不稳定型骨盆骨折146例治疗分析

关键词：骨盆工伤事故骨折本院

随着交通事故及工伤事故日益增多, 骨盆骨折发病率逐年提升, 目前已占全身骨折总数的1%～3%。尽管现代医疗技术已有很大提高, 骨盆骨折病死率仍在5%～20%, 致残率高达50%～60%[1]。本院2004年1月至2009年3月收治146例骨盆骨折患者, 笔者对保守治疗和手术治疗的疗效及功能恢复情况进行了观察比较, 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男104例, 女42例;年龄15～58岁, 平均27岁;车祸致伤96例, 塌方或重物压伤50例;按Tile法分型:B1型72例, B2型36例, B3型4例, C1型18例, C2型12例, C3型4例。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗

对54例有严重合并损伤及一般情况估计近期内不会好转的, 年老体弱合并其他疾病不能耐受手术者, 及部分不愿意手术者采用保守治疗。其中B1型24例, B2型16例, B3型2例, C1型6例, C2型4例, C3型2例。根据不同情况分别采用单侧或双侧胫骨结节或股骨髁上持续骨牵引、骨盆悬吊加双下肢骨牵引、“4”字复位后90～90°牵引等, 时间6～10周。

1.2.2 手术治疗

92例行手术治疗, 其中B1型48例, B2型20例, B3型2例, C1型12例, C2型8例, C3型2例。 (1) 外固定支架治疗:首先在C臂X线透视下手法将骨折复位, 初步矫正旋转畸形及纵向移位 (如果存在) 。取髂前上棘后2cm处做一小切口, 分离至骨表面, 用4.5mm钻头沿髂脊中间钻入, 深度4～5cm, 角度与矢状面呈40～45°, 与冠状面呈10～15°。用6mm固定针沿上述方向拧入5cm。同样方法在第1根固定针后方每隔2cm拧入第2、3根固定针。利用固定针做手柄, 透视下再次复位骨折, 安装外固定架固定。患者术后卧床6～8周。 (2) 切开复位内固定:采用髂腹股沟手术入路, 注意保护股外侧皮神经及股动静脉, 男性避免损伤精索。用复位钳将骨折及骶髂关节复位, 骶髂关节脱位或骶髂关节附近骨折 (62例) 采用4、5mm2～3孔钢板2块固定, 骶骨侧用1枚螺钉, 髂骨侧用1～2枚螺钉固定。骶髂关节脱位并髂骨或耻骨骨折 (26例) 用拉力螺钉或3～5mm钢板固定。骶骨骨折 (4例) 用闭合拉力螺钉固定, 术后常规放置引流管, 24h拔除。

1.3 观察项目

比较保守治疗和手术治疗的疗效及功能恢复情况, 尤其应注意患者治疗后晚期并发症发生情况, 如腰背痛、骨不连、畸形愈合、骨盆前倾、双下肢不等长、脊柱代偿性侧弯、步态失常、骶髂关节创伤性关节炎、永久性神经损伤等。

1.4 疗效评定标准

在术后6, 12, 18, 24个月按Majeed[2]功能评分表对每个患者的平均总分 (满分为100分) 进行比较。根据Majeed疗效评价标准, 对疼痛、站立、坐、性生活及工作恢复情况进行评价, >85分为满意70～85分为良好, 55～69分为一般, <55分为差。

1.5 统计学处理

采用u检验, P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 随访情况

手术治疗患者中64例、保守治疗患者中32例得到24个月的随访。6例保守治疗, 4例手术治疗患者出现双下肢不等长, 4例保守治疗者不等长在4cm以上, 余均在2cm以下。4例保守治疗患者出现畸形愈合, 其余患者骨折愈合良好, 肢体及关节功能恢复良好。

2.2 临床疗效

保守治疗和手术治疗者在术后6、12、18个月时疗效比较有显著性差异, 在术后24个月比较无显著性差异, 结果见表1。

3 讨论

随着对骨盆生物力学的深入研究, 新材料、新方法的不断出现, 对骨盆骨折稳定性将会有更加深入和清晰的认识, 可以预见骨盆骨折的治疗将日趋简化、规范和有效。近年来对骨盆骨折解剖及生物力学方面的研究, 普遍认为早期骨折复位固定在减少出血、防止后期并发症方面具有重要作用, 但选择哪种手术固定方法仍无统一性。主张外固定架固定的认为[3]:外固定架加压固定可以有效减少骨盆容积, 控制出血, 防止搬动过程中已凝集的血栓脱落而再次出血, 有利于复苏, 同时为进一步诊断及相关损伤的处理提供可靠的帮助。而主张内固定的则认为[4], 内固定是治疗骨盆骨折较为理想的方法, 更符合生物力学。

本研究结果表明, 手术治疗后6、12及18个月的疗效明显高于保守组治疗者, 保守治疗难以整复有明显移位的骨盆环骨折, 多数此类骨折患者会有许多晚期并发症, 如腰腿痛、骨不连接、畸形愈合、双下肢不等长等。本研究根据Tile’s分型及患者情况选择手术方法, 多发伤、Tile’sB型早期 (平均6h) 行骨折闭合复位及外固定架固定, 单纯骨盆骨折、Tile’sC型在伤后5～7d行开放复位, 用35～4.5mm重建钢板、拉力螺钉固定。B型骨折患者早期部分采用外固定架复位固定并作为最终治疗手段, 获得了良好效果。在随访的B型骨折患者中, 未发现骨折再移位, 患者恢复满意, 说明此方法在某些骨盆骨折的治疗中, 特别是伴有多发伤的患者是一种较好的方法。本研究C型骨折均采用内固定治疗, 能准确复位, 从而大大降低了后遗症的发生, 术后X线片见骨折基本达到解剖复位, 术后4周左右患者即离床活动。早期保守治疗中由于骨折往往为不稳定的, 尽管有外固定及牵引, 但骨折断端间的微动仍较明显, 容易再出血并影响骨折愈合;而手术患者由于坚强的内固定使得骨折端间微动及出血的可能性大大减少, 术后早期就可进行功能锻炼, 因此在伤后6、12、18个月内其疗效明显好于保守治疗所以尽量选择手术治疗, 可以获得骨盆外形恢复好、功能恢复快的效果, 能有效防治并发症, 疗效满意, 值得临床推广应用。

摘要：目的探讨骨盆骨折的手术疗效。方法回顾性分析我院2004年1月至2009年3月146例骨盆骨折患者临床资料, 其中54例行保守治疗, 92例根据Tile分型及患者情况选择手术治疗。结果 96例患者得到随访, 平均随访12个月, 手术组在术后6, 12, 18, 24个月的疗效明显优于保守组 (P均<0.05) 。结论保守治疗和手术治疗各有不同的优点, 而内固定术可加强骨盆的有效强度, 术后愈合较好, 值得临床推广。

关键词：骨盆骨折,外固定架固定,内固定