮片不适于大面积创面修复,且不能用于肉芽创面的修复,使之应用受到一定的限制。
术中注意事项: 术中皮片切取时切勿损伤皮片内血管网,皮片修剪成形时可带薄层脂肪组织,保留血管网完整性是手术成功的关键; 其次瘢痕切除时应注意避免损伤腱膜组织; 术后良好制动有利于皮片与创面血管的建立。
综上所述,带真皮下血管网皮片移植治疗单纯手指瘢痕挛缩是一种行之有效的术式,值得推广。
参考文献
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