可吸收螺钉治疗SangeorzanⅡ型创伤性足舟骨骨折

关键词：

吸收螺钉1或2枚,同时处理距舟关节脱位或肌腱嵌入。结果采用可吸收钉治疗的7例Sangeorzan II型骨折全部愈合,患足可负重无痛行走,1例第2年出现创伤性关节炎症状,没有舟骨缺血坏死,足部功能活动良好。结论可吸收螺钉治疗足舟骨Sangeorzan II型骨折临床效果满意,避免了二次取出手术,具有一定的临床应用价值。

随着交通事故和高空坠落伤的增多,足舟骨骨折的发生也有所增加,我科自2006年至2009年共收治10例,其中对Sangeorzan II型骨折采取可吸收螺钉治疗方法,取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 可吸收螺钉

使用SR-PLLA(自身增强聚丙交酯),文献报道[1]中国人足舟骨宽约30~45mm,高16~39mm,厚6~15mm,本组中准备了直径为3.0~5.0mm,长度25~60mm的系列螺钉。

1.2 一般资料

足舟骨骨折患者10例,男7例,女3例,共11只足,其中有一患者为双足砸压伤;年龄范围23~48岁,平均35岁。砸压伤3例,坠落伤2例,车祸伤4例,扭伤1例。舟骨结节撕脱骨折3例,舟骨横断骨折4例,粉碎骨折2例,舟骨脱位1例,有7例属于Sangeorzan II型骨折。

1.3 治疗方法

足舟骨在足稳定中的重要作用,其损伤常伴有临近关节、软组织的损伤,X线检查应包括足的正、斜位和侧位片,进一步行CT检查。不建议急诊手术处理,先将患肢外固定并置于抬高位,待6~10d左右肿胀消退、皮皱显现后再手术处理;若早期伴有血性或浆液性水包,可去除水泡的表皮,创面涂抹磺胺嘧啶银软膏或三溴酚铋。

手术采用足背内侧纵行切口,必要时用骨膜剥离器将距骨头撬出,再复位舟骨骨折块,简单的骨折块可经皮内固定。SangeorzanⅡ型骨折多合并距舟关节脱位,术中可见距骨头处于舟骨骨折块的跖外侧,舟骨内侧大骨块内侧移位,可见胫后肌肌腱嵌入移位的舟骨骨折处,妨碍复位。

1.4 术后处理

术后采用小腿管形石膏固定6~8周,期间进行足趾和踝关节的屈伸功能锻炼。单纯的舟骨脱位4周后可去除石膏,SangeorzanⅡ型和Ⅲ型伴脱位的舟骨骨折,术后3个月内应避免负重,根据X线片决定患足负重行走,并定期随访,第4个月可行CT检查骨折愈合情况。

2 结果

第18周复查见可吸收钉治疗的7例Sangeorzan II型骨折全部愈合,患足可负重无痛行走。1例舟骨骨折愈合第2年出现创伤性关节炎症状,随访病人中没有舟骨缺血坏死,各病例足弓正常,足部功能活动良好。

3 讨论

3.1 足舟骨骨折分类与损伤机制

足舟骨是足跗骨之一,Chopart's关节的一部分,足内侧纵弓顶点,分别与距骨头、3个跗骨和骰骨形成关节。足舟骨骨折原因分为创伤性和应力性,按部位分为舟骨结节撕脱骨折、背侧缘撕脱骨折、体部骨折。Sangeorzan等[2]则将其分3型,I型:水平骨折,背侧骨折块小于跖侧,前足无移位;II型:较多见,骨折线自背外侧向跖内侧,内侧骨折块较大且向背内侧移位,跖外侧骨折块小且多有粉碎,前足可有外侧移位,但跟舟关节尚完整;III型:舟骨中部矢状面粉碎性骨折,一般内侧骨折块较大,跟舟关节破坏,跟骰关节可伴脱位,前足外侧移位。舟骨结节撕脱骨折常有明显移位而需要切开复位固定,所以病例中我们也将其也归类为Sangeorzan II型。

足舟骨内侧和跖侧有强有力的软组织支持,骨折脱位类型与受伤时足的位置是否跖屈、是否内外翻和暴力方向有关,当足单纯受内翻应力,由于胫后肌腱和弹簧韧带牵拉将造成舟骨结节撕脱骨折,移位多不明显;当足于跖屈位受内翻应力时,由距舟韧带或关节囊牵和大部分三角韧带前部纤维背撕裂,致舟骨背侧缘撕脱骨折;当跖屈的足从高处坠落,足跖屈位舟骨受沿跖骨纵轴传导的暴力,可致舟骨体粉碎性骨折。应力的间接传导同样可造成舟骨的损伤,如职业运动员或军人长期大量运动容易诱发足舟骨应力性骨折[3]。SangeorzanⅡ型骨折主要是舟骨受到跖屈位轴向暴力和内翻暴力共同作用造成的,III型则是由于跖屈轴向暴力和外翻暴力共同作用,而Ⅰ型无无内翻暴力。

3.2 足舟骨骨折治疗的选择

Sangeorzan I型骨折多保守治疗,但内固定可以减少外固定时间,降低再发骨折的可能。切开复位内固定适应证:舟骨结节骨折移位>2mm;较大撕脱骨折块累及关节面20%以上,尤其是骨折累及距舟关节面侧;Sangeorzan II型和III型损伤;保守治疗出现缺血性坏死、囊性变、骨折面硬化等提示预后不良的现象;粉碎性、移位或脱位的不稳定骨折;骨折不愈合及延迟愈合。足舟骨结节骨折内固定术中要注意重建胫后肌肌腱附着点的完整性,避免足弓进行性塌陷。严重粉碎性骨折或骨缺损明显需要植骨,取自体跟骨或胫骨干骺端松质骨进行填充。

外固定支架具有间接复位效果,并减少对软组织损伤,在创伤性、粉碎性足舟骨骨折治疗中有一定应用价值[4],主要适用于以下4种情况:(1)切开复位时的作为临时撑开复位的工具;(2)如果切开复位后稳定性较差,可联合应用外固定架;(3)局部软组织损伤严重,强行手术可能导致皮肤坏死缺损;(4)移位明显且不稳定者,先维持足内侧柱或中柱的稳定,为后期治疗做准备。Naidu等[5]报告1例采用钢丝环扎技术治疗舟骨粉碎骨折,CT表现为距骨头端突入足舟骨体中心,导致足舟骨放射状爆裂骨折,术后20周完全无痛负重,足外形恢复,CT复查提示骨折愈合良好,足舟骨关节面存在。我们认为严重粉碎性、不稳定骨折,估计常规内固定术后短期就需要功能翻修手术的,首次手术就进行舟楔关节融合(第1或2楔骨),但应避免距舟关节融合,因为距舟关节对后足运动和步态调节具有重要作用。

3.3 并发症与处理

常见并发症有:(1)可吸收螺钉过早吸收、断裂、无菌性炎症反应,对此手术时尽可能地切除过长的钉尾,软组织覆盖螺帽,本组中未发现此类不良反应,说明其临床应用是安全的;(2)舟骨缺血坏死:发生于儿童者有一定自愈能力,亦称为K hler病(K hler's bone disease of the tarsal navicular)[6]。在成人多为创伤性,也被称为为Müller-Weiss病,预后较儿童组差,有报道用踝前或跗内侧血管为蒂的第一楔骨骨膜瓣移位术治疗舟骨缺血性坏死[7],其长期效果有待进一步随访;(3)创伤性关节炎、足弓塌陷:继发创伤性关节炎、足弓塌陷的治疗选择关节融合术;本组中有1例术后2年出现创伤性关节炎疼痛,观察后症状缓解。(4)骨折不愈合:足舟骨血供呈放射状分布,中心体部缺乏血供[8],当踝关节处于极度跖屈,舟骨经第二跖骨和中间楔骨遭受最大应力而骨折时,损伤跖侧辐射状动脉走向舟骨外1/3下部的分支;如合并舟骨外侧关节面接骰骨,缺少或无辐射状动脉经外侧面穿入,易导致局部缺血性坏死或骨不连。本组病例无出现骨折不愈合或缺血坏死病例。

摘要：目的 探讨可吸收钉治疗足舟骨骨折的方法和手术效果。方法 足背内侧切口,复位移位骨折块,沿骨折线垂直方向拧入可吸收螺钉1或2枚,同时处理距舟关节脱位或肌腱嵌入。结果 采用可吸收钉治疗的7例Sangeorzan Ⅱ型骨折全部愈合,患足可负重无痛行走,1例第2年出现创伤性关节炎症状,没有舟骨缺血坏死,足部功能活动良好。结论 可吸收螺钉治疗足舟骨Sangeorzan Ⅱ型骨折,临床效果满意,避免了二次取出手术,具有一定的临床应用价值。

关键词：可吸收螺钉,治疗,骨折

参考文献

[1] 邓兆宏,柯尝蕊.足舟骨的测量[J].解剖学杂志,1998(6):138～161.

[2] Sangeorzan B J,Benirschke S K,Mosca V,et al.Displaced intra-ar-ticular fractures of the tarsal navicular[J].J Bone Joint Surg Am,1989,71(10):1504～1510.

[3] 李启明,尉永刚.足舟骨骨折35例分析[J].临床军医杂志,2009(3):402～497.

[4] Chandran P,Puttaswamaiah R,Dhillon M S,et al.Management of com-plex open fracture injuries of the midfoot with external fixation[J].J Foot Ankle Surg,2006,45(5):308～315.

[5] Naidu V,Singh S K.Cerclage wire fixation of navicular body frac-tures--a treatment based on mechanism of injury.[J].Foot Ankle Int,2005,26(3):267～269.

[6] Borges J L,Guille J T,Bowen J R.Kohler's bone disease of the tarsal navicular[J].J Pediatr Orthop,1995,15(5):596～598.

[7] 宋卫东,李德,刘尚礼,等.足舟状骨缺血性坏死[J].实用医学杂志,2008(24):4159～4160.

[8] 姚作宾,陈明法,杨登嵩.足舟骨血供及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志,1990(4):195～197.