我国医保基金监管问题的博弈分析研究——以安徽省医疗骗保案为例

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2018年相关部门披露了安徽某医院存在违规代刷患者社会医疗保障卡、“挂床住院”、特殊病造假医患联合骗取国家医保基金的违法行为。随着医保制度覆盖面的扩大, 医保基金规模也在不断增长, 参保人员和定点医药机构的增加, 医保监管面临着严峻的挑战。本文通过分析新时代医保面临的问题, 就如何提升医保基金的监管能力与效率来提出几点建议。

一、研究背景及问题的提出

(一) 研究背景

近年我国医疗保险事业取得了傲人的成绩, 基本医疗保险体系是我国社会保障体系中的重要组成部分, 关乎国计民生问题。维护医保基金安全和有效使用, 提升医保监管能力, 对推动医保全面普及、维护参保人员的基本医疗权利和提升医疗服务水平有着重大意义。

根据《2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》和《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》的数据显示:截止2017年底, 全国参加基本医疗保险人数为117681万人, 全年基本医疗保险基金总收入17932亿元, 支出14422亿元, 分别比上年增长37%和33.9%。年末基本医疗保险统筹基金累计结存13234亿元, 个人账户积累6152亿元。截至2017年末, 全国医疗卫生机构总数达986649个医务人员的总数和床位总数也在逐年递增。

(二) 问题的提出

随着医保制度的全覆盖, 确保医疗服务公平、高效和可持续发展, 成为新时代医保工作的重心。由于医疗行业的特殊性, 在医疗保险运行过程当中, 怎样实现对医疗保险基金的有效的监督管理, 实现医疗基金效用最大化, 一直是我国政府研究的问题。安徽某医院欺诈骗保事件中医疗机构长期与患者进行合谋骗保并非个案, 而是自医保制度建立以来一直存在且亟待解决的问题。医保基金浪费、骗取、挤占、挪用甚至贪污等现象造成了医保基金的巨大浪费。这种行为不仅降低了基金的使用效率, 降低了社会公众对医疗保险的信任感, 影响了我国社会保障事业的全面发展, 造成不良的社会影响, 成为医保现代化深入改革的重要阻碍。

二、医保欺诈问题的博弈分析

我国医疗保险基金涉及三大主体:一是医疗服务供给方即定点医疗机构和药店。二是参保人员。三是医疗保险机构。由于医疗市场本身的特殊性以及医疗卫生知识的高度专业化, 医疗服务提供方往往是信息优势一方, 为了获取最大利益, 医疗服务机构可能采取欺骗行为。

(一) 安徽医疗骗保案例博弈分析

1. 博弈主体分析

在医疗保险基金利用实施的整个过程中, 会出现大量信息不对称情况。其中最明显的就是医疗保险的监管机构由于缺乏相关医药、审计、财务会计等方面专业知识, 很难及时发现部分医疗机构出于利益驱动而违反政策和规定, 浪费和套取医保基金的情况。从安徽医保诈骗事件中我们可以看出, 由于患者和医院二者的利益有一致性而形成“共谋”, 出现了挂床住院、虚假治疗、过度治疗、串换药品和一卡多用等住院拿药像点菜、医院造假“一条龙”的现象。

2. 博弈行为分析

医疗服务机构和医疗保险监管机构之间是不完全信息博弈。博弈行为分析如下:

博弈主体是医疗保险机构和医疗服务机构, 本案例中参保人参与合谋, 这里将两者行为均看作医疗服务机构的欺骗行为。对于医疗服务机构, 其博弈策略有两种选择:遵守合同约定, 严格履行向参保者提供医疗的职责;不遵守合同约定, 选择欺诈行为。医疗保险机构也有两种策略:对医疗服务机构行为进行检查和不检查。这里为了更好的对博弈主体之间的行为分析, 我们假定若医疗保险机构进行审查, 一定能检查出定点医疗机构的欺诈骗保情况。

医疗服务机构和医疗保险机构之间的博弈模型图如下:

医疗保险与医疗机构博弈模型分析图1

分析可知, 若医疗服务机构遵守合同约定, 无论审查与否总收入医院的期望收入都为I=I0+ΔI1+ΔI2;当医疗服务机构不遵守合同约定即存在过度医疗或虚假医疗等骗保行为, 若被审查出来, 则医疗机构总收入I=I0-C2;若医保机构进行审查, 则医疗服务机构的总收入为I=I0+ΔI1+ΔI2+ΔI3;所以在不遵守合同的情况下, 医疗服务的总期望值是

使医疗服务机构遵守合同和不遵守合同的期望收益相等则:

由公式可知:

(1) 当时, 医疗服务机构遵守合同的收益大于不遵守合同的收益, 所以这时医疗服务机构会选择遵守合同约定;

(2) 当时, 医疗服务机构遵守合同的收益小于不遵守合同的收益, 所以这时医疗服务机构会选择欺诈;

P2的大小与ΔI1、ΔI2、ΔI3和C2有关

3. 其他两方博弈分析

由于安徽骗保案中主要暴露的是医疗服务机构利用医院与患者合谋骗取医疗保险基金问题。因此在本文中我们对市场中博弈的其他两方进行简单的分析。

在医疗保险机构与参保人员之间, 也同时存在信息的不对称情况, 导致部分政策在制定和实施时存在一定的“空隙”, 造成了医疗保险制度实施中不规范行为的存在, 给医疗保险基金造成了一定的损失, 暴露出现行医疗保险制度缝隙。医疗保险机构就必须对患者就医行为进行一定的监管和约束, 两者间便有了博弈行为。值得注意的是医疗保险机构作为第三方, 和参保患者之间的关系都是通过医疗服务机构进行的, 所以在上述博弈模型中将参保患者和医疗服务机构可以看作一个利益共同体。

三、政策建议

1.完善医保监管队伍, 培养专业人才

只有解决好医保监管队伍力量薄弱、能力不足的问题, 才能为提升医保监管专业化、精细化、科学化提供坚实的组织保障。引进科学的激励机制, 防止以药养医、过度医疗不法行为。

2.深化医保支付制度改革

深化医保支付方式改革, 促进医疗服务机构的机制改革, 强化医疗基金预算管理制度, 开展总额控制基础上按病种付费为主的多元复合医保支付方式, 调动定点医疗机构主动节约医疗成本、规范医疗行为的积极性, 引入竞争机制。

3.运用互联网技术建立智能监控系统, 提升医保监管的精确度

充分应用现代信息技术, 探索互联网、大数据、人工智能下医保审核的新路径, 特别是发挥智能监控系统的效能, 解决人工现场抽查能力不足的问题确保医保医疗费用结算能够实时审核, 药品服务机构的药品进、销、存动态管理, 真正实现医保监管的信息化、标准化和规范化。

4.加大医保审核的频率和惩罚力度

坚持整合性、系统性、协调性的思维, 加强协调联动, 会同公安、司法、宣传等部门, 查处典型案例, 完善诚信机制, 共同营造舆论氛围, 协同打击欺诈骗保行为。

5.完善医保定点退出机制

惩罚措施对对医疗机构的监督管理有重要作用, 必须严把控医疗保险服务协议约定, 建立完善定点医疗机构退出机制。

6.推动多部门联合执法, 严厉打击骗保行为。

严厉打击欺保骗保行为, 加强社会保险欺诈案件查处和移送工作, 促进医保监管与刑事司法的有效衔接, 积极推动部门联动执法。建立健全法律法规从立法上坚决禁止欺诈骗保行为。

摘要：2018年安徽某医院欺诈骗保事件再次引起公众对于医保监管问题的关注, 揭示了在全民医保背景下医疗保险监管的重要性与紧迫性。本文以安徽骗保案为切入点, 在文献分析的基础上, 客观研究我国现行的医保基金使用和监管机制中存在的问题。采用博弈论的分析方法, 对医保基金在使用过程中的参与者进行博弈分析, 找出能够影响医、患、保三者行为选择的关键因素, 为制定医保基金监管问题提出改进意见。

关键词：医保诈骗,医保监管,信息不对称,博弈论