科室医疗质量检查本

关键词：

科室医疗质量检查本（精选8篇）

篇1：科室医疗质量检查本

医疗质量检查（科室）必备几大本

医院或上级主管部门对科室进行医疗质量督导检查，通常要看“几大本”（以往叫“八大本”，其实不止），主要有以下这些内容：

一、上级医师查房记录本

二、（凝难）病例讨论记录本

三、急危重症抢救记录本

四、死亡病例讨论记录本

五、医疗质控（月）分析记录本

六、会诊记录本

七、学习笔记本（个人）

八、医疗缺陷登记本

九、教学查房登记本

十、会议记录本

十一、医师交接班记录本

十二、医院（科室）隐患排查登记本

十三、科主任工作日志

十四、新技术（新业务）应用登记本

十五、院感病例登记本（卡及时上报）

十六、传染病登记本（卡及时上报）

十七、临床路径病例登记本

十八、转诊（医疗集团）登记本

十九、（重点）科室环节质量监控（月）检查表

二十、科室“三基”考核试卷与成绩表

二十一、意见本

二十二、院长、业务院长查房记录本

二十三、危急值报告登记本（医技科专用）

二十四、危急值报告登记本（临床专用）

二十五、医德医风记录本

二十六、患者满意度调查表

二十七、排班本（表）

二十八、陪检陪送登记本

二十九、随访登记本

三

十、健康教育记录本

三

十一、门诊登记本

三

十二、住院病人入出院登记本

注：有的人主张要为医生减负，因有的内容的确已在病历中详细记录了，又要重抄在本子上。

篇2：科室医疗质量检查本

一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意调班发现一次法行医5 岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。5分作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。首诊负责制度：落实“首诊医师负①未执行“首诊医师负责制”,首诊医

责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿患者现诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。2 科室前，首诊医师要对患者全面负②对疑难、危重病例或病情涉及多科责。的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。严格三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次数，不足1 次扣0.2分业务学习制度、疑难危重病例讨论业务学习、疑难危重病例讨论每月至 4 制度。少一次，并有记录。缺一项扣2分。危重患者抢救制度：危重患者抢救抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1应由主治医以上人员主持，认真贯 2 例扣0.5分、缺病危通知、无病程记彻多学科综合治疗的抢救制度，有录1例各扣0.5分。病危通知，病程有抢救记录。死亡病例讨论制度：应在患者死亡

一周内由科主任或副主任医师（至

死亡病例未讨论1例扣1分。少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中。会诊制度：普通会诊医师为主治医师

以上职称，会诊时间为24小时；急不符合一项扣0.5分。

二、核

会诊时间为10分钟，会诊记录符合心制度要求。30分交接班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。术前讨论制度（大、中型手术）。大、中型手术无术前讨论1例扣0.5 2 分。临床输血管理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血 2 质量评价表》考核，不合格一人扣1分。病历书写规范与管理制度：甲级病按医院《病历书写基本规范》，查运行、6 历合格率≥90%，病历书写合格率≥出院病历，每下降1%扣0.2分，出现95%。丙级病历直接扣6分。手术分级管理、重大手术报告、审查阅住院病历，了解制度的执行情况：

批制度。①手术医师、麻醉医师资质管理制度 2 和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。查对制度查看手术安全核查表，未核查1例扣 2 1分

门诊处方合格率达100%，门诊病历抽查当月医师门诊20张处方，每下降

书写合格率达95%。1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊

病人病历10份，合格率每降低1%扣0.2分。2 法定传染病报告率100%。发现一例未报扣1分。有患者病情评估，病程记录应反映发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病患者病情变化及治疗方案调整的全历首页，每下降1%扣0.2分。6 过程。病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。各项护理质量指标完成率达98%。每下降1%扣0.5分，扣完为止。6 加强围手术期质量控制，重点是术抽查10份病历，重点考核本科前5 前讨论、手术适应症、风险评估、位住院病种，检查手术记录是否规范，术前查对、操作规范、术后观察及术后记录是否正确反映病人术后的情并发症的预防与处理，医患沟通制况。术前准备：诊断、手术适应症是度的落实。术前：诊断、手术适应否明确、术式选择是否合理、有无与

三、医症明确，术式选择合理(替代方案)，患者签署手术、麻醉同意书, 输血同疗质量患者准备充分，与患者沟通并签署6 意书。检查手术中管理及术后处置、30分手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对、术中管理、术后处置是否手术前查对无误；术中：手术操作合理规范，记录是否及时准确。规范，意外处理措施果断、合理，考核要点：1项达不到要求扣1 术式改变等及时告知家属或委托分至扣完为止。人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师术前查看病人，术前亲自缺一项，扣1分

查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记录（或由第一3 助手书写的手术记录，术者应签名）、术后及时查看病人。急救设备、药品（呼吸机、除颤仪缺一项扣0.5分等）是否有专人维护记录、专人负3 责，是否处于待用状态。科室医疗质量控制小组每月活动一查质量控制小组活动记录，缺记录不 2 次，并有书面记录。得分认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5 2 分，医师未处理和记录扣0.5分。认真落实不良事件报告制度（包括漏报1次扣0.5分。输血不良反应、药品不良反应、院2 内感染）。手术安全核查与手术风险评估执行未行手术安全核查与手术风险评估1 2 率100% 例，扣0.5分手术部位标识无手术部位标识发现一例扣 0.5分 2 加强医患沟通，落实知情同意制度：缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分，在医疗过程中，常规告知：如患者扣完为止。如出现空白记录而让患方

四、医入院须知、患者入院时医患沟通记签字或手术病人无手术同意书及手术疗安全录单、患者知情同意授权委托书、同意书未签字的情况，直接扣5分。15分患者住院期间医患沟通记录单、出院病情沟通记录、医保自费项目清单、病危通知单等；特殊告知：手 5 术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗（如化疗或输血）、使用血液制品、贵重药品、大金额检查、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。

熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处发生1例主要责任以上医疗损害事件理条例》内容要求及相关卫生法律该项不得分（医学会鉴定或医院医疗 2 法规，认真落实防范医疗纠纷及事损害委员会认定）（医学会鉴定或医院故发生的相关制度和措施。医疗损害委员会评定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。门诊患者抗菌素使用率。抗菌超过规定指标1%，扣0.5分，扣完为

≦30%

药物使用率65%，抗菌药物使用强止。≤度 ≤40DDD住院药品比例≤45%，超过规定指标1%，扣1分。2 严格无菌操作规程，医疗垃圾分类发现瞒报，一例次扣1分，发现一次 5 正确，手卫生达标，医院感染率≤现场无菌操作不合格或医疗垃圾分类3%，1类切口感染率≤1%，无瞒报错误，扣0.5分。扣完为止。抗菌药物治疗住院患者微生物样本查10份使用抗菌素病历，每下降1% 送检率≥10%。扣0.2分。Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例超过1%，扣

五、合 2 预防性抗菌药使用比例≤30%。0.5分，扣完为止。用药规范治疗，合理用药及血液与血液抽查10份住院病历，按《抗菌药物临

15分制品，严格执行《抗菌药物临床应床应用指导原则》、《安全血液与血液用指导原则》及其他药物治疗指导制品》和《处方管理办法》检查临床原则、指南。用药,尤其抗菌药是否按“非限制使特殊药品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。科主任认真履行外出登记报告制外出未报告，一次扣1分；期间发生 2 度。重大事故的不得分。

六、其电话抽查10例，每一例未随访扣0.5 它5分建立随访制度，管床医生应对所有病

篇3：科室医疗质量检查本

一、医疗科室成本核算指标

医疗保险的第三方付费方式与医院控制措施是紧密相连的, 在“总额预算、结构调整”下, 医院的绩效控制主要体现在鼓励提供成本低、效率好的卫生服务。

(1) 药品收入比例控制:药品费用在医院的收入比例中占较大份额, 控制药品收入比例成为控制医疗总费用的关键。还应加强临床医生的药物经济学培训, 帮助他们对特定疾病的治疗方案进行最佳药物筛选。

(2) 单病种费用控制、平均住院日控制:医疗保险费用总量控制必然导致单病种的费用控制和住院床日的控制。在科室成本核算中, 由于科室性质和科室病种相对集中, 对费用测算的结果将直接对处方中药品种类和数量起决定作用。同时医院应加强对按病种付费的考核工作, 引导医生合理检查、应病施治。

(3) 收入、支出预算控制:来自医疗保险的“总额”成为科室收入命脉。有限的“总额”资源预算分配成为科室收入和资源分配的监视器。对项目科室而言, 非项目科室的成本为不可控成本, 而且非项目科室的消耗高, 按受益原则分摊到项目科室的数量大, 不易被项目科室接受, 这就必须加强对非项目科室的支出预算与管理工作, 制定成本消耗控制措施。

二、医疗质量控制核心

医院作为卫生系统的主体之一, 面临着医疗市场和保险机构的压力, 特别是随着医院评审、保险控制以及信息公示制度的逐步开展, 患者和保险份额将逐渐走向“优值低价”的绩效取向, 医院必须出台各种优质低价的政策吸引患者和保险机构, 这样医院绩效成为政府、保险机构、患者和医院四者利益的结合点, 从而形成医院之间围绕竞争绩效的压力, 所以包括医院科室成本核算在内的医院改革目标都应围绕提高以“优值低价”为核心的绩效。

医院管理应追求长期稳定的高绩效, 如果科室只满足于眼前的经济节余水平, 而不以新服务、高质量、低成本迎接新的挑战, 就会随时有落伍甚至被淘汰的危险。1992年, Kaplan和Norton在《哈佛商业评论》中提出平衡计分法 (balanced scorecard, BSC) 的概念, 平衡记分法主要从财务指标、顾客、内部业务和创新与学习四个角度测评组织的业务活动, 以弥补单一的财务指标的缺陷, 而这些业务指标正是组织实现远景目标的驱动器。BSC在美国医院管理中得到了广泛应用, 最著名的是美国Duke儿童医院在1996年就应用BSC进行绩效管理后, 短期内使成本下降了12%, 平均住院天数下降了12%, 患者满意度上升了8%。

三、医疗科室成本核算的问题

(1) 诱导需求。临床科室除直接收入外, 还有从医技、药品和其他相关临床科室按贡献大小分得的间接收入。间接收入的大小也直接关系到临床科室利益, 这就导致了潜在诱导需求的恶化。

(2) 设备购置矛盾。在实行科室成本核算时, 往往只考虑到设备折旧, 甚至用加速折旧的方法, 但这仅仅是成本的回收, 并没有计算资本回报。这就使科室之间存在医院资金利用的矛盾, 而科室一旦拥有设备后, 往往因为设备成本高, 不愿进行设备更新, 并带来延期淘汰设备的隐患。

(3) 科研投入减少。科研投入资金往往数量大、时间长, 并且短期内不能得到回报, 甚至还有较大的风险。所以科室从自身利益出发, 不愿意投入资金, 通过减少科研投入来增加短期节余。

(4) 偷工减料导致的服务质量下降。对低值易耗品、卫生材料费等可控成本的控制是科室核算的核心环节之一, 往往导致科室行为可能由一个极端走向另一个极端, 即由不计成本的过度浪费到核算成本的偷工减料, 从而导致医疗服务质量的下降。

(5) 人员配置不足。从人均产出效益和节余分配的角度, 可能导致科室人员配置从以前超标到不足。

四、对策建议

(1) 医疗质量控制。加强质量管理与持续改进是为患者提供良好的医疗服务和就医环境的根本保障。与此相对应的是与质量保障相配套的规章制度、人员配置、设备技术等方面的保障方案的建立, 针对医院和科室性质的不同, 设立总量指标、相对指标和平均指标, 对医院病死率、感染率、治愈率、生存率等予以评价。

(2) 科研投入控制。不论是基础还是临床科研, 最终都在一定程度上提升医院医疗服务水平的竞争力, 特别是在一些三级医院或教学医院, 其品牌的创立往往都与科研密切相关。在实行科室成本核算后, 由于基础科研需要长期和大量的资金投入, 并有较大的风险因素, 科室考虑短期利益, 可能不愿增加投入。对此, 在绩效控制时, 必须通过科室预算或从收支节余中提取一定比例用于科研, 对科室人均发表论文数量和质量以及人均获得成果数的指标考核, 也是考核科研投入成果的有效办法。

篇4：医院科室质量监控八大本实施细则

要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。从以下六个方面查房：

1、检查病历书写质量，提出修改意见；

2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；

3、对重大手术审查手术方案，检查术

前准备情况，提出指导意见；

4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；

5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；

6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。

二、疑难病讨论记录本：

对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。

三、急危重症抢救记录本：

要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。

四、死亡病例讨论记录本：

对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。

五、医疗质控记录本：

此本占全科质控分数的50%，它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。

六、会诊记录本：

包括请进来、派出去的会诊。重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄，住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。

七、业务学习记录本：

记录院内或科内举办的讲座，记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、内容，亦可将科内人才培养计划、措施及落实情况记录本内。

八、差错事故记录本：

要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。

九、实习带教本：

要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。

十、科会记录本：

篇5：科室医疗质量管理

科室医疗质量管理小组成员：组长：廖利民主任

成员；高丽娟护士长、韩向华护士长、付光主任医师、吴娟主任医师、熊宗盛副主任医师质控员：查丽华主治医师

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

廖利民主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。付光主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。高丽娟护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2015科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

2015年质控工作总结

2015年即将过去，回顾这一年来，在院领导的关心、支持、正确领导下，在各相关科室的全力配合和协助下，紧紧围绕以“病人为中心”，以提高医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务为目标，发挥服务、管理、指导的职能，强化医疗质量内涵建设，不断改进工作方法，提高工作效率，较好地完成了全年各项工作任务和计划。现将全年各项工作实施情况总结如下：

一、加强医疗质量管理，保证医疗质量安全。

1、定期进行医疗质量检查，协同医务科、护理部、院感科等进行业务查房，对病历书写中存在问题提出整改意见，要求科室及责任人落实整改，并进行追踪检查，督促落实，促进医疗质量不断提高。

2、加强病历书写质量管理，每月对运行病历进行抽查，在检查中重点督查病历书写的及时性、规范性、及治疗计划的合理性，三级医师查房等核心制度的执行情况，围手术期医疗文书的书写，病情告知的有效性等，做到及时发现、及时反馈、及时提出整改措施，及时效果追踪。

3、终末病历质量检查按照《病历书写基本规范》，对各科归档病历进行抽查，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关人员督促整改。

二、协同工作，保证其它各项工作顺利进行。

1、按计划对归档病历进行分类、统计、编码，确保医务科统计信息的及时准确。

2、协助信息科就电子病历的内容格式及细节内容的完善做了大量工作，使全院电子病历全面顺利实施。

三、存在问题

病历质量管理是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结、疑难危重病历讨论等内容书写过于简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时限完成，电子病历不能实时打印，科室质控医师对科室的环节质控及终末质控不够重视，检查出的问题未能及时追责，致使有些问题出现屡犯现象等等。

2015年，质控工作基本完成了各项计划与任务，取得了一定的成绩，但距上级的要求还有一定的差距。在下一的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，不断自我完善，提高医疗质量管理，确保医疗安全。

2016科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

4．科室每季度组织医务人员进行“三基”培训、操作考核。

篇6：科室医疗质量记录本

此项内容应填写检查人员对科室医疗质量管理(例如病历、核心制度、处方申请单、安全等全面管理)检查时的情况，例如：“本次检查重点为三级医师查房制度。我科执行情况较好，科主任及主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房两次。但个别医师查房时汇报病史不详细，对患者检查报告单内容汇报不够准确。”

整改意见：此项应填写对检查出的错误不足提出整改的意见。

例如“查房时医师对患者病史应作详细汇报，其中包括作过的检查和治疗经过，对检查回报单应及时准确向科主任汇报。”

措施：此项应填写整改的具体措施。

例如:“科主任加强对查房制度的管理，对未按要求执行此项制度的医师进行相应的.处罚。”

整改效果：此项应填写整改后复查时情况。

例如“一周后复查，科室对三级医师查房制度执行良好，未发现违规现象。”

牡丹江市第一人民医院

医疗质量管理小组会议记录

时间

X年X月X日

地点

XX科办公室

主持人

科主任姓名

记录人

XXX

参加人

XX科医疗质量管理小组成员

内容：

如何书写：

是当月检查记录的一个汇总，提出需要整改事项、实施措施、为下一个月的检查做出详细计划。其他需要强调的医疗规章制度、操作防范措施等

牡丹江市第一人民医院

医疗质量监控小组检查记录

时间

内容

主持人

记录人

参加人

检查情况：

此项内容应填写检查人员对(科室病历、核心制度、处方申请单)具体检查时的情况。应与质量管理小组检查记录作出区别。

区别：监控小组检查内容更具体，更详细(可以具体到某个病历，某个处方问题)。

整改意见：同上

措施：同上

整改效果：同上

牡丹江市第一人民医院

院、科、个人三级医疗质量管理体系

医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，我院经过多年的持续改进和不断完善，现已形成比较完整的“院、科、个人三级医疗质量管理体系”。

一、成立院、科、人三级质量管理组织

1、医院疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医务科、医院专家和临床、医技科室负责人组成。

2、科室医疗质量管理小组：由科主任、科秘书、副主任职称以上医师和护士长组成。

3、医生个人自控。

二、管理制度和实施措施

1、医院医疗质量理委员会

(1)管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管理委员会工作制度》。

(2)实施措施：主要有建立、修改年度质量控制目标值;病历书写质量检查;医疗环节(流程)质量实时检查监控;医技环节(流程)质量实时检查监控;医疗质量专题调研评价;医疗质量量化综合评价、总结报告;医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进;

(3)考评内容、方式及奖惩见<医疗质量考评实施细则>。

2、科室医疗质量管理小组

(1)管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

(2)实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德;利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行;根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习;对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。

三、医务人员自我管理

篇7：科室医疗质量检查本

1 健全质量管理组织, 优化质量管理体系

1) 解放军第一医院自2008年成立了医院质量管理委员会, 定期对医院医疗、医技、护理质量进行研究, 评价医疗质量管理工作的执行落实情况;根据医院业务开展情况, 组织领导医院的医疗、医技、护理管理宣教和检查评比工作;对重大医技、医疗、护理质量问题进行鉴定, 调查分析医疗缺陷的原因及性质, 并对医疗护理质量中存在的问题, 提出整改要求及改进措施, 定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定;

2) 组织成立了病历质量检查督导组, 主要检查全院出院病历和运行病历, 梳理出本院在病历书写方面存在的共性和个性问题, 并就检查中存在的问题实施安排检查组中人员授课, 就病历书写的基本知识和难点问题进行专题培训。督导全院病历书写, 向规范化、标准化方向转变;

3) 组织专家成立病历质询专家组, 成员共6人, 继续到临床一线开展病历质询, 检查全院临床科室的所有在位医生对死亡病历、出院病历存在的问题, 进行专家、科主任、主管医生专项质询;

4) 质量管理科每日不定时地抽查在院网上运行病历, 每月中旬至月底全科人员对全院终末病历进行检查, 发现问题及时通知科室进行改正, 并将检查结果每月汇总反馈到科室;

5) 充分发挥临床科室质控小组的一线作用, 实行科主任负责制, 强化各级质控小组职责, 定期对医院医疗质量及核心制度落实情况检查, 加大督导检查力度, 发现问题及时纠正。

2 规范各项规章制度, 保障医疗安全

1) 安全文化是安全价值观和安全行为准则的总和[3,4]。为规范工作流程, 量化考核标准, 规范健全了各项规章制度, 借鉴兄弟医院经验, 制定了《解放军第一医院医疗质量综合绩效考核评价实施细则》和《解放军第一医院科技绩效考评实施办法》;

2) 落实医疗规章制度是提高基础医疗质量、环节质量和终末质量的重要保障[5]。近一年, 通过对核心医疗制度落实情况的检查, 发现尽管有会诊制度作为规范, 但在实际操作的过程中, 会诊申请单的眉栏及申请时间填写不全或时间未具体到时分, 另外, 病程中会诊记录未单独书写。所以, 质量管理科规范了会诊的管理规定及工作流程, 规定急会诊必须在10min内到达会诊地点, 普通会诊必须在48h内完成;申请会诊记录单书写内容包括患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的, 申请会诊医师签名等;会诊意见记录由会诊医师在会诊结束后即刻完成, 内容包括会诊意见、会诊医师所在科别、会诊时间及签名。病程中会诊记录有主管医师在病程中单另记录会诊意见及执行情况;

3) 完善健全了输血病程记录的书写, 其中包括输血指征、输注血液成分种类和数量、血型、输注过程的观察情况、有无输血不良反应等, 且有输血疗效评价, 严格要求输血病历必须有输血治疗同意书签署、输血前必须有丙肝、乙肝、梅毒、艾滋病的检验, 另外, 首页输血信息也要填写完整, 包括血型、输注成分及分量;

4) 为符合三甲医院评审要求, 2012年6月营养评估在本院普遍开展, 质量管理科严格按照病历书写基本规范要求, 对营养风险筛查表和营养风险评估表进行了专项检查监管, 规范了营养评估的筛查评估、填写、排序等, 并做了持续性改进;

5) 为确保医疗安全, 根据各科的专科特色, 征求各科意见, 并根据各专科意见, 重新制定了知情同意书模板, 进一步规范了各类知情同意书;

6) 结合日常检查中出现的问题, 进一步规范了死亡病例讨论制度, 要求各科室患者死亡24h内上报质量管理科, 本科组织病历讲评专家、药剂科、营养科专业人员对死亡病例进行讨论, 并严格按照死亡病历落实情况奖惩规定, 狠抓落实, 不断总结经验, 吸取教训, 提高了死亡病历书写质量。

3 加强业务学习培训, 夯实医疗质量管理基础

1) 针对病历中常出现的问题, 质量管理科邀请院内病历质量专家定期进行学术活动, 就病历书写的基本知识进行专项培训。就关于如何提升医疗质量及病历书写方面, 特邀请外院专家进行授课辅导;

2) 为提高病历书写质量, 打好病历书写基础, 举办病历展评, 各科室组织筛选所展病历, 主任要严格把关将本专业、有水平、有质量的病历进行参展, 组织全院医务人员认真观看参展病历、专家评语, 互相交流经验, 热烈讨论, 达到医护人员之间相互学习, 取长补短, 进一步达到学习提高的目的, 优秀病历进行奖励并将展评结果在《医疗工作动态》中进行通报。

4 不断强化科室内涵建设, 提高医院整体水平

每季度将近期医疗质量动态及病历中检查出现的问题整理、反映在本院院刊《医疗工作动态》中, 全院科室每科下发一册, 让科室及时了解自己做的好的方面及出现的问题, 以便更好地解决问题、持续改进。

5 狠抓重点部门关键环节, 持续提高医疗质量

1) 组织好危重病员的抢救, 督促做好准备工作, 包括抢救器材和人员训练、抢救方案。各科室应根据情况设抢救室, 准备必要的急救用品, 指定专人管理, 定期清点、定期检查。抢救药品要及时补充、按期更换, 急救器材性能良好, 保证可以随时使用。检查人员训练的情况, 进行定期考核, 检查抢救方案的合理性;防范意外伤害事件的措施包括:跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、院内转运过程中管路滑脱、以及意识不清病人意外的防护;有明确的患者安全目标, 组织实施包括身份识别、用药安全、做到正确执行医嘱、危急值的报告、严格执行手部卫生;监督科室及门、急诊抢救的组织实施。遇有重大抢救, 由医务处组织实施;检查抢救中与病员亲属的沟通和告知工作及签署必要的知情同意书情况。必要时与病员单位取得联系, 以便得到配合支持;定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练, 熟练掌握抢救技术, 并制定常见危重伤病的抢救预案;

2) 围手术期的管理是一项十分重要的管理制度, 其内容可因医院的功能、任务、科室设置、专业水准而各异, 除了要得到切实与认真的实施外, 质量管理部门建立必要的督察机制也是十分必要的;

3) 检查临床科室输血指征、输血前肝炎系列、艾滋病、梅毒等检查完善不完善, 输血单填写全面与否。检查输血时医护人员床旁核对病员姓名、性别、年龄、病案号、门急诊、病室、床号、血型等项目, 确认与配血报告相符, 再次核对血液, 用符合标准的输血器进行输血。

检查取回的血是否尽快输用, 血液内不得加入其他药物, 如需稀释只能用静脉注射生理盐水。检查输血前后是否用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应及出现异常情况是否及时处理。出现输血反应, 是否立即通知值班医师和输血科值班人员, 及时检查、治疗和抢救, 并查找原因做好记录。对出现输血反应, 在积极治疗抢救的同时, 是否核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录、核对受血者及供血者血型。医护人员是否对有输血反应的应逐项填写病员输血反应回报单, 并返还输血科保存。医护人员将输血记录单 (交叉配血报告单) 是否贴在病历中, 并将血袋送回输血科至少保存一天;

4) 对患者进行创伤性检查、治疗, 必须遵守《有创诊疗操作的管理制度》。有创诊疗前, 重点告知诊疗的重要性、必要性及可能的并发症, 患者在知情同意书上签字后方可实施。按手术诊疗管理有创诊疗操作。抽查有创诊疗操作记录是否按手术诊疗管理要求。有创诊疗操作记录是否全面按要求。

6 规范临床诊疗行为, 保障医疗安全

临床路径是一种新的管理理念和模式, 在保证维持和改善医疗质量, 进行医疗质量的正确评价方面起到重要作用, 其为医院管理者和临床科室的决策提供依据[6]。为进一步规范医护人员执业行为, 加强医疗质量管理, 控制和降低临床常见病医药费用, 减轻患者负担, 质量管理科探索建立适合本院临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系, 协助8个科室开展了临床路径工作, 质量管理科对临床路径工作进行监管评价。

7 完善质量绩效考核体系, 提高医疗服务质量

进一步细化科室绩效考核, 重视内部流程管理, 在兼顾效益指标的基础上, 结合监管内容, 细化质量考核指标, 将日常监管纳入科室季度考核, 促进全院各科室和广大医务人员不断加强内部管理, 增进内涵建设, 努力提高医疗技术水平与服务质量[7]。

参考文献

[1]胡建理, 周瑜, 周斌, 等.强化医疗质量管理的对策探析[J].解放军医院管理杂志, 2010, 17 (7) :664-665.

[2]胡月静, 刘轶宁.某院加强医疗质量管理的体会[J].解放军医院管理杂志, 2011, 18 (12) :1174-1175.

[3]王瑞, 刘建平, 任梁.强化质量管理, 确保医疗安全[J].解放军医院管理杂志, 2013, 20 (1) :42-44.

[4]沈莲, 丁玉琴, 张英霞.安全文化在护理安全管理中的应用[J].中国误诊学杂志, 2011, 11 (24) :5986-5987.

[5]黄海涛.规范管理促医疗质量持续发展[J].解放军医院管理杂志, 2009, 16 (5) :433, 436.

[6]潘学田.开展医院评审, 不断提升医院质量[J].中国卫生质量管理, 2010, 17 (6) :2.

篇8：科室医疗质量与安全管理

（一）医疗制度、医疗技术。

1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1、《病历书写规范》的再学习和再领会。

2、病历书写中的及时性和完整性；

3、体检的全面性和准确性；

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7、治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善科室质量管理小组建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，医疗安全不良事件排查。每月20号前检查核心制度落实情况、疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结绩效工资发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。每周开展科室会议，并1次业务学习。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

科室医疗质量管理小组人员及具体分工

王福堂：负责科室总体业务指导及管理工作。

白福平：负责协助科主任完善内科业务质量把关，同时包括在院病人环节质控、危重病人抢救、治疗用药的合理性、病历书写及时性指导工作，对内科整体业务指导及业务培训。

杨梅：负责对科室医疗相关登记记录，检查及危急值处理、报告。同时负责新进人员的业务指导工作，参与科室医疗质量管理。

杨正科：负责对35岁以上患者首诊血糖、血压登记及心脑血管事件报告登记管理工作，参与对年轻医生的带教工作及科室医疗质量管理。杨小容：负责科室护理业务指导及管理工作。王润柳：负责科室院感及抢救工作。

王小红：负责护理文书书写督导、公休座谈会、患者费用审核。