关键词： 缺损
心脏缺损（精选七篇）
心脏缺损 篇1
1 资料与方法
1.1 临床资料
28例患者中, 男13例, 女15例;年龄3.6岁～32.0岁 (12.5岁±7.7岁) 。患者均有儿童期易感冒病史。体格检查示胸骨左缘第二肋间可闻及Ⅰ～Ⅱ/6级收缩期杂音, 无震颤, P2亢进、固定分裂。胸片示右心房、右心室增大, 双肺血增多, 心胸比例0.47～0.67 (0.55±0.03) 。房缺大小15 mm×15 mm至60 mm×40 mm。其中1例功能性单心房, 2例部分型肺静脉 (右侧) 畸形引流, 3例中度肺动脉高压。超声心动图检查可确定诊断。所有患者心功能良好。
1.2 手术方法
左侧60°～90°卧位, 双上肢自然放于头侧, 皮切口后上缘起自腋中线第3肋间, 前下缘止于腋前线第5肋间, 依体重和胸壁厚度的不同确定切口长度。一般儿童4 cm～6 cm, 成人7 cm～10 cm。紧靠第4肋骨下缘进胸, 以湿盐水纱布将右肺隔向胸腔后方, 显露心包及右侧隔神经。沿右侧隔神经前2.0 cm纵向切开心包, 上端止于升主动脉心包返折处, 下端止于膈肌前, 沿膈肌水平向前呈“L”型切开, 充分悬吊心包。用一把长扁桃钳将升主动脉插管尖端, 帮助完成主动脉插管。上下腔静脉均采用直角插管, 常规插入后开始并循环。主动脉根部插入排气针头, 连接左心泵, 持续吸引。调整上下腔静脉, 心脏跳动下切开右房。将右心吸引器经房缺放入左房, 探查心内畸形情况。缺损修补采用4/0滑线连续缝合, 直接闭合缺损或用自体心包片闭合缺损。如合并部分型肺静脉 (右侧) 畸形引流, 可扩大房缺, 并用自体心包片引流到右心房的右肺静脉, 隔到左心房一侧。充分排尽左心气体, 摇平手术床, 闭合右房切口, 常规停体外循环。心包上段大部缝合, 经腋中线第7肋间放置胸腔引流管一根[1,2]。
1.3 统计学处理
计量资料用均数±标准差
2 结果
12例患者采用直接连续缝合闭合缺损, 13例患者采用自体心包片修补缺损, 3例患者采用涤纶片修补。皮切口长度为4 cm～10 cm (7.2 cm±1.1 cm) 。体外循环时间18 min～51 min (30.3 min±7.8 min) 。拔除气管插管后, 所有患者神志清醒, 无任何神经系统症状。术后胸腔引流液20 mL～830 mL (166 mL±139 mL) 。手术用血量0 mL～600 mL (120 mL±119 mL) , 有12例年龄超过10岁的患者未输库血。患者术后1 d～2 d即可离床活动, 自觉疼痛不明显。患者全部存活, 无任何与手术有关并发症, 均顺利出院。住院时间一般为3 d～10 d (6.7 d±1.4 d) 。术后随诊26例。
随诊时间3个月至2.4年 (1.3年±0.6年) 。随诊中所有患者心功能良好, 胸片示肺血明显减少, 心电图正常, 超声心动图示心内畸形矫正满意。无心包或胸腔积液及神经系统并发症。
3 讨论
房间隔缺损是最常见的一种先天性心脏病, 常规治疗方法是经胸部正中切口, 阻断升主动脉下完成缺损修补。该方法存在术后瘢痕位于胸部正中, 严重影响美观, 以及心肌阻断后的再灌注损伤等问题。另外, 房间隔缺损修补术操作简单, 手术入径固定, 为改进其手术方法提供了可能。
国内外治疗房缺的微创手术方法主要有[3,4,5]:经右侧胸骨旁小切口修补房缺;经胸骨中下段Ⅰ型切口修补缺损;经胸部右前外侧切口修补缺损。上述方法多需经股动脉插管建立体外循环, 手术路径易损伤一侧或双侧乳内动脉。对于女性患儿, 采用胸部右前外侧切口, 可能会损伤该侧乳腺组织, 造成双侧乳腺发育不对称。与上述方法相比, 采用右侧腋下小切口, 可不破坏胸廓的完整性, 避免术后鸡胸的形成;不损伤乳内动脉及乳腺组织, 切口较隐蔽, 更有利于美观。术中充分悬吊心包可明显改善心内显露。另外, 取消升主动脉阻断, 可减少术野器械数量, 便于心内操作。体外循环过程中, 可能会出现上腔静脉压轻度增高, 这主要与患者的体位和心包的悬吊有关。由于体外循环时间较短, 多不处理, 也未观察到与之有关的并发症。
通过采用头低位和主动脉根部持续吸引, 有效地清除了进入体循环的气体, 并阻止了气体进入头部血管。本组患者均成功地在心脏跳动下, 完成了心内畸形的矫治工作, 无一例患者出现神经系统并发症。由于采用心脏不停跳技术, 明显地改善了心肌保护, 避免了心肌缺血再灌注损伤的发生, 缩短了体外循环时间。本组所有患者均顺利停机, 术后心功能良好。对于诊断明确, 不合并心脏左侧结构 (如右室流出道, 肺动脉, 左心室, 动脉导管未闭等) 畸形的房缺患者均可采用该技术。年龄较大的患者 (>45岁) 主动脉壁钙化较重, 肋骨弹性较差, 应慎重采用该技术。右侧胸壁结核或胸部肿瘤为该技术绝对禁忌证。
参考文献
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封堵心脏缺损的“捷径” 篇2
近年来，随着材料学的迅速进步和心脏外科技术的突飞猛进，许多先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等，已无需开胸和体外循环，也不需要输血，只需通过内科介入或胸外科经胸微创手术，就能将心脏缺损封堵，效果确切，安全性高。尤其是经胸微创手术，兼具传统开胸手术和内科介入手术的优点，如微创、直视下手术、封堵成功率高等，值得推广。
优势一：创伤小，恢复快
过去治疗心间隔缺损，医生必须将患者的胸骨纵形劈开，在心脏停跳、体外循环状态下进行修补，手术创伤非常大，患者术后疼痛剧烈，恢复慢，手术切口较长，严重影响美观。
经胸微创小切口封堵手术的创伤较小，无需开胸、体外循环和输血，术后恢复快（术后第二天即能下床活动），手术切口小、位置低，不影响美观，容易被患者及其家属所接受，已逐渐成为心间隔缺损等简单先天性心脏病的常规手术方式。
优势二：手术路径短，适用范围广，封堵成功率高
与内科介入手术相比，经胸微创手术也具有一定优势。首先，经胸微创小切口封堵手术的手术路径短而直，无需经血管输送，便于操控，提高了手术的精确性和安全性，还能避免介入治疗时，因患者血管较细导致封堵器通过困难等问题。其次，经胸微创小切口封堵手术的适应证较广。第三，由于经胸微创小切口封堵手术是在手术室进行的，一旦发生意外情况，可以及时处理，手术的安全性更有保障。第四，经胸微创小切口封堵手术在彩超引导下进行，沒有X线辐射，更安全。
目前，该手术主要适用于大型房间隔缺损（直径＞30毫米）、边缘缺如的房间隔缺损，以及干下型心室间隔缺损等内科介入无法封堵的心间隔缺损患者。
专家简介
吕志前
上海交通大学附属第六人民医院心胸外科主任、教授、博士生导师，上海市心胸外科学会委员
医疗专长：擅长冠状动脉搭桥手术（心脏不停跳下）、瓣膜置换手术、二尖瓣成形手术、动脉瘤手术，以及颈动脉内膜剥脱术等。
专家门诊：周五上午
心脏缺损 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选取我院2009年1月至2013年9月收治的36例室间隔缺损患者, 所有患者术前均经心脏彩色多普勒超声心动图检查确诊。其中男性20例, 女性16例, 年龄3~12岁, 平均年龄 (5.9±0.8) 岁, 体质量7.4~46.3 kg, 平均 (19.4±1.9) kg。病变位于膜周部28例, 隔瓣下5例, 嵴内型3例。合并肺动脉高压14例, 房间隔缺损6例, 动脉导管未闭4例, 卵圆孔未闭2例。
1.2 治疗方法:
所有患者均行心脏不停跳室间隔缺损修补术治疗, 全身静脉加吸入复合麻醉后患者取左侧卧位, 做胸骨正中切口, 于膈神经前2 cm纵行切开心包, 全身肝素化后常规插主动脉灌注管和上下腔静脉引流管, 体外循环, 阻断上、下腔静脉, 不阻断主动脉, 暂停呼吸机辅助呼吸, 维持灌注压8.0 k Pa以上, 心脏不停跳, 心率控制在40~60次/分。切开右心房, 在三尖瓣隔瓣交界处寻找室间隔缺损, 用无创伤线间断带垫片褥式缝合, 停止心内吸引, 使心内充满血液, 打结时嘱麻醉师鼓肺, 排出左心气体, 检查修补处无漏血后缝合右房切口, 停体外循环, 缝合心包, 心包及纵隔各置一根闭式引流管, 彻底止血后关胸。
2 结果
本组36例患者手术均告成功, 无死亡病例, 术中未出现心室颤动、第三度房室传导阻滞、严重心律失常、低心排血量综合征及神经系统并发症。平均体外循环时间为 (42.1±3.4) min, 平均住院时间为 (8.3±1.4) d。术后对患者进行6~12个月的随访, 所有患者胸部X线片示肺血流量减少, 超声心动图复查无残余分流, 无鸡胸、漏斗胸、脊柱侧突等胸部畸形并发症。
3 讨论
传统手术治疗室间隔缺损的方法是经胸骨正中切口, 完全劈开胸骨, 阻断升主动脉, 在心脏停跳下行修补术。该手术方法虽手术视野广阔, 显露清楚, 修补操作较为方便, 但存在心肌再灌注损伤等问题[2], 因此具有一定的弊端。
随着微创外科学的不断发展, 心脏不停跳室间隔缺损修补术在临床得到了广泛应用。本研究结果表明:心脏不停跳室间隔缺损修补术能够显著降低患者术中及术后的并发症, 提高临床治疗效果, 以最大限度的保证患者的心功能和术后的生活质量。心脏不停跳使心肌供血供氧不间断, 维持心肌细胞膜稳定, 从而避免了心肌再灌注损伤, 同时最大限度地减轻血小板膜功能失调及纤溶, 降低凝血因子活性, 因此能够减减轻手术对心、肺、脑等器官的损伤, 降低并发症发生率[3,4]。心脏不停跳手术需要在中度低温体外循环下施行, 以降低心肌需氧量, 心肌持续得到氧合血供应, 保持最接近生理状态的有氧代谢、电解质代谢和酸碱平衡, 减少心肌损伤。不停跳手术的优越性还在于有利于发现较小或多发性的室间隔缺损, 修补左向右分流缺损时有助于判断修补是否严密, 能及时避免传导束的损伤, 缩短体外循环时间和手术时间, 能减轻低温对机体的影响[5]。
在行心脏不停跳室间隔缺损修补术时, 术者应注意手术技巧, 术中充分利用牵引线技术及头灯可以较好地暴露手术区, 术中使用的牵引线应保持合适的位置, 术中对于心脏的牵拉会导致心肌损伤, 如何避免过度牵拉心肌非常重要, 因此不必过分追求暴露效果, 只要可以操作即可[6]。此外术中体外循环时, 流量应逐步增加, 降温应缓慢, 避免因温度过低出现心室颤动, 在结束心内操作时充分排除左心腔的气体, 以免发生气栓。综上所述, 心脏不停跳室间隔缺损修补术是安全有效的, 可在临床进一步推广使用。
参考文献
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[4]方海宁, 谭伟, 吴锋耀, 等.胸骨下段小切口与传统胸部正中切口行房室间隔缺损修补术的对比研究[J].微创医学, 2007, 2 (5) :471-472.
[5]袁卫东, 王勇, 童继春, 等.心脏不停跳室间隔缺损修补术105例体会[J].中国医师进修杂志, 2010, 33 (35) :38-39.
心脏缺损 篇4
1 资料与方法
1.1 病例资料
2010年6月~2011年8月我院临床确诊的22例先天性干下型VSD患者,施行经胸部小切口非体外循环(CPB)下镶嵌治疗封堵室间隔,其中男17例,女5例,年龄11个月~14岁(中位年龄2.5岁),体质量(12.8±3.4)kg。均行经胸超声心动图或心血管造影检查明确诊断,缺损直径4~12 mm,缺损上缘距主动脉瓣距离为1~3 mm,距离肺主动脉瓣为1~4mm,轻度主动脉瓣反流6例,中度主动脉瓣反流1例。心电图均为窦性心律。
1.2 封堵器与输送装置
国产偏心型VSD封堵器,是由镍钛记忆合金丝编织而成的非对称双盘状结构,左室盘靠近主动脉端边缘比腰部直径大0~0.5 mm,靠近心尖端边缘比腰部直径大5 mm;右室盘两端边缘都比腰部直径大2 mm。左室盘的心尖端边缘有一铂金标记点作为释放时定位的标志。输送系统:主要包括穿刺针、导丝、扩张鞘管、输送鞘管、装载鞘管和对接旋钮,由上海形状记忆合金材料有限公司提供(批号:20043770007)。
1.3 术前检查
全身麻醉后,应用Philips IE 33型彩色超声仪,插入小儿多平面探头。行左心室长轴、大动脉短轴、五腔观扫查,观察室间隔缺损的大小、位置、缺损与房室瓣的距离、关系,主动脉瓣活动情况,瓣口反流的程度,缺损与主动脉瓣距离,结合经胸超声造影结果建立最后诊断。
1.4 手术方法
气管插管静脉麻醉后,剑突下小切口,打开心包,暴露右心室表面,应用止血钳轻压右心室冠状血管裸区,判断游离壁凹陷处与缺损的关系,寻找距离缺损的最近点,明确穿刺针的走行方向,沿途不损伤三尖瓣腱索及前组乳头肌,在此处用带垫片5-0Prolene发作“U"形荷包,选择18号穿刺针穿刺入右室.在TEE导引下,导入导丝,经室间隔缺损进入左心室腔,退出穿刺针,沿导丝导入8 F动脉止血鞘过Vs D进入左心室腔,TEE证实后,根据测量的缺损大小选择合适型号的封堵器。取7 F动脉止血鞘装载封堵器插入8 F动脉鞘,送出封堵器左盘面,回撤整个鞘管使左盘面紧贴室间隔左心室面,调整操纵杆、旋钮,经TEE多角度多方位观察确定封堵器位置合适、形态正常、封堵完全,再释放封堵器腰部和右盘面,使右盘面紧贴室间隔右心室面,封堵过程中始终保持封堵器左室盘的铂金标志对准心尖部。即刻TEE监测,彩色多普勒示过隔血流消失,封堵器对主动脉瓣及二、三尖瓣活动、血流均无影响,完全释放封堵器,退出推送导管,收紧荷包并结扎缝线,常规关胸,回重症监护室。术后每日口服阿司匹林3~5 mg/kg,维持3个月。
1.5 随访复查
术后24 h、2周、1月、3月及6月复查超声心动图、胸部正侧位片、12导联心电图。
2 结果
本组20例患者均1次封堵成功,2例干下型VSD因封堵器释放后TEE显示主动脉瓣反流增加,经调整位置后无明显改善,遂改行常规体外循环修补VSD无封堵器脱落,未输血。手术全过程≤60min,安置封堵器过程均在30 min内完成。3 d后全部恢复正常活动。术后每月来院随访复查1次,均行经胸超声心动图检查,提示患儿心功能正常,封堵器位置固定,无封堵器移位、脱落,无血栓形成,无残余分流,对周边比邻结构无影响,三尖瓣反流无加重,无溶血现象等并发症。所有患儿的心功能正常。
3 讨论
先天性心脏病外科治疗的发展趋势逐步向安全、微创、无痛苦的方向努力,近年来,随着腔内介入治疗学和影像医学的发展,将传统的外科技术与现代介入手段融为一体的“开胸介入心脏外科手术”应运而生,这种介入治疗和外科治疗相互结合应用的治疗模式称为镶嵌治疗[2],镶嵌技术不受年龄、体重、血管途径的限制,是对传统小婴儿经股动脉穿刺无法完成治疗的一个扩展,特别对小婴儿、低体重儿等不易耐受手术和体外循环的患儿更有意义。镶嵌治疗与传统的外科手术相比具有无需体外循环、操作简单、创伤轻、痛苦小、恢复快、住院时间短等优点[3]。与导管介入封堵术相比,无X线辐射及造影剂的使用,手术路径更短,操作更简便,易于控制封堵器的释放和回收,减少了并发症的发生,一站式治疗,一旦发生任何意外和并发症,可以及时延长手术切口,改为常规体外循环下手术,安全性高。一般情况下无需输血,避免了输血并发症。本组中20例患者均成功接受了VSD封堵术,本例患儿治疗过程中患儿血流动力学影响小,技术操作直接、简单,封堵效果明显,康复较快,并有良好的近期效果。临床实践证明,在适应症允许的条件下镶嵌封堵治疗膜周型和肌部型室间隔缺损的安全性和有效性较佳[4]。近5年来,许多学者对干下型室间隔缺损的介入封堵治疗进行了不断的探索,但仍存在不同看法。封堵成功与否取决于封堵术前适应证的选择。室缺大小及位置、缺损口左右室面的大小、缺损残端距瓣膜距离、缺损下缘残留间隔长度等是封堵成功实施的重要筛选内容。经胸心脏超声和术前TEE可以作为筛选患者的很好方法,干下型室间隔缺损残端上缘与主、肺动脉瓣距离最好大于1 m,如果发现干下型室间隔缺损的上缘离主动脉瓣没有距离,但没有主动脉瓣的脱垂和关闭不全,仍然可以对患者试行的镶嵌治疗。但对于主动脉瓣脱垂伴中度以上反流者建议外科手术。
封堵器大小的选择是手术成功的关键[5],VSD封堵器类型选择,应根据VSD的位置、缺损口形态、室间隔厚度,选择合适的封堵器类型。干下型VSD部分患者因主动脉根部失去支撑可伴有主动脉右冠瓣脱垂,并可脱垂至左心室流出道部分遮挡缺损口,因此心脏超声测量有时可低估缺损大小,根据本组结果,双盘状封堵器通常在超声测量缺损左室面缺口大小的基础上加2~1 mm,选用偏心封堵器。术中注意观察封堵后周围瓣膜等结构是否受到影响以及有无心律失常的发生,并随时调整封堵器的位置,与经皮导管介入治疗相比,经心室封堵中,封堵器输送距离短,方便反复收放和调整封堵器,对缺损周围组织的损伤也较小,应用于干下型VSD镶嵌治疗成功率较高,如封堵失败,可直接延长胸骨下段小切口,建立体外循环直视手术。这些优点使处于封堵指征“边缘”状态的婴幼儿也获得了早期微创治疗的机会。
镶嵌治疗作为干下型VSD的一种新的治疗方法,改变了先心外科传统纠治模式,弥补了一些传统治疗方法的不足或缺陷,在认真把握手术适应证、合理选择封堵器材和熟练操作的基础上,是一种安全、有效的治疗手段[6]。
参考文献
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心脏缺损 篇5
1.1研究设计
设计的类型为临床研究。
1.2研究对象
自2008年8月至2011年12月连续收集兰州市第一人民医院可理解调查问卷内容的123 例小儿先天性心脏病VSD介入封堵术患儿, 男, 65例, 女58例, 年龄在3～12岁, 平均7.5±4.5, 体重24～46kg, 每例病人均经本院心脏彩超严格筛选, 适合VSD介入封堵, 即往无精神病史, 无严重认知功能障碍。
1.3研究的工具和方法
1.3.1 汉密尔顿焦虑表进行焦虑情绪测量的评估
汉密尔顿焦虑量表 (Hamilton Anxiety Scale, HAMA) 包括14个项目, 由Hamilton于1959年编制, 它是广泛的由医生评定患者焦虑情绪障碍的量表之一。
HAMA的评分为0～4分, 5级: (0) 无症状; (1) 轻; (2) 中等; (3) 重; (4) 极重。
1) 焦虑心境 (anxious mood) :担心、担忧, 感到有最坏的事将要发生, 容易激惹。
2) 紧张 (tension) :紧张感、易疲劳、不能放松、情绪反应, 易哭、颤抖、感到不安。
3) 害怕 (fears) :害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。
4) 失眠 (insomnia) :难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦。
5) 认知功能 (cognitive) :或称记忆、注意障碍, 注意力不能集中, 记忆力差。
6) 抑郁心境 (depressed mood) :丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、抑郁、早醒、昼重夜轻。
7) 躯体性焦虑:肌肉系统 (somatic ansiety:muscuolar) :肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。
8) 躯体性焦虑:感觉系统 (Somatic anxiety:sensory) :视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。
9) 心血管系统症状 (cardiovascular-symptoms) :心动过速、心悸、胸痛、心管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。
10) 呼吸系统症状 (respiratory symptoms) :胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
11) 胃肠道症状 (gastro-intestinal symptoms) :吞咽困难、嗳气、消化不良 (进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感) 、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
12) 生殖泌尿神经系统症状 (genito-urinary symptoms) :尿意频数、尿急、停经、性冷淡、早泄、阳萎。
13) 植物神经系统症状 (autonomic symptoms) :口干、潮红、苍白、易出汗、起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起。
14) 会谈时行为表现 (behavior at interview) : (1) 一般表现:紧张、不能松驰、忐忑不安, 咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕, 面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高, 叹气样呼吸、面色苍白。 (2) 生理表现:吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快 (20次/min以上) 、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。
本量表, 除第14项需结合观察外, 所有项目都根据病人的口头叙述进行评分;同时特别强调受检者的主观体验, 这也是HAMA编制者的医疗观点。按照全国精神科量表协作组提供的资料, 总分超过29分, 可能为严重焦虑;超过21分, 肯定有明显焦虑;超过14分, 肯定有焦虑;超过7分, 可能有焦虑;如小于7分, 便没有焦虑症状, 一般划界, HAMA14项版本分界值为14分。
1.3.2 手术方法
穿刺股动脉、股静脉, 分别送入6F动、静脉扩张鞘, 行左心室造影术, 测量室间隔缺损的大小, 选择较X线测量值大2～3mm的封堵器。建立股动脉降主动脉→左心室→室间隔缺损→右心室→右心房→下腔静脉的输送轨道。由输送鞘经过股静脉途径由右心室侧将VSD封堵器送入左心室侧, 在心脏超声及X线的引导下, 释放封堵器。心脏超声及左室造影、主动脉造影证实室间隔无残余分流, 封堵器位置正常, 房室瓣及主动脉瓣活动不受限制, 右室流出道无狭窄等, 释放封堵器。撤出所有鞘管, 穿刺部位加压包扎。
1.4研究步骤
1.4.1 行VSD介入封堵术
对123例小儿VSD患儿按1.3.2手术方法行介入封堵术。
1.4.2 焦虑情绪测量的评估
入院后分两次用HAMA焦虑量表测定患者的焦虑水平。第一次测量在VSD介入封堵术后1日内;第二次测量是在VSD介入封堵术后3～7日内。HAMA 测定标准为:总分小于7为无焦虑, 总分在7～13为轻度焦虑, 总分在14～20为中度焦虑, 总分大于20为严重焦虑。
1.4.3 自编评定量表评定焦虑情绪的相关因素
结合患儿VSD介入封堵术后并发症自编评定量表评定焦虑情绪的相关因素 (对术后穿刺点疼痛的恐惧、手术过程的恐惧、ICU病房的恐惧、对术后并发症如出血与血肿、血栓形成、窦性心动过速、严重心律失常如Ⅱ°-Ⅲ°AVB、迷走张力增高、高血压反应) 。
1.5资料分析
将测验数据全部输入计算机, 使用SPSS (12. 0 版) for windows 软件进行处理, 统计方法包括χ2、相关分析、多元逐步回归分析。
2结果
2.1 VSD介入封堵术后1日内、7日内焦虑情绪测量结果 (见表1)
123例VSD介入封堵术后患儿1日内100%伴有焦虑性情绪障碍, 只有14%的患者在术后7日内伴有焦虑情绪障碍, 且1日内组与7日内组焦虑水平不同, 两组在轻、中、重程度上均有显著差异, 术后1日内焦虑水平明显高于7日内, 详情见表1 。
2.2自制量表评定焦虑情绪的相关因素
为探索影响VSD介入封堵术后患儿1日内、7日内焦虑情绪的因素, 以HAMA 评分为因变量, 以对术后穿刺点疼痛的恐惧、手术过程的恐惧、ICU病房的恐惧, 对术后并发症如出血与血肿, 血栓形成, 窦性心动过速, 严重心律失常 (如Ⅱ°-Ⅲ°AVB等) , 迷走张力增高, 高血压反应这9个因素为自变量, 采用逐步回归分析, 目的是避免因素之间的交互作用。我们将1日内的测试结果与7日内的测试结果输入计算机, 分别进行二次回归分析, 具体结果见表2、3 。从表2可以看出, VSD介入封堵术后患儿1日内多元回归分析结果为9个自变量中有6个进入回归方程, 分别为对穿刺点疼痛的恐惧 (X1) 、对手术过程的恐惧 (X2) 、对ICU病房的恐惧 (X3) , 出血与血肿 (X4) , 窦性心动过速 (X5) , 高血压反应 (X6) 6因素, 决定性系数R2为0.72, 即这6个因素对VSD介入封堵术后患儿的焦虑有着直接的显著影响, 可以解释其1日内焦虑症状的72%。表3显示的是VSD介入封堵术后患儿7日内多元分析的结果。9个自变量中有5个进入回归方程, 它们分别是对ICU病房的恐惧 (X1) , 出血与血肿 (X2) , 血栓形成 (X3) , 严重心律失常 (如Ⅱ°-Ⅲ°AVB等) (X4) , 4因素 (R2=0.45) 。这4因素可以解释一周内焦虑症状的76 %, 因此这4因素与患者1周内焦虑情绪之间存在着显著的线性关系。两次回归分析都未进入回归方程的因素可能作用弱或与其他因素存在共线性所致。见表2、3。
3讨论
有研究发现, 先心病术后患儿常合并焦虑、恐惧等情绪障碍, 情绪障碍被认为是先心病术后的独立危险因素[1,2]。而且焦虑仍然是术后出血与血肿, 血栓形成, 窦性心动过速等心律失常, 高血压反应等术后并发症的危险因素, 已经引起了临床工作者的高度重视。就此调查了123例VSD介入封堵术后患儿, 调查结果发现在VSD介入封堵术后患儿1 日内, 100 %患者有焦虑情绪, 焦虑情绪与术后出血与血肿、血栓形成、窦性心动过速、高血压反应等并发症有直接关系;而随着病情转归7 日内焦虑水平明显降低, 但仍与出血与血肿、血栓形成、严重心律失常 (如Ⅱ°-Ⅲ°AVB等) 并发症有关, 具有统计学意义。
加拿大学者Selye[3]认为, 当人们面临威胁或处于不利环境中时, 机体总是会出现一种特异性反应, 这种反应被称为应激反应。VSD介入封堵术后患儿年龄小, 手术的刺激、对ICU病房的恐惧等能引起机体强烈的应激反应。应激反应的神经内分泌基础是交感神经的兴奋和肾上腺髓质分泌增加。以上神经内分泌基础正与焦虑症发病机制的一种理论一致。这种理论已从焦虑症病人的脑脊液、血、尿中都已找到有关证据, 去甲肾上腺在焦虑症中的作用还得到了药物实验的证实, 因此人体在经历应激反应过程中的情感体验就是焦虑。调查结果, 在123例VSD介入封堵术后患儿1日内, 100%有焦虑情绪与上述理论一致。术后患儿由于病情转归渐渐明确, 焦虑症状也由重转轻, 但存在焦虑的患儿仍与出血与血肿, 血栓形成, 严重心律失常 (如Ⅱ°-Ⅲ°AVB等) 等并发症有关[4]。
VSD介入封堵术后患儿与焦虑存在双向关系:一方面封堵术后→焦虑;另一方面焦虑→封堵术后, 封堵术后焦虑对封堵术后的并发症有反作用[5]。当封堵术后焦虑出现时, 下丘脑→垂体→肾上腺皮质轴和交感神经系统功能亢进, 血浆儿茶酚氨浓度增高[6], 使得心脏窦性心率加快, 导致窦速, 高血压反应等并发症;焦虑患儿在应激状态下, 腺苷酸环化酶活性增高, 使细胞内cAMP浓度增加, 钙离子内流增加, 通过后除极触发室性心律失常, 所以术后焦虑是封堵术后出血与血肿, 血栓形成, 心律失常等并发症的危险因素。
从封堵术后与焦虑双向关系的另一方面封堵术后→焦虑, 封堵术后并发症的严重程度应该决定封堵术后患者的焦虑水平。认知心理学[7]认为, 人们对刺激事件本身及事件的前因后果的认知评估直接决定人们的情感、行为。面对同一应激事件, 不同的人有不同的认知评价, 进而导致不同的情感反应、不同的行为方式。VSD介入封堵术后患儿1日内穿刺点疼痛的恐惧、出血与血肿, 窦性心动过速, 高血压反应直接影响着患者对封堵术后的认知评价, 所以这些因素进入回归方程。VSD介入封堵术后患儿七日内出血与血肿、血栓形成、严重心律失常 (如Ⅱ°-Ⅲ°AVB等) 直接影响着患者对封堵术后事件的认知评价, 所以这4因素进入回归方程, 成为影响封堵术后患者情绪障碍的主要因素。
通过对123例VSD介入封堵术后 (1, 7日内) 患儿情绪障碍的调查, 使我们清楚地认识到作为影响患儿并发症发生率的危险因素——焦虑合并于所有封堵术后1日内患儿;术后患儿由于病情转归渐渐明确, 焦虑症状也由重转轻, 7日内焦虑水平明显降低至14%。通过逐步回归分析出了影响VSD介入封堵术后 (1, 7日内) 焦虑的主要直接因素。那么, 我们在护理中, 应有针对性了解这些因素的作用以及程度, 通过心理护理、心理治疗, 配合药物抗焦虑, 加强穿刺点护理, 减少穿刺点疼痛, 降低术后并发症, 消除这些因素的影响, 或将这些因素的影响降到最低, 减轻患儿的焦虑、紧张和恐惧, 减少出血、血肿, 血栓形成, 高血压反应, 窦性心动过速等并发症, 使患儿早日出院。
4结论
本研究应用HAMA焦虑量表对本院胸外科自2008年8月至2011年12月小儿先天性心脏病室间隔缺损封堵术后病人进行焦虑水平的测定。焦虑水平与术后出血与血肿、血栓形成、高血压反应、窦性心动过速及严重心律失常 (如Ⅱ°-Ⅲ°AVB等) 等并发症有密切关系;护士可通过心理护理、抗焦虑、加强穿刺点护理等措施把焦虑水平降至最低, 使患者平安渡过危险期。
摘要：调查了小儿先天性心脏病室间隔缺损 (VSD) 封堵术后 (1日、7日内) 主要焦虑障碍水平;分析了影响焦虑的相关因素。采用HAMA焦虑量表, 评定123例小儿先天性心脏病VSD封堵术后病人的焦虑水平, 采用逐步回归分析法对影响封堵术后患儿焦虑障碍的因素进行分析。VSD封堵术后患儿1日内100%合并焦虑症状, 14%的患者在术后7日内伴有焦虑情绪障碍, 且1日内组与7日内组焦虑水平不同, 两组在轻、中、重程度上均有显著差异。VSD封堵术后患儿存在焦虑情绪障碍, 焦虑水平主要与术后出血与血肿、血栓形成、高血压反应、窦性心动过速及严重心律失常 (如Ⅱ°-Ⅲ°AVB等) 等并发症有密切关系;护士可通过心理护理、抗焦虑、加强穿刺点护理等措施把焦虑水平降至最低, 使患者平稳渡过危险期。
关键词：先天性心脏病,室间隔缺损封堵术,焦虑,护理
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心脏缺损 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
将32例患者分为两组。A组 (胸腔镜手术) 16例, 男3例, 女13例;年龄17~63岁, 平均 (33.8±13.3) 岁;体重40~66 kg, 平均 (43.3±22.3) kg。B组 (常规手术) 16例, 男6例, 女10例;年龄15~45岁, 平均 (28.7±11.6) 岁;体重50~72 kg, 平均 (44.8±22.4) kg。所有病例均经心脏超声诊断为CHD ASD, 除有几例合并部分肺静脉异位引流、三尖瓣中、重度关闭不全, 术前判断不影响手术。只有A组1例患者有心悸、乏力, 1例曾有阵发性心动过速的病史, 其余患者均无明显不适的症状。另外, A组病例须符合如下条件: (1) 15岁以上, 体重40 kg以上; (2) UCG评估肺动脉收缩压小于60 mm Hg; (3) 无肺部手术史或右侧胸膜病史; (4) 无其他严重心脏病史和慢性病史。
1.2 手术方法
均采用全麻气管插管, 麻醉成功后, 消毒、铺单, A组病例右侧胸部抬高30°~45°。先于右侧腹股沟处作一3.0 cm左右纵切口, 解剖股动、静脉, 插入专用的股动脉插管和股静脉双极管, 建立周围体外循环 (CPB) , 然后在右腋中线第7肋间作第一切口, 约1.0 cm, 置电视胸腔镜;右侧胸骨旁第4肋间作第二切口, 约2.0 cm, 置下腔静脉阻断带和手术器械;右侧腋中线第4肋间作第三切口[3], 约2.0 cm, 置上腔静脉阻断带、冷灌针、主动脉阻断钳和手术器械。全胸腔镜下, 切开心包, 开始体外循环, 升主动脉根部缝一荷包, 插入冷灌针, 套带阻闭上下腔静脉;以长阻闭钳经胸部第三孔, 于心包横窦阻闭升主动脉, 以冷血顺行灌注保护心肌。B组则按常规正中开胸, 建立CPB, 进行手术操作。CPB方法两组无异。
1.3 统计学处理
所用PEMS 3.1统计学软件进行数据分析, 计量资料以 (±s) 表示, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组患者全部均在全胸腔镜下完成手术, 无中转开胸病例。两组患者手术过程顺利, 术后恢复良好。A组术后1例右下肺炎经抗菌素治疗痊愈;1例术前反复发作阵发性室上性心动过速患者, 术后可能因心肌兴奋性高在手术室和ICU发生2次室颤, 均经电除颤和可达龙复律成功。B组有1例切口上端液化。两组均无死亡病例。所有病例都在本科门诊随访1~20个月, 均恢复正常生活和工作, 经超声心动图复查无残余漏, 无中度以上三尖瓣关闭不全。两组手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间、24 h胸引量以及术后患者气管插管留置时间比较情况见表1。
3 讨论
自上世纪90年代以来, 微创心脏外科以及心脏介入治疗即在世界范围内广泛开展起来, 胸腔镜辅助小切口手术, 机器人辅助胸腔镜下心脏手术也应运而生[4]。国外的心脏外科胸腔镜手术早期采用左前第3、4肋间做4~7 cm切口, 置入胸腔镜和手术器械, 完成房、室间隔缺损的治疗, 无手术死亡及并发症。国内最早有雷凯波等[5]报道, 采用胸骨正中切口, 长约6~8 cm锯开胸骨至第2肋间, 并将右侧胸骨横断, 经主动脉和腔静脉插管建立体外循环, 借助于电视胸腔镜行心脏手术。而这些皆可认为是胸腔镜辅助下小切口手术, 不能成为真正意义上的完全胸腔镜手术。全胸腔镜手术术者需目视电视荧光屏通过胸壁腔洞在二维视野下操作, 通过外周股动脉、股静脉建立体外循环, 在右侧胸壁上切开3处不同位置长约2~3 cm左右的小切口, 主动脉阻断及根部灌注心跳液在胸壁操作孔内实行, 另外对心脏及血管的游离、解剖、缝合、止血等都需要在胸腔镜视野下, 通过胸壁孔洞来实现, 这也是术中、术后出血出现二次开胸甚至患者死亡的潜在危险因素。国外多使用“Port-Access”以及机器人技术[6,7,8], 优点是不用器械去阻断升主动脉和不使用灌注针直接置入主动脉根部, 机器人在孔洞中的操作较为方便、精细、灵活, 可以减少主动脉根部意外出血和胸腔镜下操作之初技术不熟练误损伤的风险, 但这些器材、设备价格昂贵, 目前国内还未能普及。
CHD ASD是心脏外科最常见的、手术效果最好的心脏缺陷。虽然, 很多ASD可以经心脏介入封堵;然而, 介入治疗后需要心脏外科手术进行补救的远比外科二次手术要多, 而且一些大的ASD也不适宜介入处理[9,10,11]。全胸腔镜下ASD修补术不但拥有微创的优势, 同样也能取得常规手术一样的效果[12,13,14]。
对于刚开始进行全胸腔镜下心脏外科手术的新手, 从简单、安全考虑, CHD ASD是最佳选择。而年龄上多为成年人。体重皆大于40 kg, 术前排除既往有胸壁疾病患或胸部手术史, 排除有其他心脏病或慢性病史。与传统的正中切口心脏手术相比, 在全胸腔镜下行房间隔缺损修补, 即使是这种心脏外科里最简单、常见的心脏畸形, 也需要完全了解和掌握许多胸腔镜的知识和腔镜的各种性能以及胸腔镜下操作的技巧, 如操作孔位置的选择, 如何对上下腔静脉的游离和套带, 腔镜的放置位置, 镜头焦距、亮度的调节及怎样做到对整个右侧胸腔在镜下视野的完全显露等等。另外在进行外周体外循环插管时, 切忌不可使用蛮力, 可事先在静脉插管上涂抹一层润滑油, 要先粗略测量股静脉到胸骨角的长度以定位插管进入的长度。最重要的要算缝合技术, 从传统的外科缝合技术转变为镜下二维视野下进行缝合, 技术难度大, 要求高, 而且对于手术方法、手术器械及技术标准未能形成统一的规范, 这就需要通过自身的努力和摸索, 总结别人和自身的经验、教训, 形成一套适合自己的手术特点和规范。
结果显示, A组手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间皆要高于B组, 这一结果符合国外文献 (胸腔镜下体外循环转流时间长于正中传统体外循环转流时间25%左右) 和国内文献报道结果[15,16]。但A组24 h胸腔引流量及气管插管留置时间明显少于B组[17]。对于此结果笔者认为: (1) 全胸腔镜下心脏手术在手术时间、主动脉阻断时间及体外循环时间较正中切口手术时间延长主要原因在于早期施行此类手术在外周体外循环的建立上花费了不少时间, 另外手术缝合技术的不熟练也延长了手术时间, 其他主要是和体外循环、麻醉的配合熟练和默契程度上也影响了手术的进程。 (2) 从笔者现有的统计分析数据来看, 术后出血少, 气管插管时间留置时间短, 这一结果归结于切口小、胸壁损伤轻、术后呼吸功能恢复快以及切口保护套的使用、这些都是全胸腔镜手术的优势。 (3) 两组病例术后都几乎没有导致严重后果的并发症, 这一情况可能和选择的病种简单有关, 若病种复杂, 笔者认为若去除镜下缝合熟练程度的优势, 胸腔镜缝合的视野清晰程度应较传统开胸手术要占优势。 (4) A组病例术后满意程度明显高于B组。
综上, 胸腔镜下心脏手术不仅需要有扎实的传统外科技术功底, 更要求好好学习胸腔镜知识, 尽快适应在二维镜下的熟练操作。完全胸腔镜体外循环房间隔缺损修补术可以获得与常规房间隔缺损修补术同样的效果, 而完全胸腔镜手术切口更小、更隐蔽, 符合目前患者对美观的要求, 是一种先进的微创心脏外科手术技术。
摘要：目的:总结全胸腔镜下ASD修补术的经验。方法:32例患者均经心脏超声检查明确诊断为CHD ASD, 分为A组 (全胸腔镜) 和B组 (常规手术) 。均在全麻气管插管下手术, A组经股动、静脉建立CPB;B组按常规方法建立CPB, 均在CPB, 主动脉阻断下完成ASD修补术。结果:手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间、24 h胸腔引流量、气管插管留置时间比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。手术过程顺利, 术后恢复良好。除A组1例术后肺部感染, 1例术后室颤, 均及时治愈外, 无其他严重之并发症发生。两组患者均在门诊随访1~20个月, 心脏超声检查无残余漏、无中度以上的三尖瓣关闭不全。结论:全胸腔镜下ASD修补术可以获得与常规手术一样的疗效, 但手术操作技术要求高、难度大, 有一定的学习曲线。完全胸腔镜手术切口更小、更隐蔽, 符合目前患者对美观的要求, 是一种先进的微创心脏外科手术技术。
心脏缺损 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组13例,男10例,女3例;年龄6～48岁,平均18.6岁。
1.2 方法
患者取平卧位或左侧卧位通过胸骨旁和心尖左室长轴、四腔心、大血管短轴等切面探查室间隔缺损位置,仔细注意观察瓣膜形态活动和赘生物的附着部位、形态、大小、数目、活动度、有无瓣膜穿孔反流及瓣膜功能情况。使用的仪器为美国HP-1000及飞利浦飞凡彩色多普勒超声诊断仪,探头频率2.5～4.5 MHz。
2 结果
10例彩色多普勒超声检查显示原发先天性室间隔缺损并发右心感染性内膜炎与手术所见相一致;3例术后右心感染性内膜炎中赘生物2例经治疗后复查仍发现赘生物,但团块状赘生物明显缩小,回声增强,1例死亡。
2.1 显示部位
单纯三尖瓣赘生物6例,单纯肺动脉瓣赘生物2例,三尖瓣及肺动脉瓣同时受累3例,三尖瓣及室缺缘赘生物1例,三尖瓣右室流出道及肺动脉瓣赘生物1例。
2.2 赘生物的大小
超声检查显示赘生物最大直径43 mm,最小直径3.5 mm,赘生物长度5～45 mm不等。
2.3 赘生物的形态
超声检查赘生物的形态为条索状5例,团絮状3例,光带样2例,不规则形1例。赘生物有单发、多发两种。
2.4 瓣膜损伤
超声检查瓣膜赘生物13例,瓣膜穿孔2例,瓣膜脱垂4例,瓣膜狭窄1例,13例均有瓣膜反流。
2.5 赘生物的回声强度及运动状态
赘生物暗淡回声5例,中等回声3例,强回声5例。8例感染性心内膜炎表现为随心动周期变化是有规律的上下、前后飘动,活动度较大即三尖瓣的赘生物舒张期进入右心室而收缩期脱入右心房,肺动脉瓣上的赘生物收缩期进入肺动脉而舒张期脱入右室流出道。
3 讨论
本组先天性心脏病室间隔缺损并发右心感染性心内膜炎主要受累为三尖瓣,其次为肺动脉瓣,其原因是原发先天性心脏病室间隔缺损的基础上发生,由于室间隔缺损左向右分流存在着压差而产生湍流或喷射状血流,血流冲击最强处,引起心内膜的损伤,细菌易在损伤处繁衍,局部形成溃疡,常因纤维蛋白、血细胞、血小板以及细菌的沉着而形成赘生物[1]。赘生物的附着受分流血流冲击的三尖瓣、肺动脉瓣、室缺缘以及流出道壁上,右心内膜炎累及三尖瓣或肺动脉瓣时所产生的杂音常被先天性心脏病室间隔缺损的杂音所掩盖,以致误诊和漏诊,而超声可明确鉴别各类杂音[2]。赘生物的形成可使瓣膜产生溃疡或穿孔,并可波及腱索或乳头肌等,使之软化,断裂,继发严重的瓣膜关闭不全。本组13例均造成瓣膜关闭不全,发生在左向右分流的先天性心脏病者,赘生物可进入肺动脉,造成肺栓塞,1例室间隔缺损患者术后导致右心感染性心内膜炎累及三尖瓣、肺动脉瓣,造成三尖瓣狭窄及关闭不全,肺动脉瓣大量反流,导致肺栓塞,引起心力衰竭而死亡。先天性心脏病易诱发感染性心内膜炎或心瓣膜炎,超声检查通过探及瓣膜赘生物,常从形态学上证实感染的存在,并能够直观瓣膜的损害程度,或通过彩色多普勒参数判断瓣膜功能,从而为选择手术提供有力的证据[3]。本组10例室间隔缺损并发右心感染性心内膜炎患者均进行了室间隔缺损修补和瓣膜成形术,3例术后右心感染性内膜炎中2例经治疗后复查仍发现赘生物,但团块状赘生物明显缩小,回声增强。赘生物是感染性心内膜炎患者最重要的特征,超声可显示赘生物附着的瓣膜及其部位、大小、活动度及回声强度,其回声强度和形态可反映赘生物形成的时间。不规则形态且低而不均匀的回声为急性、亚急性期新近形成的赘生物,回声强甚至钙化团块回声系经过治疗后的陈旧赘生物[4,5,6]。先天性心脏病应及早手术治疗,恢复正常的血流动力学,预防感染。
摘要：目的 探讨先天性心脏病室间隔缺损并发右心感染性内膜炎的超声特征性改变及诊断价值。方法 对13例先天性心脏病室间隔缺损并发右心感染性内膜炎患者进行了超声检查,探测室间隔缺损的位置以及赘生物的附着部位、形态、大小、数目、活动度及瓣膜功能。结果 超声检查发现13例瓣膜均有赘生物形成,其中11例三尖瓣及6例肺动脉瓣形成赘生物,赘生物最小直径为3.5 mm,最大直径为43 mm。结论 超声检测先天性心脏病室间隔缺损并发右心感染性内膜炎声像图比较直观,能探测到室间隔缺损及瓣膜赘生物,能够明确诊断,为指导临床处理和手术治疗提供依据。
关键词：室间隔缺损,右心感染性内膜炎,超声检查,赘生物
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