单纯内固定（精选四篇）
单纯内固定 篇1
1资料与方法
1.1研究对象
纳入标准:2009年4月—2010年10月间因肋骨骨折入我院的患者。排除标准:①合并有全身其他部位严重损伤者;② 受伤前存在肺部严重基础疾病者;③因外伤需要剖胸手术者;④3根以上相邻多处骨折或多根肋骨骨折合并肋软骨分离者。
1.2研究方法
1.2.1 分组方法
采用简单随机法, 将其分为传统手术指征组A组, 血气手术指征组B组。A组患者的手术指征为:①肋骨骨折类型适合手术固定, 估计能达到固定效果者;②胸壁明显畸形者[2]。B组患者的手术指征为受伤后72h内, PCO2水平超过5mmHg。
1.2.2 治疗方法及观察指标
入院后予吸氧、镇痛、祛痰等常规处理, 视情况安置胸闭式引流管处理气胸、血胸。行胸部64排螺旋CT扫描, 并行骨性胸廓三维重建。A组患者根据CT结果评判手术指征。B组患者入院时排除患者的过度换气状态, 测定PCO2为基线值, 在伤后72h内, 每日监测PCO2, 如PCO2水平升高5mmHg, 则决定手术。手术在全麻下进行, 术中重点固定4～8肋骨折及错位明显的肋骨, 稳定胸廓。所有手术均由同一治疗组医生完成。记录比较两组患者一般情况、胸部合并症情况、手术例数、手术情况、平均住院时间、并发症发生情况。
1.2.3 观察指标的界定
其他部位严重损伤定义为合并脊柱损伤不能下床活动、合并颅脑损伤影响患者术后配合肺部体疗以及腹部外伤需剖腹者。肋骨骨折数界定为发生肋骨骨折部位数目, 并不限于肋骨骨折的根数, 局部肋骨粉碎性骨折记为一处。胸部合并症界定为需要手术前安置胸腔闭式引流的血胸、气胸以及有明显临床症状和影像学表现的肺挫伤。胸部并发症界定为入院72h后出现的肺不张、肺部感染、胸腔感染。术后住院时间界定为术后停止医疗干预, 达到出院指征。
1.3材料
YTNH型记忆合金环抱型环抱器 (兰州西脉记忆合金股份有限公司) ;ISTAT雅培手掌血气分析仪 (雅培公司) 。
1.4统计学处理
使用SPSS17.0进行统计分析, 计量资料以undefined表示, 采用t检验, 方差不齐者使用秩和检验。计数资料使用卡方检验。
2结果
2.1两组病人一般情况
符合纳入排除标准患者131例, A组71例, B组60例。两组患者一般情况见表1。
注:*年龄经检验呈偏态分布, 年龄使用中位数表示, 采用Wilcoxon Signed Ranks Test秩和检验, 检验值为Z值;**采用卡方检验, 检验值为卡方值;***独立样本t检验, 检验值为t值。
2.2两组患者手术情况的比较
A组患者手术23例, B组手术10例, 两组病例手术例数的构成比、住院时间、非手术病例住院时间、胸部并发症比较见表2。
注:*采用卡方卡方检验, 检验值为卡方值;**独立样本t检验, 检验值为t值。
3讨论
在胸壁软化患者中, 肋骨切开复位内固定的效果已经获得了多数学者的认同, 认为手术能够明显地缩短呼吸机机械通气时间、住院时间, 保存更好的肺功能以及提高近期生活质量[3,4]。单纯肋骨骨折传统的保守治疗疼痛缓解和恢复工作情况均不尽如人意[5]。而肋骨内固定的近期效果良好, 有作者甚至认为, 目前制定的肋骨内固定指征过于保守[6]。
肋骨切开复位手术本身也存在一系列不利因素, 包括创伤患者全身麻醉的风险、手术操作的难度、手术过程局部组织的损伤、局部异物 (内固定物) 可能导致慢性排异反应、慢性骨髓和软组织感染[7]以及手术费用的增加。因此对于单纯肋骨骨折制定明确、可操作的手术指征很有必要。
国外学者一般将肋骨内定的手术指征定为连枷胸、疼痛、传统的保守镇痛治疗疗效不佳, 胸壁畸形或者缺损、有症状的肋骨骨不连、因其他原因剖胸时顺便固定[8,9]。国内沈祯云等在1999年提出肋骨切开复位内固定的手术指征为:①无机械通气条件, 患者有明显加重的呼吸困难;②胸壁软化 (除外ARDS、中枢性呼吸障碍) ;③肋骨骨折类型适合手术固定, 估计能达到固定效果;④并发胸腔内其他损伤需开胸手术, 附加肋骨内固定;⑤胸壁明显塌陷[2]。现呼吸机已经成为医院的必备设备, 并有文献证实肋骨内固定较呼吸机内支撑治疗相比, 能显著地缩短住院时间以及减少并发症[10], 同时动物实验也证实软化胸壁行肋骨内固定的必要性[11]。针对单纯肋骨骨折患者, 传统的手术指征为胸壁塌陷以及肋骨骨折适合手术内固定。胸壁塌陷一定义缺乏明确的界定。目前由于肋骨内固定手术器械的改进和手术技术的娴熟, 几乎所有部位和类型的肋骨骨折均能行手术治疗。故传统的单纯肋骨骨折内固定手术指征在临床运用中缺乏可操作性。
单纯肋骨骨折对患者的影响包括:肋骨骨折造成的胸壁疼痛, 进而限制呼吸动度, 导致低通气倾向;肋骨骨折导致的呼吸道廓清能力下降后出现的肺部并发症如肺不张、肺部感染等;肋骨骨折合并的肺挫伤、血胸、气胸对呼吸的影响。有学者观察到, 单纯肋骨骨折患者, 在进行有效镇痛治疗之前, 有一PCO2逐渐上升过程, 而在有效镇痛治疗后第4日, 患者的PCO2水平明显下降, 和入院时差别有统计学意义[12]。由此提示, PCO2水平变化可以从一个方面反映出肋骨骨折对于呼吸功能的影响。本研究中在测定基础血气值之前, 通过常规治疗, 处理了可能影响PCO2结果的气胸、血胸、胸痛导致的过度换气等因素。将界定PCO2较基线值升高5mmHg以上, 界定为肋骨骨折对呼吸造成了影响。
胸部伤后的疼痛、呼吸道分泌物潴留、通气量的下降导致的肺不张等情况在伤后48～72h内发生率最高[13], 由此本研究重点观察患者在伤后72h内的PCO2水平的变化。
从两组的均一性比较看, 组间年龄、性别构成比、肋骨骨折数目、胸部合并症情况无统计学差异。采用不同手术指征划定, 两组间手术并发症发生率、组间总体住院时间差异无统计学意义, 提示采用不同的手术指征, 两组患者疗效相当。组间患者需要手术的构成比差异有统计学意义, 传统标准组手术患者构成比高于血气标准组, 提示按原有手术指征的部分手术病例, 可能不需要进行手术治疗。
两组患者中, 非手术治疗患者的住院时间的差异并无统计学意义, 提示部分传统标准组患者可以采用非手术治疗而取得和手术治疗相同的疗效。
采用PCO2变化值作为单纯肋骨骨折的切开复位内固定手术指征, 更能反映肋骨骨折对患者呼吸的影响, 减少不必要的手术。
摘要：目的:探讨使用二氧化碳分压 (PCO2) 变化作为单纯肋骨骨折内固定手术指征。方法:将我院2009年4月—2010年10月单纯肋骨骨折患者, 随机分为传统手术指征组 (A组) 与血气手术指征组 (B组) , A组采用传统手术指征, B组采用PCO2值较基线值升高超过5mmHg为手术指征。记录、比较两组一般情况、手术例数、手术后恢复情况、并发症发生情况。结果:纳入131例, 其中A组71例, B组60例, 组间均一性比较无统计学差异。A组手术23例, B组手术10例, A组手术病例构成比高于B组 (P=0.039) 。A组患者住院时间中位数为13.3天, B组为14天, 组间差别无统计学意义。并发症A组发生8例, B组4例, 组间构成比差别无统计学意义。结论:采用PCO2变化值作为单纯肋骨骨折的切开复位内固定的手术指征, 更能反映单纯肋骨骨折对患者呼吸的影响, 减少不必要的手术。
关键词：肋骨骨折,记忆合金环抱器,内固定,手术指征,血气分析
参考文献
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单纯内固定 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月-2014年2月在本院口腔科择期行手术治疗的单纯下颌骨角部骨折患者48例，其中，男33例，女15例，平均年龄（35.6±8.4）岁，所有患者均经影像学检查确诊，同时排除下颌角部粉碎性骨折患者及合并下颌开支体部或髁状突骨折患者。在征得患者知情同意基础上，将患者分为口内入路组和口外入路组，其中，口内入路组26例，采取应用transbuccal trochar器材口内入路切开复位内固定治疗，口外入路组22例，采取口外入路切口复位内固定治疗，两组患者性别、年龄、骨折部位及严重程度等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比，所有患者术前均进行知情同意。
1.2 方法
所有患者术前均进行影像学检查及相关辅助检查以明确诊断，了解骨折部位和严重程度。两组患者均采取相同的麻醉方法，口外入路组：常规行下颌升支后缘或颌下切口，将咬肌从下颌骨下缘往上翻起，使下颌骨骨面和骨折线充分显露，采取颌间牵引让咬合进行复位后，进行小型钛板内固定。操作完成后对创面进行冲洗，对切口进行逐层缝合，常规进行抗生素预防感染。口内入路组：顺着升支前缘到外斜线将黏膜和肌层切开，到达骨膜，将骨膜剥离使骨折线充分显露，将骨折断端松解后给予复位，咬合复位后用结扎丝进行固定。将钛板弧度进行调整，让钛板外形和骨面相吻合。将钛板放于下颌升支后缘及外斜线表面，以促进下颌骨张力带恢复，同时避免钻孔时累及下牙槽神经管及牙根。于钛板相对应的颊部用尖刀片沿着皮纹作长约3 mm的小切口，经切口将带有手柄及封闭器的套管针进行穿刺，穿刺部位要适当与下颌骨下缘靠近，使穿刺针贯穿全层软组织到达骨面，将套管针取出后，将transbuccal trochar器材（COMPACT Combi 2.0系统，购自瑞士Synthes公司）安放好。经钻套用钻头进行钻孔，经套管用螺丝刀将螺丝固定。经口内放置接骨板，根据需要尽量将套管利用组织弹性进行小范围内角度及位置的调整以进行钻孔和固定，以减少穿刺的次数。固定完毕后将套管抽出，进行创面冲洗，采用口褥加间断缝合口内切口，利用可吸收线进行口外切口间断缝合。进行常规抗生素预防感染，行流质饮食，进行必要的口腔护理。
1.3 评价指标
记录两组患者手术操作时间、骨折愈合情况，术后3个月对患者进行复查，比较两组患者术后张口度和咬合关系，以及并发症情况。
1.4 统计学处理
利用SPSS 15.0统计分析软件进行统计学处理，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间比较采用字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间及术后恢复情况
口内入路组患者手术时间为（53.7±10.3)min，口外入路组患者手术时间为（62.8±11.5)min，两组比较差异具有统计学意义（t=2.923,P=0.003）。术后3个月对患者进行复查，所有患者X线片显示骨折线对位良好，咬合关系恢复较佳，面部未出现明显改变，两组患者术前张口度相比差异无统计学意义（P>0.05），术后两组患者张口度均较术前有明显改善，差异均具有统计学意义（P<0.05），术后两组患者张口度相比差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。
2.2 两组患者术后并发症情况
口内入路组患者中有2例（7.7%）术后出现伤口裂开并发感染，经积极抗感染治疗后达到甲级愈合，其余患者伤口均未出现感染为甲级愈合；口外入路组患者中5例（22.7%）术后出现暂时性的面瘫，3个月复查时均已恢复；两组患者相比，口外入路组患者术后面瘫和面部瘢痕发生率均高于口内入路组，差异均具有统计学意义（P<0.05），详见表2。
mm
例（%）
3 讨论
下颌角部骨折约占下颌骨骨折的35%左右，是下颌骨骨折的好发部位[6,7]，临床上主要的治疗方法是进行颌骨坚固内固定。在进行内固定时传统方法常采取口外切口，该入路手术视野暴露比较完全，复位时较为简便，然而，该入路操作时需将皮肤、皮下组织和颈阔肌切开，当脚部骨折时需将咬肌切开并将一段骨膜分离后才可以达到骨折部位，操作过程复杂且易误伤面神经，同时，术后面部会留有明显的瘢痕，影响患者外观[8,9]。而口内入路则可以有效减少手术操作时间，降低手术创伤发生，切口较为隐蔽，不易伤及血管和神经，但该入路对下颌角部操作较为困难[10]，因此，本研究采取transbuccal trochar器材以克服口内入路不易到达角部的不足，取得了较好的临床效果。
本研究显示，口内入路组患者手术时间显著少于口外入路组患者（P<0.05），说明应用transbuccal trochar器材进行口内切开能够有效缩短患者治疗时间，与钟凡等[11]和丁卫华等[12]研究结论相同。本研究显示，所有患者X线片显示骨折线对位良好，咬合关系恢复较佳，面部未出现明显改变，术后两组患者张合度均较术前有明显改善，差异均具有统计学意义（P<0.05），术后两组患者张口度相比差异无统计学意义（P>0.05），提示应用transbuccal trochar器材进行口内切开内固定可以达到较好的术后恢复效果，与传统口外入路无差别，临床效果确切[13]。本研究显示，口内入路组患者中有2例（7.7%）术后出现伤口裂开并发感染，经积极抗感染治疗后达到甲级愈合，其余患者伤口均未出现感染为甲级愈合，说明采取口内切口可以有效减少术中对组织损伤，减少术后感染等并发症，提高了患者愈合效果，与郭平等[14]报道结论相同。本研究显示，口外入路组患者术后面瘫和面部瘢痕发生率均高于口内入路组，差异均具有统计学意义（P<0.05），说明应用transbuccal trochar器材进行口内切开内固定可以减少术中对面神经的损伤，同时，切口较为隐蔽，降低了切口留疤对患者外观的影响，取得了较好的美观效果[15]。
单纯内固定 篇3
1 资料与方法
1.1 诊断方法
对妇科普查发现宫颈异常即在病变区刮片或活检, 以获得细胞学或组织学诊断为依据。当宫颈脱落细胞学或临床检查考虑可疑时, 可以借助涂碘试验进一步检查, 正常宫颈或阴道的鳞状上皮由于含有丰富糖原, 可被碘液染成棕色, 而异常区域无糖原存在, 不着色, 不着色区为阳性区域, 在该部位取样活检可以提高诊断的准确性[2~3], 入组治疗前均行MRI盆腔扫描检查, 以尽量排除周围侵犯或淋巴结转移。
1.2 一般资料
根据以上妇科普查与诊断方法选择2001年12月至2005年7月对我院收治的21例早期宫颈癌患者进行锎-252单纯腔内治疗。患者年龄25~52岁, 平均年龄39岁。全部病例均经细胞学或组织病理学确诊。按照FIGO制订的临床分期标准 (1994年) 进行分期, 0期 (原位癌) 10例 (47.6%) , ⅠA期11例 (52.4%) 。MRI检查由于软组织分辨力高, 能清晰显示子宫颈、子宫、盆腔其它脏器、盆腔内间隙及盆壁的解剖层次, 其中TSE T2WI尚可清晰显示宫旁、阴道浸润及淋巴结转移, 所以本组患者治疗前均常规行MRI检查, 以作为判定临床期别的参考, 对可疑宫颈周围脂肪连续性差或淋巴结肿大者不属于本观察范围。
1.3 治疗设备
腔内后装治疗机使用深圳双环灵顿科技公司生产的ZH-1000型锎-252中子后装机。源平均能量为2.3Me V, 半衰期为2.645年, 中子发射率为2.4×109n/S·mg, γ射线发射率为1.3×1010γ/S·mg。等效生物剂量按[中子相对生物效应 (RBE) 值×中子剂量+γ射线RBE值×γ射线剂量]进行换算, 中子RBE值为2~3之间。
1.4 治疗方法
锎-252中子腔内后装治疗前, 均在会阴部常规消毒、铺巾。行阴道、直肠双合诊及三合诊后, 窥阴器下观察宫颈和阴道情况, 扩宫后将三腔施源器插入子宫腔内和双侧穹窿, 并用纱布紧密填塞阴道前后穹隆, 以推开膀胱和直肠。直肠内插入铅标丝、膀胱内插入双腔导尿管 (球囊内注入5~7m L造影剂) 以监测直肠和膀胱剂量。等中心拍摄盆腔正、侧位X线片, 根据盆腔正、侧位X线片确定宫腔、穹窿的治疗点数以及膀胱后壁和直肠前壁的位置。治疗计划常规以A点作为参考点, 单次剂量为10Gy/次/5~6d, 总次数为5~6次, A点总量为50~60Gy/4~5周, 宫颈口表面剂量为80~90Gy/次, 宫颈口总量达400~540Gy。治疗过程中, 每天阴道冲洗2次。
2 结果
2.1 随访
随访截止2009年3月, 随访43~86个月, 中位值62个月, 随访率为100%。
2.2 生存率
3年无复发生存率为100% (21/21) , 3年无转移生存率为95.2% (20/21) 。其中1例ⅠA期治疗后2年出现盆腔淋巴结转移, 宫颈局部无异常, 后经过外照射等进行补充治疗。
2.3 毒副反应
治疗结束时膀胱总剂量24Gy以下, 直肠总剂量30Gy以下, 均在两器官的耐受范围内。观察膀胱、直肠急性放射损伤采用RTOG分级标准, 0级17例 (80.9%) , Ⅰ级4例 (19.1%) , 无Ⅱ级以上急性放射损伤。急性放射损伤一般在后装治疗4次后出现, 经对症处理后症状消失。晚期放射损伤采用RTOG/EORTC分级标准, 0级3例 (100%) , 无Ⅰ级以上远期放射损伤。
3 讨论
ⅠA期以下早期宫颈癌侵犯深度不超过上皮或腺体基底膜
5 mm, 水平范围不超过7mm, 很少有淋巴结转移。
早期宫颈癌无特异性阴道出血和白带增多等方面的症状和体征。有报道多数病例可有慢性宫颈炎和宫颈上皮不典型增生的症状和体征, 多是体检或妇科检查时偶然发现。MRI检查宫颈可肥大及增厚, 周围脂肪间隙清晰、连续性佳。因此, 早期宫颈癌的诊断以妇科内诊、宫颈碘染、宫颈刮片及病理诊断为依据。
宫颈癌传统的主要治疗手段是根治性子宫切除术, 手术既可切除病灶, 又能进行盆腔淋巴结清扫, 从而得到很好的疗效。一个有25年经验的医学中心报告, 根治性子宫切除术后5年存活率为90.5%[4], 但这种传统的治疗模式既使年轻患者失去生育能力, 又使患者因器官被切除而降低了生存质量。所以, 目前对于早期的宫颈癌患者的手术方式进行了改进, 其中对于0期病例, 特别是年轻希望保留生育功能者可行宫颈锥切术, ⅠA1可行广泛性宫颈切除术, ⅠA2可行广泛性宫颈切除术加或不加盆腔淋巴结清扫术, 然而, 在临床上即便是早期的宫颈癌患者, 仍有许多对手术恐惧或因年龄偏大、体弱以及合并其他脏器疾病等因素而放弃, 相当一部分病人选择了放射治疗手段, 其中盆腔外照射可使卵巢失去功能和 (或) 使放射性反应增加, 而腔内放疗与外照射相比对卵巢功能的影响会明显降低。腔内近距离治疗副反应小、治疗时间短、不影响工作和学习, 病人容易接受。笔者接诊21例病人中, 均是先让患者了解自己病情和目前可供选择的不同治疗方法的利弊, 由病人和家属自己选择治疗方案, 而最终决定自愿选择本治疗手段。对于B超、MRI等相关检查可疑有周围受侵或盆腔淋巴结肿大者, 均需要配合外照射或改用其他治疗手段。
宫颈癌的形成是一个多阶段的演变过程。宫颈上皮细胞过度增生和病毒感染是最早发生癌变的直接因素。不典型增生、间变和原位癌直至早期浸润癌的发生, 是宫颈从致癌因子作用最强处和最敏感的基底细胞起源的[5]。同时研究还发现宫颈癌大多呈多中心性发生, 有的是由宫颈上皮内瘤变发展而来。对于ⅠA期淋巴结转移和子宫内膜受累的问题, 国内外学者认为总体不超过10%。孙建衡认为在宫颈癌放疗中应遵循个别对待的原则, 其中ⅠA1期病例单独腔内放疗即可[6]。我们认为, 对于ⅠA期病人行单纯腔内治疗时, A点剂量要达到足量, 从而保证了子宫内膜和宫旁三角区的剂量。本组病例3年无复发生存率为100%, 3年无转移生存率为95.2%, 这与胡学峰等[7]报道用腹腔镜手术加放疗的ⅠA期3年总生存率相同。而李爱苓报道2例早期宫颈癌单纯腔内治疗后的生存时间也均超过了5年。本组1例ⅠA期于治疗后2年出现盆腔淋巴结转移, 但宫颈局部无异常, 这可能与分期时ⅠA淋巴结是否存在转移不能完全确定有关, 这也是与手术治疗相比的不足之处。本观察组在每次锎-252中子腔内后装治疗前, 均在施源器插入子宫腔内和双侧穹窿后用纱布紧密填塞阴道前后穹隆, 以推开膀胱和直肠。并在患者直肠内插入铅标丝、膀胱内插入导尿管以监测受照剂量。膀胱、直肠急性放射损伤采用RTOG分级标准:0级17例 (80.9%) , Ⅰ级4例 (19.1%) , 无Ⅱ级以上急性放射损伤;晚期损伤采用RTOG/EORTC分级标准:0级3例 (100%) , 无Ⅰ级以上远期放射损伤, 所以, 无论急性放射性损伤还是晚期放射性损伤均较轻微。这可能除与腔内治疗独特优势外, 还与病人平均年龄较小, 阴道弹性较好, 阴道内可塞入较多填塞物能够尽量推开正常器官有关。
近年来, 随着人们健康意识的增强和医疗技术的发展, 早期宫颈癌的检出率逐年增多, 并对早期宫颈癌的特点和生物学行为的认识有了进一步提高, 多种手段治疗早期宫颈癌成为现实, 尤其是对于合并有其他全身疾病或病人主动要求保留器官者, 单纯使用腔内近距离治疗有其独到的优势, 其操作简单, 治疗时间短, 病人痛苦小, 门诊即可治疗。但在进行单纯腔内近距离治疗时, 要严格把握适应症, 重视鳞状上皮细胞癌变起源的方式, 一般碘染色后, 常在主病灶附近或远离部位发现卫星癌灶, 这可能是主病灶直接蔓延或黏膜下转移, 也可能是多点起源, 在制定治疗计划时, 应该引起足够的重视, 不可盲目单纯使用近距离治疗。对于肿瘤分化差的病灶, 最好要配合外照射等其他治疗手段。
锎-252是人工放射性同位素, 半衰期2.65年, 属于高LET射线, 而且RBE值较高, OER较低, 对细胞的各时相均有杀伤作用并主要是致死性损伤, 相对于常规射线而言对不同类型细胞和组织的敏感差异性较小, 适用于近距离治疗, 是目前较理想的腔内近距离治疗放射源。对于早期宫颈癌, 虽然乏氧肿瘤细胞少, 但各时相的肿瘤细胞较多, 锎-252中子对细胞的杀伤是单击致死性损伤, 减少了癌细胞的再修复和再增值、从而使局部复发率明显降低。现代社会人们更多地追求较高的生活质量, 尤其是对于年轻患者, 采用保留器官的微创治疗手段, 会越来越受到认可和青睐。
摘要：目的 探讨早期宫颈癌锎-252中子单纯腔内治疗的疗效。方法 2001年12月至2005年7月对我院收治的21例ⅠA以下早期宫颈癌患者进行锎-252单纯腔内治疗, 采用宫腔加穹隆三腔施源器, A点计划剂量为每次1000cGy, 每5～6天1次, 共5～6次, 全疗程在5周内完成, 宫颈表面总剂量为400～540Gy, A点总剂量为50～60Gy。3年随访率100%。结果 3年无复发生存率为100% (21/21) , 3年无转移生存率为95.2% (20/21) 。膀胱、直肠急性放射损伤:0级17例 (80.9%) , Ⅰ级4例 (19.1%) , 无Ⅱ级以上急性放射损伤;晚期放射损伤:0级3例 (100%) , 无Ⅰ级以上远期放射损伤。结论 锎-252中子单纯腔内治疗早期宫颈癌效果好, 毒副反应轻, 病人容易接受, 可以在门诊治疗。是值得推广的方法, 远期疗效尚需进一步观察。
关键词：早期宫颈癌,腔内放射治疗,锎-252
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单纯内固定 篇4
关键词：激光,静脉曲张,治疗
大隐静脉曲张是血管外科较为常见的一种疾病, 临床上约10%～15%成年男性、20%～25%成年女性出现症状[1]。传统手术治疗方法术后往往伴有大腿皮下血肿、隐神经损伤、疼痛明显、影响下肢美观等缺点。随着患者对手术安全和美观的要求进一步提高, 下肢静脉曲张的治疗逐渐向微创手术过渡。静脉腔内激光 (endovenouslasertreatment, EVLT) 是治疗下肢大隐静脉曲张最新的微创手术之一, 经临床实践取得了满意的临床效果。EVLT应用光纤在静脉内输送波长810nm的红外线激光, 导致内皮细胞和静脉壁损伤, 最后形成纤维化, 闭锁静脉主干和其属支。因810nm的激光在血液中的穿透深度为0.3mm, 故其对血管壁的损伤作用达到最小范围。与传统手术方法相比, 具有微创、安全、可靠的特点, 激光治疗拥有创伤小, 术后无瘢痕或少瘢痕, 感染几率小, 手术风险小, 并发症少, 且恢复迅速等诸多优点。但血管鞘、动脉导管及超滑导丝等手术专用耗材, 价格昂贵, 不利于普及。我院利用动静脉留置针、直接光纤置入EVLT治疗单纯性大隐静脉曲张205例 (257条肢体) 操作方法简单, 创伤小、痛苦少, 费用节省, 缩短了手术时间, 疗效确切。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组205例 (257条肢体) 系我院2004年11月-2007年3月收治病例。男98例, 女107例, 年龄25～76岁, 平均45岁, 病程2～45年, 平均12年, 均为单纯性大隐静脉曲张, 双下肢52例, 下肢酸胀乏力160肢, 皮肤色素沉着61例, 肿胀22例, 深静脉瓣膜功能良好。无硬化剂注射史, 无静脉血栓形成、皮肤溃烂、凝血功能异常。
1.2 治疗方法
术前常规行下肢深浅静脉造影, 标记病变交通支部位及曲张静脉。硬膜外麻醉。患者平卧位, 腹股沟下方2cm处, 沿皮纹作长约lcm切口, 解剖出大隐静脉, 将之切断, 近心端结扎, 远心端待激光光纤到达后再结扎。再于踝上扎止血皮管, 于内踝上方约2cm处, 用德国贝里朗梅里林根有限公司生产的18GF动静脉留置针穿刺大隐静脉主干, 直接将激光光纤 (400～750μm) 经穿刺针置入静脉腔内, 降低房间亮度, 透过皮肤, 通过红色指示光可以直视光纤末端来定位光纤, 依据红色指示光检查光纤末端位置, 将激光纤维慢慢送到股部大隐静脉结扎远心端, 操作手法要轻柔, 避免穿透静脉壁, 防止光纤折断。如果不能全程插到卵圆窝处, 可在不能通过光纤处穿入第2枚穿刺针或作辅助切口在扭曲主干上方再次置入穿刺针继续将光纤插至根部。连接DIOMED 810mm激光治疗仪, 设定发射功率12W, 脉冲时间1.0s, 间隔1s, 用手紧压红色指示光处, 以1cm/s的速度缓慢将激光光纤退出, 在两次脉冲发射间歇的1秒钟时, 光纤停止回抽。如果静脉内径较粗, 光纤后撤的速度尽量慢一些, 有利于静脉腔内膜的破坏, 助手同时用棉垫按压红色指示光处, 使光纤末端与血管内壁紧贴, 以实现接触式治疗方式, 促使静脉壁闭合。待激光光纤行至膝下2cm处, 将设定激光发射功率减为10W, 同法操作全程灼闭大隐静脉管腔。对小腿曲张静脉团, 光纤难以导入血管腔内者, 穿刺大隐静脉属支或交通支及静脉团, 以28W的功率电凝, 逐一灼闭。结扎股部大隐静脉远心端, 缝合腹股沟切口, 患肢用弹力绷带加压包扎, 手术结束。术后口服肠溶阿斯匹林75mg, 每天1次, 共1～2个月。弹力绷带加压包扎至少14d。术后次日鼓励病人下床活动, 预防性使用抗生素1d。可进行正常的体育运动, 避免剧烈的体育运动。如有术后疼痛, 可服用止痛药。
1.3 疗效评价标准[2]
治愈:患肢曲张浅静脉完全消失、静脉彩色多普勒血流显像示浅静脉无血流信号、患肢酸胀乏力完全消失、皮肤色素沉着完全消失、肿胀完全消失。有效:患肢曲张浅静脉不完全消失, 静脉彩色多普勒血流显像示部分浅静脉有血流信号、患肢酸胀乏力不完全消失、皮肤色素沉着不完全消失、肿胀明显减轻。无效:患肢曲张浅静脉不消失、静脉彩色多普勒血流显像示浅静脉有血流信号、患肢仍酸胀乏力、皮肤色素沉着无消失、患肢仍肿胀。
2结果
手术时间35～55min, 平均45min, 术后住院5～7d, 术后随访3～19个月, 平均为6个月。术后2个月按疗效评价标准进行评价:浅静脉曲张治愈率97.3% (250/257) , 有效率2.7% (7/257) , 下肢酸胀乏力治愈率93.7% (150/160) , 有效率6.3% (10/160) 。皮肤色素沉着治愈率91.8% (56/61) , 有效率8.2% (6/61) 。肿胀治愈率90.9% (20/22) , 有效率9.1% (2/72) 。并发症:皮肤灼伤10例 (3.9%) , 小腿麻木、刺痛9例 (3.5%) , 皮下结节15例 (5.8%) 。本组患者术后无深静脉血栓形成发生。切口均甲级愈合。
3讨论
EVLT是治疗下肢静脉曲张的微创手术方法之一, 通过激光光纤在静脉腔内发射激光, 达到闭锁静脉的目的[3], 取得与剥脱相同的效果。激光治疗术只破坏血管壁, 其发生机制与血栓形成机制不同, 不诱发深静脉血栓, 而且保持了大隐静脉的完整性, 避免剥脱时造成大隐静脉交通支、侧支断裂出血及皮下淤血、血肿。减小减少了手术切口, 术后不留或很小的瘢痕是EVLT的优势, 满足了年轻女性患者的心理需求。利用动静脉留置针直接光纤置入EVLT, 操作方法简单, 在穿刺熟练后较为顺利, 完全可省去导丝和血管鞘, 节约患者费用, 创伤小、痛苦少, 费用节省, 缩短了手术时间, 减少了感染机会, 疗效确切。但如操作不当仍可发生各种并发症, 需注意以下问题。 (1) 腹股沟小切口大隐静脉高位结扎后再行激光治疗较为安全。一方面可避免激光光纤误入股静脉, 另一方面由于激光治疗后, 静脉腔内血栓形成, 大隐静脉高位结扎后可有效地防止血栓蔓延波及股静脉或血栓脱落进入股静脉[4]。 (2) 经动静脉留置针向静脉腔内置入光纤, 动作应轻柔, 如果有阻力可调整光纤角度或适当后退, 避免折断。光纤通过大隐静脉小腿段时难度相对较大, 可做小切口显露静脉, 在梗阻处近心端二次穿刺。 (3) 股部大隐静脉远心端最后结扎及腹股沟切口最后缝合便于观察光纤到达位置, 可保证置入光纤长度适宜。 (4) EVLT治疗过程中, 术者在回退激光光纤时应用力压迫激光烧灼处曲张静脉, 使光纤与静脉壁紧贴, 尽量排出静脉内血液, 并使血管闭合, 保证激光治疗效果。 (5) 小腿曲张静脉与皮肤粘连紧密, 而且小腿中下部及膝后部隐神经与大隐静脉伴行较近, 应适当减小功率, 防止皮肤烧灼伤[5]和隐神经损伤。本组发生小腿皮肤麻木、感觉减退 (隐神经损伤) 9例, 皮肤轻微灼伤10例, 均与激光功率过大有关。 (6) 利用动静脉留置针直接光纤置入EVLT的方法不建议无EVLT治疗经验者使用。
参考文献
[1] Engel A, Johnos ML, Haynes SG.Health effects of sunlight expo-sure in the United States:results from the first national healthand nutrition examination survey, 1971-1974〔J〕.Arch Dermatil, 1998, 124 (1) :7279.
[2]文斌, 罗文军, 朱仕钦, 等.静脉腔内激光治疗下肢大隐静脉曲张〔J〕.重庆医科大学学报, 2004, 29 (4) :538-539.
[3] Weiss RA, Dover JS.Laser surgery of ieg velns〔J〕.Dematol Chn, 2002, 20 (1) :19-36.
