大隐静脉曲张术后复发的再手术治疗(附16例临床分析)

关键词：复发率回顾性手术我院

下肢大隐静脉曲张是外科常见病, 手术相对安全, 但术后复发率较高。国内有学者统计, 因手术原因复发率达17%[1]。本文回顾性总结我院2001年至2008年收治16例 (19条肢体) 手术后复发病例, 对其发病特点, 手术后复发原因和再手术处理及结果做一分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

男女比例1.6∶1, 平均年龄为49.5岁。其中11例为大隐静脉高位结扎+抽剥术, 3例为大隐静脉高位结扎+间断抽剥术, 2例为大隐静脉高位结扎+硬化剂注射。所有患者术后均未穿弹力袜或包裹弹力绷带, 出院后即参加日常工作。

1.2 临床症状及相距本次手术时间

病人入院时均表现为下肢浅表血管迂曲扩张, 其中3例 (19%) 合并慢性溃疡;5例 (31%) 踝部轻中度肿胀;2例 (12%) 下肢皮炎;1例 (6.4%) 合并脾肿大和腹壁浅静脉曲张。距本次手术6个月以内1例 (6.4%) ;1年以内6例 (38%) ;2年以内7例 (43%) ;2年以上2例 (13%) 。

1.3 本次术前检查

所有患者均行下肢曲张静脉和深静脉造影。根据造影剂逆流范围, Ⅲ级3例 (19%) ;Ⅳ级13例 (81%) ;其中1例 (6.4%) 显示腔静脉狭窄;1例 (6.4%) 显示动静脉漏, 所有患者下肢深静脉通畅良好。

1.4 本次手术方式

术前患者站立5min后, 将所有能看到曲张静脉明确标记, 溃疡处接近踝静脉患者标明踝静脉位置。再次手术均行曲张静脉高位结扎抽剥术。抽剥主干前将标明曲张静脉分枝先行剥离, 交通枝完全结扎切除, 曲张静脉的主干不能一次性完整抽剥者则行分断抽剥。小隐静脉仅抽剥主干。其中1例动静脉漏患者则行瘘道切除+动脉修补;1例Budd-chiari加行腔静脉扩张支架置入。

1.5 术中所见

2例 (12.8%) 大隐静脉根部留置过长>2cm, 分枝再次曲张;3例主干完全抽剥, 但交通枝再次曲张成团状;8例 (50%) 大隐静脉主干抽剥不完全, 交通枝结扎不彻底;1例 (6.4%) 封闭卵圆窝时误缝部分股动脉形成动静脉漏;2例 (12.8%) 仅大隐静脉高位结扎, 主干内注入硬化剂, 未行大隐静脉抽剥。

1.6 本次术后疗效分析

疗效判断标准如下。优:无下肢浅表血管扩张, 无任何不适, 能恢复正常工作;良:活动后偶有踝部肿胀乏力, 休息后消失, 不影响生活及工作;差:轻微活动后即有下肢浅表血管突起, 下肢沉重乏力伴肿胀, 需要抬高患肢才能消除肿胀。

2 结果

得到随访者15例 (94%) , 1例 (6.4%) 因车祸意外死亡。健在者13例 (81%) 为优;1例 (6.4%) 为良;1例 (6.4%) 为差。术前合并下肢慢性溃疡均于术后1个月内治愈, 无任何并发症。

3 讨论

虽然大隐静脉曲张有多种治疗方法, 但传统的大隐静脉高位结扎抽剥术对基层医院来讲仍是十分适用的, 但究其复发的原因, 我们不难看出, 在16例复发的患者中, 除去1例诊断有误Buddchiari和1例损伤性动静脉漏 (traumatic arferiovenous fistula) 病例之外, 大隐静脉主干不抽剥 (或不完全抽剥) 和交通枝不彻底结扎仍是术后复发的主要原因。有学者认为, 大隐静脉高位结扎就能阻断主干血流通过, 从而使血管壁机化自行闭合, 但下肢静脉内超过正常的静脉压仍客观存在, 在这种高静脉压存在下, 使大隐静脉主干或其交通枝自行闭合显然是不可能的。部分残留的主干与交通枝相通, 使残留的主干再次曲张, 同时股静脉的血流通过瓣膜功能不全的大隐静脉分枝逆流回灌, 导致其分枝逐日扩张变粗, 并与周围的血管建立新的侧枝循环出现复发症状。笔者认为对于大隐静脉主干不能一次完整抽剥, 应分段切开, 依次抽剥, 不能残留, 其相应的交通枝尽可能结扎切除。

硬化剂注射作为手术的辅助治疗, 因其安全性差, 效果不可靠, 现以被摒弃[2]。大量临床实践和研究证明, 大隐静脉根部距股静脉约0.5cm处结扎切断为宜, 过长的大隐静脉残留不仅不能彻底结扎其分枝, 同时容易引起血栓的形成, 导致更严重的并发症发生。

我们认为术后穿弹力袜或裹弹力绷带, 不仅能减少组织水肿, 促进残留隧道闭合, 有利于血液回流, 同时也可降低深静脉压力, 减少血管再通, 避免术后复发。

摘要：目的为了研究大隐静脉曲张手术后复发的原因和再手术治疗的效果。方法对2001年至2008年间行大隐静脉曲张手术后再复发的16例 (19条肢体) 的临床资料进行回顾性分析。结果在16例 (19条肢体) 中, 治愈14例 (17条肢体) , 好转1例 (1条肢体) , 无效1例 (1条肢体) 。结论对大隐静脉曲张手术后再复发的病例进行全面检查, 针对不同原因不同的手术方法进行再手术治疗, 可获得满意的结果。

关键词：静脉曲张,下肢,静脉曲张切除术