上颌窦难治性病变

关键词：

上颌窦难治性病变（精选五篇）

上颌窦难治性病变 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月～2015年5月我院收治的102例(115侧)上颌窦难治性病变患者的临床资料,其中男49例,女53例;年龄42～75岁,平均(53.22±10.43)岁;病程3个月～20年,平均(8.12±1.57)年;病变部位:单侧89例(左侧56例、右侧33例),双侧13例。所有患者术前均行鼻窦冠状位及水平位CT、鼻内镜检查,且经术后病理检查明确诊断。其中,上颌窦坏死性息肉合并黏膜脓囊肿13例(13侧);慢性化脓性上颌窦炎13例(13侧);复发性上颌窦息肉3例(3侧);非侵袭性真菌性上颌窦炎49例(57侧);上颌窦囊肿4例(4侧);上颌窦坏死性息肉合并黏膜脓囊肿2例(2侧);中鼻道自然口开放后复发上颌窦炎18例(23侧),其中真菌性上颌窦炎术后复发8例(11侧),慢性化脓性上颌窦炎术后复发10例(12侧)。患者主要临床表现有鼻塞、流脓涕、头痛、涕中带血、鼻腔分泌物异味、面部不适等症状。根据手术方式不同,将患者分为观察组和对照组,对照组50例,观察组52例,观察组采用鼻内镜联合下鼻道开窗双径路手术,对照组采用单纯鼻内镜手术治疗。本研究中所有患者对病情及治疗方式均知情同意且签署知情同意书,本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组进行常规术前准备,行单纯功能性鼻内镜下病灶清除术。①术前处理:术前3 d,给予患者抗生素联合地塞米松3 mg静脉滴注,以减少黏膜水肿,预防感染;术前30 min,肌内注射非那根20 mg,哌替啶45 mg,以缓解患者紧张情绪。②麻醉方法:患者取仰卧位,常规铺消毒巾,1%丁卡因及0.1%肾上腺素棉片涂抹于鼻腔黏膜表面进行表面麻醉,每5～10分钟换1次,麻醉3次。③鼻内镜手术:采用德国Storz鼻内镜下单纯从中鼻道扩大自然开口径路,中鼻甲异常者行中鼻甲成形术,可充分暴露中鼻道及鼻道;内镜下完整切除钩突,开放筛泡,清除筛窦或额窦内病变组织,将上颌窦自然窦口扩大至1.0 cm×1.5 cm,清理上颌窦腔内病变,切除病变后并用生理盐水反复冲洗,病变切除部位及分泌物送病理检查。④术后治疗:常规使用抗生素5 d预防感染,变应性真菌性鼻-鼻窦炎术后需给予针对性的药物治疗,真菌球形鼻-鼻窦炎不必给予抗真菌药物治疗。⑤术后随访:患者出院后每2周复查鼻内镜并冲洗上颌窦腔1次;3个月后每隔1个月复查1次,半年后每隔3个月复查1次。

观察组采用德国Storz鼻内镜下扩大上颌窦自然开口联合下鼻道开窗双径路治疗。①术前处理:同对照组。②麻醉方法:患者取仰卧位,常规消毒铺巾,1%丁卡因及0.1%肾上腺素棉片涂抹于鼻腔黏膜表面进行表面麻醉,每5～10分钟换1次,麻醉3次,2%利多卡因20 mL及0.1%肾上腺素5～6滴行钩突、鼻丘浸润麻醉和蝶腭神经阻滞麻醉。③鼻内镜手术:同对照组。④下鼻道开窗术:用血管钳将下鼻甲向内上方弯曲,充分暴露下鼻甲外侧壁,用圆凿在距离下鼻甲前端1.0～1.5 cm处垂直凿开骨壁,去除骨片及相应部位的下鼻道黏膜,进入上颌窦,使用骨刮匙扩大开窗,窗口大小1.0 cm×1.0 cm,霉菌患者可适当扩大,将0°、30°、45°、70°不同角度鼻内镜插入窦腔,直视下彻底清理其前下壁、内侧壁、前壁与底壁交界等死角处的病变组织,并将取出的病变组织送病理检查;根据患者病情,纠正鼻腔局部病变,恢复正常解剖结构,如鼻中隔矫正术、下鼻甲成形术、鼻息肉样变切除术等,以建立良好的鼻腔通气引流;手术完成,术尔泰反复冲洗手术切口,术腔充分止血,鼻腔填塞膨胀海绵、凡士林纱条充分止血,48 h后取出填塞物。⑤术后治疗:同对照组。⑥术后随访:同对照组。

1.3 疗效评价标准

①治愈:鼻塞、流脓涕、头痛等临床症状消失,鼻内镜检查窦口开放良好,鼻腔结构恢复正常,通气功能大部分恢复,术腔黏膜无水肿,无脓性分泌物;②好转:鼻塞、流脓涕、头痛等临床症状明显改善,通气功能恢复较好,鼻内镜下见术腔黏膜部分区域水肿,肥厚或肉芽组织形成,有少许脓性分泌物;③无效:鼻塞、流脓涕、头痛等症状无改善,鼻内镜下见病灶存在,术腔粘连,窦口狭窄或闭塞,有脓性分泌物,需要进行二次手术[2]。总有效=治愈+好转。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据以均数±标准差()表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率(%)表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、疾病类型比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者疗效比较

观察组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组随访情况比较

所有患者术后均随访5个月～1年,观察组患者术后复查CT,未见原发部位病变复发,窦腔黏膜均未出现纤维化,术腔清理干净、无肿胀及脓性分泌物,上颌窦均自然开口,且通畅,创面愈合良好。对照组患者术后复查CT,5例患者出现病变在原手术部位复发,窦腔黏膜出现纤维化表现。

注:与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

随着内镜技术在鼻外科中的广泛应用,鼻内镜手术已基本取代了传统的上颌窦根治术。临床中常发现,虽然鼻内镜下检查发现上颌窦自然口均开放良好,但上颌窦腔仍被大量脓性、黏稠的分泌物填充,即使进行鼻内镜下上颌窦自然口扩大手术,上颌窦内分泌物仍然不能彻底从自然口清除干净,从而引起手术开放后的上颌窦自然口反复炎性增生、渗出,出现鼻塞、流脓涕、头痛等一系列临床症状。因此为了充分发挥内镜的作用,充分利用其在鼻外科的优势,有必要对上颌窦的解剖结构及结构功能进行充分了解。上颌窦是一个底朝上的椎体,由上壁、下壁、前壁、后外侧壁、内侧壁5个壁组成,且上颌窦的窦腔较大,且窦口位置偏高,通常可有多个隐窝,对于病变范围较广的患者,仅使用内镜很难观察到每个角落,尤其病变较为严重的患者,如上颌窦难治性病变(非侵袭性真菌性上颌窦炎、上颌窦坏死性息肉合并黏膜脓囊肿、慢性化脓性上颌窦炎、复发性上颌窦息肉、中鼻道自然口开放后复发上颌窦炎等等),病灶清除将更为困难。正常情况下,上颌窦内侧复层柱状纤毛上皮具有清洁作用,然而由于分泌物的长期存在,极可能导致疾病复发,长期的炎症刺激也可能破坏正常的鼻窦内正常组织,并且使纤毛清洁作用消失。同时囊性病变和息肉样改变也极有可能改变上颌窦的解剖结构,因此传统的鼻内镜下通过上颌窦自然开口并不能很好地探查病变[3,4,5,6]。非侵袭性真菌性上颌窦炎为最常见的难治性上颌窦病变,也为本研究中的主要病变类型,考虑其发病机制为:①滥用抗生素,导致正常菌群遭到破坏,局部真菌生长繁殖;②慢性代谢性疾病或免疫功能障碍导致机体抵抗力降低;③局部窦口鼻道复合体的病变及解剖异常,为真菌繁殖提供有利条件;④居住环境阴暗潮湿,易于真菌生长[7]。

传统陆氏手术进路的上颌窦根治术是上颌窦手术的规范化术式,但创伤较大[8],对患者造成极大的痛苦,随着医疗水平不断提高,人们的微创意识也逐渐增强。为此,上颌窦前壁入路的使用逐渐减少,而鼻内镜下上颌窦内侧壁入路逐渐成为临床首选[9]。上颌窦病变大多数可通过鼻内镜下上颌窦自然开口的开放得到治愈[10,11,12,13,14],且研究发现,下鼻道开窗便于清理上颌窦前下壁及内侧壁病变,建立中鼻道和下鼻道良好引流,术后恢复快[15,16,17,18]。应丽韫等[19]报道,鼻内镜下鼻腔外侧壁切开入路治疗难治性复发性上颌窦良性病变能够彻底切除上颌窦病灶,并为经上颌窦进入眶底和翼腭窝的手术等提供一种新的微创入路和方法。许伟民等[20]采用与鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术相同的方法,在鼻内镜辅助下采用泪前隐窝入路治疗30例不同类型的难治性上颌窦病变,该入路可避免视野死角,充分暴露上颌窦各壁,实现了病灶的彻底清除。

为了寻找更好的入路,我院耳鼻喉科对52例颌窦难治性病变患者进行了鼻内镜联合下鼻道开窗双径路手术治疗,术中采用血管钳将下鼻甲向内上方弯曲,充分暴露下鼻甲外侧壁,同时用圆凿在距离下鼻甲前端1.0～1.5 cm处垂直凿开骨壁,去除骨片及相应部位的下鼻道黏膜,进入上颌窦后使用骨刮匙扩大开窗,然后用0°、30°、45°、70°不同角度鼻内镜插入窦腔,因此可在直视下彻底清理前下壁、内侧壁、前壁与底壁交界等死角处的病变组织,该术式取得了较好的临床疗效,将其与进行传统鼻内镜手术的50患者进行比较,结果发现,鼻内镜联合下鼻道开窗双径路手术的总有效率为100.0%,而传统鼻内镜手术的总有效率为84.0%,差异有统计学意义。术后复查CT,观察组未见原发部位病变复发,窦腔黏膜均未出现纤维化,术腔清理干净、无肿胀及脓性分泌物,上颌窦均自然开口,且通畅,创面愈合良好;对照组中5例患者出现病变在原手术部位复发,窦腔黏膜出现纤维化表现,由此可见,治疗效果及复发与术中病灶清除程度相关。尽管如此,术式的选择应因人而异,根据患者病情选择合理的治疗方式。有研究者指出,合理选择鼻内镜手术径路对特殊类型上颌窦良性病变的有效治疗至关重要,而手术径路的选择主要取决于病变范围,所以准确判断病变范围极为重要[21,22]。目前主要通过鼻内镜、CT检查判断病情,并进行初步诊断,但手术方式的选择则需要根据术中探查结合术前检查情况选择手术径路。通过术中充分暴露病变,彻底切除病变组织,术后还需定期随访,及时发现复发病变[23,24]。

综上所述,鼻内镜联合下鼻道开窗双径路治疗上颌窦难治性病变可彻底清除病变,治愈率高、复发率低,疗效肯定,值得临床推广应用。

摘要：目的 分析鼻内镜联合下鼻道开窗双径路治疗上颌窦难治性病变的效果。方法 回顾性分析2013年1月2015年5月四川省宜宾市第二人民医院收治的102例(115侧)上颌窦难治性病变患者的临床资料,患者术前均行鼻窦冠状位及水平位CT、鼻内镜检查,且经术后病理检查明确诊断。根据手术方式不同,将患者分为观察组和对照组。观察组52例患者采用鼻内镜联合下鼻道开窗双径路手术,对照组50例采用传统的单纯鼻内镜手术治疗。术后随访观察并比较两种术式的治疗效果及预后情况。结果 两组患者性别、年龄、疾病类型比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组总有效率为100.0%,对照组总有效率为84.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者术后均随访5个月1年,观察组患者术后复查CT,未见原发部位病变复发,窦腔黏膜均未出现纤维化,术腔清理干净、无肿胀及脓性分泌物,上颌窦均自然开口,且通畅,创面愈合良好;对照组患者术后复查CT,5例患者出现病变在原手术部位复发,窦腔黏膜出现纤维化表现。结论 鼻内镜联合下鼻道开窗双径路治疗上颌窦难治性病变可彻底清除病变,复发率低,疗效肯定,值得临床推广应用。

鼻内镜双径路会师术治疗上颌窦病变 篇2

475100河南开封县第一人民医院耳鼻喉科

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关键词 鼻内镜双径路会师术 上颌窦病变 彻底切除病变

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.159

为延伸鼻内镜治疗上颌窦病变的范围，2000年来应用鼻内镜双径路会师术，治疗上颌窦病变153例，取得较好的临床效果。应用鼻窥镜双径路会师术既能彻底切除病变，又克服经鼻窦术野窄不能直视下施术的缺点，延伸鼻内镜治疗上颌窦病变的范围和方法。现报告如下。

资料与方法

本组患者153例，男82例，女71例，年龄12～70岁。术前均经临床及鼻内镜和鼻窦CT扫描而确诊。上颌窦筛窦炎伴多发性息肉68例，全鼻窦炎伴单发或多发性息肉60例，有手术史50例。大多数黏膜病变广泛，黏膜呈重度息肉样变范围，上述128例中双侧病变110例，属Ⅱ型Ⅲ期60例。Ⅲ型68例，其中霉菌性鼻窦炎45例，干酪性上颌窦炎11例，多发性上颌窦囊肿10例。

手术方法：153例均常规鼻内镜下切除钩突筛漏斗，开放扩大上颌窦口。后鼻孔息肉者自窦口处蒂部摘除，其周围息肉同时摘除，拓宽中鼻道。其他鼻窦病变及息肉按常规鼻内镜手术处理。麻醉后依次常规下鼻道、犬齿窝处以套管针穿刺入上颌窦腔经下鼻道穿刺处扩大开窗，用30°和70°內镜观察病变组织及范围。另一穿刺孔放入吸引器吸除窦内分泌物，保持术中窥镜视野清晰，以利于清晰地窥视窦内黏膜病变，施行切除病变组织。犬齿窝处放入窥镜，下鼻道窗口放入配套术钳，直视切除不可逆病变组织，依次交替施术。术后中鼻道及鼻腔填放涂有金霉素油膏高膨胀止血绵，犬齿窝穿刺处不需缝合。术后48小时取高膨胀止血绵，清洁冲洗鼻腔，经下鼻道及中鼻道窗口处冲洗上颌窦术腔。

结 果

153例患者中，113例治愈(73.8%)，好转32例(20.9%)，无效8例(5.2%)，有效率94.7%，8例无效均为Ⅲ型全鼻窦炎，术后症状及体征好转，术后随访3～6个月后息肉复发，再次出现症状。全部病例未出现术后并发症。

讨 论

术者应用鼻内窥镜双径路会师术治疗本组上颌窦炎，全鼻窦炎伴单发或多发性息肉，上颌窦内黏膜重度息肉样变128例，有效率94.7%，霉菌性鼻窦炎，干酪性鼻窦炎，多发性上颌窦囊肿66例全部治愈，平均随访12.6个月，未见复发。证实在窥镜直视下双径路会师施术，既能彻底切除病变组织，又克服经鼻窦术野窄不能直视下施术的缺点，延伸鼻内窥镜治疗上颌窦病变的范围。用穿刺套管针穿刺，创伤小，无需缝合，无并发症。功能性内窥镜鼻窦外国手术最基本的出发点是在彻底清除病变的基础上，恢复或重建鼻腔及鼻窦的通气和引流，以改善和恢复鼻腔及鼻窦黏膜形态和生理功能^[1]。

术前常规及鼻内窥镜和鼻窦CT扫描检查，了解上颌窦病变的部位、范围正确选择术式施术，必要时行上颌窦分泌物涂片，培养等细菌学检查和病理检查确诊，其中45例霉菌性鼻窦炎，11例干酪性上颌窦炎经仔细检查明确诊断经本术清除病变治愈，术后随访良好。对重度肥厚性息肉样变上颌窦黏膜，切除不可逆息肉样变黏膜，尽量保留功能尚好黏膜，利于黏膜功能的恢复，促使创面愈合早。拓宽鼻腔与上颌窦的空间联系是维持上颌窦通畅引流和通气，防止炎症复发的关键。全部病例常规行钩突筛漏斗切除，术后拓宽中鼻道宽度，改善上颌窦口保持通畅引流。术后换药彻底清除术腔，防止术后狭窄及黏连。以高膨胀止血绵填塞术腔，其痛苦小，愈合快。8例未愈者系全鼻窦炎并伴鼻息肉，息肉复发阻塞窦口而致。影响疗效主要原因是术后息肉复发，如何防范息肉的复发需进一步研究和解决。

本术方法创口小、损伤轻、术野清晰、病变清除彻底，完整保留窦口鼻道复合体，取得较好的临床效果。

参考文献

1 许庚,李源.内镜鼻窦外科学［M］.广州:暨南大学出版社,1994:2-5.

上颌窦难治性病变 篇3

1 资料与方法

1.1 研究设计:

采用随机平行对照方法, 选取2011年5月至2012年5月于本院治疗的40例上颌窦难治性病变患者, 其中上颌窦囊肿18例, 鼻窦炎伴鼻息肉者9例, 上额窦乳头状瘤5例, 上额窦出血坏死性息肉4例, 上额窦息肉者4例。临床症状:间歇性流黄水样涕者21例, 头面部钝痛者7例, 面颊部肿痛者3例, 牙痛者3例, 鼻塞者14例, 流脓涕者7例, 嗅觉降低者3例。影像学检查结果:鼻中隔异常弯曲者13例, 鼻甲异常增大者22例, 中鼻道息肉者10例, 常规鼻窦CT扫描, 均提示上颌窦有占位性病变。方案获得我市卫生院伦理委员会批准并全过程跟踪。

1.2 随机分组:

患者按随机数字表方法随机分为两组, 分别为治疗组和对照组。治疗组20例, 男13例, 女7例, 年龄23~64岁。平均年龄 (41±2.1) 岁;对照组20例, 男14例, 女6例, 年龄23~64岁, 平均年龄 (42±0.9) 岁。两组患者在年龄、性别等方面组间数据差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组:

术前3~4 d使用抗生素联合地塞米松3 mg静滴, 以减少黏膜水肿、炎症, 术前30 min, 肌注非那根20 mg, 杜冷丁45 mg, 以减少患者紧张等不良情绪。对20例上颌窦难治性病变患者进行鼻内镜下鼻道开窗双路径治疗。使用1%丁卡因及0.1%肾上腺素涂于鼻黏膜表面麻醉, 20 m L的2%利多卡因及5~6滴0.1%肾上腺素行钩突、鼻丘浸润麻醉及蝶腭神经阻滞麻醉。

鼻内镜术:在鼻内镜下开放筛泡、上颌窦, 清除上颌窦病变。下鼻道开窗术:将下鼻甲向内上方弯曲, 暴露下鼻甲外侧壁, 将下鼻甲外侧壁凿开后进入上颌窦, 清除上颌窦中病变。根据患者病情进行下鼻甲成形术, 鼻息肉切除术等。术后在鼻腔中填塞膨胀海绵以止血[2]。

1.3.2 对照组:

进行常规术前准备。单纯从中鼻道扩大自然开口径路治疗:将下鼻甲向内上方弯曲, 暴露下鼻甲外侧壁, 将下鼻甲外侧壁凿开后进入上颌窦, 清除上颌窦中病变。进行常规辅助手术及术后操作。

1.4 检测指标:

统计两组患者治愈率, 其中若患者无面部肿胀, 未出现牙齿麻木等相关并发症, 同时患者上颌窦自然开口通畅, 且窦腔黏膜恢复正常、无水肿及脓性分泌物, 创面愈合良好, 则视为治愈。

1.5 数据处理:

采用SPSS17.0统计学软件处理, 计数资料比较采用χ2检验, P<0.05则组间数据差异有统计学意义。

2 结果

治疗组治愈20例, 治愈率100%, 对照组治愈17例, 治愈率85%, 二者比较, 差异显著 (P<0.05) 。术后随访6个月~1年, 治疗组患者术后经CT复查, 未见原手术部位病变复发, 术后窦腔黏膜均未出现纤维化。CT检查与术中及病理报告诊断符合率100%。复查术腔无肿胀, 没有脓性分泌物。对照组患者术后经CT复查, 有部分患者出现病变在原手术部位复发, 术后窦腔黏膜出现纤维化。

3 讨论

随着医学技术的不断持续发展, 微创技术与意识的也在更新, 传统手术已逐步被淘汰, 近年来, 鼻内镜手术是治疗的最佳方法。但医师在临床实践中发现, 由于上颌窦形状比较特殊, 呈锥形状, 如果单纯从中鼻道扩大自然开口径路, 不可避免的会遗留一些无法发现或者手术器械无法达到的死角, 特别是病灶在前下壁、前壁、内侧壁与底壁交界处等[3], 即使医师使用45°甚至70°镜也没有办法彻底清除患者病灶。而鼻内镜手术联合下鼻道开窗双径路治疗可以彻底清除患者病灶, 下鼻道开窗有利于清理上颌窦前下壁及内壁病变, 可以建立中鼻道和下鼻道良好引流, 而且术后恢复比较快。

本研究结果显示, 治疗组治愈率明显高于对照组, 说明鼻内镜手术联合下鼻道开窗双径路手术是治疗上颌窦难治性病变的最佳方法, 手术能够彻底清除病变, 手术后复查也方便清理上颌窦腔, 加上术前常规应用抗生素+地塞米松3 mg静脉注射3~4 d, 这样可以减轻局部黏膜炎症、水肿, 减少手术中出血、有利于黏膜取舍, 同时也可以缩短手术时间;术前30 min, 非那根20 mg+杜冷丁45 mg肌内注射, 这样可以减轻患者对手术的恐惧, 也可以减轻患者在手术中的疼痛等治疗方式, 能够彻底根治病变;另一方面, 手术操作较为简便、创伤小、安全、且采用了微创技术, 术后效果较好, 是一种值得在医院推广的手术方法。

摘要：目的 对鼻内镜手术联合下鼻道开窗双径路治疗上颌窦难治性病变的临床疗效进行分析。方法 选取2011年5月至2012年5月于本院治疗的40例上颌窦难治性病变患者, 随机分为治疗组和对照组:治疗组进行鼻内镜下鼻道开窗双路径治疗;对照组进行单纯从中鼻道扩大自然开口径路治疗。比较两组治愈率。结果 治疗组上颌窦难治性患者治愈率明显高于对照组, P<0.05, 差异有统计学意义。结论通过鼻内镜下鼻道开窗双路径治疗上颌窦难治性的治疗效果较好。

关键词：鼻内镜,开窗双径路,上颌窦难治性病变,疗效

参考文献

[1]庄申法, 许为青, 孙敬武, 等.鼻内窥镜手术联合下鼻道开窗双径路治疗上颌窦难治性病变[J].安徽医药, 2011, 15 (12) :1524-1525.

[2]陈一飞.内窥镜下上颌窦囊肿摘除术32例临床观察[J].吉林医学, 2011, 32 (10) :1998.

上颌窦难治性病变 篇4

资料与方法

2012年2月-2013年12月收治上颌窦良性病变患者50例, 男30例, 女20例;年龄21~72岁, 平均44.8岁。主要症状为面部胀痛、嗅觉减退、头痛、复视、鼻出血、鼻塞、脓性涕等。其中单侧48例, 双侧2例。疾病类型:上颌窦后鼻孔息肉6例, 上颌窦出血坏死性息肉10例, 上颌窦根治术后囊肿15例, 上颌窦黏膜囊肿23例, 上颌窦炎2例, 鼻内翻性乳头状瘤4例。病程2个月~10年, 平均5.1年。所有患者均接受术前鼻内镜和鼻窦冠状位及轴位CT检查。

方法:首先在0°鼻内镜下将鼻腔肿物摘除。如果鼻中隔偏曲妨碍手术操作, 应该在处理上颌窦之前, 先在鼻内镜下进行矫正:0°鼻内镜直视下, 沿着下鼻甲前缘上方的鼻腔外侧壁, 自上而下至鼻底做弧形切开, 黏骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端;剪断下鼻甲附着根部后, 将下鼻甲根部以上向后剥离至接近上颌窦自然口前缘, 下鼻甲根部以下向后剥离至鼻泪管开口处周围[4,5], 去除骨壁, 开放骨性鼻泪管, 游离鼻泪管下端, 形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣, 将其内移显露上颌窦腔。在0°鼻内镜下清除窦腔内病灶, 包括自然窦口处的软组织、上颌窦顶和外上部分病变组织。最后切开下鼻道外侧壁黏骨膜做下鼻道上颌窦开窗, 便于术后观察和引流。开放受累的其他鼻窦。膨胀海绵填塞筛窦腔, 用半片膨胀海绵填塞下鼻道。

结果

本组50例患者手术时间 (60.3±15.2) 分钟, 术中出血量 (48.2±15.6) ml。经过4~24个月的回访, 治愈46例 (92.0%) , 好转3例 (6.0%) , 无效1例, 总有效率98.0%。

讨论

上颌窦内的肿瘤组织, 尤其是内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝病变的处理十分困难[6], 而且容易复发。尤其是泪前隐窝位于上颌窦的前内上方, 是上颌窦手术中最难观察和处理的部位[7]。采用泪前隐窝入路上颌窦进行手术治疗, 不仅能够使包括泪前隐窝和齿槽隐窝在内的整个上颌窦腔充分显露, 有助于上颌窦病变的观察和处理, 无死角[8], 而且能保留下鼻甲和鼻泪管, 维护鼻腔和泪道形态和功能, 更能显示出其微创的优势。

手术适应证: (1) 上颌窦炎; (2) 真菌性上颌窦炎; (3) 蒂在上颌窦口周围的囊肿及息肉。手术缺点是不能处理: (1) 上颌窦下方的齿槽隐窝及前内上的泪前隐窝病灶; (2) 复发性的上颌窦炎术前CT提示上颌窦口骨性增生、狭窄或闭锁。下鼻道上颌窦开窗术适应证: (1) 局限于上颌窦底部黏膜囊肿或异物; (2) 是中鼻道联合开窗的组成部分, 便于清除上颌窦内病灶。

本研究中50例患者的平均手术时间 (60.3±15.2) 分钟, 手术过程中的平均出血量 (48.2±15.6) ml。经过4~24个月的回访, 治愈46例 (92.0%) , 好转3例 (6.0%) , 无效1例, 总有效率98.0%。由此可见, 内镜下鼻腔外侧壁切开治疗上颌窦良性病变创伤小、出血少, 患者恢复快, 治愈率高等优点, 值得在临床治疗中广泛推广应用。

摘要：目的:探讨内镜下鼻腔外侧壁切开治疗上颌窦良性病变的临床效果。方法:2012年2月-2013年12月收治上颌窦良性病变患者50例, 采用鼻内镜下鼻腔外侧壁切开治疗。结果:本组50例患者手术时间 (60.3±15.2) 分钟, 术中出血量 (48.2±15.6) ml。经过424个月的回访, 治愈46例 (92.0%) , 好转3例 (6.0%) , 无效1例, 总有效率98.0%。结论:内镜下鼻腔外侧壁切开治疗上颌窦良性病变具有创伤小、出血少、患者恢复快、治愈率高等优点, 值得临床推广。

关键词：内镜下鼻腔外侧壁切开术,上颌窦良性病变,息肉

参考文献

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上颌窦难治性病变 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

62例患者中, 男性37例, 女性25例, 年龄18～65岁, 平均年龄41.5岁, 病程6个月～11年。其中真菌性上颌窦炎35例、上颌窦囊肿21例、上颌窦内翻性乳头状瘤6例, 6例上颌窦内翻性乳头状瘤患者按Krouse分期[2]:T1期3例, T2期2例, T3期1例。主要临床症状有鼻塞、流涕、反复鼻出血及涕中带血, 部分患者主诉头面部疼痛及嗅觉障碍等。术前CT均提示经单纯内镜下中鼻道进路病变难以清理彻底。全部病例均为单侧发病, 且均为首诊病例。

1.2 手术方法[3]

患者术前常规进行鼻内镜检查及鼻窦冠状位+轴位CT扫描。手术均采用气管插管全身麻醉。麻醉成功后, 以1‰肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜, 首先于鼻内镜下去除鼻腔病变, 开放前组筛窦, 充分开放上颌窦自然口, 并根据病变范围决定是否开放后组筛窦、额窦及蝶窦, 最后处理上颌窦病变。于鼻阈外侧面皮肤作一弧形切口, 上自中鼻甲前端附着处钩突前缘, 向前下绕过下鼻甲前端附着处至鼻底, 向后平下鼻甲游离缘切开下鼻道黏膜至距下鼻甲最前缘约2cm处, 形成一向后的“C”形切口, 切口需深达骨膜。粘骨膜下向后钝性分离鼻腔外侧壁黏膜至鼻泪管开口前方, 将粘骨膜瓣翻向后方, 暴露黎状孔外侧壁, 电钻自前向后磨除该处骨质, 向后直至鼻泪管前方, 自泪前隐窝进入上颌窦腔, 依据需要前后上下扩大骨窗, 必要时可将鼻泪管开口下端骨质剪断, 将骨性鼻泪管连同粘骨膜整体向内推移, 以充分暴露上颌窦腔。术腔病变暴露仍不佳者可将下鼻甲根部骨性附着处剪断, 将下鼻甲及粘骨膜向后下方分离至鼻泪管开口前方, 去除鼻腔外侧壁骨质并开放骨性鼻泪管, 游离鼻泪管下端, 制作膜性鼻泪管-下鼻甲瓣, 将其内移以充分暴露上颌窦前、下、外侧、顶壁及泪前隐窝, 彻底清理窦腔内病变, 内翻性乳头状瘤患者电凝彻底烧灼肿瘤基底部, 35例真菌性上颌窦炎及6例上颌窦内翻性乳头状瘤患者同期行下鼻道开窗, 以便术后上颌窦的引流和术腔复查。复位、对位缝合鼻甲黏膜瓣, 常规凡士林纱条或止血膨胀海绵填塞术腔。62例患者均顺利接受手术, 内镜直视下完整切除病变, 术中、术后未出现并发症。

2 结果

所有患者术后定期随访12～36个月, 随访严格按照鼻内镜术后的规律进行, 内容包括鼻内镜检查及临床症状恢复情况, 必要时行鼻窦CT检查。随访结果显示:62例患者均在鼻内镜下经鼻彻底清理了病变, 无一例出现下鼻甲坏死及鼻泪管损伤, 术后恢复良好。35例真菌性上颌窦炎患者术中大多可见窦腔黏膜明显水肿、增厚, 术后3个月逐渐恢复, 21例上颌窦囊肿无一例复发。6例上颌窦内翻性乳头状瘤患者有一例术后4个月时复发, 内镜下经原开窗口清理肿物并用低温等离子烧灼其基底部, 随访1年未见复发。其余病例术后3个月上颌窦腔完成上皮化, 下鼻甲形态良好, 下鼻道开窗口引流通畅。

3 讨论

上颌窦疾病在所有鼻窦中发病率最高, 是最常见的手术窦。上颌窦有5个壁, 即前壁、后外侧壁、上壁、下壁及内侧壁, 其中可供我们选择的手术入路只有内侧壁和前壁。传统的经前壁入路的CaldwellLuc等术式常引起眶下神经分布区麻木及感觉异常等并发症, 而鼻侧切开术容易遗留面部瘢痕, 对鼻腔内正常结构的破坏也较严重[4], 因此上述两种术式均难以推广。据Messerklinger等研究, 上颌窦黏膜的纤毛运动方向始纵朝向自然开口, 内镜下经中鼻道行上颌窦自然口扩大术符合上颌窦黏膜纤毛的生理特点[5], 对其生理功能影响最小, 大部分的上颌窦良性病变都可以通过内镜下中鼻道开窗处理, 较复杂的病变可以联合下鼻道开窗进行手术。但是由于内侧壁受到前鼻孔、鼻泪管、下鼻甲及腭部、颅底等结构的影响, 内镜无法达到垂直于内侧壁各个平面上各种角度的自由旋转, 视野明显局限。Robey等[6]通过内镜下上颌窦自然口和下鼻道两个小开孔入路的任意组合, 不论采用何种造孔方式或何种角度弯曲的器械, 只有小于1/3的上颌窦的位置可常规触及, 上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝则很难触及, 前下区域更是明显受到限制, 因而此术式并不能处理上颌窦内的任意区域, 所以探讨和改进新的手术径路及手术方法, 使其更微创更接近生理功能成为必要。

对内镜下上颌窦内侧壁入路而言, 我们无法做到内镜垂直进入, 只有通过改变下鼻甲、黎状孔、鼻泪管等影响内镜投照角度的结构的位置, 才能增加内镜的角度并进而扩大视野, 这为本研究中所采用的内镜下经泪前隐窝入路的手术方式提供了理论依据。黎状孔最下缘距骨性鼻泪管的前缘最低点大约2cm左右, 而上缘和鼻泪管前缘之间的空间有0.5cm左右, 骨性黎状孔的外侧缘上下大约有3cm, 此空间足够进行手术操作, 并且将鼻泪管内移并进一步向下磨除内壁骨质以后, 连齿槽隐窝等隐蔽部位也可充分暴露[3]。对于累及上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝的病变, 该径路可以很好的暴露, 它相当于内镜直接进入, 镜面不易血污, 而且视野开阔, 甚至可以达到无角度操作。对于广泛累及上颌窦的内翻性乳头状瘤及复发病例或其他范围较大的良性肿瘤是一个很好的选择, 对部分经中鼻道开窗较难处理的真菌性上颌窦炎、位于窦腔前、内、下及底壁且出现临床症状的上颌窦囊肿, 此方法可作为首选径路。

该手术径路与传统开放式手术相比具有微创的优势, 避免了传统术式损伤大、恢复慢、面部遗留瘢痕的弊端。能够充分暴露上颌窦各壁, 提供了开阔的术野, 消除了内镜投照和操作上的死角, 能够观察和处理泪前隐窝和齿槽隐窝等上颌窦隐蔽部位, 病变清理彻底, 术后复发率底;克服了部分真菌性上颌窦炎患者长期纤毛系统的破坏和内翻性乳头状瘤患者窦腔黏膜广泛切除后不能经中鼻道排泄分泌物的缺点, 术后可经下鼻道引流, 同时为鼻内镜复查和处理复发病变提供了很好的视窗。保护了下鼻甲、鼻泪管等正常解剖结构, 避免了术后鼻腔干燥、头痛、溢泪等并发症[3]。从理论上讲, 该手术径路几乎可以完成上颌窦范围的任何良性病变的手术及部分选择的恶性肿瘤手术, 然而并非所有上颌窦病变均要采用该术式, 我们认为只有在常规鼻内镜中、下鼻道入路无法完全清除病灶时, 才考虑采用这种入路。对于上颌窦恶性肿瘤, 是否适用该术式尚需进一步深入探讨。本研究的不足之处在于临床资料偏少, 还需要进一步的研究和观察。但通过目前的研究结果, 我们认为, 经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变具有微创、安全、有效等优势, 建议作为首选的治疗方法。

参考文献

[1]周兵, 韩德民, 崔顺九, 等.鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007, 42 (5) :743-748.

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