医疗质量安全检查内容

关键词：医疗

第一篇：医疗质量安全检查内容

按年医疗质量检查内容

1、医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。(一年)

2、临床技术操作规范和临床诊疗指南。(一年)

3、“三基三严”(一年)

4、医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制。有信息化的医疗风险监控与预警系统。(一年)

5、制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范(年)

6、应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求，建立符合规范的新生儿病室，新生儿室感染管理符合规范。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。(年)

7、有控制输血严重危害(SHOT)的方案与实施情况记录，科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。有血液输注无效的管理措施。(年)

第二篇：医疗机构血液透析室的监督检查内容

一、血液净化室(中心)建立及资格认定

1、开展血液透析治疗的单位是否必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。( )

2、新建的血液净化室(中心)是否向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。( )

3、血液透析室是否为医疗机构核准登记的诊疗科目。(

)

二、血液净化室(中心)结构布局

1、血液净化室(中心)应该合理布局，清洁区、污染区及其通道是否分开。(

)

2、是否必须具备的功能区包括：

清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房;(

) 半清洁区：透析准备室(治疗室);(

)

污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。(

)

3、是否设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。(

)

4、是否设立候诊室。(

)

患者候诊室大小可根据透析室(中心)的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。

5、是否设立更衣室。(

)

工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。

6、是否设立接诊区。(

)

患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。

7、透析治疗室：

是否具备空气消毒装置、空调等。(

)地面是否使用防酸材料并设置地漏。(

)

是否配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。(

) 是否每一个透析单元有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。(

)

是否具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至患者体内。(

)

是否配备操作用的治疗车(内含血液透析操作必备物品)、抢救车(内含必备抢救物品及药品)及基本抢救设备(如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器)。(

)

8、水处理间

水处理间面积是否为水处理装置占地面积的1.5 倍以上;(

)地面是否进行防水处理并设置地漏。(

)

水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。(

)

水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。(

)

9、是否设置库房。(

)

透析器、管路、穿刺针等耗材是否在库房存放。(

)

10、是否设置污物处理室。(

)

污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开存放。(

)

三、血液净化室(中心)管理规程

1、是否制定详细的各项规章制度，包括医疗制度、(

)护理制度、(

)病历管理制度、(

)消毒隔离制度、(

)人员培训制度、(

)水处理间制度、(

)库房制度、(

)透析液配制室制度、(

)复用室制度、(

)设备维护制度及各种应急预案制度(

)等。

2、透析病历登记及管理

透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。

是否必须配备电脑及上网条件。(

)

透析病历是否由医疗机构按相关要求统一保存。(

)

3、透析器复用的管理

可复用透析器是否经国家食品药品监督管理局批准。(

) 复用是否遵照《血液透析器复用操作规范》进行操作。(

) 乙肝和丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者是否复用透析器。(

)

4、血液净化中心感染控制的管理要求

清洁区是否每日进行有效的空气消毒。(

)空气培养细菌应<500cfu/m3。(

)

每次透析结束后是否更换床单。(

)对透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小桌板等)及地面是否进行擦洗消毒。(

) 物品表面细菌数<10cfu/cm2。(

)

乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析(

)是否配备专门的透析操作用品车。(

)护理人员相对固定。(

)

新入血液透析患者是否进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。(

) 对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者是否建议给予乙肝疫苗的接种。(

)对于HBV 抗原阳性患者是否进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测;(

)

对于HCV 抗体阳性的患者，是否进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。(

)是否每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。(

)

透析管路预冲后是否必须4 小时内使用，否则要重新预冲。(

) 是否严格执行一次性使用物品(包括穿刺针、透析管路、透析器等)的规章制度。(

)

透析废水是否排入医疗污水系统。(

) 废弃的一次性物品是否按规定处理。(

)

四、血液净化治疗专业人员资格

1、血液净化室(中心)是否配备具有资质的医生、护士。(

)

2、透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。(

)

3、血液净化室(中心)是否由肾脏病专业的主治医生及以上的人员负责，具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室(中心)的日常医疗工作。(

)

4、血液净化室(中心)是否配备具有血液净化从业资质的护士长(或护士组长)和护士。(

)

5、护士配备是否根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5～6 台透析机的操作及观察。(

)

6、护士是否严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作;(

)

7、护士在透析中是否定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。(

)

8、20 台以上透析机的血液净化室(中心)应至少配备专职工程技术人员1名。(

)20 台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。(

)

9、工程技术人员是否具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉血液净化室(中心)主要设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转;(

)

10、是否有透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求;(

) 是否有设备运行情况的登记。(

)

五、血液净化感染控制操作规程

1、是否应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。(

)

2、是否配备足够的工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服等。(

)

3、乙型肝炎和丙型肝炎患者是否分区分机进行隔离透析。(

) 感染病区的机器是否用于非感染病患者的治疗。(

)是否配备感染患者专门的透析操作用品车。(

)

4、护理人员是否相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。(

)

5、感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等是否有标识。(

)

6、 HIV 阳性患者是否建议到指定的医院透析或转腹膜透析。(

)

7、是否对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。(

)

8、对于HBV抗原阳性患者是否进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测;(

)对于HCV抗体阳性的患者，是否进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。(

)

9、是否告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室(中心)有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。(

)

10、透析器复用患者是否签署透析器复用知情同意书。(

)

11、是否建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。(

)

六、工作人员着装及个人保护装置穿戴

1、工作人员是否从专门的工作人员通道进入血液净化室(中心)，于更衣室更换干净整洁工作服。(

)

2、进入工作区，是否做到先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。(

)

3、医务人员操作中是否严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。(

)

4、处理医疗污物或医疗废物时是否戴手套，处理以后洗手。(

)

5、复用透析器的工作人员是否戴好手套、围裙、面罩、护目镜。(

)

七、工作人员手卫生

1、医务人员在接触患者前后是否洗手或用快速手消毒剂擦手。(

)

2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时是否戴手套，离开透析单元时，是否脱下手套。(

)

3、医务人员在进行以下操作前后是否洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时是否戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。(

)

4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时是否洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。(

)

5、是否在以下情况强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后;(

)开始操作前或结束操作后;(

)从同一患者污染部位移动到清洁部位时;(

)接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后;(

)接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后;(

)触摸被污染的物品后。(

)

八、治疗物品转运

1、护士是否按治疗需要在治疗室(透析准备间)准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，(

)带入治疗单元的物品是否为治疗必须且符合清洁或消毒要求。(

)

2、治疗车是否在传染病区和非传染病区交叉使用。(

)

3、是否将传染病区患者的物品带入非传染病区。(

)

4、是否用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。(

)

九、透析机消毒

1、透析机器外部消毒

每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。(

)

如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。(

)

2、机器内部消毒

每日透析结束时是否对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒，并登记。(

) 透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。(

)

十、透析消耗品使用消毒处理

1、可复用透析器是否经国家食品药品监督管理局批准。(

)复用必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。(

)

2、透析器管路是否复用。

3、乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者是否复用透析器。十

一、感染控制监测

1、是否每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。(

)

2、是否对长期透析的患者每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次;保留原始记录并登记。(

)

3、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，是否立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。(

)

4、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，是否在1～3月后重复检测病毒标志物。(

) 5是否对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。十

二、医务人员感染监测及防范

1、工作人员是否掌握和遵循血液净化室(中心)感染控制制度和规范。(

)

2、是否对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。(

)

3、是否对于乙肝阴性的工作人员注射乙肝疫苗。(

) 十

三、传染病报告

1、血液透析室(中心)是否对发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。(

) 十

四、水处理系统及水质量控制

1、水处理间是否保持干燥，水、电分开。(

)

2、是否每半年对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。(

)

3、水处理设备是否有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。(

)

4、每一台水处理设备是否建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。(

)

5、水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需是否按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。(

)

①石英砂过滤器根据用水量每周反洗1～2 次。一般每年更换1 次。(

) ②活性炭过滤器反洗的周期为1～2 次/周，建议每年更换1 次。(

) ③树脂软化器阳离子交换树脂一般每1～2 年更换1 次。(

) ④再生装置其再生周期为每2 天再生1 次。(

)

⑤精密过滤器过滤精度为5～10μm，一般2 个月更换1 次。(

) ⑥反渗透膜每2～3 年更换1 次。(

)

6、每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。(

)

7、是否做好维护保养记录。

8、透析用水的水质监控

①电导率正常值约10μs/cm。(

)

②纯水的pH 值应维持在5～7 的正常范围。(

) ③细菌培养应每月1 次，要求细菌数<200 cfu/ml;(

)

采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1 次。(

)

④内毒素检测至少每3 个月1 次，要求细菌数<200 cfu/ml，内毒素<2 EU/ml;每台透析机每年至少检测1 次。(

)

⑤化学污染物情况至少每年测定1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次(

)

十五、透析器和滤器复用原则

1、复用的透析器和滤器是否有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。(

)

2、需复用透析器或滤器下机后是否及时处理。(

)

3、透析器(滤器)是否复用由主管医师决定，医疗单位应对规范复用透析器和滤器行为负责。(

)

4、主管医师要告知患者复用可能产生的风险，患者签署《透析器(滤器)复用知情同意书》。(

)

5、乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。(

)

6、对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。(

)

7、对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。(

)

8、从事透析器、滤器复用的人员必须是护士、护士助理或技术人员。(

)

9、复用人员经过培训，能正确掌握有关操作程序。(

)

10、血液透析治疗单位负责人对复用人员的技术资格负责。(

)

11、是否具备专用复用室，内设反渗水接口、全自动或半自动复用机、复用透析器及滤器贮存柜。(

)

12、是否保持清洁卫生，通风良好，并具备排气、排水设施。

13、贮存区复用与贮存应分区。

14、在复用过程中操作者是否穿戴防护手套和防护衣，是否遵守感染控制规范，佩戴眼罩及口罩。(

)

15、血液透析单位是否设立透析器和滤器复用手册，内容包括复用的相关规定、复用程序、复用记录等。(

)

16、透析器或滤器首次复用前贴上透析器复用标签，内容包括：姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名或编号。(

)

17、半自动复用程序透析器或滤器首次复用前贴上透析器复用标签。内容包括：姓名、性别、时间、复用次数等。(

)

18、外观检查标签字迹清楚，牢固贴附于透析器上;透析器外观正常，无结构损坏和堵塞，端口封闭良好、无泄漏;存储时间在规定期限内。(

)

19、性能检测：容量检测透析器容量至少应是原有初始容量的80%。(

) 20、压力检测维持透析器血室250mmHg 正压30 秒，压力下降应<0.83mmHg/秒;对高通量膜，压力下降应<1.25mmHg/秒。(

)

21、消毒剂残余量检测可根据消毒剂产品的要求，采用相应的方法检测透析器消毒剂残余量，确保符合标准。残余消毒剂浓度要求如下：福尔马林<5mg/L、过氧乙酸<1mg/L、Renalin<3mg/L、戊二醛<1～3mg/L。(

) 消毒剂浓度需要最短消毒时间及温度消毒有效期福尔马林 4% 24 小时(20ºC) 7 天

22、、贮存复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜，分开放置，标识清楚。(

)

23、透析器或滤器只能同一患者使用，不得他人使用。(

)

24、复用次数应依据透析器或滤器TCV、膜的完整性实验和外观检查来确定，三项中任何一项不符合要求即应废弃。(

)

25、使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5 次，高通量透析器复用次数不得超过10 次。(

)

26、使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过10 次，高通量透析器复用次数不得超过20 次。(

) 十

六、血液净化设备的维护及保养

1、血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。(

)

2、血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。此项工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成。(

)

3、每次透析后应该校准血液透析机的工作参数，按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。(

)

4、每个月应该对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度等。(

)

5、操作人员应在每次治疗完成后，拆除所有的管路系统，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物沾附在表面，并使用柔软、湿润的擦布，擦拭机箱的外部表面和带有底轮的机座。(

)

6、禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂来清洗或者擦拭机器的显示屏幕。(

)

7、操作人员在对机器的外部表面进行消毒时，所使用消毒剂种类及浓度需按厂家机器说明书进行，了解有关消毒剂产品用途、操作浓度、应用领域以及使用安全性方面等内容。(

)

2、由于机器控制单元系统的中的每个器件都不能够直接接触患者的血液，所以操作人员不需要对机器内部器件进行消毒操作。(

) 十

七、透析液配置

1、浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染原，保持环境清洁，每班用紫外线消毒1次。(

)

2、浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，定期消毒。(

)

3、浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次;(

)每周至少用消毒剂进行消毒1次，(

)并用测试纸确认无残留消毒液。(

)配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。(

)

4、浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1 次。(

)

5、容器用透析用水将内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。(

)

6、、透析液应由浓缩液(或干粉)加符合质控要求的透析用水配制。

7、购买的浓缩液和干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。(

)

8、透析室用干粉配制浓缩液(A 液、B 液)，应由经过培训的血透室护士或技术员实施，应做好配制记录，并有专人核查登记。(

)

第三篇：医疗安全百日专项,检查活动医疗质量与,安全管理检查标准

2009年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准(总分200分)

检查项目分值检查方法扣分标准检查结果

1、医疗质量管理组织体系健全 10 医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、质控组织不健全扣2分，(1)质量管理组织机构设置合理，满足质 4 护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，质控人员职责不落实扣2 量管理与持续改进需要。各级质控人员有明确职责与分工。分。 ①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会无记录扣1分。议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。 ②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重无记录扣1分。

大问题。查活动记录。 (2)质量管理实行责任追究制，院长、科③职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活 6 无计划、无记录扣1分。室主任为院、科质量管理第一责任人。动。有工作计划、检查与持续改进记录。 ④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗无整改措施扣1分。质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。 ⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全不落实处罚规定扣1分。管理处罚规定。

2、实施全面质量管理与持续改进 30 ①有全面质量管理与持续改进实施方案(包括检查标(1)医院要有全面质量管理与持续改进实无实施方案扣3分

准、考核方案及改进措施等)。施方案。职能部门履行指导、检查、考核、2 评价和监督职能。 ②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。无年度效果评价不得分。

检查项目分值检查方法扣分标准检查结果 ①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理缺一项制度扣2分;无核制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交心制度的检查情况记录扣接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量2分，扣完为止。 (2)落实医疗质量和医疗安全核心制度。 6 管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。 ②抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情一处不符合制度要求扣2 况。分。 (3)加强质量关键过程流程管理(主要指：有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标每项执行不好扣2-3分。

危重病人管理、围手术期管理、输血与药物5 和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了不良反应、有创诊疗操作等)。解医务人员执行情况。建立重点部门及重要岗位(如急诊科、手术室、ICU、新生儿病房、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、无制度不得分，无落实记(4)加强重点部门及重要岗位的管理。 5 药事、护理、门诊、感染、病案管理等)监管制度，录扣3分。医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录。查阅职工培训原始(5)加强全员质量和安全教育培训，转变一项不符合要求酌情扣1 3 资料，现场提问了解职工培训情况，重点访谈科主任质量和安全意识。分和护士长。 (6)医疗技术人员均应接受心肺复苏技术现场抽查3-4人，1人不要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。 4 培训，并掌握正确的复苏技术。合格扣1分。医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公(7)医院应建立先进可行的医疗质量评价无改进方法扣2分，无持 5 示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作方法，确保医疗质量的持续改进。续改进措施扣3分。

检查项目分值检查方法扣分标准检查结果实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。

3、医疗技术准入管理 10 ①按照卫生行政部门相关规定，有新技术、新业务管无制度扣1分。无资料记理考核制度，建立技术审批、准入、应用、监督与评录不得分。价制度，并进行全程跟踪管理。查相关资料。 (1)落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入与6 ②建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达档案不全每份扣0.5分

管理。到100%。无应急预案扣2分，未落③有开展新技术项目应急处置预案。

实记录酌情扣分。 (2)具有与开展的技术或项目相适应的技①有开展新技术、新业务的专业技术人员，查看资格术力量、设备与设施，以及确保患者安全的证书、职称证书与培训证明。方案。当技术力量、设备和设施发生改变，②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况。 4 1项不符合要求扣1分。

可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开中止该技术。按规定进行评估后，符合规定展该技术的制度。的，方可重新开展。

4、非手术科室质量与安全管理 20 ①查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。无实施计划扣2分。

(1)科室制订“全面质量管理实施计划”。 5 执行住院患者入院、出院标准。 ②落实患者入院、出院标准。未落实扣2分。抽查住院病历，检查： ①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治(2)为住院病人制订适宜的诊疗计划。 5 1人次不符合规定扣1分。医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。

检查项目分值检查方法扣分标准检查结果 ②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调一份病历不符合要求扣整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果 0.5分。分析等，应在病历中记录体现。抽查20出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、一份病历不符合要求扣1(3)病种质量控制。 5 有效。分。入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90% 急危重病人抢救成功率≥80% 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断一份病历不符合要求扣1 (4)加强运行病历质量监控与管理。 5 及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床分。指征与知情同意书。

5、手术科室质量与安全管理 40 无实施计划扣5分，落实(1)科室制订“全面质量管理实施计划”。查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。 5 不好扣2分。无患者入院、建立住院患者入院、出院标准。出院标准扣3分。抽查20份住院病历，检查： ①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治1人次不不符合规定扣1 医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高分。级以上人员确定。 (2)为住院病人制订适宜的诊疗计划。 4 ②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调一份病历不符合要求扣1整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分。分析等，应在病历中记录体现。

检查项目分值检查方法扣分标准检查结果 ①制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标发现1 例未按手术权限开 (3)落实手术分级管理制度，重大手术报准，不准超权限实施手术。展手术不得分。告、审批制度。各级医师按手术权限开展手4 ②制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料术。 1例未符合要求扣2分。

记载。 ①建立大中型手术术前讨论制度。无制度扣2分。 1例未讨论不得分;讨论(4)严格执行大中型手术术前讨论制度。 4 ②术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。内容不详细、记载不明确抽查10份出院病历。酌情扣分。有关风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论。抽查10份出院病历，重点是入院后谈话制;术前、术中、术后谈话制;(5)落实告知制度。 4 1份病历不合格不得分。

创伤性诊疗活动谈话制;麻醉谈话制;输血谈话制;重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等落实情况。抽查10份运行病历，检查术前：诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误; 发现一处达不到要求扣1 (6)围手术期管理措施到位。 4 术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及分。时告知家属或代理人等; 术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 ①建立麻醉安全管理制度和工作程序规范，重点是术无制度和工作程序扣2 (7)麻醉安全管理。 6 前查房与术后访视制度。分。

检查项目分值检查方法扣分标准检查结果 ②抽查10份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、一项不符合要求扣1分。

麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。 ③三级医院建立麻醉复苏室，实施术后留观。达不到要求扣2分。 ④麻醉死亡率≤0.02%，查看死亡统计资料。达不到要求扣2分。抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。一份病历不符合要求扣1(8)病种质量控制。 5 入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90% 分，扣完为止。急危重病人抢救成功率≥80% 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60% 择期手术患者术前平均住院日≤3天重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断一份病历不符合要求扣1 (9)加强运行病历质量监控与管理 4 及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床分。指征与知情同意书。

6、门诊工作质量与安全管理 20 ①有健全的门诊质量管理体系，有质量管理与持续改达不到要求扣1分。

进的方案。 (1)建立门诊质控组织，完善质控标准，②查看职能部门质量管理工作记录，对门诊“合理检 5 达不到要求扣1分。对门诊质量进行全面考核。查、合理用药、合理治疗、合理收费”有具体监控措施。 ③有门诊就诊病人紧急情况处理预案，实地考核医护1人次不熟悉扣0.5分。人员对预案的熟悉程度。

检查项目分值检查方法扣分标准检查结果 ④落实首诊诊疗负责制度，抽查门诊日志及门诊病落实不力扣1分。历。 ①建立门诊诊疗流程和服务规范。挂号、划价、收费、未建立扣1分。取药等服务窗口等候时间≤10分钟。未设立专门候诊区扣1分，门诊布局、就医流程②现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。

不合理扣1分，无便民措(2)门诊布局和诊疗流程合理，设施齐全 5 施扣1分。方便，服务功能完善。 ③抽查3-5名在岗职工，检查对诊疗流程和服务规范1人次对诊疗流程和服务

了解程度。规范不了解扣0.5分。患者对门诊服务不满意酌④问卷调查门诊病人满意度。

情扣分。 ①根据门诊工作量，及时调配医务人员，现场考核。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资落实不好酌情扣分。格的本院医师比例三级≥60%，二级≥50%。 ②三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾每缺少一个专科门诊扣病、心理咨询等专科门诊。 0.5分。 (3)依据工作量及就医需求，合理安排专③三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例≥ 5 一科室达不到要求扣0.5业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。 60%，二级医院普通门诊主治医师以上人员比例≥ 分。 60%。发现1例3次门诊未确诊④3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医病人没有请上级医生复诊

师复诊或请相关科室会诊或收治入院。或请相应科室会诊或收治入院扣1分。

检查项目分值检查方法扣分标准检查结果门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》和《处方1份病历或处方不符合规(4)门诊医疗文书书写规范。 5 管理办法》，抽查10份门诊病历和100份门诊处方。定扣0.5分。

7、急诊质量与安全管理 30

①急诊专业至少设内、外、儿三个专业。设置不符合要求扣2分。

②急诊观察床位应大于核定床位的2%，监护床位应大达不到要求扣1分。于核定床位的1%。 (1)急诊专业设置、布局合理，人员相对 3 固定，值班医师胜任急救工作。 ③固定人员按核定床位的1%设置，其中副高以上人员达不到要求扣1分。应大于1/3。 ④急诊医师经过急诊专业培训，抽查培训记录和资料。 1人次不符合要求扣1分。

①实地查看：急诊科为独立的医疗区域，有专用出入一项达不到要求扣1分。通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，流程合理。 (2)建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服②急诊抢救工作及时，5分钟内抢救措施到位，急诊

5 一项达不到要求扣2分。

务及时、安全、便捷、有效，诊疗程序衔接。留观时间≤48小时。 ③急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、一项达不到要求扣2分。住院、转诊等环节职责明确，落实规范。抽查急诊留观病历：留观病历病程记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录;24小时内应有上级医师查房意见;交接班、转科、转院等应有病程记一项达不到要求扣2分。 (3)加强观察病历的监控与管理。 5 录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录;留观48小时应有病情小结;病人离开时应记录去向。

检查项目分值检查方法扣分标准检查结果 ①急救器材、药品、物品管理、定位放置，定期检查、少1类设备扣2分;无急保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。抢救室救设备、药品的交接班记内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电录各扣1分;无维修保养图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机，各记录扣1分;无调配方案类设备有应急调配预案。现场查验抢救设备数量及是扣1分;未定位放置扣1否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修分。保养记录、是否定位放置、设备的调配方案。 ②常用抢救器械、无菌包齐全(必备气管切开包、腰(4)急救设备齐全完好，满足急救工作需穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹 5 1项不合格扣1分。要。医护人员能够熟练操作，正确使用。包等)，洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况。 ③医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全(车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完1项不合格扣1分。好率100%)现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况。 ④医护人员能够熟练、正确使用急救设备。现场考核1名医护人员不能熟练运

2名医护人员操作急救设备的情况。用急救设备扣2分。达不到要求扣2分。

①有技能培训计划和记录。 (5)急诊专业医护人员熟练掌握急救技能。 4 1人不合格扣2分。 ②现场考核急救技能。 ①提供急诊服务二级专业≥85%。低于1个百分点扣1分。

(6)各临床学科能及时配合急诊抢救工作。 5 ②现场调度，院内急会诊到位时间≤10分钟。 1人次达不到要求扣2分。

①检查职能部门督查、整改记录。无记录扣1分

②有突发性应急预案与演练记录。无预案与记录扣1分 (7)定期对急诊工作质量进行评估与改进。 3 ③每月召开一次质量管理会议，有记录。无记录扣1分

检查项目分值检查方法扣分标准检查结果

8、重症监护病房质量与安全管理 30 ①实地查看病房设置情况。达不到要求扣2分。

②ICU床位≥6张，使用率≤80%。达不到要求扣1分。 (1)建筑、环境、设备符合设置规范，重③查看人事资料和证书，落实ICU医护人员准入制度，症监护病房床位设置和人力资源配置专业6 所有人员均接受高级心肺复苏培训，床位与医师之比一项达不到要求扣2分。化、合理化。 1：1。 ④现场考核专职医护人员业务水平。每人次不合格扣1分。

①有科室质量管理与持续改进实施方案(包括检查标无实施方案扣2分，落实 (2)建立重症监护病房管理与持续改进工准、考核方案及改进措施等)。查阅方案实施情况。不到位扣2分。作方案，能向病人提供连贯性、可及性医疗6 ②能提供24小时救治服务，可随时邀请院内外专家不能提供连贯性服务，扣服务，与院内、外合作、协调良好。

参与ICU会诊及救治工作。 2分。无标准、无制度不得分，(3)制订重症病人入、出重症监护病房标制订标准，建立危重患者管理制度、“危重程度评分”未按标准收治、转出病人，准，建立危重患者管理制度。实行“危重程4 评价制度，有“危重程度评分”记载，按标准收治或发现1例扣1分;标准、度评分”评价制度。转出病人，查看5份运行病历。制度不落实酌情扣分。无质量监控制度或记录扣①职能部门有专人负责对ICU检查与督导。 (4)有管理部门对ICU专门质量监控制度，2分。有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊4 ②建立完善的支持工作制度及检查、诊疗优先程序，无制度不得分，服务不及疗、检查等制度。强化对ICU支持与倾斜。时扣2分。 ①ICU设置及病人权益符合医院感染管理需求。 ②有ICU感染控制制度。 (5)有ICU感染控制制度，有专人管理，

5 一项不落实扣1分。有设施和应急预案。 ③有专人管理。 ④有必备设施和应急预案。实地查看。 (6)加强运行病历监控与管理，履行告知5 抽查5份运行病历，重点查看：按时完成病历书写，一份病历不符合要求扣1

检查项目分值检查方法扣分标准检查结果义务突出对危重病人处理情况的记录;履行告知义务，患分。者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。

9、传染病管理

10 ①建立传染病防治工作组织体系，制定管理制度和人无体系、制度不得分。员职责。 (1)严格执行传染病防治的法律、法规和技术操作规范。建立健全规章制度，落实专②现场查看：门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，无分诊制度扣2分，措施 2 病专治，有效预防和控制传染病传播和医源并有相应的控制措施。不到位扣1分。性感染。发现乱收治传染病人不得③抽查病历。

分。无疫情报告制度及有关报告记录扣1分;无专职人(2)有专门部门或人员负责传染病疫情报现场查看疫情报告制度、报告及登记记录，建立网络员扣1分;不按规定报告告工作，并按照规定报告;具备网络直报条3 直报系统，有专人负责。传染病报告率100%。不得分;法定传染病漏报件的医院，应按规定进行网络直报。 1例不得分;未建立网络直报系统扣1分。 ①现场查看：感染性疾病科及门诊符合规定，达到传不符合规定扣1分

染病管理要求。 (3)感染性疾病科或传染病科设置符合规 3 定，落实医院感染消毒隔离制度。无工作流程与规范不得②制订传染病防治工作流程与规范。

分，落实不力酌情扣分。无计划不得分，无培训记①制定培训计划，至少每年组织一次培训。

(4)定期对工作人员进行传染病防治知识录扣1分。 2 技能培训。 ②随机抽查医务人员，考核传染病防治基本知识。 1人次不合格扣1分。

第四篇：全市医疗质量与医疗安全管理工作电视电话会议内容

为切实做好全市医疗质量与安全工作，2014年8月29日下午召开全市医疗质量电视电话会议，会议内容总结前一段全市医疗质量与医疗安全管理工作中存在问题和薄弱环节，部署今后一个时期医疗质量与医疗安全工作：

一、赤峰市斯琴局长和马天山副局长重要讲话精神：

(一) 加强医疗质量管理，成立医疗质量管理委员会，收集医疗质量存在问题信息进

行整改、干预措施。

(二) 防范医疗纠纷，随着患者法律意识和服务要求的提高以及社会不利因素的影响，

医疗纠纷呈上升趋势，必须提高医务人员素质，加强培训和信息化建设制度，做好重点科室、重点部门安全防范，科学管理，有制度、有计划、有实施、有整改、有措施。发现医疗纠纷，主管部门即刻做出预警机制，认真查找原因，找自身问题，实施责任人，当事人追究问责制，责任科室主任组织科内人员认真分析原因，查找不足，吸取经验教训。发现医疗纠纷时妥善处理，缕清思路以病人为中心公平公正处理，防止发展扩大。

(三) 严禁非法行医，切实做好医疗技术管理，医师定期考核制度落实，新技术、新

项目审批制度落实，认真抓好多学科、重点专科、以及人才队伍建设，基础设施满足基本需要，医疗机构认真执行人员、设备、技术准入制度。根据卫生法规，严格执行医师注册再依法执业，做到执法必严，违法必究原则，保证医疗安全，(督查时根据医生值班排班表中值班人员名单再逆查执业注册证书，发现未注册人员单独执业情况)给予相应的处罚。

(四) 狠抓重点环节，做好重点科室、重点部门质量管理，节假日交接班制度，认真

做环薄弱环节的监督，提高自身诊疗水平，观察病情及时，对高危、病情重点病人病情做到心中有数，(认真做好抢救病人病程记录，突发重大事件抢救记录完善，医患沟通到位，认真履行告知义务)防患于未然。

(五) 三级医师查房制度落实，上级医师正确指导下级医师，杜绝上级医师查房记录

千篇一律的官话，内容符合病历书写规范要求，及时纠正诊疗缺陷，有用药要点，讲解记录。

(六) 加强医患沟通制度，抓好医德医风，根据党的群众路线教育活动，突出重点、

真抓实干，落实工作任务。

(七) 加强作风建设，统一思想，凝心聚力抓好医疗质量。

(八) 抗生素及毒麻药合理用药管理，做到用药有理有据，认真分析病情，做到安全

用药。

(九) 落实核心制度下功夫，建立管理体系，层层把关，定期控制、评估、反馈、使

医疗质量不断持续改进。

二、会后卫生局朱局长做今后工作部署：

认真执行市局会议精神，对工作中存在问题，自查自纠认真整改。加强医疗安全管理，加强督查力度，落实好十七项核心制度，加强重点环节、薄弱环节管理，部署今后一个时期医疗质量与医疗安全工作。

第五篇：医疗质量万里行医疗检查汇报

2010年12月22日海淀区卫生局医管中心对照“医疗质量万里行”活动方案要求，对我院进行了检查，医管中心的领导深入临床科室对我院医疗工作给予肯定的同时也对临床工作中的不足提出了改进意见，目的是通过开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。现将医疗部分检查情况作简单汇报。

一、亮点

1、医务科及各临床科室制度完备，符合检查组的要求。

2、抽查内科医师十三项核心制度时，内科医师表述清晰完整，

受到检查组的表扬。

3、抽查急症科医护人员进行心肺复苏演练时，急诊科医护人

员沉着熟练的操作，受到检查组的表扬。

4、抽查急诊科护士十三项核心制度时，急诊科护士表述清晰

完整，受到检查组的表扬。

二、不足

1、抽查2份内科运行病历，检查组专家指出病程记录不全面，

缺乏必要分析。

2、抽查外科死亡病例1份，检查组专家指出死亡讨论过于简