关键词：
胸部损伤护理（精选十篇）
胸部损伤护理 篇1
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2011年—2013年收治严重胸部创伤致急性肺损伤病人75例, 男55例, 女20例;年龄18岁~75岁;多为交通或工伤事故病人;血气胸55例, 肋骨骨折51例, 肺挫裂伤32例, 支气管断裂伤11例, 其他合并四肢骨折、骨盆骨折、颅脑损伤、肝脾破裂伤等33例;创伤性休克40例, 应激性血糖增高30例, 弥散性血管内凝血14例。
1.2 临床表现
75例病人均表现呼吸窘迫伴明显发绀, 其中35例血白细胞 (11~39) ×109/L, 6例血白细胞4.0×109/L, 39例发热, 体温38.4℃以上, 25例血糖增高。胸部X线片示双肺散在斑片状阴影或实变。血气分析:动脉血氧分压小于55 mmHg (1 mmHg=0.133kPa) , 动脉血二氧化碳分压大于轻度升高, 氧合指数小于200mmHg。
2 护理
2.1 急救护理快速准确
对75例病人病情进行密切观察, 及时发现在临床病情观察中观察病情变化并实施抢救和护理, 及时解除了威胁病人生命的症状。急性呼吸衰竭是创伤早期死亡的主要原因, 急救护理即“时间就是生命”。因此做到快速护理, 操作准确, 特别是采取积极性的防治措施并且时刻保持呼吸道通畅, 确保医疗体系有效的运行, 保证病人在最短时间内获得救治。
2.1.1 刺激性咳嗽
引发呼吸道分泌物增多和阻塞性肺不张, 这是因为医疗器械正压通气过程中病人咳嗽反射减弱。因此, 经常帮助75例病人叩击背部、翻身并引导咳嗽, 高渗生理盐水雾化吸入以及吸痰管插入喉部对局部的刺激可产生一样的效果。
2.1.2 呼吸道湿化
呼吸道湿化的目的就是缓解痰液干结, 且湿化液不能少于260mUd, 因此我们在护理中做到现用现配。吸痰前首先向气管内注入5mL~7mL湿化液, 随后再进行吸引, 如果痰液黏稠、不易吸出时10min~25min实施呼吸道湿化1次。情况严重时使用恒温湿化器, 温度保持在34℃左右, 以利于病人减少冷空气引发的呼吸道感染。
2.1.3 吸引呼吸道分泌物
针对75例病人不同病情, 我们选择适当的吸痰管, 如果病人血氧饱和度 (SpO2) 小于85%, 吸痰前应施用纯氧3min~6min, 吸痰后再施用纯氧2min~5min, 以提高血氧饱和度。将吸痰管在负压吸引时应该缓慢旋转回抽, 如果遇到阻力就应该及时停止负压吸引, 并将吸痰管退出一段之后再进行负压吸引。吸痰不超过每次20s。如果病人痰液比较黏稠, 吸痰前应该首先使用无菌生理盐水10mL~15 mL注入呼吸道道, 然后再用简易吸痰器辅助呼吸数次后再进行吸痰, 同时要注意尽量缩短吸痰时间, 不超过每次13s。
2.1.4 明确吸痰有效指标
呼吸比率降低以及呼吸音改善, 血氧饱和度以及血气分析参数得到改善;气道阻力降低。
2.1.5 选择有效的通气模式
在75例病人的护理中采用压力控制通气 (PCV) +呼气末正压 (PEEP) 模式设定合适的呼吸参数, 5mL/kg~9mL/kg的潮气量, 1∶1.8的吸呼比率, 特殊病人呼吸比率为3∶1.5, PEEP 9~22cmH2O (1cmH2O=0.098kPa) 。呼气末正压不但促使闭合肺泡和陷闭的支气管张开, 而且可以驱散肺泡及间质的水肿液, 减少毛细血管通透性, 从而减轻病人引发肺水肿的现象, 同时也能改善ARDS的呼吸功能, 成为ARDS的主要治疗措施。
2.1.6 保持血容量的平衡
在75例病人应用PEEP过程中时刻保持血容量的平衡, 尤其是在护理检测时, 特别注意观察静脉压、血压以及各项呼吸数据的变化, 做到能时刻为主治医生提供精准的治疗依据。因为如果PEEP>15cmH2O肺泡容量且很少增加, 这就影响了静脉血的同流, 尤其在血容量不足的情况下, 将会严重影响心脏组织供氧, 同时过高的PEEP还会增加气压伤的发生率, 临床上以SaO2达85%以上而Fi02降到病菌安全限度的PEEP水平为佳。
2.2 严密对肌肉松弛剂应用的检测
在危险期, 急性呼吸窘迫综合征病人经常会发生自主呼吸频率与呼吸机频率节奏不一致, 经常产生人机对抗, 最初表现为烦躁焦虑, 严重者可引发肺水肿等严重病症。因此我们在75例病人中严密检测血氧饱和度及气道压的变化, 尽早的发现人机对抗情况, 尽早采取治疗措施。同时, 采用肌松剂及镇静剂 (吗啡、哌替啶等) , 待病人自主呼吸较强时试行脱机。在肌松剂应用过程中应该严密监视各项呼吸参数的变化。
2.3 免疫营养支持治疗
身体机能处于高代谢状态的急性呼吸窘迫综合征病人, 能量消耗比较大, 因此, 在75例病人中避免治疗过程中的营养不足, 一般情况下使用高脂低碳水化合物减少二氧化碳产生。血浆白蛋白以及静脉营养的合理应用, 可以逐步提高血浆渗透压, 减少水肿发生几率, 同时也促进了创伤恢复。如给予全胃肠营养, 由胃管内滴入2 000 mL/d~2 500mL/d, 在病人能进食后逐渐减少营养摄取量。促进机体蛋白的合成发展是营养护理的根本目的。这样可以避免大量摄入糖类而造成呼吸性酸中毒, 从而避免撤离呼吸机过程中发生呼吸困难。
2.4 预防相关性肺炎的发生
随着医疗器械通气时间的延长, 相关性肺炎的发生几率也在逐步增加。为了减少相关性肺炎发生, 在75例病人中对所有呼吸机管道使用前都应该进行严格的消毒程序, 吸痰管使用1次更换1次, 呼吸机接头管道和湿化器每天进行消毒更换, 此外, 特别做好病人的口腔护理工作, 防止误吸情况发生。气管插管病人每天更换新牙垫, 做到及时清理口腔卫生, 定时翻身并且采取半卧或坐卧。根据我院的数据统计, 在护理的过程中采用护理液进行口腔护理工作, 效果明显强于生理盐水, 这种方法对降低老年人发生肺炎的危险更加明显。
2.5 及时检测和控制病人血糖
严重创伤可导致应激性血糖增高。因此, 在本组75例中及时检测病人血糖, 并通知医生, 通过胰岛素治疗, 使血糖控制在7.5mmol/L以下。血糖增高的具体表现为:病人多尿, 在补充血容量并保持平稳的情况下, 病人仍处于烦躁状态, 但是在经过胰岛素治疗后, 病人血糖下降, 多尿、烦躁情况都得到了明显的改善。
2.6 警惕DIC发生
ARDS易合并DIC, 具体的临床表现为皮肤黏膜出血, 或出现便血、尿血等症状。因此, 在本组75例中通过密切观察病人皮肤黏膜改变及排泄物的性状、颜色, 定时检测凝血时间和血小板, 阻止DIC扩展, 最大程度挽救病人的生命。
2结果
全组病人平均住院时间1个月左右。生存71例, 其中得到早期诊治的多数病人均存活, 死亡4例, 总住院病死率约为6.6%。4例死亡病人的主要死亡原因多为脏器功能性衰竭。
3 讨论
急性肺损伤在严重时就会表现为急性呼吸窘迫综合征。因此, 早期恰当有效地预防和控制感染成为治疗ALI的关键。根据1次国内抽查数据显示, 通过随机对照试验表明, 实施小潮气量、低压通气的保护性肺通气策略可明显降低病死率。通过研究也证实, PEEP不仅能改善氧浓度, 还能促进萎陷的肺泡康复, 针对于肺部起到了保护作用。
有研究证实, ALI和ARDS病人进行早期的循环干扰会在最大程度上促使其氧供以及氧耗平衡, 可将其病死率从原来的50%降低到30%内。从理论上讲, 增强肺泡上皮细胞对肺泡液的运动功能, 能有效改善肺氧合, 增强肺泡上皮细胞的自身修复能力, 同时也能有效增加上皮细胞的存活率, 但是在临床护理上很少有针对肺损伤修复的治疗措施, 这种针对性的修复尚待深入研究。
摘要：[目的]总结胸部外伤所致急性肺损伤病人的护理。[方法]回顾分析75例严重胸部创伤致急性肺损伤病人的临床资料。[结果]71例病人预后转归情况良好, 4例死亡。[结论]加强胸部外伤所致急性肺损伤病人的护理有利于预后。
关键词：重症胸部外伤,急性肺损伤,呼吸窘迫综合征,护理
参考文献
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[4]蒙善东, 刘东, 吴家清, 等.无创呼吸机治疗肾移植术后并发急性肺损伤的体会[J].广东医学, 2010 (10) :1285.
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胸部损伤护理 篇2
1、了解胸部损伤的病因。
2、熟悉胸部损伤的病理生理变化、治疗原则。
3、掌握胸部损伤的身心状况和病人的护理措施。
4、掌握胸腔闭式引流的护理。【教学过程与内容】
胸部疾病病人的护理 第三节
胸部损伤
胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类
闭合性或开放性损伤发生膈肌破裂，并造成胸腔和腹腔脏器同时损伤的，称为胸腹联合伤
一、肋骨骨折
肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可分为单根和多根多段骨折，以4—7肋骨骨折多见 ㈠护理评估
1、健康史
外来暴力：直接暴力和间接暴力
多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动
多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出，此类胸廓称为连枷胸
2、身心状况
⑴症状：局部疼痛，多根多处骨折可有气促、呼吸困难、发绀、休克等
⑵体征：伤处胸壁压痛、肿胀，可触及骨擦感，胸廓挤压征阳性，反常呼吸运动
3、诊断检查
胸部X线摄片检查可对肋骨骨折进行确诊，但不能显示肋软骨骨折的征象 ㈡治疗原则
1、闭合性单处肋骨骨折
⑴固定胸廓：用多头胸带或胶布固定 ⑵止痛：消炎痛、芬必得、肋间神经封闭 ⑶防治并发症
2、闭合性多根多处肋骨骨折 ⑴止痛、局部固定或加压包扎
⑵处理合并症：反常呼吸运动急救用厚敷料加压包扎 ⑶建立人工气道 ⑷预防感染
3、开放性肋骨骨折 ⑴清创与固定
⑵胸膜穿破者，行胸腔闭式引流术 ⑶应用抗生素
二、气胸 ㈠闭合性气胸
气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气 多为肋骨骨折的并发症
1、护理评估 ⑴健康史 ⑵身心状况 ①小量气胸：无明显症状
②大量气胸：胸闷、气促、胸痛
体征：气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失 ⑶诊断检查
胸部X线检查可见胸膜腔积气和肺萎缩
2、治疗原则
①小量气胸无需治疗
②大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸膜腔闭式引流术，适当应用抗生素 ㈡开放性气胸
开放性气胸是由于刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔
1、概述
病理生理改变 ⑴患侧肺完全萎缩 ⑵纵隔扑动
开放性气胸患者吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔扑动
⑶吸入气体的含氧量不足
2、护理评估 ⑴健康史 ⑵身心状况
①症状：气促、呼吸困难、发绀、休克
②体征：胸壁伤口、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失 ⑶诊断检查
3、治疗原则
⑴急救措施为紧急封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸、⑵抽气减压，行胸膜腔穿刺抽气
⑶进一步清创、缝合胸壁伤口，作胸膜腔闭式引流术 ⑷剖胸探查
⑸预防及处理并发症 ㈢张力性气胸
胸部损伤后，胸膜腔裂口处呈现活瓣，进入胸膜腔的空气不断增多，压力逐渐升高，超过大气压，导致患侧肺萎缩，将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸、循环功能的严重障碍 见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂
1、护理评估 ⑴健康史 ⑵身心状况
①症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息
②体征：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减小，气管向健侧移位，可及皮下气肿，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失 ⑶诊断检查
2、治疗原则
⑴急救措施为立即排气减压：用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气 ⑵胸膜腔闭式引流术 ⑶剖胸探查 ⑷应用抗生素
三、血胸
胸腔内血液来源
1、肺组织裂伤
2、肋间血管或胸廓内血管损伤
3、心脏和大血管损伤 ㈠护理评估
1、健康史
2、身心状况
⑴小量血胸（成人0.5L以下）：可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角消失 ⑵中量血胸（0.5—1L）和大量血胸（1L以上）：出现休克症状和胸膜腔积液征象
3、诊断检查
⑴血常规检查：失血改变 ⑵胸部X线检查 ⑶超声波检查
⑷胸膜腔穿刺：抽出不凝固血液 ㈡治疗原则
1、非进行性血胸
小量积血可不必穿刺抽吸
积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，必要时行胸腔闭式引流术
2、进行性血胸
立即剖胸止血，防治休克
3、凝固性血胸
剖胸清除积血和血块、纤维组织剥除术
四、心脏损伤
心脏损伤包括心脏挫伤和心脏裂伤 ㈠护理评估
1、健康史
2、身心状况
⑴心脏挫伤：轻者多无明显症状；较重出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难、休克等 ⑵心脏裂伤伴心包裂口大：休克，甚至死亡
⑶心脏裂伤伴心包裂口小或无裂口：心脏压塞征，Beck三联征
3、诊断检查 ⑴超声心动图
⑵心电图：心肌损伤出现ST段抬高，T波低平或倒置，心律失常 ⑶血生化检查：CPK-MB及LDH1和LDH2值明显升高 ⑷心包腔穿刺 ㈡治疗原则
1、心脏挫伤：卧床休息、心脏监护、给氧、补足血容量、控制心律失常和心力衰竭
2、心脏裂伤：立即手术抢救，急性心包压塞，可先作心包腔穿刺减压
五、护理诊断
㈠气体交换受损
与呼吸道梗阻、肺萎缩、肺损伤及胸廓活动受限有关 ㈡心输出量减少
与大量失血、心律失常、心衰、心脏压塞有关 ㈢体液不足
与外伤后失血、摄入量减少有关
㈣组织灌注量改变
与损伤、失血性休克、心功能紊乱有关 ㈤疼痛
与损伤、穿刺或放置引流管有关
㈥恐惧
与突然强大的外伤打击、害怕手术有关 ㈦潜在并发症 肺不张、肺内感染
六、护理措施 ㈠严密观察体征 ㈡保持呼吸道通畅 ㈢维持正常换气功能 ㈣维持心血管功能
胸膜腔进行性出血的征象：
1、脉搏逐渐增快，血压持续下降
2、输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降
3、血红蛋白、红细胞计数和血细胞压积持续降低
4、胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大
5、闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml，连续3小时 ㈤咯血病人的护理 ㈥胸腹联合伤病人护理 ㈦心理支持
㈧并发症预防及护理 ㈨胸腔闭式引流护理
1、胸腔闭式引流的目的和适应症 ⑴胸腔闭式引流的目的： ①排除胸腔内液体、气体
②恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置 ③促使术侧肺迅速膨胀，防止感染
⑵胸腔闭式引流的适应症：用于外伤性和自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等
2、胸腔闭式管的放置位置和引流方法 胸腔闭式引流管的放置位置：
⑴引流气体一般放置在患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间 ⑵引流液体一般放置在患侧腋中线和腋后线之间的第6—8肋间 ⑶脓液常选在脓液积聚的最低位
3、胸腔引流的种类和装置 ⑴单瓶水封闭式引流 ⑵双瓶水封闭式引流 ⑶三瓶水封闭式引流
4、胸腔闭式引流管的护理 ⑴妥善固定，保持管道的密闭
①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落
②水封瓶长玻璃管没入水中3—4cm，并始终保持直立 ③引流管周围用油纱布包盖严密
④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入 ⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置
⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理
⑵严格无菌操作，防止逆行感染 ①引流装置应保持无菌
②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换
③引流瓶应低于胸壁引流口平面60—100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔 ④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程 ⑶维持引流通畅 ①病人取半坐卧位
②定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压
③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张 ⑷胸腔引流的观察与记录
①注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动约4—6cm。水柱无波动提示引流管不通畅或肺已完全扩张
②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录 ⑸体位与活动
最常采用的体位是半坐卧位；病情稳定时，病人可在床上或下床活动，应注意引流管脱落或引流瓶打破的处理
⑹胸腔引流管的拔除及注意事项
①拔除指征：引流48—72小时后，24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可拔除胸管
②拔管方法：在拔管时先嘱病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定 ③拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、引流管口处渗液、漏气、管口周围皮下气肿等，并给予处理 ㈩健康教育 【课堂小结】
通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好肋骨骨折、闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸和血胸病人的诊断和主要护理措施、胸腔闭式引流的护理措施 【课后练习】
1、什么是反常呼吸运动？什么是纵隔摆动？
2、简述多根多处肋骨骨折、开放性气胸及张力性气胸的急救措施。
胸部损伤39例治疗体会 篇3
我们2003年1月~2005年1月共收治39例，现报告如下。
资料与方法
一般资料：39例，其中男31例，女8例；20～30岁20例，31～40岁15例，40岁以上4例；工人 25例，农民5例，学生2例，其他7例。伤因分类：坠落伤21例(53%)，车轮扎伤9例(23%)，挤压伤5例(12．8%)，重物压伤4例(10%)；本组病例属闭合性损伤无内脏损伤7例(17．9%)，闭合性损伤有内脏损伤9例(23．1%)，开放性非穿透伤1 9例(48．7%)，开放性穿透伤4例 (10%)；有骨折(肋骨骨折,锁骨骨折，肩胛骨骨折,四肢骨折)29例(74．4%)，无骨折10例(25．6%)，有血气胸27例(69．2％)，内脏破裂9例(23．1％)，损伤性窒息3例(7．7%)。
伤后来院时间：伤后2小时来院者31例，8小时以内者8例。
治疗方法：根据本组的伤情，除采用抗休克、止痛、吸氧、输血、补液等措施外，对10例肋骨骨折患者，使用胶布胸壁固定者4例，肋间神经阻滞者6例；对24例血气胸的患者，施行胸腔穿刺排液排气者10例，胸腔闭式引流者17例；手术者4例，其中行肺缝合术及肺叶切除术者2例，膈肌破裂行修补者2例。
对于湿肺的处理及预防：
(1)辅助排痰法：医护人员立于患侧，以两手轻压伤侧，令患者咳嗽，以促使排痰。此法对湿肺的预防和治疗是有良好效果的，尤其是对伤后气管分泌物较多，又无力咳的老年患者，可达到排除气管内分泌物的目的。
(2)止痛：胸部损伤的患者均有严重疼痛，影响排痰，较易诱发湿肺。我们对止痛的处理是在早期即投給足量的止痛剂和及时的胸壁胶布固定、肋间神经阻滞等，常能达到止痛目的，从而防止湿肺的发生。
(3)抗生素的应用：为了防止肺部的并发症，适时地使用广谱抗生素以预防感染。
(4)鼻导管吸痰法：对辅助排痰不够满意和无力咳嗽的患者,采用鼻导管吸痰法。此法不但能吸出气管内的分泌物，而且由于导管的刺激，引起患者的咳嗽，可将小支气管内的分泌物咳至气管及咽部而被吸出。
(5)一般方法：如采用半卧位，有呼吸困难患者给予吸氧，血气胸患者给予排气、排液，腹胀者施行胃肠减压。这些处置对防止湿肺亦甚重要。
结 果
本组39例均治愈出院，平均住院天数26天，最短者5天，最长者105天。
讨 论
关于湿肺问题：湿肺是胸部损伤中较严重的合并症，与肺和支气管的直接损伤以及胸部损伤后的神经反射作用及排痰不畅等因素有密切联系。本组仅发生5例，较文献报道少，主要是因为在处理胸部损伤过程中，加强了预防发生湿肺的措施。我们认为此一合并症，如果在胸部损伤早期,妥善处理,加以预防，是可以避免发生的。
神经阻滞与胸壁固定问题：胸部疼痛是胸部损伤后的共有症状，特别是肋骨骨折后，由于断端随呼吸而活动，致胸部疼痛尤为剧烈。为了减轻或解除疼痛，多采用肋间神经阻滞和胸壁胶布固定这两种方法。一般多用肋间神经阻滞来止痛，而不用胸壁胶布固定的方法；认为胸壁胶布固定，可以减少肺活量，有导致湿肺发生的可能性。
本组10例肋骨骨折患者中有4例采用胸壁胶布固定，亦达到了止痛的目的，且未发生湿肺。对于多根或单根双处肋骨骨折，用胸壁胶布固定，能防止骨折断端随呼吸活动而引起的刺激和由此产生的矛盾呼吸，可使患者能够深呼吸和咳嗽，达到清除支气管内分泌物的目的。
关于血胸的治疗问题:临床上一般采用胸透的方法，特别是对出血量少的血胸，经过1～2次胸穿即可收到满意的效果。但对中等量和大量出血的血胸，需反复多次穿刺方法才能治愈。这不仅给病人造成精神上的负担，而且也易发生肺部并发症。
我们对本组21例中等量或大量出血的血胸病人，采用了肋间插管闭式引流术，其结果是满意的；一般经24～36小时的引流，胸内血液即可排净。我们体会此法有以下优点：①施行胸腔闭式引流术，能较快地使胸内血液排净，可较早地解除肺受压，使肺复张，从而减少了肺部的并发症。②此法由于排液快而彻底，避免了纤维性血胸和凝固性血胸的发生。③由于排液时间短，又不反复行胸腔穿刺，既减少了病人的痛苦，也防止了因反复穿刺而造成的胸内感染。
膈肌破裂，多发生于严重的胸部损伤和有胸腹联合损伤的患者，往往因合并其他部位的严重损伤，膈肌破裂的症状常被掩盖，不能早期发现，延误治疗。因此，对于严重的胸部损伤或胸腹联合损伤的患者，即使没有明显的膈肌破裂症状，亦应予以注意。一般在上腹部有持续性疼痛，X线胸部后前位片呈纵隔右移，左侧胃泡阴影较高，特别是伤侧胸部听诊有肠音存在时，则提示外伤性膈疝。虽然右膈有肝脏缓冲而不易破裂，但也不应因此而忽视。对于外伤性膈疝，如果早期诊断，手术缝合，治疗效果良好。
外伤性渗出性胸膜炎：胸部闭合性损伤并发渗出性胸膜炎是少见的。在处理胸部外伤，特别是血气胸时，如发现不断增加非血性之胸腔积液时，应考虑有渗出性胸膜炎的可能性。对其治疗并无困难，如无严重之呼吸压迫症状，可不必胸腔穿刺排液。
本组男多于女，20～40岁多发，而且施工工人多，因此应加强施工工人的教育，加强劳动保护。
胸部损伤护理 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年9月至2014年10月收治的60例严重胸部创伤患者, 按照单双号编号随机分成观察组和对照组, 各30例。对照组中男14例, 女16例;年龄15~70岁, 平均年龄 (35.18±10.34) 岁;发病至入院时间为0.40~5.80 h, 平均时间为 (2.10±0.40) h。观察组中男18例, 女性12例;年龄17~72岁, 平均年龄 (36.25±10.73) 岁;发病至入院时间0.30~5.50 h, 平均时间为 (2.30±0.30) h。两组严重胸部创伤患者的基线资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
两组严重胸部创伤患者均采用面罩吸氧、补充血容量, 使用抗菌素等方式进行治疗。对照组患者采用常规护理方案, 护理人员在患者住院期间, 通过提供整洁干净的住院环境, 规范患者的饮食习惯、定期进行巡房等进行常规护理。观察组患者在常规护理的基础上, 采用损伤控制性手术护理方案, 主要有以下几点:①护理人员在患者进行手术之前, 需要检测患者的心率、血压、血氧饱和度等生命体征, 从而根据患者的实际临床症状采用有针对性的护理举措;②在手术过程中, 需要按照相应的护理流程, 合理分配护理人员, 及时清理患者气道内分泌物, 建立多条静脉通道, 使患者能够迅速补液扩容, 以此来提高护理的效果;③手术后, 护理人员通过与患者进行积极地交流沟通, 缓解患者的恐惧、不安、焦虑等不良心理, 构建一个和谐的护患关系, 使患者能主动配合护理工作。
1.3 观察指标
经过一段时间护理后, 观察两组严重胸部创伤患者的住院时间、出血量与护理满意度, 详细记录数据并进行对比。
1.4 统计学方法
用SPSS20.0统计学软件进行数据处理。计量资料用±s表示, 用t检验, 计数资料用n/%表示, 用χ2检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
观察组患者经过护理后住院时间、出血量均小于对照组, 护理满意度为93.33%, 显著高于对照组的70.00%, 差异均有统计学意义 (P<0.05, 表1) 。
注:与对照组相比较, *P<0.05。
3 讨论
严重胸部创伤患者通常会出现急性胸腔感染、失血性休克、呼吸循环功能紊乱等情况, 从而影响到患者的身心健康与生活质量[2]。重度创伤患者在低血流状态、低血容量、麻醉使代偿性周围血管收缩、损伤机体产能减少、大量冷液体的灌注等因素的共同作用下, 机体中心温度低于35℃。机体凝血过程中的各种成分、各种反应在低温条件下可被抑制, 使PT和APTT出现异常, 在血液稀释和酸中毒状态下, 低温对凝血影响更大, 甚至引发弥散性血管内凝血。
损伤控制性手术起源于腹部创伤, 主要为救治严重创伤患者, 目的是改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略, 采用快捷、简单的操作, 控制病情的进一步恶化, 保留进一步处理的条件, 使患者获得复苏的时间, 有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。损伤控制性手术护理属于新型的护理方案, 该方案不仅能够使患者机体内环境维持稳定, 还能够提高治疗效果[3]。
本次护理中护理人员通过提供干净整洁的环境, 规范患者的饮食行为、定期进行巡房等方式作为常规性护理[4]。护理人员进行常规性护理后发现, 该方案缺乏科学性的指导以及系统化的护理流程, 从而导致护理人员只能对患者进行基本的护理, 使护理范畴过于片面, 最终令护理效果与质量无法达到预期的水准。观察组严重胸部创伤患者在常规性护理的前提下, 采用损伤控制性手术护理方案, 护理人员通过检测患者的生命体征, 制定相应的护理流程, 合理地安排护理人员, 清理患者气道内的分泌物, 建立多条静脉通道, 与患者积极地沟通等方式进行损伤控制性手术护理[5]。该方案能够显著提升护理效率以及质量, 可以为患者争取到宝贵的治疗时间, 同时还能够满足患者的心理需求, 从而有效避免了护患纠纷。
本研究显示, 对照组严重胸部创伤患者经过护理后住院时间为 (14.52±3.71) d、出血量为 (220.27±33.43) m L、护理满意度为70.00% (21/30) ;观察组严重胸部创伤患者经过护理后住院时间为 (9.46±2.19) d、出血量为 (106.82±19.14) m L、护理满意度为93.33% (28/30) , 经过对比后发现, 观察组严重胸部创伤患者的住院时间、出血量与护理满意度均显著优于对照组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。该结果表明, 损伤控制性手术护理方案能够显著缩短患者的住院时间, 减少出血量, 有助于提高患者的护理满意度。
综上所述, 采用损伤控制性手术护理方案后, 对严重胸部创伤患者的护理效果显著, 无明显不良反应, 安全系数高, 值得进一步推广。
参考文献
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胸部创伤的围手术期护理体会 篇5
【关键词】 胸部创伤；围手术期；护理体会
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306437 文章编号：1004-7484（2013）-06-3167-01
胸部创伤在医学史上占有十分重要的地位，据统计约有四分之一的创伤患者不治死亡，其中20%是因胸部创伤所致。但胸部创伤患者在医院内的死亡率却不高，大多数是严重的胸部创伤患者几乎都是在事发现场和送院途中死亡，存活率仅为2%左右，因此，及时有效的现场急救处理和正确的传送系统显得非常重要。在生活中，胸部创伤主要出现于交通事故、高空坠落、工矿、钝器打击以及坍塌挤压所致，多为闭合性创伤。本文根据我院2010年1月至2012年12月期间收治的100例胸部创伤患者的围手术期间抢救护理体会作出如下报告。
1 资料与治疗
11 一般资料 选取我院2010年1月至2012年12月收治的100例胸部创伤患者，男性82例，女性18例，年龄在3-74岁，平均年龄45岁，20-50占80%以上，在伤后15分至4小时进行就诊
12 治疗方法
121 紧急诊断 初步观察患者致伤原因、受伤部位、伤后具体症状及反应，另一方面手摸患者脉搏、观察呼吸情况、呼唤患者，手触大动脉是否有波动，在抢救主治医生到来之前，需在10分钟内迅速判断伤者是否有休克、出血等情况，争取在抢救前做好充分必要的准备。
122 术前检查 检查伤者生命体征、神志、体位，判断是否有出血、心脏损伤、休克、窒息。初步对伤者进行开放伤口损伤检查，在检查过程中要对涉及多种复合的伤者重点性检查，以避免误诊、漏诊。如出现胸部多脏器受到损伤，要重点观察心肺、大血管的损伤，以避免引起呼吸循环功能障碍及失血性休克；若有合并颅脑外伤，需要观察伤者的神志及瞳孔变化，并做初步的神经系统检查。
123 术中抢救 如伤者出现呼吸心跳骤停，应及时给予胸外按压，另一方面在行气管内插管采取人工呼吸方法，有窒息的将行气管切开，解开伤者衣领头偏向一侧，并清除口腔内异物。尽快放开气道，使伤者呼吸畅通，并及时的供氧，呼吸畅通是保证抢救的主要因素之一，是下一步抢救顺利的重要前提。为维持伤者血液循环，快速建立两条经脉通道，防止呼吸循环障碍导致伤者死亡。在抢救过程中，处理复合伤口时，先做止血处理，应找到主要矛盾，确定病情危及生命之处，医护互相配合，尽快实施给氧、配血。在抢救同时还要观察心电图、中心静脉压等变化。
124 休克急救 伤者出现休克的情况，要去除枕头使患者平躺，以达到早期快速扩容的目的。通常情况下，胸部多脏器损伤及严重的胸腹联合伤会造成创伤性休克和失血休克，导致有效循环血量减少，应及时给予大量补液，以保证重要脏器的血氧供给。输液量要控制在规定范围之内，晶体液的比例为3：1，同时还要输入必要的急救药品。
2 护理体会
本文通过我院对胸部创伤的成功救治100例和抢救失败的4例重症患者进行详细分析，得出以下几点围手术期间的护理体会。
21 急诊护理 在抢救过程中，要保持伤者的呼吸通道顺畅，及时给予氧气保证正常通气；严密观察伤者生命体征、神志、血氧饱和度，在14例行气管通管患者中，有10例均得到成功救治，余4例因多脏器受到损伤死亡；气管插管及呼吸机的正确使用；重点做好急诊术前的准备工作及对严重并发症的观察和护理，并对伤者进行及时的行胸腔闭式引流和抽液，同时要保障引流管通畅，观察引流液的量和性质。护理人员要配合主治医生对张力性气胸者做好观察，及时采取穿刺抽气；为防止插管伤者呼吸道阻塞，应定时开放气囊，定时给其吸痰及湿化；在给氧状态下，动脉血氧分压仍有下降趋势，在下降至70mmHg时，应立即通知医师，采取相应的抢救措施。选取急性呼吸窘迫综合症中4例伤者，均通过严密观察，及时发现病情变化，经抢救得到了良好治疗效果。
22 心理护理 胸部创伤患者平时均为身体健康，突然遭遇意外，在通常情况下，伤者会有恐慌、不安等情绪，其家属也会感到焦躁不安。因此，护理人员在要加强自身专业技术能力同时，还有对伤者充满爱心、同情心，积极引导伤者建立战胜疾病的信心，还应重点对家属进行开导以及心理安稳，特别是对重伤昏迷伤者的家属说明病情的严重性和抢救成功的可能性。为减轻他们的焦虑、不安等恐惧心理，可以通过以往的抢救成功案例，鼓励其要有战胜疾病的勇气，使伤者积极配合手术治疗。
胸部创伤的围手术期间护理主要在于及早纠正伤者呼吸和循环功能紊乱，并保证伤者呼吸通道顺畅，预防休克和急性呼吸窘迫综合征的发生。及时处理病情，降低并发症发病率，根据实际情況开胸手术。严密的观察和精心的护理是胸部创伤围手术进行的重要前提和保障。
参考文献
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开放性胸部损伤42例救治体会 篇6
关键词：开放性胸部损伤,胸腔闭式引流,死亡率
胸部开放性损伤相对于胸部闭合性损伤大都较严重, 大部分需要手术治疗, 是胸外科最常见的急重症, 其中轻症患者可非手术治疗或行胸腔闭式引流术, 重症患者早期诊断、及时抢救及尽量提前手术时间可大大降低死亡率。
资料与方法
2010年1月-2014年1月收治开放性胸外科患者42例, 男36例, 女6例, 年龄13~60岁, 其中以年轻男性居多 (18~30岁男性80%) 。
外伤情况:左胸部外伤25例, 右胸部外伤17例, 其中刀刺伤患者40例, 其它锐器伤2例, 体表伤口长1~4 cm, 其中34例经CT检查, 余8例病情危重, 未行CT检查。
治疗方案: (1) 非手术治疗5例 (包括急诊室死亡2例) ; (2) 胸腔闭式引流20例; (3) 单纯开胸手术14例 (其中2例为胸腔闭式引流术后发现进行性血胸转开胸手术) ; (4) 胸腹联合手术3例。其中 (3) 和 (4) 中肺破裂修补9例, 支气管破裂修补1例, 心脏破裂修补5例, 胸廓内动脉破裂结扎2例, 肋间血管破裂结扎2例, 膈肌破裂修补及剖腹探查3例。其中6例危重患者由急诊室直接入手术室手术治疗。
结果
治愈38例, 其中无严重并发症35例, 合并呼吸衰竭2例, 合并脓胸1例, 术后入ICU 8例。死亡4例, 其中入院时已严重休克2例, 失去手术机会, 于急诊室死亡;肺门损伤1例, 术中死亡;心脏破裂1例, 术中死亡;无术后死亡病例。
讨论
对于胸部开放性损伤患者可根据受伤时间、受伤部位、症状体征大致判断受伤情况及伤情的严重程度, 伤情严重时直接手术治疗, 伤情允许时可行影像学检查进一步确诊[1]。胸部开放性损伤主要的致死原因是失血性休克、心脏压塞及张力性气胸, 早期的急救包括闭合伤口, 使开放性胸外伤变为闭合性胸外伤;扩容纠正休克, 如有张力性气胸胸腔穿刺后行胸腔闭式引流。
轻症患者大都需要行胸腔闭式引流, 而且经胸腔闭式引流可治愈[2]。胸腔闭式引流的主要目的: (1) 排出胸腔内的积血积气, 使肺得以复张, 纵膈复位, 减少对心肺功能的影响; (2) 便于观察胸腔内情况, 如有进行性血气胸则需中转手术治疗; (3) 张力性气胸的急救[3]。
单纯胸腔闭式引流的指征包括: (1) 少量的血气胸; (2) 生命体征平稳; (3) 引流后, 无进行性血胸, 肺无持续性漏气; (4) 合并重要脏器损伤的可能性很小。对于受伤时间较长、受伤部位无重要器官、少量的血气胸, 生命体征平稳的患者可非手术治疗, 对于非手术治疗应谨慎对待, 严格把握适应证, 同时需要严密注意病情变化, 以免耽误伤情及引起不必要的纠纷。
重症患者大都需要开胸手术治疗, 手术指征包括: (1) 考虑心脏、大血管损伤; (2) 失血性休克; (3) 进行性血胸; (4) 胸腔闭式引流后肺持续漏气; (5) 气管、支气管、食管及胸导管损伤; (6) 胸腔内异物; (7) 膈肌损伤大都合并腹腔脏器损伤, 应积极手术治疗。重症开放性胸部损伤的抢救一定要争分夺秒, 严重者可由急诊立即入手术室手术, 甚至行急诊室开胸手术, 可大大降低死亡率。术前对于伤情有一个大概的评估, 选择合适的手术入路, 对于缩短手术时间、减少手术的并发症有较好的效果, 对于下胸部的伤口应警惕合并膈肌及腹腔脏器损伤的可能, 否则容易贻误抢救时机。
总之, 对于开放性胸部损伤应区别对待, 轻症患者胸腔闭式引流可治愈, 对于重症患者一定要当机立断, 尽早手术治疗, 降低伤者的死亡率。
参考文献
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胸部肿瘤放疗致肺损伤25例观察 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
25例患者中, 食管癌7例、肺癌9例、乳腺癌5例、纵膈肿瘤4例, 均经病理证实为恶性肿瘤, 接受了手术治疗且初次接受放射治疗者, 男性14例, 女性11例, 年龄51～76岁, 平均年龄 (64.6±5.8) 岁。患者接受放射治疗前无肺部感染疾病, 白细胞和中性粒细胞计数正常, 肝、肾功能正常, 且预期寿命>3个月。
1.2 照射方法
采用真空袋固定患者体位, 自由呼吸状态下增强CT扫描定位放疗病灶和淋巴结。选用6/15MVX线针前后对穿照射原发灶及淋巴结, 推量DT 40Gy/20F, 然后改侧野照射, 推量DT (60～74) Gy/ (30～37) F, 疗程4～6周。放疗过程中密切注视患者临床体征变化, 尤其是呼吸系统, 每两周复查胸片, 放疗结束后每月复查胸片, 必要时行胸部CT检查, 患者出现咳嗽、发热、胸痛、等呼吸系统症状时及时就医。
1.3 放射性肺损伤诊断标准
损伤分为急性放射性肺炎和放射性肺纤维化。放射性肺炎:多出现在放疗后3个月以内, 最早可出现于放疗后1个月, 患者有明显的呼吸困难、咳痰、咳嗽、咯血、胸痛以及发热等症状;体征多不明显;X线检查可见被照射区域内肺组织毛玻璃样改变和斑片状的高密度影, 边缘清晰, 排除肺癌转移、肺结核等病变即可诊断。放射性肺纤维化:发生较迟, 一般在放疗结束后2个月以上, 病理改变在2年后稳定, 部分患者可无放射性肺炎病史, 主要表现为程度不同的呼吸困难, X线片显示肺大片实变影和条索状影, 并可出现局限性肺不张, 可诊断。
1.4 损伤评定和分级
根据RTOC放射性肺损伤的分级标准分级:0级, 无变化;1级:轻微的干咳或用力时呼吸困难;2级, 持续性咳嗽, 需要麻醉性镇咳药, 轻微用力时呼吸困难, X线无变化或有轻微棉絮状、片状影;3级, 严重咳嗽, 麻醉性镇咳药无效, 安静时呼吸困难, X线呈致密影, 需间断性吸氧或激素治疗;4级, 呼吸功能不全, 持续性吸氧或辅助通气;5级, 致命性。
2 结果
144例患者中发生放射性肺损伤者25例, 发生率为17.4%。患者结束放疗后常规随访半年, 于放疗结束3个月时进行诊断, 3个月内患者出现放射性肺炎症状即诊断放射性肺损伤, 3个月后随访, 发现肺纤维化者加入肺损伤名单。观察显示, 3个月内发生放射性肺炎或者肺纤维化者有21例 (84.0%) , 3个月之后发生者4例 (16.0%) , 依据标准分级:1级6例 (24.0%) , 2级9例 (36.0%) , 3级7例 (28.0%) , 4～5级3例 (12.0%) 。对于症状较轻微的1级患者, 不需要特殊治疗, 嘱患者休息, 避免劳累和注意保暖, 一般症状可逐渐消失;对于2级患者, 可适当给予镇咳药物改善症状;对于症状较重的3、4、5级患者, 一经确诊即需立刻治疗, 糖皮质激素初始大剂量冲击控制症状, 一般用1～2周, 症状控制后可逐渐减量, 同时可给予抗菌药物控制感染, 辅以吸氧、止咳等对症治疗。本组有2例患者最后死于放射性肺损伤, 余治疗有效。
3 讨论
本观察统计到胸部恶性肿瘤放疗所致肺损伤发生率17.4%, 与文献报道15%～20%相接近[1,2]。放射治疗是目前胸部肿瘤治疗一个较为有效的手段, 但由此引起的放射性肺损伤也是临床不容忽视的问题, 由于不同肿瘤和不同个体接受放疗时所需的照射剂量和照射体积目前尚无统一的标准, 故对于放射性肺损伤也无有效的预防剂量标准。因此, 如何能够积极的采取措施保护患者, 将损伤降到最低并寻找有效的治疗损伤的方法一直是临床关注的一个重点问题。
放射性肺损伤是一个复杂的病理变化过程, 受多种因素影响。归纳损伤相关因素, 大致包括患者自身疾病情况、肿瘤因素、放疗相关因素和放疗外其他治疗等四个方面, 而与放射治疗本身相关的因素则是降低放射性肺损伤发生的关键。目前, 临床上较为肯定的放射性肺损伤的相关因素主要包括了:肺受照射剂量、受照射体积[3]。减少放射性肺损伤的发生, 主要依靠减少对肺组织照射剂量, 并需尽可能缩小照射面积, 尤其对肿瘤分期较高、年老体弱、伴有其他肺部疾病以及接受过化疗等其他肿瘤治疗手段的患者, 尽可能将放疗剂量减少至标准剂量的10%～15%。但是, 具体到临床治疗, 对于晚期癌症、伴有淋巴结转移和病变时间较长、肿瘤浸润严重的患者, 在制定放疗方案时应充分考虑利弊, 在保证治疗效果的基础上, 尽量减少照射剂量, 减少照射面积, 以减少肺损伤的发生。放射治疗前合并有肺疾病的患者应尽可能纠正, 注意保暖预防感冒, 减少吸烟量和粉尘接触等, 以最大限度的保护肺组织。放疗过程和治疗后还需严密观察, 重视放射性肺损伤的发生, 一旦发现确诊则应积极治疗, 给予正确的对症处理, 这样可以防止疾病进一步发生发展, 减少肺组织的破坏, 有效改善患者的生存质量。
总之, 放射性肺损伤由于受疾病治疗水平的影响, 尚无可完全避免的有效措施, 我们只能在临床工作中给予充分重视, 提高诊断水平, 提高警惕, 积极治疗, 以改善胸部肿瘤患者的生活质量。
摘要：目的 观察放射性肺损伤的临床表现、发生率, 探讨治疗方法。方法 分析我院2010年1月至2011年10月间确诊的25例放疗后肺损伤的患者的病历资料, 总结其临床表现, 发生率和治疗方法。结果 25例患者发生了放射性肺损伤, 其中1级6例 (24.0%) , 2级9例 (36.0%) , 3级7例 (28.0%) , 45级3例 (12.0%) 。分别给予休息不予药物治疗、镇咳改善症状、糖皮质激素控制症状联合抗菌药物控制感染, 辅以吸氧、止咳治疗等治疗方法, 2例患者死于放射性肺损伤, 余治疗有效。结论 正确诊断和分级并采取有效的个体化治疗能够帮助患者纠正放射性肺损伤, 改善生活质量。
关键词：胸部肿瘤,放射性肺损伤
参考文献
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胸部损伤护理 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院自2008年1月~2010年1月收治的201例胸部外伤患者中, 男119例, 女82例;年龄21~75岁, 平均35.8岁;均为车祸、高空坠落、重力压伤等入院就诊, 其中, 交通伤81例, 坠落伤55例, 压砸伤38例, 刀刺伤27例。就诊时间为伤后45 min~1周。患者主要表现为伤处疼痛, 体表有挫伤、血肿, 咳嗽及体位改变时疼痛加剧, 有时伴有胸痛和骨擦感, 呼吸时症状加重。将201例随机分为2组, 检查组和对照组, 检查组101例, 采用多层螺旋CT扫描;对照组100例, 采用普通常规CT扫描。两组患者在性别、年龄、受伤程度、部位比较均无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 检查方法
对照组采用Siemens公司生产CT扫描仪。检查组采用Siemens公司生产的somatom emotion 16层螺旋CT扫描仪。患者仰卧位, 胸部正位定位, 双臂上举, 头部或足部先进, 扫描范围从锁骨肩峰下缘到肋骨下缘, 包括整个骨性胸廓和肩关节在内的全部胸部范围。扫描条件:螺距0.8, 床进速9 mm/s, 管电压120 k V, 有效管电流170 m A, 层厚3.1 mm, 间距2.5 mm, 扫描角度0°, 扫描时间约16 s, 待扫描完毕获得满意的薄层图像后, 将原始数据重建至层厚0.8 mm, 间距0.45 mm传至Siemens工作站, 应用Volume Rending软件进行多平面、三维表面重组及容积再现等多种模式的二维、三维图像。
2 结果
两组进行对比, 检查组101例, 共检出101例, 胸部软组织挫伤23例, 骨折78例, 检出率为100.0%;对照组100例, 共检出89例, 检出率为89.0%, 其余11例进行多层螺旋CT扫描。检查组的检出率明显高于对照组, 具有显著性差异 (P<0.05) 。
两组患者中, 胸部软组织挫伤88例, 骨折113例。其中, 67例为单发骨折, 46例为多发骨折;线型骨折21例, 锁骨骨折18例, 胸骨骨折11例, 双侧多发错位肋骨骨折31例, 粉碎性肩胛骨骨折9例, 胸锁关节骨折并脱位23例;73例患者出现创伤性湿肺改变。骨折部位周围可伴有轻度软组织肿胀和少量积气。
3 讨论
胸部损伤是临床上最常见的外科损伤, 及时的确诊对患者的早期治疗和恢复都有很大帮助, 过去我们常用X线检查和普通CT检查, 但X线检查有时不能准确显示胸部深藏或微小的损伤, 容易造成误诊和漏诊;普通CT检查缺乏多组通道的多层探测器排列, 检查范围小, 容易重组图像出现伪影, 易造成误诊, 并对微小、深部的损伤诊断率低, 而且对患者的辐射剂量大, 对患者身体易造成不良影响;多层螺旋CT覆盖面广, 检查范围宽, 获得容积数据量增大, 优化采样扫描, 可通过调整采集轨迹的方法获得补偿信息, 缩短采样间隔, 达到改善图像质量的目的, 辐射小, 在临床中得到广泛应用。
3.1 多层螺旋CT的适应证
随着近年来胸部损伤的不断增加和多层螺旋CT在临床的广泛应用, 现已逐步代替了X线摄影。多层螺旋CT能直观、清楚地显像, 多角度、多层次、多方位明确反映胸廓创伤情况, 对肋骨、肩胛骨、胸骨骨折的显示率明显增高, 而且强大的后处理技术在胸部创伤中显现出巨大优势, 可提供真实的、直观的立体图像。但三维图像存在骨伪影, 特别是对于本身就存在骨质疏松症的老年人, 对微小的骨质结构观察和错位不明显的骨折不易于检出。因此, 我们在做胸部扫描时, 应结合多种方法使图像更加清晰和完善。由于多层螺旋CT价格贵、对机器的性能参数要求较高, 适用于: (1) 全身多发性骨折、活动受限、常规X线检查不能随意搬动者; (2) 胸部损伤疑似有肋骨、胸骨、肩胛骨骨折, X线摄影无阳性发现者; (3) 胸部损伤合并腹部重要脏器损伤, 在短时间内需要确诊患者病情者; (4) 胸部损伤后出现气胸、血胸者[2,3]。
3.2 多层螺旋CT的优越性
由于多层螺旋CT覆盖范围面广, 具有多组通道的多层探测器排列, 获得容积数据量大, 弥补了X线摄影和普通CT摄影显像不清、对微小病变检不出、重组图像伪影大的缺点。多层螺旋CT采用优化采样扫描, 调整采集轨迹及厚度, 获得补偿信息, 缩短采样的间隔, 增加采样密度, 通过改变波形和宽度来调整切层轮廓外形, 准确分辨胸部胸廓、肋骨、肩胛骨骨折类型及部位, 清楚分辨胸壁下肺结构, 提高显像率及诊断率[4,5,6]。
3.3 多层螺旋CT在胸部骨折的诊断价值
由于胸部结构复杂。骨质多为不规则骨, 常规X线检查和普通CT扫描容易出现伪影, 而且在摄片时患者若配合不好, 则不能全面地显示骨折及胸部情况, 容易误诊, 导致患者延迟治疗。多层螺旋CT扫描速度快, 在短时间内可以完成检查, 采集大量原始数据, 经工作站重组处理后能得到三维显像, 为直接、清楚地观察病情提供有力的条件, 而且对患者的辐射小, 既能快速检查骨折患者的要求, 又能获得较全面的诊断信息。多层螺旋CT是断层显像, 对损伤可以分层面、不连续的显示, 而且对骨折在空间结构方面的显像较为明显, 可较清楚地显示出骨折的部位、方向和骨折的碎裂程度。由于图像具有高清晰度和连续性, 又可以多方位观察, 对肋骨及肋软骨骨折和周围软组织的肿胀都能很好地显像。明显提高了诊断准确率, 是诊断胸部损伤的最重要、有效的手段[7]。
总之, 多层螺旋CT扫描可直观、清楚地显像, 多角度、多层次、多方位明确反映胸廓创伤情况, 对肋骨、肩胛骨、胸骨骨折的显示率明显增高, 可提供真实的、直观的立体图像, 可作为诊断胸部损伤的“金标准”, 值得在临床中广泛使用。
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胸部损伤护理 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
72例胸部外伤患者, 男60例, 女12例年龄23~63岁, 平均年龄43岁。受伤类型为不同程度的挤压伤16例, 坠落伤8例, 刀伤9例, 撞伤38例, 爆炸气浪冲击伤1例。就诊时间最短者1h, 最长者3 d。本组72例受伤前均无呼吸道慢性疾病史。临床表现:72例患者均有胸痛、咳嗽、进行性呼吸困难。3例痰中带血, 血压正常或偏低。实验室检查:入院时检查血常规均都未见异常。
1.2 X线检查方法
X线摄影采用DRX线摄影机, 摄取X线胸部正、侧位片, 必要时加照胸部左、右、双斜位片。多数病例复查2~3次。
2 结果
2.1 检查结果
72列胸部外伤患者中肺挫伤27例, 肺撕裂伤合并肺血肿5例, 肋骨骨折45例, 其中单纯肋骨骨折25例合并血、气胸16例, 皮下气肿及纵膈气肿各占2例。
2.2 结果分析
2.2.1 肺挫伤
X线胸片检查是诊断肺挫裂伤的重要手段其可表现为一侧或两侧肺野透亮度减低, 呈毛玻璃样改变进而发展呈斑片状密度增高影, 边缘模糊不清, 周围可有小斑点状及条索状密度增高影, 可为弥漫性或局限性, 严重时斑片状阴影侵润融合成一叶, 双叶、单肺或双肺。上述征象最早可在伤后1 h出现, 迟则于在4~6 h出现, 经过积极治疗24~48 h开始吸收, 3~4 d左右可完全吸收, 吸收较慢者可于1~2周后完全吸收[2]。
2.2.2 气胸、血气胸
表现为可见压缩的肺组织之规则边缘, 压缩的肺组织呈密度增高影, 其外方透亮, 无肺纹理, 气体量大时, 可见患侧肋间隙增宽, 纵膈向健侧移位。血气胸时, 患侧胸腔见气液平面, 气液面以下呈一致性密度增高影为液体所致。
2.3.3 肺撕裂伤
可表现含气薄壁空腔, 其中可有液体, 表现有液平面。囊肿内充满血液时可呈边缘光滑清楚、密度均匀的球形血肿影。外伤性囊肿吸收较慢, 平均6 h可消失而肺血肿平均17周方可消失。
2.4.4 并发的胸部损伤
X线胸部后前位片可显示骨折的直接征象, 一般为多发肋骨骨折, 还可以是同一肋骨的双骨折, 以至于胸廓变形, 合并锁骨骨折, 肩胛骨骨折, 胸骨骨折。可根据压痛部位, 增加胸部左、右斜、侧位片, 以减少漏诊。
3 讨论
肺挫伤由于外力自胸壁向肺内传导产生, 造成肺泡或肺间质内毛细血管充血、水肿、通透性增高, 血管扩张甚至破裂出血。肺泡上皮细胞损害可使渗液进入肺泡腔, 致唤气功能受限, 局部组织血管缺氧加重毛细血管的损伤, 出现渗出性的改变, 既减少功能残气量, 又阻止肺泡血氧交换加重缺氧, 从而在X线片上表现为肺纹理增多, 增粗、轮廓模糊及斑片状、片絮状阴影;毛玻璃样改变则是由于肺气——血屏障功能障碍、缺氧造成肺内毛细血管通透性增加以及肺表面活性物质减少, 使部分肺泡萎缩, 体液及分泌物在肺泡及肺间质内积蓄的结果[3], 经动态观察肺挫伤吸收较快, 一般于24~48 h开始吸收, 一周左右消失。
肺挫伤并发胸部损伤, 如肋骨骨折断端刺伤脏层胸膜或撕裂伤较重波及脏层胸膜, 均可使肺组织内的气体及血液通过裂口溢入胸腔, 形成气胸或血气胸;如波及壁层胸膜与纵隔胸膜时可出现皮下气肿、纵隔气肿等一系列间接征象。
肺部闭合性撕裂伤其机理可由于肋骨骨折断端引起的肺刺伤或胸腔负压引起的交错应力。由于肺组织发生了撕裂气体或血液溢入肺实质组织裂口内, 再由于肺组织的弹性回缩作用而形成肺囊性变, 囊肿内充满血液形成肺血肿。
由于本病可在短期内发生广泛肺实变, 引起通气和换气功能明显减低, 导致急性呼吸窘迫综合症等严重后果[4], 因此为配合临床及时正确的地做出肺实质损伤的诊断, 除摄取胸部正位片外, 在病情许可的条件下, 应加照侧位片或进行CT检查。X线平片追踪观察病变方便、快捷、经济, 并且能够提供较多的阳性征象指导临床治疗。
参考文献
[1]刘玉清, 李铁一.放射学.人民卫生出版社, 1993.
[2]白人驹.呼吸系统疾病影像诊断图谱.天津科学技术出版社, 1996.
[3]陈留斌, 毛维轩, 等.胸部闭合性肺实质损伤的X线诊断.中华创伤杂志, 1994, 10 (4) .
胸部损伤护理 篇10
1 资料与方法
1.1 对象与分组
选取我院2 01 3年1月至2 01 5年1 2月收治的严重胸部创伤患者76例为观察对象, 均有大量失血、体温下降、酸中毒、凝血功能障碍等表现。其中男52例, 女24例;年龄15~73岁, 平均 (42.3±12.5) 岁;就诊距受伤时间0.5~5小时, 平均 (2.4±1.1) 小时;受伤原因:交通事故32例 (42.1%) , 高空坠落伤25例 (32.9%) , 机械损伤14例 (18.4%) , 炸伤5例 (6.6%) ;胸部损伤情况:单侧肋骨骨折39例 (51.3%) , 双侧肋骨骨折26例 (34.2%) , 胸骨骨折11例 (14.5%) ;创伤性血气胸65例 (85.5%) , 其中张力性气胸6例 (7.9%) ;纵隔血/气肿4例 (5.3%) ;肺挫/裂伤46例 (60.5%) ;心包/心脏裂伤8例 (10.5%) , 急性心脏压塞7例 (9.2%) ;合并上下肢骨折30例 (39.5%) , 头部损伤12例 (15.8%) , 腹部损伤14例 (18.4%) , 面部、颈部挫伤8例 (10.5%) , 骨盆骨折5例 (6.6%) 。按入院时间先后将患者分为对照组24例和观察组52例。两组的一般资料接近。
1.2 方法
对照组采用一期确定性手术, 根据患者损伤情况及损伤类型, 采用不同手术方法。入院后立即给予吸氧、持续心电监护, 完善血常规、血生化等检查, 根据入院情况, 分别采用局部清创、胸腔闭式引流术、剖胸探查止血、肋骨内固定术、肺叶切除术、心包置管引流或切开引流术等。合并颅脑损伤、腹部损伤、四肢骨折患者请相关科室会诊治疗。
观察组采取DCS分阶段治疗: (1) 为抢救生命、控制出血和不稳定骨折早期临时固定。所有患者均行胸腔闭式引流术, 无法判断出血部位者, 行剖胸探查术;对于有肺叶损伤患者行肺叶或肺部分切除术、肺叶修补术;对于多发肋骨骨折及连枷胸患者行胸壁内固定术。四肢骨折患者采用外固定器固定处理, 肢体存在严重毁损或离断者需果断截肢或处理残端, 简化初期手术。 (2) 为ICU复苏治疗调整全身生理状态:患者送入ICU给予液体复苏、呼吸支持、纠正低血容量休克, 最大限度维持血流动力学稳定;纠正低体温、酸中毒、凝血功能障碍;积极预防和控制感染、预防应激性溃疡;处理合并伤, 给予营养支持。 (3) 确定性手术:患者体温、APTT、PH等指标接近正常, 生命体征趋于稳定后再次行确定性手术, 修补破裂内脏, 并对骨折行解剖复位内固定手术。
1.3 观察指标
比较两组围术期死亡率和并发症发生率。
1.4统计学方法
应用SP SS 19.0统计软件分析数据, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组死亡率比较
观察组死亡5例 (9.6%) , 其中第一阶段因严重胸腹骨盆多发伤致失血性休克死亡2例, ICU复苏过程中出现MODS死亡1例, ICU复苏后出现严重感染性休克死亡2例;对照组死亡10例 (41.7%) , 其中MODS死亡5例, 术中大出血死亡4例, 严重颅脑损伤死亡1例。观察组死亡率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=8.7 2, P<0.01) 。
2.2 两组并发症比较
观察组术后出现并发症2例 (3.8%) , 其中胸腔感染、伤口感染各1例;对照组术后出现并发症6例 (25.0%) , 其中切口裂开、切口感染各2例, 胸腔感染、肺不张各1例。6例中有4例经抗感染、营养支持、对症等处理好转, 2例病情恶化转上级医院治疗。观察组并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=5.72, P<0.0 5) 。
3 讨论
严重胸部创伤患者常并发“致死三联征”, 即低体温、凝血障碍、酸中毒三联征, 不能耐受长时间手术[3]。传统观念认为, 严重胸部创伤患者首次手术应立即接受确定性修复与重建, 但由于胸部及重要脏器受到严重创伤, 病情复杂、危重, 患者生理功能已竭尽极限, 如不尽早纠正失血、酸中毒等, 而施行复杂的确定性手术, 往往超过患者的生理潜能, 加重其生理功能负担, 即使手术成功, 患者术后仍会出现生理功能及代谢紊乱, 甚至死亡[4]。但内脏出血、胸腔感染等又必须立即处理, 否则损伤更加重污染、休克。
DCS治疗是一种将外科手术看作是整体治疗一部分的先进外科学理念, 是指在救治严重创伤患者时改变既往早期进行复杂、完整手术的策略, 采用快捷、简单的操作, 及时控制伤情的进一步恶化, 保留进一步处理的条件, 使患者获得复苏的时间, 有机会再进行完整、合理的手术。本文结果显示, 观察组围术期死亡率及术后总并发症发生率均明显低于对照组。说明严重胸部创伤患者采用DCS手术, 可改善预后, 降低死亡率。
DCS主要包括三个步阶段:第一阶段采用有效方法及时止血并防止污染, 保证患者生命, 赢得复苏时间。笔者体会, 对于有血气胸者, 该阶段应迅速安放胸腔闭式引流, 引出积血、积液, 改善患者呼吸状况, 恢复有效血液循环。对于多发肋骨骨折及连枷反常呼吸患者, 应行胸壁内固定术, 以改善呼吸功能, 减低肺损伤。观察组有2例死于该阶段, 均因严重胸腹多发伤致失血性休克死亡。其余患者成功度过第一阶段, 进入第二阶段ICU复苏。该阶段主要给予低体温、凝血障碍、酸中毒治疗, 同时给予呼吸支持、液体复苏。ICU复苏治疗主要为了提高患者行确定性手术的存活率, 严重胸部损伤患者常存在肺脏、大血管损伤, 所以该阶段可再次检查遗漏的损伤部位, 并对症处理, 为再次确定性手术做准备。观察组有1例在ICU复苏过程中出现MODS死亡, 另有2例在ICU复苏后出现严重感染性休克死亡, 均系合并多个脏器损伤, 损伤严重无法控制。最后阶段待患者生命体征稳定后进行下一步确定性手术。有学者认为, 行再次确定性手术的最佳时间是在DCS第一阶段后24~48小时, 这是基于患者生理及代谢功能恢复正常而全身炎症反应综合征 (SIRS) 尚未形成提出的[5]。也有学者提出异议[4], 认为不应该设立时限, 只要患者生命体征及相关指标不允许, 就应暂停再次确定性手术。本文结果显示, 观察组均于简化快速手术后48小时内行再次确定性手术。
DCS旨在避免因低体温、酸中毒、凝血功能障碍相互作用导致的不可逆性生理损害, 临床效果明显, 但并非所有胸部创伤患者均适用, 只有严重患者生理潜能达到极限, 且确定性手术较复杂, 采用DCS才可取得满意效果。因此, 对待胸部创伤患者, 应根据具体病情制定个体化治疗, 并联合其他多学科综合治疗, 降低患者的病死率。
综上所述, DCS更符合严重胸部损伤患者的生理病理, 可最大限度调动患者的创伤应激储备, 降低创伤对患者的损害, 保存生理功能, 提高救治成功率。
参考文献
[1]刘建平, 夏娟, 胡晓勇, 等.880例胸部创伤患者救治分析[J].重庆医学, 2014, 43 (7) :847.
[2]陈振岗, 林凌, 赵鸿杰, 等.损伤控制在胸部损伤救治中的应用[J].实用医学杂志, 2014, 30 (13) :2178.
[3]孔令文, 都定元, 谭远康, 等.损害控制在严重胸部创伤救治中的应用[J].创伤外科杂志, 2009, 11 (1) :8.
[4]郎良军, 陈勇杰, 周云斌.四肢骨折和骨盆骨折合并胸部损伤患者的骨科创伤控制与并发症情况研究[J].浙江创伤外科, 2016, 21 (2) :294.
