老年冠状动脉硬化

关键词： 男性

老年冠状动脉硬化（精选十篇）

老年冠状动脉硬化 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年3月-2011年9月笔者所在医院收治的70例老年冠状动脉硬化性心脏病患者, 随机分成对照组和观察组, 各35例。对照组男20例, 女15例, 年龄60~79岁, 平均 (66.5±3.2) 岁;观察组男21例, 女14例, 年龄63~82岁, 平均 (68.4±4.1) 岁。两组患者年龄、性别、病情、病程等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组35例患者均采用常规治疗措施, 首先给予患者给氧治疗, 然后采用硝酸酯类、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂及调脂等药物进行对症治疗, 并指导患者卧床休息, 避免剧烈运动。

观察组35例患者在与对照组相同治疗的基础上, 加用复方丹参滴丸进行联合治疗。复方丹参滴丸剂量为:10粒/次, 3次/d。

两组患者用药治疗后, 对患者的心绞痛发作频率、程度、持续时间及血压、心电图变化、药物不良反应等进行严密观察, 并做好临床相关记录。

1.3 疗效判定标准

临床症状疗效标准 (1个疗程后) :显效:心绞痛发作次数减少>80%, 或者基本消失;有效:50%<心绞痛发作次数减少<80%;无效:心绞痛发作次数减少<50%。总有效率= (显效+有效) /总例数×100%。

心电图疗效标准 (1个疗程后) :显效:症状基本消失, 心电图ST段和T波恢复趋于正常;有效:症状减轻, 心电图ST段低平, T波倒置有所纠正;无效:症状没有出现改善, 心电图没有好转。总有效率= (显效+有效) /总例数×100%。

1.4 统计学处理

所得数据均应用SPSS 11.5统计学软件进行统计学分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中的70例老年冠状动脉硬化性心脏病患者经1个疗程治疗后, 对照组患者的临床症状及心电图总有效率均低于观察组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1和表2。两组均有3例患者出现恶心、头痛、面部皮肤潮红等不良反应, 经减少消心痛剂量等对症处理后消失。

例 (%)

*与对照组比较, P<0.05

例 (%)

*与对照组比较, P<0.05

3 讨论

冠状动脉硬化性心脏病是当今严重危害人类健康的内科心身疾病之一。大量研究提示, 冠心病的发生发展与许多生物、行为和社会因素有关, 包括:遗传、高血压、高血脂、吸烟、肥胖、缺少活动、A型行为类型、社会关系不协调和焦虑抑郁等多种所谓的冠心病危险因子 (risk factors) [4]。这其中有的是心理社会应激因素或行为因素;有的虽不属于心理或行为的范畴, 但仍间接地受心理社会因素的支配或与之有一定的联系。冠心病发病率西方发达国家高于发展中国家、城市居民高于农村、脑力劳动者高于体力劳动者, 这些结果也间接地证明社会因素与冠心病的发生有密切关系。虽然有学者提出上述差异可能是通过饮食方式的不同而发生作用的, 但也有许多跨文化调查结果不完全支持这一点, 如世界冠心病发病率最高的地区之一芬兰和最低的爱斯基摩都是以肉类为主食的, 而处于应激环境中的移民比具有相同饮食习惯的原籍居民的冠心病发病率要高[5,6]。冠心病的危害很大, 症状开始表现为胸腔中央发生一种压榨性的疼痛, 而后会逐渐蔓延至颈、颔、手臂、后背及胃部, 常伴有眩晕、气促、出汗、寒战、恶心及昏厥等症状, 严重者可能发生心绞痛, 甚至心肌梗死[7]。冠心病的危害还表现在其发病率和死亡率都很高, 并且还有逐年上升趋势, 这是值得注意的严重问题。冠心病的死亡率, 1957年为12.07%, 占疾病死因的第五位, 而1985年则上升为44.4%, 上升到首位[8,9,10]。

冠状动脉硬化性心脏病是动脉硬化中最常见而重要的类型, 是最常见的狭窄性冠状动脉疾病, 冠状动脉血管树由于心脏的形状而有多数方向改变, 因此亦承受较大的血流剪应力[11,12]。冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痉挛, 痉挛可使原有的管腔狭窄程度加剧, 甚至导致供血的中断, 引起心肌缺血及相应的心脏病变 (如心绞痛、心肌梗死等) , 并可成为心源性猝死的原因[13]。尤其是老年人多为慢性疾病缠身, 病史复杂, 服药各类较多, 常产生耐药性, 一旦老年人患者冠状动脉硬化性心脏病, 治疗比较困难, 必须及时就诊接受正规有效的治疗措施, 才会最大限度改善临床症状而转危为安。

老年人如何治疗脑动脉硬化症 篇2

一、头痛：脑动脉硬化症患者最明显的表现就是经常出现头痛或头晕，其症状时轻时重，无规律可循。

二、有睡眠障碍：脑动脉硬化症患者大都会出现睡眠障碍，常表现为长时间无法入睡、时睡时醒、醒后极难入睡等。

三、常健忘：脑动脉硬化症患者的记忆力会明显减退，尤其对数字、日期等遗忘得特别快。

四、出现老年环：老年环是指人的眼角膜边缘出现的灰白色膜类脂环。它的出现是脑动脉硬化使角膜周围的胆固醇、中性脂肪和磷脂等物质发生沉淀的结果。

五、耳垂常出现皱纹：人的耳垂是由结缔组织构成的，对缺血十分敏感。当人患脑动脉硬化症时，耳垂就会因缺血而出现皱纹。

六、情绪波动大：脑动脉硬化症患者大多会表现出情绪波动大、易激动、喜怒无常等症状，这是由于其脑部供血量减少引起的。

七、手指震颤：手指震颤是脑动脉硬化症最典型的症状之一。该病患者会在握笔写字时，手指出现轻微的震颤。

由于脑动脉硬化症是诱发脑卒中的主要疾病之一，因此该病患者应进行积极的治疗。目前，临床上常采用以下三种方法治疗脑动脉硬化症：

一、支持治疗：脑动脉硬化症患者应合理地安排自己的生活和工作，注意劳逸结合，避免过度疲劳和情绪激动，同时应坚持吃低盐、低胆固醇的饮食。

二、药物治疗：脑动脉硬化症患者可适当地服用镇静类药物(如安定、利眠宁等)、血管扩张类药物(如烟酸、地巴唑等)和改善大脑代谢类药物(如谷氨酸、脑活素、银杏叶制剂等)。具体的用药原则应咨询医生。

三、饮食治疗：脑动脉硬化症患者最好采用饮食疗法进行治疗。下面4款治疗脑动脉硬化症的食疗方可供患者选用：

1、首乌泽泻粥：

原料：何首乌、泽泻各15克，粳米80克。

制用法：将何首乌、泽泻研成细末，将此细末与粳米一起入锅加清水煮粥。此粥可每日代替早餐食用。

2、泽泻山楂粥：

原料：泽泻20克，鲜山楂50克，粳米100克。

制用法：将泽泻研成细末，将山楂去核、捣成泥状，然后将泽泻末与山楂泥和粳米一起入锅加清水煮粥。此粥可每日代替早餐食用。

3、泽泻荷叶粥：

原料：泽泻、枸杞子各15克，鲜荷叶1张，小米100克，白糖适量。

制用法：将泽泻研成细末，将荷叶洗净、去掉荷叶的蒂及边缘待用。先将泽泻末、枸杞子和小米一起入锅，并加入适量的清水，然后将荷叶盖在锅中的水面上，加热煮粥。粥熟后可加入适量的白糖调味。此粥可每日早、晚各吃一次。

4、枸杞鸡蛋羹：

原料：鸡蛋2个，枸杞子、海带丝各15克，食盐适量。

老年冠状动脉硬化 篇3

在全球范围内,动脉粥样硬化性心血管事件是各国人口死亡的最主要原因。动脉粥样硬化基础上的血栓事件显著增加,包括急性心肌梗死、急性脑血管事件、心绞痛及心源性猝死,发病率和死亡率随年龄增长而增加[1]。目前,全球每年有1700 万人死于心血管疾病,其中有一半以上死于急性心肌梗死。近10 年来,我国急性心肌梗死和卒中的发病率明显上升,心肌梗死已接近国际平均水平、卒中高于国际平均水平。动脉粥样硬化性心血管事件的发生基于2 个条件,即不稳定的动脉粥样硬化病变基础上的斑块出血、破裂、熔蚀和裂缝等,以及局部及全身系统性的凝血/抗凝血平衡紊乱,导致血栓形成,血管闭塞。越来越多的研究表明,炎症反应参与动脉粥样硬化发生、进展和恶化的整个过程[2],动脉粥样硬化性心血管病的发生和发展,是内皮功能失调、结构损害及炎症反应共同作用的结果,并呈现为动态演变的过程。

免疫系统的许多成分,如细胞因子、不同的白细胞和趋化因子都参与动脉粥样硬化性心血管事件的炎症反应过程。一些炎症因子如黏附因子、趋化因子、白介素( IL) 、肿瘤坏死因子及C-反应蛋白( CRP)等,已经受到广泛的关注。但大部分关于炎症因子作为心血管事件的预测因素的研究均是针对中年人的。直接将研究结果应用到老年人可能存在潜在的误导。对老年人( >65 岁) 进行心血管事件相关风险炎症标记物研究是十分必要的。部分研究表明,老年人群中白细胞介素-6( IL-6) 、肿瘤坏死因子( TNF-α) 和白细胞介素-10( IL-10) 均显示出较好的心血管事件预测效能。

1 CRP

血液中的CRP主要由肝脏合成,在损伤、炎症和( 或) 感染的急性期生成增加。血栓形成是动脉粥样硬化病变进程中心血管事件的终点,CRP可刺激内皮细胞表达黏附分子,促进血小板、单核细胞和T淋巴细胞黏附于内皮细胞,最终导致血管内皮功能的异常。CRP还可以介导补体活性,经由经典途径激活补体系统,使血管内膜损伤,促进血栓形成。在功能上,CRP被认为能增加单核细胞组织因子的合成和表达[3],活化血管内皮细胞[4]以及增加血管内皮细胞内促凝因子的合成等[5],正因为如此,在有关血栓形成、血管闭塞等相关的研究中,CRP总是会被作为观察指标并加以比较、分析和评价。有研究表明基线水平的CRP数值就可以预测心血管疾病患者的预后[6,7,8],包括急性心肌梗死[9]。

Cushman等[10]对3971 名既往无心血管疾病的老年人随访10 年,并对他们的CRP水平进行评价。校正混杂因素后,冠心病的风险为1. 45 ( 95% CI: 1. 14 ~ 1. 86 ) ,对CRP>3 mg / L的患者与CRP < 1. 0mg / L进行比较,随着CRP水平的升高,冠心病风险增长了11% 。研究表明,排除其他危险因素,无论男性还是女性在随访的10 年中,CRP水平与更高的冠心病风险密切相关。检测CRP水平可以提供额外的风险预测信息,尤其是对Framingham风险评估中危的男性及高危的女性[13]。

目前,已有相当数量的研究证实,他汀类药物和阿司匹林可降低CRP水平,并可减少基线CRP升高患者未来心血管事件的发生率。此外,戒烟、减肥、适量运动亦有降低CRP水平的作用。

2 IL

IL-6 又称前炎症细胞因子,是一种作用广泛的细胞因子及免疫细胞激活剂,具有急性时相反应、调节免疫应答、抗感染及影响造血等多种生物学功能,对于动脉粥样斑块的稳定性可能也起着十分重要的作用。许多研究显示,IL-6 也被广泛应用于心血管事件的危险因素评估中[11,12,13]。IL-6 水平的增加与急性血栓事件密切相关,是冠心病患者心血管事件的强预测因子[14,15]。IL-6 的水平也同不稳定型心绞痛及ST段抬高型心肌梗死患者的不良预后密切相关[16,17]。

在老年人中,许多慢性疾病刺激机体持续存在慢性炎症反应,这种状态可以通过检测IL-6 水平而得知。IL-6 可激活巨噬细胞分泌MCP,募集单核细胞进入血管内皮下参与斑块形成; 加速脂质沉积,促进泡沫细胞形成; 上调了MPP的表达,刺激血管平滑肌细胞增殖; 诱导肝脏产生CRP,刺激白细胞招募和促进内皮细胞的炎症反应; 诱导肝细胞产生纤溶酶原激活物抑制剂( PAI) 和纤维蛋白原( FIB) ,导致机体纤溶功能低下,促进血小板聚集和血栓形成。1984 ~ 2002 年的一个亚组研究选取了有冠心病事件的382 例和无冠心病的1980 例中年人,平均随访11 年,结果发现IL-6水平增高是冠心病事件的独立预测因素。

以前的冠心病和炎症的流行病学研究的重点主要集中在“下游”急性期反应物,因为它们在个体内部随时间推移相对稳定。相比之下,IL-6 在冠心病中的调查相对有限,因为它的半衰期短( <2 h) 、个体差异性大。我们需要做更多的研究证明IL-6 与心血管事件之间是否存在因果关系以及是否也适用于其他人群。

IL-10 是一种抗炎因子,能促进其他抗炎因子的分泌,例如IL-2 和重组人干扰素( IFN-γ) ,对血管内动脉粥样硬化斑块的形成及稳定具有保护作用,与急性缺血性心血管事件的预后密切相关[18,19]。van Excel等[20]在599 名荷兰老年人( 85 岁) 中评价IL-10 与急性脑血管事件( CVA) 的相关性,结果发现与低水平IL-10 人群相比,IL-10 高水平组人群CVA发生风险增加2. 94 倍( 95% CI: 1. 01 ~ 8. 53 )[16]。在老年人群中,IL-10 还没有被用于其他流行病学研究。新近的观察发现,他汀类药物可明显提高IL-10水平,从而首先提出一个新的概念,即如何进一步提升机体自身的抗炎能力可能是治疗动脉粥样硬化性疾病的新途径。

3 其他的炎症标记物

TNF-α 是一个重要的炎症反应激活剂,在体内来源广泛,它能通过激活细胞因子网络系统而诱发全身性炎症反应( SIRS) ,引起血流动力学改变,导致细胞坏死、新血管和血栓的形成。但是在流行病学研究中还没有得到广泛应用[21]。Cesari等[22]发现在既往无冠心病的老年患者( 70 ~ 79 岁) 中随访3. 6 年,TNF-α 与新发冠心病的相关性( RR= 1. 67,95% CI: 1. 23 ~ 2. 36 ) 强于CRP ( RR = 1. 33,95% CI: 0. 98 ~1. 80) 。

FIB被认为是急性炎症期反应物[23],在纠正年龄、性别后其预测心血管疾病及卒中的临床效能仍具有显著意义[24]。高水平FIB是表观正常的人群和冠心病患者未来心血管事件的重要预测因子[25,26,27]。FIB不仅是血液凝固级联反应的一部分,也是血液黏稠度的决定因素[28]。关于是否可以将FIB视为炎症的标记物,目前观点尚不一致,但是它的炎症激活作用已十分肯定。炎症可以启动凝血系统并控制凝血反应。同样的,FIB在凝血过程中也可以影响炎症反应,其水平也与心血管危险性密切相关。

Zhang等[29]对2288 例新发胸痛患者进行了冠状动脉造影检查,存在冠状动脉狭窄病变被认为是动脉粥样硬化的改变,冠状动脉狭窄的程度使用GS评分系统进行评估。研究显示,冠状动脉粥样硬化发生及严重程度与FIB水平的增加密切相关,与冠状动脉粥样硬化病变独立相关。

目前的研究应旨在加强对FIB的了解,以证实某些观点。在进行前瞻性的临床观察和干预研究时,应在研究的不同阶段检测FIB,这将对全面估计个体风险,提供切实有效的干预措施,降低冠心病发病和死亡风险有着重要意义。

4 炎症指标的综合评价

由于细胞因子信号转导和急性期蛋白之间的复杂性和内在联系,不可能仅用一个生物学标记物评估所有重要的危险因素。

一项关于不稳定型心绞痛的研究中使用析因分析联合分析了CRP、FIB和IL-6 在内的炎症因子[30]。这些炎症指标均是心血管疾病结局的强独立预测因子,但是关于全部炎症指标是否比其他单个标记物具有更强的预测性还没有得到评估。

在老年人用于评估的标记物仅能代表一部分潜在标记物,多种标记物的联合应用还有待进一步探索。除了标记物水平本身,未来的研究可能会发现,细胞因子水平的评估也是十分有用的。细胞因子涉及可溶性受体,它可能抑制或增强细胞因子信号[31]。

5炎症指标与心血管事件是否存在因果关系

随着科学研究的不断深入,人们发现炎症与血栓形成之间并不是两个互相独立的病理过程。一方面炎症因子能通过提高组织因子等的水平,引起血管内膜的损伤和下调抗凝物质的水平等途径促进凝血因子的释放,致血液呈高凝血状态,容易形成血栓; 另一方面,凝血系统的启动和进行又可通过凝血酶及其他炎症介质等方式引起炎症因子的释放,引发或加重炎症反应。关于炎症指标是否可以作为疾病持续过程的活跃标志或疾病发展的决定因素,仍然存在许多争议。但是这个问题是十分重要的,因为它涉及到治疗的发展和方向。

对于血液中细胞因子是主要来源于损伤本身,还是来源于其他组织并加速了炎症进程,目前尚不清楚。在老年人中,由于随访次数及时间太短以至于许多研究没能解决这个问题。许多干预因素对炎症指标的影响程度正在被进一步评估。

6 结论

老年冠状动脉硬化 篇4

关键词 高血压 ISH 动脉粥样硬化 危险因素

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.08.008

我国老年高血压患者已超过8000万，数量占世界各国首位［1］，单纯收缩期高血压(ISH)是老年高血压患者最常见、最重要的高血压亚型。2009年基层版高血压指南也首次将ISH患者单独列为一个高血压亚型，充分体现了ISH患者共有或独特的疾病特点，老年高血压患者由于血管弹性及顺应性下降，脉压差增大，多伴有动脉粥样硬化斑块。动脉粥样硬化(AS)是以血管中层内膜厚度(IMT)增厚、粥样斑块形成为主要表现的波及全身大、中型弹力型血管的系统性疾病。有报道称［2］MT增厚发生于斑块出现之前，IMT也常被作为全身AS的早期指标。流行病学调查表明，MT＞1mm时，心、脑血管事件发生危险性明显增加，IMT每增加2mm，心肌梗死相对危险性增加33%，卒中相对危险性增加28%［3］。本研究对比分析了老年ISH及非ISH患者颈动脉粥样硬化的差异及其可能的危险因素。现总结报告如下。

资料与方法

一般资料：2009年12月～2011年3月收治老年高血压患者143例，其中ISH组(收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg)79例；N-ISH组［收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg］64例。血压测定采用符合计量标准的水银柱血压计测量右上臂血压，收缩压、舒张压读数分别取Korotkoff第Ⅰ音、第Ⅴ音为准。测量前休息15分钟，每次坐位测2次，取平均值。所有入选病例均排外肝、肾疾患，血液系统疾病，甲状腺疾病及肿瘤疾病；1个月内有外伤或手术史、脑卒中、高热、妊娠、急性感染、风湿病、重度残疾及精神障碍，传染性疾病等。

方法：颈动脉超声测定应用AT L2超9、LOGI Q2500彩色多普勒超声诊断仪，周围血管探头频率7.0MHz。检查前嘱咐患者休息5～15分，取平卧位，头偏向检查对侧，充分暴露颈部，沿胸锁乳突肌外缘纵切扫查，依次显示颈总动脉近端、中段和远端，至分叉处分别探测颈内动脉和颈外动脉。颈动脉内膜中层厚度，IMT正常值≤0.9mm，1.0～1.2mm为内膜中层增厚，≥1.2mm为粥样斑块形成［4］。本研究所采用的数据为左颈总动脉所测数据。

统计学处理：采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以X±S表示，计数资料以例数/百分比表示。组间计量资料比较采用两独立样本t检验，率的比较应用X2检验。随后将诸多对于AS有影响的可疑因素作为自变量，以是否存在AS为因变量，对老年高血压患者进行了AS危险因素的多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组一般资料比较：在对比分析之前对入组基本情况进行了比较，两组年龄、病程、性别、体重、血脂、血糖以及其他患病情况等一般资料比较，差异均无显著性(P＞0.05)，因此可认为两组动脉粥样硬化可疑危险因素的基线情况没有差异。结果见表1。

两组颈动脉内-中膜厚度及动脉粥样硬化的差异比较：对ISH和N-ISH两组颈动脉内-中膜厚度的差异进行比较，两组收缩压、舒张压、脉压差，以及内膜正常、内膜增厚和有粥样斑块的发生率均存在差异，具有统计学意义(P＜0.05)。ISH患者内膜增厚和发生粥样硬化的发生率分别为43.9%和45.6%，明显高于N-ISH患者组35.5%和39.7%的发生率，提示对于老年高血压患者在年龄、性别和其他基本情况同等的基础上，ISH患者具有比N-ISH患者更大发生动脉粥样硬化的风险。结果见表2。

老年高血压患者颈动脉粥样硬化的危险因素分析：为进一步分析可能和老年高血压患者动脉粥样硬化相关的危险因素，将吸烟、年龄、体重指数（BMI）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉压差（△BP）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖(2hPG)、糖化血红蛋白HbA1c等可疑因素作为自变量，以动脉粥样硬化作为因变量进行Logistic多因素回归分析，发现吸烟、年龄、BMI、SBP、DBP、△BP、LDL-C相应的OR值均＞1，所以认为这7个因素是老年高血压患者发生动脉粥样硬化的危险因素。尤以SBP、△BP、年龄、LDL-C的相关系数为最显著均＞1.5，其OR值和95%CI分别为1.987(1.655～3.243)、1.769(1.223～3.001)、1.629(1.106～2.037)、1.504(0.149～12.267)。提示收縮压越高，脉压差及年龄越大，LDL-C越高，发生动脉粥样硬化的可能性越大。结果见表3。

讨论

高血压是一种以血管为主要病变的疾病，与动脉粥样硬化密切相关［5］。动脉粥样硬化早期可表现为血管壁内-中膜增厚，特征表现是动脉粥样斑块的形成［6］，随着原发性高血压病程进展，临床上逐渐出现以靶器官受损和动脉硬化加速。颈动脉在动脉硬化发生发展过程中最早被累及，所以颈动脉MT通常被用作评价包括冠状动脉硬化在内的动脉粥样硬化的发展指标，被认为是动脉粥样硬化的早期表现［7］。Bots等［8］研究结果表明，收缩压与颈总动脉MT相关，收缩压每增加10mmHg，颈总动脉MT增加0.02mm。目前认为收缩压升高是MT增厚的危险因素。

老年人压力感受器敏感性减退、动脉弹性变差，使得收缩期血液流入时动脉压力急剧上升。更重要的是，僵硬的管壁立即物理性地将施加于管壁的血流压力反射回去，形成的血压波峰在收缩期即可出现，并与心脏性收缩期血压合并，导致收缩压严重异常升高［9］。另一方面，中心动脉舒张期压力由于失去了正常弹性动脉的舒张早期反射波的协同，衰减加速，舒张压亦异常下降。因此，老年人常见在收缩压升高的同时舒张压降低，脉压增宽，这种随着增龄舒张压的降低和收缩压的增加导致脉压增宽是造成老年ISH的主要原因［10］。因此，ISH患者具有一些独特的疾病特征，临床中要针对具体合并症情况，做到用药个体化诊疗［11］。

本研究对比分析老年单纯收缩期高血压患者和非单纯收缩期高血压患者颈动脉内-中膜厚度及动脉粥样硬化发生的差异，结果表明老年单纯收缩期高血压组颈动脉内膜增厚的发生率达45.6%，粥样斑块的发生率为43.9%，颈动脉硬化的总发生率为89.5%，而非单纯收缩压增高组颈动脉内膜增厚的发生率为39.7%，粥样斑块的发生率为35.5%，颈动脉硬化的总发生率为75.2%，两组比较差异有显著性(P＜0.05)，与文献报道一致。提示，ISH患者比非ISH患者发生颈动脉粥样硬化的风险更大。进一步对引起动脉粥样硬化的可疑危险因素和发生动脉粥样硬化之间的相关性进行了Logistic回归分析，结果显示吸烟、年龄、BMI、SBP、DBP、△BP、LDL-C等7个因素是老年高血压患者发生动脉粥样硬化的危险因素，其中SBP、△BP、年龄、LDL-C和发生动脉粥样硬化的相关性最大。结果与文献报道一致。

因此，对于老年ISH高血压患者应该充分关注其疾病特点，尤其需要关注收缩压、脉压差以及LDL-C的达标，以尽可能的降低发生動脉粥样硬化的风险。

参考文献

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11孙彩云.老年与非老年高血压临床特点的对比分析［J］.中国老年学杂志,2005,25(2):214-215.

老年冠状动脉硬化 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年2月-2011年2月在我院心内科住院并接受冠状动脉造影的老年男性患者92例作为冠心病组, 均为冠状动脉造影显示冠状动脉管腔存在斑块、狭窄或闭塞者;年龄60～82 (68.5±4.6) 岁, 平均体质量 (62.5±5.8) kg;对照组84例, 冠状动脉造影均显示管腔通畅、管壁光滑。年龄60～78 (70.5±4.6) 岁, 平均体质量 (64.5±5.5) kg。排除可能影响性激素水平的疾病和治疗;排除肝、肾、肺、颅脑等重大疾病、消化吸收不良和急性感染及恶性肿瘤。2组年龄、平均体质量、病情严重程度等差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 标本采集及检测方法

患者于清晨空腹采集静脉血5ml, 离心后收集血清, 分装后置-70℃冰箱保存。采用放射免疫法检测TT、FT和SHBG水平。放免试剂盒均由美国Webster TX公司提供, 严格按照说明书要求进行操作。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.5软件进行数据分析。计量资料以$\overline{x}\pm s$表示, 组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

冠心病组血清TT、FT和SHBG水平均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。

注:与对照组比较, *P<0.01

3 讨 论

男性是CAS的危险因素之一, 睾酮 (T) 是男性性征的一个标志, 睾酮由睾丸Leydig细胞合成, 在血液中以SHBG、TT、FT 3种形式存在, 三者构成雄激素。在体内发挥雄激素作用的主要是FT和与白蛋白结合的T。雄激素受体不仅存于睾丸间质细胞内, 在心房肌、心室肌、主动脉、冠状动脉中也存在, 因此, 雄激素对心血管系统具有密切关系。

老年男性内分泌功能随年龄增长会出现一定降低, 表现为TT水平的降低和SHBG水平的增加, 雄激素生物利用度的降低[1]。老年男性雄激素水平的降低与CAS的形成和发展有密切关系, 本结果显示:老年男性CAS患者血清FT、TT及SHBG均明显低于对照组 (P<0.01) , 这与胡晓舟等[2]的观点一致, 提示FT、TT及SHBG能反映冠状动脉的病变, 而且FT及SHBG灵敏性更高, 当老年男性低血清T水平时对男性冠心病的发生具有不利影响。其机制可能是T能抑制甘油三酯吸收, 促进甘油三酯代谢利用。当血清T水平减低时, 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 下降而低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 升高, 游离脂肪酸增多, 胆固醇合成增多, 从而促进冠心病的发生与发展[3];T还可通过影响凝血和纤溶功能及血管内皮细胞、血管平滑肌细胞和巨噬细胞等实现的[4,5]

总之, 老年男性患者血清TT、FT及SHBG水平降低可作为冠心病的预测因子之一。但是, 对于老年男性CAS患者是否有必要常规检测雄性激素变化和老年男性是否可以凭雄性激素的变化观测CAS的发生, 仍需进一步探讨。

参考文献

[1]李江源, 李小鹰, 李明, 等.血清游离睾酮水平和睾酮分泌指数随年龄老化而降低[J].中华男科学杂志, 2006, 12 (6) :555-558.

[2]胡晓舟, 张捷.性激素结合球蛋白与老年男性冠状动脉粥样硬化关系的探讨[J].检验医学, 2010, 25 (8) :637-639.

[3]夏大胜, 王佩显, 曹晶, 等.内源性雄激素与男性冠心病及血脂关系的研究[J].2006, 12 (6) :260-262.

[4]顾海峰, 杨云梅, 徐哲荣, 等.老年男性雄激素水平与冠状动脉粥样硬化病变程度的相关性分析[J].浙江大学学报 (医学版) , 2007, 36 (4) :382-385.

老年冠状动脉硬化 篇6

关键词：老年人,动脉硬化,精神障碍,康复护理

脑动脉硬化是老年人当中发生的一种常见病, 其临床表现多种多样, 涉及情感、思维、记忆、人格等各个方面。当老年人发生症状性精神障碍时, 只要给于适当及时的治疗, 配合精心的护理, 完全可以控制病情的发展, 使病人得到康复。病情较轻的患者一般在门诊和家庭中治疗即可, 存在较重精神障碍的病人经过住院治疗和临床护理, 出院时仍存在许多健康问题, 如头痛、失眠、意识混浊、情绪不稳等, 导致日常生活能力下降, 所以, 对他们施行家庭康复护理是非常必要的。而现代护理的发展, 也使护士的工作场所从医院扩展的社区、家庭。本院自2008年1月-2009年1月组成自愿家庭康复护理小组, 利用休息时间, 对64例脑动脉硬化性精神障碍患者进行家庭康复护理, 取得了满意效果, 现报告如下。

1 临床资料

64例病人均经头颅MRI确诊, 男41例, 女23例, 年龄61岁～92岁, 平均71.5岁;伴呼吸和循环系统疾患的39例, 肝、肾功能不全及内分泌疾患的28例, 严重贫血11例, 电解质平衡障碍17例。经本院治疗后病情稳定出院的29例, 35例门诊治疗。64例患者均住在本市区范围内。

2 管理方式

自愿家庭康复护理小组由专人负责, 定期进行家访, 开始每周2次, 以后根据患者的身体状况及家属对康复护理的掌握程度, 逐渐改为1～2周1次或一个月1次, 并结合电话指导。对家庭康复护理患者建立家庭康复简要病历及精神康复训练档案。

3 康复护理

3.1 为患者营造安静舒适的生活环境

良好的家庭气氛对患者的康复是有益的, 更有助于其身心健康和精神愉快。脑动脉硬化病人要避免情绪紧张和情绪波动, 因为过分的激动、暴怒或悲哀都会造成脑血管痉挛, 加重脑动脉硬化程度和降低脑血流量。

3.2 树立正确的生活观

老年人应正确对待自己的身体状况, 既不能不服老, 像年轻人那样生活, 不注重自己的身体, 又不能过分地对自己的健康状况敏感、担心。对疾病抱“既来之, 则安之”的态度, 积极治疗, 乐观生活, 对老年人来说是十分重要的。

3.3 康复知识的宣教

护理的独特职能就是帮助患者在体力、精神等方面得到恢复, 维持和促进健康, 而护理工作者实施有效的健康教育, 是促使这一独特职能得到发挥的有效方式[1]。对患者进行健康教育, 不仅仅局限于医院内, 更包括院前、院后直至患者完全康复的整个过程的健康教育指导[2]。在护理期间, 我们应针对教育内容的特点和教育对象的反应, 适当变化教态、教学媒体、教育者与教育对象相互作用的形式, 以保持教育对象的注意力和学习动机。并通过讲解、演示、看碟片、阅读有关资料, 使病人及家属掌握相关的康复知识, 确信康复训练的效果及必要性。

3.4 心理护理

3.4.1 家属的心理准备

家庭康复训练、护理大都需要家属来完成或协助, 因此护士必须做好家属的思想工作, 使他们认识到自己在康复护理中的重要性, 并尽快掌握必要的护理技能, 利用家庭对老年人提供生活必需和护理的社会功能。

3.4.2 患者的心理疏导

老年人是社会中一组脆弱人群, 存在各种心理问题。护士应全面了解病人的身心状态, 建立良好的护患关系, 运用沟通技巧, 取得病人的信任, 使他们感受到被关注的温暖, 充分调动其康复锻炼的积极性和自信心。良好的护患沟通有助于提高患者的依从性, 提高患者的满意度, 提高护理质量[3,4]。要正确评估患者的心理状况, 常见的心理表现有焦虑、怀疑、悲伤、消极、绝望、恐惧等, 针对不同的心理问题采取相应的护理措施, 来促进患者的心理健康。文献报道, 给患者及家庭照顾者提供优质信息, 对于减轻焦虑、知情参与决策、提供控制能力和依从感、增加治疗满意度有重要作用[5]。

3.5 合理饮食

3.5.1 选择性饮食

首先, 要指导患者生活规律化。按时起居、进食及服药, 对调整人体内脏功能非常有益。因为有条理的生活, 可在体内建立一系列的条件反射。如进食很有规律的人, 一到进食的时间, 胃肠道及各消化腺就会自动分泌出一系列的酶, 为食物的摄入和消化吸收做好了充分准备。大家知道, 动脉硬化和胆固醇关系密切, 动物的肝、脑、卵黄等含量最多, 肥肉的胆固醇和脂肪含量都很高, 而且脂肪可促进胆汁分泌, 从而增加外源性胆固醇吸收。另外, 也要控制糖和盐分的摄入, 因为糖和盐都能提高血脂浓度, 加重动脉硬化。反之, 植物性食物非但不含胆固醇, 还可抑制其吸收, 因此要多吃植物油类及蔬菜、水果、豆制品等, 不仅有助于降低血液中胆固醇的含量, 还能保持大便通畅。

3.5.2 戒除不良嗜好

有许多患者爱好抽烟、喝酒, 酒中的酒精和香烟中的尼古丁, 可刺激血管收缩、痉挛, 加重动脉硬化, 诱发脑血管病和心血管病, 从而影响精神状态。在每年的死亡总人数中, 十分之一的人死于与吸烟有关的疾病[6]。因此必须帮助有烟酒嗜好的患者改掉这一坏习惯。

3.6 体育锻炼和日常生活自理能力的训练

脑动脉硬化的发生有多种原因, 也有许多预防方法, 而体育运动是最主要的预防措施, 因为运动能促使脂肪代谢和其他物质代谢正常化, 降低血脂, 防止胆固醇在动脉壁积存。首先, 应根据患者的健康状况选择适宜的运动项目和制定适宜的运动量, 密切注意运动时的身体反应。其次, 须循序渐进, 开始时锻炼量要小, 适应后逐渐增加。有一定生活能力的老年人, 当表现依赖性很强时, 如不会自己吃饭、穿衣等, 护理人员及家属常会予以照顾, 这就强化了他们的依赖性行为。此时, 我们应给患者以启发, 在他们吃饭、做个人卫生、穿衣、上厕所等方面, 尽量独立地行动, 并对这种独立行动予以鼓励, 使患者减少依赖行为。适当的体力劳动和体育锻炼, 既增强体质, 又增加机体对疾病的抵抗力, 要做到生命不息, 活动不止, 有利于促进患者运动功能和日常生活能力的恢复, 提高康复效果。

3.7 语言康复训练

由于脑动脉的硬化, 使脑组织血供受影响, 出现一系列中枢神经系统的退行性病变, 主要表现为记忆障碍, 思维判断能力受损害, 对原有的认识也模糊不清, 甚至出现失语、失认、失用。所以, 应根据患者病情予以相应的指导, 再按病人的日常语言需求决定语言教学内容, 经常与病人交谈, 增加其应答能力。

4 效果评估

64例患者经护理小组和家属的共同努力, 护理前后的心理状况、失语程度、日常生活能力见表1, 体现了家庭康复护理的显著效果。

5 小结

家庭是社会的基本细胞, 是老年人护理的重要组成部分, 家庭康复护理更是临床护理的延续, 可以有效地降低患者的医疗支出, 节约医疗资源, 具有明显的经济效益和社会效益。通过对64例脑动脉硬化性精神障碍患者的家庭康复护理, 深切感受到社区老年人对护理的需求。家庭康复护理不仅促进患者健康, 提高病人的生活质量, 减轻家庭和社会的负担, 同时要求随访护士必须提高医学、护理学、心理学、社会学、公共关系学等多方面知识, 了解不同层次、不同文化背景患者及家属心理状态及生活习惯, 巧妙运用沟通技巧, 以求达到事半功倍的效果。真正体现了护士的价值, 有利于护理事业的发展。

参考文献

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[8]周天健主译.康复技术全书[M].北京:北京出版社, 1989.12.

老年冠状动脉硬化 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机收集该院于2012年12月—2013年12月收治的老年脑动脉硬化性眩晕患者60例。将患者分为研究组与对照组,各30例。研究组:男18例,女12例,年龄61～83岁,平均为(71.7±6.3)岁;病程1～12年,平均为(6.2±1.8)年。对照组:男20例,女10例,年龄62～84岁,平均为(72.2±6.5)岁;病程6个月～13年,平均为(6.4±2.0)年。两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:

①均符合《内科疾病鉴别诊断学》[2]关于脑动脉硬化性眩晕的诊断标准;②均经头颅多普勒超声(TCD)确诊;③均签署知情同意书。

排除标准:

①脑肿瘤性眩晕者;②颅脑外伤性眩晕者;③有该研究药物治疗禁忌证者。

1.3 方法

对照组采用给予马来酸桂哌齐特(国药准字H20061204)10mL加入到500 mL0.9%生理盐水静脉滴注,1次/d,疗程为30 d。

研究组给予中医辨证治疗,具体分型如下:①肾精不足、髓海空虚型症。治拟填精补髓充脑,对于阴虚者,给予左归丸加减治疗,主方为熟地24 g、川牛膝15 g、山药15 g、菟丝子15 g、龟胶12 g、鹿胶12 g、枸杞12;山茱萸10 g。对于偏于阳虚者,给予右归丸加减治疗,主方为熟地24 g、杜仲15 g、山药15 g、菟丝子15 g、当归12 g、鹿胶12 g、枸杞12 g、山茱萸10 g,附子8 g、肉桂5 g。对于眩晕严重者,应加用龙骨30 g、牡蛎30 g;②中气不足、气血虚弱型症。治拟补气养血益脑,给予八珍汤加味治疗,主方为熟地18 g、白术15 g当归12 g、白芍12 g、茯苓12 g、川芎8 g、甘草6 g、人参5;对于偏于血虚者,加阿胶10 g、枸杞10 g;③心脾两虚、痰湿中阻型症。采用归脾汤与半夏白术天麻汤加减治疗,主药方为黄芪30 g、茯苓15 g、党参15 g、龙眼肉15 g、白术15 g、当归12 g、酸枣仁10 g、远志10 g、天麻10 g、法半夏10 g、橘红6 g、木香6 g、甘草6 g。眩晕严重者加代赭石24 g、竹茹10g;④肝肾阴虚、肝阳上亢型症。治拟滋补肝肾,给予杞菊地黄丸与天麻钩藤饮加减治疗,主药方熟地24 g、夜交藤18 g、石决明18 g、杜仲15 g、山药15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、川牛膝12 g、钩藤12 g、茯神12 g、菊花10 g、枸杞10 g、黄芩10 g、山茱萸10 g、栀子10 g、丹皮8 g、泽泻8 g、天麻8 g;对于肝火盛者,加夏枯草15 g、龙胆草8 g;⑤气虚血瘀、脉络阻滞型症。治拟活血祛瘀、益气通窍,给予通窍活血汤加减治疗,主药方川芎10 g、桃仁10g、赤芍10 g、红枣10 g、红花8 g、麝香0.1 g、黄酒适量。对于兼寒邪阻络者,加桂枝6 g、细辛3 g。各型患者均为药方均为1剂/d,早晚煎服,疗程为30 d。

1.4 疗效判定

参考《中药新药临床研究指导原则》[3]进行疗效评定。采用尼莫地平方法,也就是(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。治愈:临床症状完全消失,且候证积分减少超过95%;显效:临床症状显著好转,且候证积分减少71%～95%;有效:临床症状有所改善,且候证积分减少30%～70%;无效:临床症状无变化,候证积分减少不足30%。

1.5 统计方法

用SPSS 22.0软件统计进行数据分析,计数资料用χ2检验,以百分率表示,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

研究组的总有效率为93.94%,显著高于对照组的72.73%,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 不良反应

研究组无不良反应发生,发生率为0.00%,对照组共出现7例不良反应,分别为腹泻腹痛3例、失眠2例、胃痛1例,皮疹1例,发生率为23.33%,组间对比差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 眩晕复发情况

随访1年,研究组仅有1例患者出现眩晕复发,复发率为3.33%,对照组共有8例出现眩晕复发,复发率为26.67%,组间对比差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

中医认为,脑动脉硬化性眩晕属于“眩晕”等范畴[4],其病因复杂,过食肥甘、滋生痰湿、痰湿瘀阻,致使郁久化火、肝气抑郁及阴精耗损,劳倦伤心脾,元气素虚,后天失养,待进入老年后,机体正气渐衰,气血不足,肾亏体虚,气血两虚,脏腑功能减弱,致使血管退化,血流缓慢,导致脑失所养而引发该疾病[5]。

该研究中,研究组的总有效率为93.94%,显著高于对照组的72.73%,研究组的不良反应发生率为0.00%,显著低于对照组的23.33%;研究组1年复发率为3.33%,显著低于对照组的26.67%。表明通过中医辨证治疗能取得更佳的治疗效果。主要是由于脑动脉硬化性眩晕通过临床辨证论治,可分为以下5种辨证[6]:①肾精不足、髓海空虚型症;应以填精补髓充脑为宜,给予左归丸、右归丸治疗,以起滋阴补肾、填精益髓、温补肾阳等功效;②中气不足、气血虚弱型症;应以补气养血益脑为宜,给予八珍汤加味治疗,以起补益气血之功效;③心脾两虚、痰湿中阻型症,予归脾汤与半夏白术天麻汤加减治疗,以起补心益脾、补脾燥湿,化痰息风等功效;④肝肾阴虚、肝阳上亢型症,应滋补肝肾,予杞菊地黄丸与天麻钩藤饮加减治疗,可起滋肾养肝、平肝熄风,补益肝肾及清热活血等功效;⑤气虚血瘀、脉络阻滞型症。治拟活血祛瘀、益气通窍,故予通窍活血汤加减治疗,以起活血化瘀、通窍活络等功效。现代药理研究表明[7],右归丸、归脾汤中的当归具有抗血小板聚集以及抑制血栓形成的作用;川芎具有扩张血管与缓解动脉痉挛的作用,能有效降低脑血管阻力,使脑血流量增加,并抑制血小板聚集,使血浆黏度降低,从而起到抗血栓形成及溶栓的作用。黄芪的主要成分黄芪多糖能有效降低血清脂质过氧化物,使超氧化物歧化酶(SOD)活性增加,使抗氧化能力得以增强[8]。因此,在临床中通过辨证施治,根据患者的不同类型的症状病因、表现等进行针对性治疗,更能有效改善患者的临床症状,相对于常规的西药治疗,更有利于提高不同辨证患者的治疗效果。

综上所述,对老年脑动脉硬化性眩晕患者采用中医辨证治疗,通过辨证施治,能有效改善患者临床症状,且能有效减少不良反应及复发的发生,安全有效,值得推广。

参考文献

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[7]王毅,邹景霞,陈学忠.脑动脉硬化症的中医药防治研究进展[J].江西中医药,2011,25(8):78-80.

老年冠状动脉硬化 篇8

冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve,FFR),这一病变功能学评价参数已诞生20年,其在冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)临床治疗策略制定过程中的价值日益受到重视。FFR是利用特殊的压力导丝精确测定冠脉内某一段的血压和流量以评估冠脉血流的功能性评价指标,精确测定冠脉狭窄(通常是有动脉粥样斑块引起的)远端和近端的冠状动脉血压,两者的比值即为FFR。因此,FFR是0～1的分数。其被定义为在腺苷等药物诱发心肌内微循环最大充血状态下,冠状动脉病变远端血管内与病变近端血管内平均压力的比值,正常值为“1”,狭窄使血管FFR的减少程度可定量反映狭窄使供血区域心肌血流量的减少程度。基础和临床研究证实:FFR<0.75定义病变诱发心肌缺血的特异性为100%,而FFR>0.80排除病变导致心肌缺血的敏感性达95%。与血管内超声/光学相干成像(IVUS/OCT)等解剖形态学参数相比,FFR指导的功能学血运重建不仅具有很好的临床预后,更显示了优越的卫生经济学效益。

1 FFR与常用影像学方法的比较

心肌缺血及缺血范围的大小是冠心病患者症状和临床结果的最重要预测因素。诱发心肌缺血的冠脉病变,即有功能学意义的病变常引起心绞痛症状,缺血范围越大,临床预后越差;而介入处理无功能学意义的病变常常不能改善患者的预后。

1.1 CAG

在DEFER研究中,90%有病变且FFR<0.75的患者,术前有心绞痛,病变经冠状动脉介入治疗(PCI)后随访5年,80%的患者无再发心绞痛;而对FFR>0.75的病变延迟PCI处理,每年由此导致死亡和(或)心肌梗死(MI)的风险<1%,植入支架并不能使其进一步降低。FAME2研究入选的是稳定型心绞痛患者,根据FFR决定病变是否具有功能学意义。对FFR<0.80的病变进行PCI,随访7月,急诊血运重建率较单纯理想内科治疗(OMT)显著降低(1.6%比11.1%),术前70%患者有心绞痛,而PCI后随访1、6和12月,心绞痛的发生率显著降低(1 1.1%比28.8%;8.8%比19.2%;2.4%比16.2%)。相反,同样在稳定型心绞痛患者进行的COURAGE研究,因CAG难以准确区分病变是否诱发心肌缺血,随访4.6年PCI并没有显示较OMT更好的治疗价值。

另一方面的证据显示,血运重建仅降低存在较大范围心肌缺血患者的硬终点[死亡和(或)MI]风险。CASS注册研究包括有1249例3支血管病变的患者,目的是评价运动试验能否区分从冠脉旁路移植术(CABG)治疗中有生存获益的高危冠心病患者,结果发现,CABG对在运动试验1级、ST段压低>0.1 mV患者有益,7年存活率显著高于OMT患者(81%比58%),而对3级患者则无明显益处。在COURAGE存在心肌缺血(负荷心肌灌注显像)亚组,PCI较OMT明显降低硬终点的发生率(3%比6%)。1项采用负荷心肌灌注显像的研究表明,血运重建(48%CABG;52%PCI)的益处仅限于左心室缺血负荷>10%的患者,随访1.9年,血运重建降低病死率的益处较OMT更明显,而缺血负荷<10%的患者不但无益反而有害。

相似的冠状动脉存在类似程度的狭窄因所灌注区域大小、是否存在侧支循环等不同,其功能意义可完全不同。对FAME研究中FFR-PCI组的509例患者有成功FFR测量的1329处病变作了进一步的分析发现:造影狭窄50%～90%的病变中解剖学狭窄程度与FFR功能学指标存在高度不匹配性。造影50%～70%、71%～90%和91%～99%的狭窄病变中,FFR<0.8比例分别为35%、80%和96%;在造影3支病变中,FFR评估后仅14%为功能性3支血管病变,而9%无明显功能性狭窄;在造影的多支病变中,仅46%为功能性多支病变,约35%的病变在FFR后治疗策略被改变。这些发现表明FFR测量可使约40%的造影狭窄病变避免血运重建,而使相当比例被推荐进行CABG的患者转行PCI治疗。

1.2 血管内超声(IVUS)

由于常常缺乏正常参照血管段,采用绝对的形态学标准,如最小管腔面积(MLA)亦受限制,如IVUS-MLA4.0 mm2的狭窄病变在50 kg矮个女性的冠脉中段和100 kg高个男性冠脉的近段其功能意义可完全不同。以FFR<0.75或0.80做参照,不同的研究者提出的左主干(7.5、6.0和4.8 mm2)和非左主干病变(4.0和2.4 mm2)的MLA预测缺血界值差异甚大。就非左主干病变而言,MLA<2.4 mm2的病变中仅37%FFR<0.80。

1.3 光学相干断层成像(OCT)

其分辨率较IVUS高10倍,新近提出预测冠脉缺血(FFR<0.80)的OCT-MLA界值为1.95 mm2,参照血管直径<3 mm的血管病变OCT-MLA界值可能为1.62 mm2(IVUS-MLA界值为2.0 mm2),较IVUS-MLA预测缺血的界值要小的多,OCT-MLA仅在小血管方面优于IVUS-MLA,其特异度低(63%)是重要缺陷。原因是IVUS和OCT只着重了解剖学的MLA,而忽略了其他病变(长度、偏心性和僵硬度)和血流(黏性摩擦、流动分离和涡流)特征、患者身材大小或体表面积以及所供应的存活心肌量等对病变功能意义产生影响。此外,IVUS和OCT的角度变化可导致测量结果差异甚大,导管后撤(尤其是手动)会遗漏最小的MLA。

2 FFR指导PCI的价值

2.1 临界病变的判断

如果FFR>0.75,则非侵入性的检查均不会有心肌缺血的证据,当FFR<0.75时,至少其中之一的非侵入性检查会检测到心肌缺血的存在。而还有多项研究表明,以FFR<0.75来作为诊断心肌缺血的标准,准确率达95%。故FFR<0.75可作为冠状动脉狭窄病变引起心肌缺血的诊断标准。DEFER研究纳入单支临界病变的患者,对FFR<0.75的患者行PCI治疗,FFR>0.75的患者分为药物治疗组及PCI治疗组作为对照,结果发现,治疗后5年的无主要心脏不良事件存活率药物治疗组与PCI治疗组相似,但均高于对照组,但心源性死亡和急性MI的发生率显著低于对照组。2009年ACC/AHA的PCI指南更新中建议,对于临界病变,FFR可以替代无创性功能检查,快速指导并决定治疗策略。在FAME研究中,狭窄50%～70%的临界病变中有近2/3的病变FFR值>0.80,并不需要行血运重建术。

2.2多支血管和弥漫性病变中的应用

在冠心病合并多支血管病变的介入治疗中,由于多支病变的缺血区域相互掩盖,罪犯血管和罪犯病变难以确定。CAG以及IVUS在形态学上的诊断显然无法准确定位。Berger等在对多支血管病变患者进行FFR指导下的PCI治疗,远期临床随访中发现在多支病变患者中,对于血流动力学不明显的狭窄可安全地延期进行PCI治疗,提示在多支血管病变的介入治疗中,FFR具有不可替代的指导意义。FAME研究在CAG至少2支血管直径狭窄>50%的多支血管病变患者中证实,与造影-PCI组相比,FFR(<0.8)-PCI组1年主要不良心脏事件(MACE)发生率(13.2%比18.4%)、心源性死亡和MI率(7.3%比11%)均较低,并减少了支架数量和对比剂用量、降低了治疗费用和住院时间。2年的随访结果与1年时结果类似,并进一步发现FFR-PCI组有更低的再心肌梗死率(6.1%比9.7%)。FFR-PCI组术后2年约80%患者无心绞痛。分析事件与FFR指导未处理病变的关系证实:仅0.2%的再发MI和1.9%的血管重建与先前未处理病变有关。研究提示FFR指导多支血管病变功能性血运重建安全可行,经济有效。

将FAME研究与SYNTAX和CARDia研究结果进行荟萃分析发现,FAME研究中造影组患者与SYNTAX和CARDia研究中PCI组患者的死亡、MI及再次血运重建发生率相近(分别为18.3%、19.1%和19.3%),FFR组则与CABG组相近(分别为13.2%、11.2%和11.0%)。考虑在FFR指导下多支血管病变患者PCI预后可能会与CABG组更加接近。

同一冠状动脉存在多处狭窄时,近端病变会加重远端病变的严重程度,远端病变则掩盖近端病变的严重程度。近端血管支配的心肌血管床面积通常大于远端血管,因此,不能仅依据解剖狭窄程度决定PCI的靶病变。FFR首先能确定检测的血管是否有功能学意义,再通过压力导丝回撤技术,评价每个病变与心肌缺血的关系。如在血管最远端测得的FFR<0.75,则透视下回撤压力导丝,若跨病变的压力阶差回升>10 mmHg,则提示该病变需PCI治疗,之后再重复上述过程,直到最终血管的FFR>0.80。若两狭窄间距离超过血管直径的6倍,狭窄间相对独立,可对压力下降最显著且FFR<0.75病变先行PCI,然后重新测定FFR,若另一狭窄处仍FFR<0.75则在此处PCI。弥散病变的特点是持续和逐渐的压力恢复而不伴有与孤立病变有关的突然压力增加,因此不能进行介入处理,可以选择内科治疗或CABG。个别可在弥散病变中局部压力下降或回升相对明显的部位行PCI,以减轻心肌缺血的程度。FFR是目前唯一能决定系列或弥散病变PCI靶病变的方法。

2.3 左主干及开口病变

对于左主干病变,CAG存在其局限性,由于左主干血管粗短,并且走行多变,CAG往往漏诊或低估病变,研究显示在左主干临界病变(QCA直径狭窄率40%～60%)中,56%的病变FFR<0.75。

IVUS被认为是诊断左主干病变的金标准,它在左主干病变的诊断和评估中的优势早已得到证实,通常将左主干MLA<6.0 mm2定义为显著狭窄标准和介入治疗的标准。但IVUS只是提供病变的形态学信息。Jasti等的研究显示,以FFR<0.75和FFR≥0.75作为介入治疗的分界线,随访38月的生存率均为100%,无事件生存率为100%和90%,两者间无显著性差异。长期生存率方面,FFR<0.80组给予药物治疗,而FFR≥0.80组予CABG治疗,前者5年生存率为89.8%,而后者为85.4%,两者比较无统计学差异(P=0.48)。

由此可见,在左主干病变的缺血意义检查中,FFR可作为IVUS的替代手段,甚至优于IVUS。FFR可以提供功能学的数据,而IVUS主要提供斑块的形态学数据,两者结合将更有利于左主干病变的评估和治疗方案的决策。根据目前研究,左主干临界病变中低估缺血意义的多于其他节段的病变,可能与血管支配的心肌组织范围有关。FFR评估左主干病变时必须首先解决远端血管的重度狭窄,否则易低估病变的缺血意义。

2.4 分叉病变

FFR在分叉病变介入治疗中不仅能判断病变,同时对最佳治疗策略产生重大意义。Koo等对92例患者共97处主支支架覆盖分支开口的分叉病变(直径>2.0 mm,狭窄程度>50%)进行FFR测定,在QCA判定狭窄>75%组中,FFR<0.75者仅为27%(20/73),对其中8处予以球囊对吻扩张,随访平均期限9.6月,无显著不良事件及再次血运重建发生,可见FFR对于分支开口压力的测定可有效地判断缺血相关的狭窄程度,改变我们平时某些错误的治疗理念和单纯依赖影像学手段,从而更加经济、有效地干预分叉病变。但结论有一定争议,不能推广至左主干分叉病变中的应用。

2.5 在MI患者中的作用

传统观点认为,在急性MI患者中由于存在大量顿抑心肌,FFR无法予以准确地测定。但Bruyne等在MI>6d的患者中对比FFR与心肌灌注显像,其一致率为85%,提示FFR=0.75对于SPECT阴性的患者仍有明确的指导作用。对于狭窄程度相近的病变,其FFR的测量结果则有赖于存活心肌的数量,测定FFR可避免不必要的PCI。

2.6 FFR局限性

当然,FFR亦存在一定的局限性,如微血管病变和左心室肥厚时限制了在使用血管扩张剂后的血流增加量以及远端冠脉血管的血流减少量或冠脉狭窄部位同时伴有痉挛因血管扩张剂的应用而使得痉挛因素被掩盖,均可使得FFR的临界值发生变化,从而使得FFR的功能判定出现偏差。另一方面,FFR单纯提供生理功能评价,但介入治疗需要整体的解剖信息,考虑多方面因素。总之,FFR可对传统的CAG提供相应的诊断及决策,在复杂病变的介入治疗中,FFR联合CAG以及IVUS将为我们提供更个体化的指导价值。

动脉硬化闭塞症 篇9

患者就医经验

我母亲今年78岁，下肢动脉血管堵塞。看了蒋医生的专家门诊后，住院手术治疗。由于我母亲患脑萎缩多年，手术过程中很不配合，蒋医生并未放弃。而是耐心地向我母亲一边又一遍地解释，想了很多办法，尽其最大的努力，成功地为我母亲做了血管疏通。我母亲是5月9日出院的，这几天原本发紫、发黑的脚趾，已经开始红润了，我们全家都非常高兴。

专家推荐

蒋俊豪，男，副主任医师。1993年毕业于原上海医科大学临床医学系，同年进入上海医科大学附属中山医院血管外科工作。1997年就读于原上海医科大学研究生院，2002年毕业获临床医学博士学位。

老年冠状动脉硬化 篇10

1 临床资料

我院神经内科住院病人50例, 年龄60~83岁, 平均72岁, 均有高血压、高血脂病史。使用仪器ALOkA α-5心腹彩超仪, 探头频率7.5 MHz行超声检查。受检者取腹卧位, 双肩垫枕, 头颈尽量仰伸使颈部充分显露, 头略偏向受检对侧。测量斑块的大小, 判定斑块的性质, 计算颈动脉狭窄率, 颈动脉狭窄率= (1-残余管腔面积/颈动脉管腔面积) ×100 %[2]。 (1) 颈动脉狭窄率在50 %以下时无血流动力学改变。 (2) 颈动脉狭窄率为51 %~70 % (中度狭窄) , 收缩期峰值流速大于120 cm/s。颈内动脉收缩期最大血流速度和颈总动脉收缩期最大血流速度之比VpICA/VpCCA<2。 (3) 颈动脉狭窄率71 %~90 % (重度狭窄) , 收缩其最大血流速度大于170 cm/s, VpICA/VpCCA>2。 (4) 颈动脉狭窄率91 %~99 %, 血流速度大于200 cm/s, VpICA/VpCCA>4。 (5) 闭塞, 颈总动脉内无血流信号。

2 结果

软斑18例, 硬斑25例, 无斑块7例, 软斑表面有溃疡5例。颈动脉狭窄程度见表1。1例颈总动脉重度狭窄者转外院行颈动脉内膜剥脱术, 效果良好。

3 讨论

颈动脉粥样硬化斑块可引起动脉管腔狭窄, 严重狭窄可导致脑部血供障碍, 斑块脱落可引起脑梗死, 后果严重。硬斑一般较易发现, 软斑回声较低易漏诊。彩色多普勒血流显像有特异性表现: (1) 当管壁有无回声或低回声斑块时, 相应位置缺乏血流信号, 出现血流“充盈缺损”。 (2) 狭窄形成的血流呈湍流, 即“镶嵌”样血流或混叠。 (3) 确定斑块表面的溃疡, 彩色多普勒血流显示斑块缺损内有血流信号充填[3]。

老年患者, 既往高血压、高血脂者, 颈动脉斑块的发生率较高。彩色多普勒超声可以清晰显示颈动脉管壁的结构, 检出动脉硬化斑块, 鉴别软斑、硬斑, 能够较准确无误地判断颈动脉的狭窄程度和范围, 为临床预防和治疗方案提供客观依据。它已成为颈动脉闭塞性疾病的首选检查方法, 而且是颈动脉内膜剥脱术后的良好随访工具, 具有很高的诊断价值。

参考文献

[1]葛晖, 丁中.超声对老年高血压患者颈动脉结构及功能改变的评价[J].临床超声医学杂志, 2009, 6:383-385.

[2]唐杰, 董宝玮.腹部及外周血管彩色多普勒诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1999:32-41.