医疗质量控制小组活动记录本

关键词：小组质量控制护理

医疗质量控制小组活动记录本（共10篇）

篇1：医疗质量控制小组活动记录本

放射科医疗质量管理小组记录

2017年 1月

回顾分析科室各项工作，总体运行良好，总结分析如下： 1.工作量及收入统计：工作量4308收入1033889.2 2 大型设备阳性率统计：

CT、MR检查阳性率分别为 93.37% 和 97.47%，均大于评审要求，从数据中可以看出：

①阳性率较高为ICU、普外科、肿瘤科，因此阳性率较低 ② 科室人员漏诊误诊率相对较低。3.满意度管理：

本月患者满意度为99%，达到标准要求 4.危急值管理：

本月共发生危急值 2例，上报率100%，未出现漏报，迟报及错报现象，危急值制度执行良好。5.报告质量管理：

随机抽取50份报告，1例报告描述中出现错别字，2例诊断不全，1例诊断不准确，分析原因报告医师不认真、细致、审核医师应仔细、认真。

6.图像质量管理：随机抽取40份影像资料，1份不合格，异物遮挡，分析图像质量存在以下问题：主要是技师工作不细致所致。整改措施：

加强工作责任心，增加图像质量；

1.做好检查前沟通工作；上月改进效果：

本月图像质量有所改善，但是不少问题还是存在，还需要继续加强。

7.设备管理：GE机器保养1次。设备故障：

1.MR出现死机现象，扫描暂停。2.CT鼠标操作不灵。

3.C臂6日透视时停止，报no-xay tryange重启后继续使用原因分析：

1.梯度电源不稳定导致扫描暂停，水泵温度高。2.鼠标老化

3.C臂故障考虑球管问题改进措施：

1.2.3.水泵加水，上报设备科，通知厂家维修.更换鼠标。

上报设备科，向西门子公司保修。

8.科室交流与病例随访管理：

本月随访病例 3人次，诊断符合率为 100%； 9.阅片及疑难病例管理：

本月由白班人员选取需讨论疑难病例例，夜班人员进行整理主持第二天晨阅片及讨论，包含前一天所有增强检查病例。制度执行良好，取得了预期效果。疑难病例依靠远程会诊后出具报告。10.业务学习管理：

本月学习了由常勇制作了垂体瘤的PPT课件讲座，效果良好，均能当堂理解，消化，促进了日常工作。11.交接班制度管理：

交接班制度执行良好，每日7:50准时交接班，对前一天存在的问题及夜间遗留问题进行交接梳理，做到无问题交班。12.护理管理： 1由专人负责急救药品，抢救车管理，必需急救药品均在有效期之内切账目清晰，急救设备完好。运转正常。

2院感及手卫生管理：护理人员监督手卫生，正确洗手，正确使用快速手消，洗手依从性达到86%，正确率为82%:；负责传染病登记，无漏报现象，负责相关院感知识培训。

3护理不良事件一例，CTA操作中，优维显外渗入皮下，处理：重新穿刺，顺利完成操作，并与患者做好沟通，取得谅解。13.环境卫生

科内卫生保持良好；值班室卫生有待加强，交接班人员做好交接，各检查室工作人员做好卫生清洁，14.上级部门督导意见：未发现问题

篇2：医疗质量控制小组活动记录本

时间：2013-5-16 地点：护办室主持人：贾秀丽记录人：朱春慧参加人：贾秀丽程卫宁史婷婷杨小雅赵秀荣朱春慧内容：

3、4月护理质量分析会

一、前期工作整改情况：

优点：

1、科室质量控制小组成员，由5人组成，分工明确，能按要求落实职责。

2、护理文书的书写字迹清楚，基本可以按护理部新护理文书标准要求书写。

3、对护士史婷婷提出表扬，对工作认真负责，爱岗敬业。

缺点：

1、腕带的使用不到位，均能按要求配属腕带，但部分病人腕带保留性差，有随意摘除放置及丢弃现象。

2、护士门敏工作欠到位，对工作积极性不高，欠缺责任心，存在拖拉现象。

二、本期工作情况总结：

优点：

1、护理文书刮涂现象已改善，个人因书写问题造成的错误基本能自行改正。

2、出院宣教、专科教育各责任组能按要求落实到位。

3、责2组责任护士黄鲜辉，病区管理井然有序，物品摆放整齐，对病人热情，13床患者彭金莲对黄鲜辉提出表扬。

4、护理病历讨论、查房质量较前提高。

5、护士程卫宁实习带教落实到位，对罗娟娟容晔带教认真负责，以身作责，并按照临床特点量身定制带教计划，要求其书写及完善护理病历，提高了带教质量。6、4月下旬护士组的静脉输液操作考核按三甲复审要求在科室按时进行。

7、每日大夜班护士能及时进行紫外线灯消毒，并能自觉、及时登记。

缺点：

1、出院病人体温单输出有遗漏，护士张媛媛、门敏较突出，延误出院病历移交。

2、出院病历移交不及时，被质控科网上通报12份未移交病历。

3、巡视卡、输液卡勾签不及时，主要以廖开心在上中午班为主。

4、体温单输入后错误多，检查、纠正不及时。

5、临检标本送检签字不及时，或无人签字。

6、责1组护士张敏管理欠到位，病室卫生杂乱，工作无计划性，无创新，不求上进。

7、按三甲复审要求，护士组静脉输液操作考试练习，护士廖开心杨少宁未按要求参加考核，定点实习护士容晔罗娟娟未考试。

三、整改措施：

1、加强责任心，及时检查每日体温单，并由P班双人核对，避免遗漏。2、与主管医生及时沟通，及时联系签字，及时完善，按时移交病历。

3、输液卡勾签不及时，液体有漏勾现象，对当班护士廖开心提出批评教育，限时整改。

4、小夜班及时整理，检查出院病历，并由P班双人核对出院体温单，避免出现出院体温单遗漏现象，及时督促签字，保证病历的完善，并及时移交。

5、中午班每日及时检查送检标本，按时签名，每日下班前对照送检单检查临检本勾签情况，并把责任细化到人，落实到位。

6、取消张敏责任组当班资格，继续考察，下半年重新进行责任组资格考核。

篇3：论军工企业质量记录的作用和控制

关键词：军工企业,质量记录,质量管理,体系质量,记录控制

一、引言

质量记录是指阐明所取得的结果或提供所完成活动证据的文件,是指企业已经进行过的质量活动所留下的记录。质量记录的作用是提供验证的证据,对其进行分析可采用纠正措施和预防措施的依据。军工企业是国防装备建设的主力军,质量记录工作在军工企业质量管理体系建设中发挥着不可替代的作用。各种报表、资料和文件承载的有关质量活动有意义的数据,是质量保证能力和质量管理水平的体现。

质量记录在国军标《装备质量监督通用要求》、《装备生产过程质量监督要求》、《外购器材质量监督要求》中都数次提及,可见其在质量管理体系中所占的比重。从质量记录信息载体中可以摸索出定性化的一般规律,为实施有效管理提供有价值的依据。同时,从中也可找出定量化的规律,上升为理论来指导生产实践,充分挖掘记录———信息资源蕴藏的潜力,确保质量管理体系的高效运作。

二、质量记录的重要作用

质量记录,如军工产品的交接记录、器材供应记录、维修记录、故障统计、试验测试报告、现场处理记录、部队使用的情况反馈等,反映军工产品质量状态的变化,表征军工产品的使用、维修、保管、报废等情况之间现互联系、相互作用,是了解军工产品质量状况、改进和提高军工产品质量、科学管理军工产品、提高军工产品使用效能和降低军工产品寿命周期费用的重要依据。质量记录的重要作用主要体现在以下几个方面:

1. 材料流程标识

企业组织生产的一项重要内容是对原材料进行合理的匹配,充分挖掘原材料的潜在价值,从而使原材料在转换的同时实现最大限度的增值,GJB9001B - 2009《质量管理体系要求》中将记录作为质量管理体系文件之一,并对记录控制做出了明确规定: 应建立并保持记录,以便提供符合要求和质量管理体系有效运行的证据; 记录应保持清晰、易于识别和检索; 应编制形成文件的程序;以规定记录的标识、存储、保护、检索、保存期限和处理所需的控制。因此,对原材料流程采取适宜的标识十分重要。一般的做法是从原材料到驻厂军事代表的质量监督过程中会接触大量的质量记录,如: 器材供应记录、原始检验记录、产品形成验收记录、维修记录、现场处理记录等。

2. 作业行为追溯

质量管理体系要求“记所做”,对于企业来说应该转变传统的作业观念,做到“做必记”,即所有的作业行为都应留有相应的记录,这样就能确保所有作业行为是可追溯的,便于确定责任以及收集有关的数据,并在此基础上对数据进行整理分析,筛选出有价值的信息,从而寻找出改进的落脚点,确保作业行为达到规范化和标准化。

3. 责任管理定位

在质量管理体系运行过程中,其管理行为都应留有相应的记录,以确保在质量管理中落到实处、明确责任。质量记录可作为生产实践经验的不断积累,并逐渐提升为理论知识,以便充实质量管理体系文件,更好地规范作业行为; 另一方面质量记录也为组织改进质量管理体系提供科学的依据。组织日常生产活动的管理性指令、工艺管理制度的运行情况等都应以质量记录的方式予以跟踪,定期对工作进行评价和总结,以便及时发现管理中存在的漏洞和问题,及时采取纠正和预防措施,提高管理的主动性和预见性,确保组织管理水平呈现出螺旋式上升的良好态势。

三、质量记录的管理

质量记录是用以证明质量体系有效运行的客观证据,也是获得必要的产品质量及对质量体系各要素进行有效实施的客观证据。军工企业按ISO( 国际标准化组织) 要求描述的质量体系,都已制定质量记录的标识、收集、编目、归档、存储、保管处理程序,并贯彻执行。具体到在质量记录管理和控制方面,笔者以为,军工企业应把握好以下几点:

1. 制定规章制度

为保证军工产品质量记录的及时性、准确性和有效性,就需要制定质量记录的标准和规范,以及质量记录组织的管理章程和有关的工作细则等,使质量记录的工作制度化。

2. 加强基础建设

为适应军工产品质量记录工作的需要,有必要配置软件和硬件、技术设备,制定规范化的质量记录报告和代码系统,编制配套的计算机数据库和分析软件,开展质量记录分析、处理和应用等技术和方法的研究工作。

3. 进行统一标准

为了便于归档和检索,质量记录应统一标准,具备唯一性标识。各级质量记录组织和质量记录都应进行质量记录标准要求,明确质量记录收集的内容和工作重点,以便节省人力和财力,提高质量记录工作的实际效益。

4. 实施闭环管理

对质量记录实施闭环管理是开展军工质量记录工作的基本原则。质量记录的闭环管理有两层含义: 一是质量记录流程要闭环; 二是质量记录系统要与有关的过程系统相结合,不断地利用质量记录解决实际问题,形成闭环管理。为此,要依据对质量记录的需求,对质量记录的每一个环节进行有效的管理,并对记录的应用效果进行不间断地跟踪。需要强调的是,建立自上而下的质量记录中心是实施质量记录闭环管理的必要手段。

5. 开展人员培训

质量记录工作人员的素质是搞好质量记录工作的关键。要有计划开展技术培训工作,以建立起一支从事军工产品质量记录工作的队伍。对质量记录人员进行定期考核,以提高质量管理人员的整体性。

四、军工企业质量记录存在的问题

1. 缺乏整体性

在部分企业的质量记录工作中,机关和基层缺乏整体性,决策和执行缺乏一致性。有的企业领导有要求,质量体系有规定,但下面在具体落实过程中有偏差,意识欠缺; 或者有的企业领导认为质量记录是质量保证部门的事,从而关注度下降,并过多依赖各层次的质量检验人员。质量记录的方式和方法、质量记录的详尽程度、质量记录的各层次管理上与规定和要求有一定的差距,出现产品检验和验收过程中质量记录不规范、对一线工人的实际工作过程尤其是重要过程的记录缺失或记录不完整、过程结束后缺乏对记录的有效整理和监督。

2. 与工作实际不符

对于具体实际操作工作,质量记录没有达到完全符合,出现填写不及时,同步性差,先工作后补记录; 填写不完整,存在缺漏项,如产品参数、项目不全; 填写随意,人员替签、代签时有发生; 在各种记录的设计格式上缺乏准确性,一些数值类项目如质量、体积等按符合性项目处理,没有给出实际数据体现。以上行为和做法使得在具体操作时,工作过程和程序的可追溯性和时效性差,在后续的统计分析质量记录工作中,会处于被动的局面。

3. 综合分析后续乏力

质量记录对于管理体系的日常维护和产品质量持续改进都具有不可替代的作用。质量记录是质量检验工作的逗号,也是数据综合分析的起始号,有些企业对质量记录只是简单的统计,没有按照要求进行分析; 或者只进行简单的存档,束之高阁,这在程序上虽然没有违背质量管理体系的标准要求,但与企业质量战略发展情况确不相适应,致使质量记录流于形式,起不到应用的作用,失去了应有的价值。

五、军事代表对质量记录的控制

1. 系统完善质量记录制度

从企业质量管理体系本身出发,系统性要求和整体性规范都是完善和改进的必然要求,具体对于质量记录通过完整和科学制定协调一致的质量体系文件来保障,使其完整、清晰、标准、规范,具有可追溯性。对于监督在方式上分为自我监督、主管部门的监督和使用部门的监督三种,实施闭环管理。所以,企业领导质量意识强、加强自我监督,支持质量管理部门的工作,明确质量记录的要求,对质量记录的检查要做到经常化、制度化。基层执行者严格执行,并落实到实际的工作中,使质量记录发挥其应有尽有的作用。

2. 确保与实际状态符合

军工产品质量是设计决定、通过生产来保证的。质量记录作为现场管理的监督的一种有效手段,用一致性来保证与生产过程的真实,对于消除产生不合格产品,保证过程处于受控状态并形成一个能稳定生产的制造系统,具有重要的作用。一是可以对生产现场质量进行监督,二是及时发现和把握质量波动规律,三是强化对质量管理体系的管理。虽然影响军工产品质量的因素很多,但问题追到最后,质量是由人创造的,因此,从原材料到零部件到成品、每一道工序、每一个环节都应有真实的记录,来实现对产品质量的全面监控,促使产品质量的持续改进。

3. 注重质量记录工作的时效性

在处理产品质量问题过程中,为实现“三不放过( 原因找不出不放过、责任查不清不放过、纠正措施不落实不放过) ”的要求,我们在原因分析时对质量记录进行追溯是基本的方法。质量记录的价值会随着时间的推移而衰减,有的质量记录一经产生,就需及时传输到有关部门,否则可能造成严重的后果。因此,质量记录工作是一项具用有很强时效性的工作。例如: 某型军工产品的铆装工作中,对于军检中发现的铆钉排列间距不足的故障,可能是工人操作时定位存在人为偏差,有可能是工装的系统误差,在不同情况下,原因是各不相同的,所采取的纠正措施也相应不同,这些分析判断都需要我们在质量记录中寻求答案。

4. 综合提高军工产品质量

在军工产品整个寿命的各阶段,对质量记录进行综合分析,可以准确掌握产品的可靠性状况和故障规律,了解军工产品在研制、生产、使用、维护等阶段存在的问题,发现质量缺陷,找出原因和薄弱环节,从而有针对性地对存在问题采取措施,以防止故障的重复发生,提高军工产品的可靠性水平。对质量记录的统计分析还可以是纵向的,如不合格品率较高的零件在上一批加工的质量水平,采用工艺改进后,这一批的改进效果进行对比分析等。例如: 对某型军工产品的铆装质量分析中,抽取同种产品进行铆装故障的全面统计和综合分析,发现表面阶差占41% 、铆钉磕伤占37% 、铆钉成形不好占13% 、其他占9% ,于是我们向生产单位提出严格禁止部件强暴铆接,规范铆接程序,按标准去毛刺来加强质量控制; 并建议有针对性地进行员工岗位技能培训,得到生产单位高度重视并予以采纳,故障率下降,取得明显的成效。

篇4：医疗质量控制小组活动记录本

总结多年生产和质量管理的工作经验，笔者认为在票据生产过程中，有3个票据号码控制的过程记录最为关键，只要这3个记录得到规范控制，票据号码的印刷质量就能得到有效控制。因此，本文将对这3个记录的作用及使用方法进行介绍。

拨（排）号记录

拨（排）号记录是票据号码印制之前的作业策划记录，由实施票据号码印制工序的操作人员（一般包括印刷工序的喷码操作人员和配页打号工序的机械打码操作人员）填写，包括拨号记录和排号记录：拨号记录是指将大批量活件分批打号，每次所拨的号码组的记录；排号记录指按照印刷版面上的排版方式，把每批所拨的号码合理、准确地排列在印刷版面的每个票据上的记录。拨号记录和排号记录放在一张记录上的原因是一方面可以减少记录的个数，另一方面便于以后对票据号码的追溯。

每批次拨号的数量原则上根据每批活件的印量确定。一般来说，对于小批量（一般指2万折以下）的票据产品，印量有零有整时，应分两批拨号，第一批应拨一个整数印量，第二批将剩余的零头印量拨完，因为第一批整数印量的拨号，可以使印刷版面上每个票据号码的尾数基本相同，只是在千位或者百位上有差别，这样在进行打号过程的检查时，只要印刷版面上有一处票据号码的后几位与其他票据号码的后几位不同，就可断定是该票据号码出现了问题。

通常票据印刷企业碰到更多的是印量较大的活件，不但打号要分批次完成，甚至印刷也要分批次完成。对于折叠式票据来说，一批次一般为5万折，这主要是因为折叠式票据一般采用左右连二（或以上）的拼版方式进行印刷，按照联数不同，5万折票据大概为50～100箱，那么这5万折票据完成打号进行装箱后，这一批次的票据应该连号。但如果一次性拨完所有的号，那么左右两排票据的号码可能会出现断号，这就需要等待断号的票据印制出，这样一方面造成大批量的票据要等很长时间才能入库，不利于票据的安全存储和管理，另一方面遇到活件紧张时，势必会造成断号交货的现象，从而影响客户使用。而5万折的半成品票据大约半天就能完成配页、打号，既能满足客户的时效性要求，又能保证票据可以分批次入库保存。对于本式票据来说，一批次一般为2万折，与折叠式票据类似，这样一方面可杜绝在进行大批量票据装箱时，票据号码断号，另一方面便于装订工序的现场作业管理，特别在打包装箱时，只有每批活件连号才能进行操作，但如果批量太大，就需要大面积的场地进行打包装箱，既不利于操作人员的有序作业，也不利于装订车间的有效管理。从生产实际来看，对于一拼四或一拼六的票据来说，每批次拨号2万折最合适，可使票据装订工序的效率更高、管理更顺畅。

根据上述原则进行票据打号作业前的票据号码设置和策划，并进行详细记录，再经过自检、同工序互检、质检员或主管的专检后就可进行票据打号作业了。

打号记录

打号记录指打号作业工序各班次对本班次作业票据号码的记录，是打号作业的过程记录，同样由印刷工序的喷码操作人员或配页打号工序的机械打码操作人员来填写。由于票据产品的印量一般较大，需要分几个批次进行打号作业，只有对所有批次的票据号码进行统一打号管理，才能避免漏打号或重复打号。

此外，须注意每个班组在接班时，须与上一班组进行票据号码打号交接，即将打号记录与实物进行核实，同时与拨（排）号记录进行核对，以检查上工序的作业是否正确，在自已班组作业结束后，与下一班组也应交接清楚。每一班组应记录好自己班组作业的票据起止号码，保证整个生产过程的有序进行。

错（补）号记录

错（补）号记录是整个票据印制过程中都要用到的记录。印刷机喷码工序或配页打号工序中如果出现错误，需要补号时，即使马上进行了补号替换处理，也要将出现问题的号码记录下来，以备检验人员核对。出现错号时，就要重新拨号，这期间很容易出现问题，出现以错补错的现象。从笔者多年遇到的票据号码质量事故来看，问题往往出现在曾经发生错（补）号的地方，因此，对错（补）号的控制尤为关键，这也是检验人员检查的一个重点。

当出现错号时，打号工序操作人员应认真记录发生的错号，并将补好号的印张单独放置，在与下工序进行交接时，将错号记录和补好号的印张一起交给下工序或质检工序的数字管理人员，数字管理人员要将错号记录和补好号的印张进行一一核对，完全无误后再交给相关作业人员进行补号替换。相关作业人员在进行补号时，要将替换下来的错号印张保存，统一交由数字管理人员处，数字管理人员要按照错号记录与错号印张进行核对，确保一一对应后，再将错号印张销毁。当装订和质检过程中出现需要补号的情况时，应由操作人员记录下来交给数字管理人员，由数字管理人员进行统一补号，补完的号码印张也要重复上述的作业过程。

在该批次活件完成后，所有的错号应该有记录、有核对、有补入、有检查，这样才能确保错号和补号的准确。错（补）号记录上的错号、补号经过检查，并且由相关人员签字后，该批活件才能入库。所有错（补）号记录由数字管理人员统一收集后，应交相应管理者进行统一管理，这样当客户反映票据号码出现质量问题时，就可查看是否出现过错（补）号。

篇5：科室医疗质量控制小组工作职责

科室医疗质量控制小组工作职责科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

七、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗文书质量检查、评判和分析。

二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三、质控员每月向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

四、向院质控科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

淅川县第二人民医院医疗质量管理委员会

篇6：科室质量与安全管理小组活动记录

活动时间：年月日召集人：记录人：

参加人员：

活动内容

上次存在问题整改结果

本次活动存在问题

篇7：医疗质量控制小组活动记录本

医疗质量与安全管理是医疗质量管理的核心，是医疗安全的保障。2012年以来，我科在院领导及医务科直接领导下，坚持以病人为中心，以提高医疗质量为宗旨，合理收费，简化流程，努力为广大患者提供优质安全的医疗服务环境，使各项指标多数达到二甲医院评审的要求，现总结如下：

根据医务科要求，科室成立了以科主任为医疗质量与安全管理小组组长，护士长为副组长的质控小组，负责病历质量、医院感染、输血管理、药事管理及护理方面等工作，制订了质控小组职责，质控小组成员有分工、有工作记录，具体从如下几方面抓质控工作。

一、落实核心制度，确保患者安全。

每个月确定四项内容为质控重点，要求科室人员严格执行各项规章制度，规范诊疗行为。坚持首诊负责制，三级医师查房制度、会诊制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度等。认真学习患者十大安全目标，执行查对制度，危急值报告制度，落实手卫生规范，严格控制院内感染；加强特殊用药的管理，提高用药安全；积极对患者进行入院评估，减少跌倒、坠床和褥疮的发生；加强缺陷管理，妥善处理和上报不良事件，鼓励患者参与医疗安全。对危重病人及一些特殊病人做到医患沟通并签署医患沟通告知书；病历书写规范管理是医疗质量控制管理的重要部分，我科坚决按照《河北省病历书写规范》进行病历书写，使我科病历书写在全院病历质量控制检查中位居前列，甲级病历大于90%。

二、加强临床用血管理，做到合理用血，科学用血，安全用血。组织科室医护人员认真学习《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床用血技术规范》等法律法规，认真学习医院输血反应处理流程和规范以及采集标本制度和流程，严格根据输血指征，认真完成输血前一切相关手续，认真落实查对制及无菌操作规范，使我科输血病人无一例发生输血不良反应。每月对输血病例进行抽查，检查是否符合输血指征、知情同意书是否签订、有无输血反应、有输血反应是否上报，处理措施是否得当，输血后有无效果评定，查对制度是否严格执行，针对存在的问题进行原因分析并提出改进措施，持续改进临床用血管理。对违反相关规定者予以批评教育和处罚。

三、落实手卫生规范，加强医院感染管理定期开展手卫生知识与技能的培训，是医务人员手卫生知晓率达100%，随机抽查医务人员洗手方法达80%；认真学习医院感染诊断标准，及时上报院感病例，加强多重耐药菌检测，并熟知消毒预防流程；合理使用抗生素，使我科抗生素使用率小于40%，做到了有样必采，有样必送，送检率达75%；认真学习了医院消毒技术规范，我科坚持一床一巾一抹布擦拭，病房地面每日用84消毒液清洁，病人出院后病室实行终末消毒，严格执行手卫生，治疗室每天空气监测2次，且严格医疗废物管理，每月治疗室空气、台面细菌监测均合格。科室院感小组每月定时召开会议，分析存在的问题，提出改正措施，使院感工作持续改进。科室质控小组做到平时检查与月末检查相结合，配合院感办每季度检查及平时抽查，一年来没有重大院感事件发生。

四、狠抓“三基、三严”培训，尤其护理人员，在护理部直接领导下，狠抓基础护理及各种操作常规培训，全科医护人员“三基、三严”培训合格率达100%。

五、认真学习肿瘤科常见恶性肿瘤诊疗指南和操作技术规范，使肿瘤病人得到规范治疗。

一年来组织全科人员学习了《乳腺癌诊疗指南》《肺癌诊疗指南》《食管癌诊疗指南》《胃癌诊疗指南》《结直肠癌诊疗指南》《卵巢癌诊疗指南》《子宫颈癌诊疗指南》等常见肿瘤诊疗指南，规范了医生诊断和治疗，使病人得到了科学、合理、规范治疗。

六、狠抓医德医风建设，提高医务人员服务意识，视病人为亲人，急病人这所急，想病人之所想，做到合理检查，合理用药，以低廉的价格，优质的服务，得到了病人和家属的好评，满意度调查达90%以上。

2012年科全年收治1354住院人次，治愈好转率大于95%，危重病人1人次，抢救成功率大于85%，门诊、出院诊断符合率大于95%，入、出院诊断符合率98.9%，入院三日确诊率达95%，平均住院日14天，传染病报告率达100%，漏报率为0，全年无医疗事故发生，基础护理合格率大于90%，五种护理表格合格率大于90%，常规器械消毒合格率大于98%，医疗仪器设备完好，符合要求，一人一针一管执行率达100% 通过一年的医疗质量控制，使我科的医疗质量和安全管理工作有了进一步提高，但是还存在很多不足之处，如运行病历书写打印不及时、抗生素合理使用以及处方书写规范等方面需要进一步加强管理和提高，使之在新的一年里更上一层楼。

医疗质量是医院的生命线，医疗质量与安全管理的好坏，体现了一个科室医疗质量好坏和管理水平的高低，各科室的医疗质量控制水平的好坏，直接影响到医院医疗质量，这就直接关系到医院的生存和发展。所以，在新的一年里，继续以医疗质量控制为重点，以患者安全为目标，努力为病人营造一个高质量的、安全的、和谐的就诊环境而奉献自己的力量。

肿瘤科

篇8：医疗质量控制小组活动记录本

1、成员应认真学习医疗质量管理检查内容；

2、形成每月一次工作例会；

3、四月中旬召开一次医疗质量管理动员大会；

4、通知各科室自行组织学习处方管理条例，住院及门诊病历书写，合理用药及抗菌素使用要点，申请单及报告单书写，自查门诊日志登记；

5、每月25号左右定期检查及不定期督查；

6、中医科组建（蔡东华、刘昭阳负责）；

7、皮肤科病房开设（韩永春、蔡东华负责）；

8、三伏灸开展（卓明峰、林阿云负责）；

9、请急救中心来分院为临床医生及护士进行院前急救讲座及演示（刘昭阳负责）；

10、内二科糖尿病专科特色介绍分院内讲座（何闽、王永钦负责）；

11、全科医疗组开设方便门诊（卓明峰负责）；

12、检验科增添六分类血球仪、微量元素检查仪（王福安、蔡东华负责）；

篇9：医疗质量控制小组活动记录本

2014年院医疗质量委员会第二季度

会议纪录

时

间：2014年07月24日地

点：四楼小会议室主持人：***院长参与人员：

会议内容：

一、医务科科长汇报第二季度全院医疗质量控制情况近3个月来，全院总的来说，医疗质量较上年略有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

（1）小部分的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。

（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。

（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

二、第二季度护理质量汇报

1、本季度针对病区护理管理、急救物品、护理安全、护理文件书写、基础护理、消毒隔离、环境管理、优质护理等方面对各科室进行护理质量检查，所有检查内容都已反馈至各科室进行整改，护理部并对其复查，检查结果良好。对于出现问题的原因，主要表现在：护士长管理不到位，未明确分组职责，未及时规范护士的操作行为，缺乏监督机制；当班护士无工作责任心，未认真检查，未能及时上报；护士做完操作后未及时整理，护士长未能明确各班职责；护士长外出学习未及时开会，护士未认真学习；责任护士无工作责任心，护士长缺乏管理监督。整改建议：护士长加强科室管理，督促护士加强工作责任心，明确各班职责，责任到人；护士长明确各班职责，责任到人，加强检查，明确惩罚制度，护士长加强监管，加强巡查；护士长加强管理，督促护士按分级护理规范巡视病房，加强晨晚间护理，护士长及责任组长不定期检查，尽快建立护士绩效考核机制；督促护士工作认真细心，护士长加强对护士的护理安全培训，加强对护士相关知识的培训和考核。

三、院感质量控制

本季度检查主要问题：

1、医疗垃圾分类不清，生活垃圾和医疗垃圾混放。

2、部分科室的医疗废物处理不及时，转运人员转运不及时，医疗废物登记表接受人未及时签字。

3、医疗器械清洗不彻底。

4、进行无菌操作时未严格执行手卫生。

5、止血带未做到一人一用一消毒。

6、监测与反馈:院感监测正常进行。

原因分析：无菌知识、医疗废物、院感相关知识培训不到位，院感管理小组加强管理。整改措施：加强医疗废物、院感相关知识培训，院感管理小组定期督查。 

四、业务副院长**针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施

刘洪松副院长表示医务人员缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位。

整改措施：

1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，二级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）病历书写和病案管理：严格执行《病历书写规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，发现其中一项评为丙级病历，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。

***院长充分肯定了2014年第二季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，并表示加强部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改。充分学习、保证并持续改进医疗质量。坚持以病人为中心，增强病患服务意识，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。

医疗质量管理委员会

篇10：医疗质量控制小组活动记录本

医疗质量及医疗安全管理记录本格式及说明

1、临床科室(以病区为单位)组建各自的质量管理控制小组，明确责任人。由病区主任、一名副主任医师、护士长参加的质量管理控制小组，明确科主任是医疗质量管理第一责任人。

2、质量管理控制小组，每月一次对本病区医疗质量进行检查和自查的记录。

3、质量管理控制小组，要认真完成相应的：①检查内容；②检查方法；③周期自查计划。

4、质量管理控制小组主要检查内容为：运行病历质量、主要医疗核心规章制度执行情况、医疗安全工作、合理用药等内容。

5、除上述内容外，①对医疗过程中的不安全隐患要进行分析，②提出整改措施，③若有纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录。④应记录追踪整改效果。

6、为了将促进医疗质量的持续改进落实到实处，每季度进行医疗质量及医疗安全工作小结，时间定在每年的3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。

7、质量管理控制小组主要检查时间规定为：每月28（或31）日前至少有一次对本病区医疗质量及医疗安全进行检查和自查。

8、原《医疗质量检查本》《差错登记本》其内容属医疗质量范畴，归为医疗质量管理记录本。2 武钢二医院科病区

1、医疗质量管理控制小组成员：第一责任人为：职称成员：职称

成员：

职称

护士长：职称

2、按三级乙等医院医疗质量管理标准，病区质量管理控制小组主要检查内容为：（1）运行病历、出院归档前（终末）病历质量全方位检查及记录（临床路径、单病种、手术管理、感染性疾病、输血质量、临床营养、康复质量、护理质量、特殊护理单元质量等）；（2）医疗核心规章制度执行情况检查及记录；（3）医疗安全（对不安全隐患进行分析，若出现纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，进行认真讨论并详细记录）；（4）合理用药记录；（5）提出医疗质量持续改进及整改措施的记录；（6）记录追踪持续改进、整改的效果反馈；（7）每季度（3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。）进行医疗质量及医疗安全工作小结。

3、检查方法：抽查与普查相结合；集中与分散相结合；重点、高危重复查；

4、周期自查计划：每周六、每月底、每季末进行周期性自查。3

医疗质量与医疗安全管理计划及实施方案二4、建

立

一、质控方针：质

控

组

织

：

三、质控组织成员及分工细则：

四、质控细则

1、质量标准（含治愈好准率、病死率、危重病人抢救成功率、医疗事故发生率、传染病漏报率、三日确诊率、上级医师门诊出勤率）：

2、病历质量：严格按照湖北省卫生厅和医院医疗文书规范执行病历质量检查说明：①有“★”号者为丙级；②有“▲”号者为乙级；③有“◆”号者扣5分； ④有“●”号者扣3分；⑤有“○”号者扣2分；⑥有“※”号者扣1分；⑦无号者扣0.5分；⑧病历中严重不符合规范，本表未能涉及的，在附则中说明；⑨“缺陷病历号是”拦填写说明：若入院记录未在24h内完成者，在病历号前打一个“★”，属丙级病历；若病历陈述者无签名或不一致者，在病历号前打一个“▲”，属乙级病历；⑩检查要求及评分标准： 5

书写项目检查要求扣分标准

1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排，转二、三级护理后放在23的位置）

2、体温单（按页码倒排）；

3、长期医嘱单（按页码倒排）；

4、临时医嘱单（按页码倒排）；

5、住院志；

6、病程记录(按页码顺排：包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、住院病人病案死亡病例讨论记录等)；

7、授权委托书；

8、治疗方案知情同意书；

9、特殊检查(治疗)知情同意书；

10、输血同意书；

11、术前排列顺序小结；

12、术前讨论记录；

13、手术知情同意书；

14、手术记录；

15、麻醉知情同意书；

16、麻醉记录单；

17、麻醉记录；

18、手术护理记录单；

19、会诊单；20、病检报告单；

21、特检报告单；

22、常规检验报告单；

23、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）

24、病历封面、住院病案首页、出院记录

25、住院证

26、门诊（病历）资料患者信息资料患者姓名（注意同音的不同字）、性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号、家庭住址、联系人、电话号码、职业等。①★无入院记录或未在24h内完成；②○未及时签名或未冠签一般项缺项（填写不全）或错误或不规范（一处）主诉 ○超20个字未导出第一诊断（症状或体征、部位、性质或程度、时间）①起病情况：时间、缓急、原因诱因（※起病时间不准确无诱因）；②主要症状：性质、部位、程度、演变情况（※部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚）；③伴随症状：时间、部位、性质及与主要症状关系，有诊断意义的阴性症状（※缺重要阴现病史性症状与体征）；④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别；（※疾病演变情况或入院前诊治经过未描述或缺陷）；⑤一般情况：精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等（※未描述或描述不全）。⑥○与主诉不相关不相符入 ①※缺与诊断、鉴别有关疾病史；②※缺手术史、外伤史、传染病史、输血史；③※缺过敏史（药物、食物等）；④混淆主诉、既往史院现病史、既往史者记个人史 ①缺或遗漏相关个人史；②缺婚姻史、月经史、生育史或记录不规范录家族史 ①※缺遗传史；②系遗传询问不少于三代；③有死亡者死因描述或未记父母情况陈述者 ①▲无签名或不一致；②只有日期未注明时间者 ①▲体检空白；②※体检项目缺项、填写不完整、不正确者；③◆缺应有专科情况；④○专科检查不全面；⑤与鉴别体征有关体检查体未记或记录不全辅检 ※门诊或院外重要检查结果未记录或记录有缺陷病小结 ①※缺病史小结；

②不规范一处诊断 ①○无初步诊断；②※不合理、不规范、不全面或排序有缺陷签名 ★缺书写医师签名或无冠签名者 6

①★无或未在8h内完成或为不具备医院处方权的医师所书写；②○病史、体检、辅检未归纳提炼，条理不清，重点不突出，逻首次病程记录辑性不强或无诊断依据、无鉴别诊断、诊疗计划无针对性和具体内容；③※拟诊讨论而无分析讨论、无鉴别或不全面；④○诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容，体现不出诊治整体思路；⑤※诊断不合理、不规范、不全面或排序有缺陷上级医上①★无首次或未在48h内完成或无上级医师签字；②※未记上级对病史有无补充、查体有无新发现；③○无分析讨论、无鉴别师首次级诊断；④○分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同查房医师查上级医房①●主治医查房无内容、无分析、无处理意见或缺陷； ②●副主任以上医无分析及指导意见； ③对确诊困难或疗效不确切病师日常纪例未行疑难病讨论或无分析内容简单或记录内容有明显缺陷； ④○缺一次上级查房查房录(1)※未及时记录病情变化、观察无针对性、对新阳性发现无分析及处理措施等；(2)※未按规定记录病程记录；(3)○未记影响诊治的异常检查结果或无分析判断处理记录或使用和变更抗生素无记录；(4)※未记录所采取的重要诊疗措施,未对更改药物、治疗方式进行说明；(5)●对病危、重者，未记告知；(6)◆无会诊意见或申请后48h内未完成；(7)※会诊单未申请理由目的无

会诊意见、记录有缺陷；(8)※未在记会诊意见及执行情况；(9)▲无有创检查（治疗）记录或未在操作结束后24h内完成；(10)※有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名；(11)●输血或使用血液制日常查房记录

品当天病程中无记录或有缺陷；(12)★无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在6h内完成；(13)※抢救记录内容有缺陷；(14)○

抢救医嘱与抢救记录内容不一致；(15)●无交、接班记录，转科记录、阶段小结或○未在规定时间内完成或交班与接班记录，转出与转入记录雷同；(16)○缺出院前一天病程记录；(17)◆缺疑难病例讨论记录；(18)○重要医嘱变更理由未记录或重要病情变化和治疗措施未记录一处；(19)※病程中转抄辅检结果与原报告单内容不一致；(20)※※抢救记录有缺陷或疑难或死亡病例讨论记录未按要求记录（一处）；(21)签名不能辨认每处 7

(1)★缺手术前小结；(2)术前小结有缺项、漏项或未按要求书写；(3)★择期缺术前讨论；(4)术前讨论有缺项、漏项或未按要求书写；(5)★缺“急诊抢救手术记录”；(6)●缺术者术前查看患者记录；(7)○缺手术前一天病程记录；(8)▲缺术前、后麻师查看随访记录；(9)★缺手术记录或未术后24h内完成；(10)★缺手术记录；▲非术者或一助书写记录；(11)手术记录缺项或围手术期写错或不规范；(12)●无术者签名的手术记录（含一助所写的手术记录）；(13)★缺麻醉记录单或麻醉记录；(14)★麻醉记录单记录及病无执业医师签名或冠签者；(15)※麻醉与手术记录单手术医师排列不符；(16)※未记麻醉中病情变化和处理措施；(17)※麻醉程记录记录和麻醉记录单填写不全或不规范；(18)●缺术后首次病程记录或非手术医师书写，(19)术后首次病程记录缺项、书写不规范；(20)※缺术后三天某一天的记录；(21)※术后3天内无术者或上级医查看记录；(22)○缺手术核对记录单；(21)手术核对记录单缺项；(22)急诊手术无“急诊手术抢救记录”标题者；(23)★缺手术护理记录单和手术护理记录 ①★缺手术、麻醉、输血、特检、特治等无患者或被委托人（或代理人、监护人）签名的知情同意书或谈话医生未签名者；②手术、麻醉、输血、特检、特治等记录缺项或错误或不规范或各种知情同意书描述不准确一处；③▲缺委托同意书，增加或变更委托人未重新签署委托同意书或非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署的知情同意书；④★重大、致残手术，新技术知情同意书新业务缺医院主管部门审批单者；⑤★该留存病历中的仪器及器材的标示缺如者；⑥★缺治疗方案知情同意书；⑦▲缺病人自购药品使用同意书；⑧★放弃抢救无患者法定代理人签意见并签名的文书；⑨※用自费项目无患者签名的知情同意书；⑩○病历文书中有患者或代理人涂改的文书无手印或说明者 ①★缺临时或长期医嘱（整页）；②开具或停止时间不明确；③医嘱内容不规范或有非医嘱内容；④无医师签名；⑥▲传染病医嘱单漏报者；⑦○术前预防性应用抗生素不规范或使用或更改抗生素无指征；⑧医嘱或签名不能辨认一处；⑨●已输血病例中缺输血前全套化验单或无拒检者签字（委托人签字）；⑩○已输血病例中缺乙肝表面抗原化验单或无拒检者签字（委托人签字）①※住院＞48h无血尿常规或未转抄门诊化验结果；②●已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有拒绝检查无患者和委托代理人谈话签字；③未完成术前常规检查一项；④检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记；⑤※检查报告单粘辅助检查贴不规范或错误；⑥辅助检查报告单不全；⑦◆拒绝行相关辅助检查患者或代理人未签字者；⑧◆缺对诊断和治疗起决定性作用的辅助检查一项；⑨★缺病检报告单；⑩●病检报告单不规范体温单 ①◆缺体温单； ②体温单填写不规范(1)★有一处涂、刮、粘、贴、擦者或伪造病历者；(2)★病历中明显错误（前后矛盾、部位错误、医疗记录和护理记录严重不一致）者；(3)★无资质医师书写入院记录、首次上级医生查房记录、抢救记录、各项知情同意书未冠签者；(4)★严重违反诊疗、护理措施（含严重违反用药原则和剂量规定）者；(5)★所有代签字者；(6)※修改不规范；(7)※所有记录单一般项目（如书写基本原则姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误；(8)○字迹潦草不易辨认、页面欠整洁；(9)▲病历缺页、少页；(10)▲系拷贝行为导致的严重错误；(11)※无记录缺医生签名；(12)※病历中记录内容有一般矛盾；(13)●医学术语不规范，(14)病历排序有误、8

3、规章制度：落实并掌握医疗核心制度及医院规定掌握的其他制度制度医疗质量和医疗安全的核心制度16个：

1、首诊负责制度；

2、三级医师查房制度；

3、分级护理制度；

4、术前讨论制度；

5、疑难危重病例讨论制度；

6、死亡病例讨论制度；

7、危重病人抢救制度；

8、手术分级及分类管理与审批制度；

9、病历书写与管理制度；

10、值班与交接班制度；

11、临床用血管理制度；

12、会诊制度；

13、医疗技术准入制度；

14、医患沟通制度；

15、转院转科制度；

16、查对制度。

17、其他需要掌握的制度28个：（1）手部卫生管理制度；（2）危急值报告制度；（3）传染病报告制度；（4）口头医嘱的管理制度；（5）探视管理制度；（6）廉洁行医的规定和制度及宣教记录；（有监督措施，回扣和开单提成的处理规定）（7）首诊负责制责任追究制度；（8）手术分级管理制度；（9）围手术期管理的制度；（10）手术安全核查、风险评估制度；（11）重大、致残手术审批制度；（12）特殊药品的使用管理制度；（13）危急值管理制度；（14）大中型手术术前讨论制度；（15）跌倒、坠床等意外事件报告制度；（16）医疗质量安全事件报告制度；（17）新技术、新业务管理制度；（18）口头（电话）通知患者危急值或其它重要检验结果的制度；（19）传染病管理制度；（20）疫情报告管理制度；（21）药物不良反应报告和监测管理制度；（22）医院感染管理制度；（23）病案管理制度；（24）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；（25）有双向转诊制度；（26）创建“平安医院”相关制度；（27）临床医学教育规章制度；（28）病理有标本核对制度；

4、加强科内业务学习，每月不定期组织两次专业业务学习提高科室医护人员整体治疗水平。

5、医德医风：医生医德落实到人，科内定期组织医德医风学习并完成好记录，科内定期组织考核。9

月份质量管理控制小组检查内容

一、运行病历质量检查要求：病区质控小组按（）医院病历书写要求每月定期对本病区每一位管床医师的运行病历和综末病历各抽查2份进行检查，并完成以下检查结果

类别住院号管床医师病历缺陷得分运行

病

历

检查时间：

****年**月**日检查人： 10

类别住院号管床医师病历缺陷得分综末病历检查时间：年月日检查人： 11

二、主要医疗核心规章制度执行情况：检查时间为：年

月

日

评审人（≥2人）：；制度制度的编号考核的病历号或医生评价检查核心制度检查其它制度

三、医疗安全工作检查时间为：年月日评审人（≥2人）：；

1、患者入院、出院、转科服务管理流程是否方便患者是□ 否□

2、是否向患者或其家属说明病情、治疗方式、特殊治疗及处置，是否获得其同意，履行书面同意手续，有否记录。是□ 否□

3、开展实验性临床医疗（临床人体试验）严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。是□ 否□

4、是否保护了患者的隐私权，是否尊重民族习惯和宗教信仰。是□ 否□

5、有否患者投诉。无□ 有□ 其理由：；

6、有否确立了查对制度，识别患者身份，标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。是 □ 否 □

7、在诊疗活动中，查对制度是否至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份。是 □ 否 □ 12

8、有否关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。有 □ 无 □

9、是否使用“腕带”识别患者（ICU、新生儿科、手术室、急诊室、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等）；有□ 无□

10、对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）有□ 无□

11、有否在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤有□ 无□

12、有否紧急抢救情况口头下达临时医嘱制度

有□

无□

13、有否患者“危急值”报告制度有□ 无□

14、有否确立患者手术安全核查制度，防手术部位及术式发生错误（择期手术各项术前检查、评估、安全核查、风险评估）制度与工作流程有□ 无□

15、是否有手卫生规范（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）、手卫生设备和设施的保障与有效的监管措施

有□ 无□

16、有无特殊药物的管理提高用药安全制度（特殊药物：是指高浓度电解质、易混淆“听似、看似”药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度）。

有□ 无□

17、有无临床“危急值”报告制度与流程有□ 无□

18、有无防范患者跌倒、坠床等意外发生报告制度、处理预案、工作流程有□ 无□

19、有无防范与减少患者压疮发生风险评估与报告制度及诊疗及护理规范有□ 无□ 20、有无报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。有□ 无□

21、有无重大不安全事件有□ 无□；有者其原因分析；

22、有无针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择有□ 无□

23、有无主动邀请患者参与医疗安全活动（如身份的别、手术部位的认、药物的用等）的措施选择有□ 无□

24、压疮发生数严重程度无□ 有□ 例，住院号是；

25、跌倒/坠床数及伤害程度无□ 有□ 例，住院号是；

26、择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）13

发生率；无□ 有□ 例，住院号是；

27、产伤发生数无□ 有□ 例，住院号是；

28、因用药错误导致患者死亡发生数无□ 有□ 例，住院号是；

29、输血∕输液反应发生数

无□

有□

例，住院号是；

30、手术过程中异物遗留发生数

无□

有□

例，住院号是；

31、医源性气胸发生数

无□

有□

例，住院号是；

32、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率数无□ 有□ 例，住院号是；

四、合理用药等内容检查时间为：年月日评审人（≥2人）：；

1、临床用药是否在保证在安全、清洁或洁净的环境中进行是□ 否□

2、临床用药是否在调剂、配伍及临床静脉用药调配符合相关规定是□ 否□

3、有否规范医嘱开具、抄录、审核、调配、监测等行为（相关规章制度和程序）有□ 无□

4、有无医－药－护按《抗菌药物临床应用指导原则》，合理用药并有监督机制。有□ 无□

5、有无医、药师按《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。有□ 无□

6、有无药物安全性监测管理制度有□ 无□

7、有无观察用药过程、监测用药效果、报告药物不良反应的病历记录（主要是指特殊用药、病原体、临床药师指导下抗生素）无□有□ 病历号是：

8、临床药师参与临床药物治疗、提供用药咨询促进合理用药病历号是：

9、本科本月药物使用是否安全性是□ 否□ 原因是：病历号是：

10、本科本月在使用抗菌药物时，作病原学监测的病历号是： 14

五、本月有无纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录；对医疗过程中的不安全隐患要进行分析检查时间为：

年月日评审人（≥2人）：；

1、有纠纷、事故者作如下分析：患者姓名性别年龄床号住院病历号

入院日期：年月日时分入院诊断：有纠纷（或事故）日期：年月日时分；经管医师（护士）姓名，经上级医师（护士）姓名；主要事由：

（1）诊疗活动是否向患者说明病情和医疗措施（如手术、特检、特治，医疗风险、替代医疗方案等）是否取得书面同意；不宜向患者说明的（保护性医疗），是否向患者的近亲属说明说明，取得其书面同意否，患者是否有患者的委托

书

；与患者得关系。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，是否经院长授权的负责人（医务科、院总值班）批准，可立即实施相应的医疗措施。

（2）诊疗活动是否违反：①是否违反法律（如执业医师法、侵权责任法等）；②是否违反行政法规（如医疗事故处理条例等）；③是否违反部门规章（病历书写规范等）；④是否违反诊疗、护理规范的规定；药品、消毒药剂、医疗器械、输血（液）有否缺陷。（3）病历资料是否齐全（如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料）。齐全□ 不齐全□：缺的内容有：原因是：（4）是否对患者隐私保密齐

是□ 否□，未经患者同意是否公开其病历资料公开□ 未公开□，是否实施了不必要的检查。未实施□

实施了□表现在：

2、严重差错、医疗缺陷如下分析：患者姓名性别年龄床号住院病历号入院日期：年月日时分入院诊断：

差错、医疗缺陷日期：年月日时分；经管医师（护士）姓名，经上级医师（护士）姓名；主要事由：（1）严重差错、医疗缺陷的主要内容：（2）主要教训：（3）当事人的态度：（4）如何处理（含当事人）：

六、临床技术水平（按湖北省列出的本病区的病种描述）

专科病种、手术/操作技术名称住院号 16

七、科室医疗业务统计检查时间为：年

月日评审人（≥2人）：；

1、实际开放床位数张；床位使用率 %；月出院人数人；患者死亡与自动出院人数人；住院手术例数人；

2、住院重点疾病（总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数）：（1）急性心肌梗塞无□ 有□ 例；充血性心力衰竭无□

有□

例；

（2）脑出血和脑梗塞

无□

有□ 例；创伤性颅脑损伤无□ 有□ 例；

（3）消化道出血（无并发症）无□

有□

例；累及身体多部位损伤无□有□ 例；

（4）细菌性肺炎（成人无并发症）无□ 有□ 例；慢性阻塞性肺疾病无□ 有□ 例；

（5）糖尿病伴短期并发症与长期并发症无□ 有□ 例；结节性甲状腺肿无□ 有□ 例；

（6）性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿

无□

有□ 例；前列腺增生无□ 有□ 例；（7）肾功能衰竭无□ 有□ 例；.败血症（成人）无□ 有□ 例；

（8）高血压病（成人）无□ 有□ 例；急性胰腺炎无□ 有□ 例；（9）恶性肿瘤术后化疗无□ 有□ 例；恶性肿瘤维持性化学治疗无□ 有□ 例；

3、住院重点手术（总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数）（1）髋、膝关节置换术无□ 有□ 例；脊髓、椎管手术无□ 有□ 例；（2）胰腺切除术无□ 有□ 例；食管切除术无□ 有□ 例；（3）腹腔镜下胆囊切除术无□ 有□ 例；冠状动脉旁路移植术无□ 有□ 例；（4）经皮冠状动脉介入治疗无□ 有□ 例；颅脑手术无□ 有□ 例；（5）子宫切除术无□ 有□ 例；剖宫产无□ 有□ 例； 18

（6）阴道分娩出院患者无□ 有□ 例；乳腺手术无□ 有□ 例；（7）肺切除术无□ 有□ 例；胃切除术无□ 有□ 例；（8）直肠切除术无□ 有□ 例；肾与前列腺相关手术无□ 有□ 例；（9）血管内修补术无□ 有□ 例；恶性肿瘤根治术无□ 有□ 例；（10）某器官全切除术"或大部分（或部分）切除术无□ 有□ 例；

4、单病种质量监测完成情况（选择本病区的病种，由专人按规定及时上报）（①急性心肌梗死；②急性心力衰竭；③社区获得性肺炎；④脑梗死（缺血性卒中）；⑤髋（膝）关节置换术；⑥冠状动脉旁路移植术；⑦围手术期预防感染与深静脉栓塞）住院号是：

5、临床路径

进入退出病种专业名称病种总路径入径率路径变异变异原因﹡ 存在问题整改措施例数例数例数例数临床路径管理 19

6、医院感染控制质量监测指标呼吸机相关肺炎感染‰ 留置导尿管所致泌尿系感染‰ 血管导管所致血行感染‰ 手术部位感染%（按手术风险分类）

八、科室业务学习并提出整改措施

1、提高医务人员业务（政治）素质（每月不少于2次）：本月业务学习时间：

① ②

本月业务学习内容： ① ② 本月业务学习主持人：① ②

本月业务学习地点： ① ② 本月业务学习参加人员：第第1

2次次

人人

员员

：

2、运行病历质量检查根据存在的问题如何整改，具体措施是

：

3、主要医疗核心规章制度执行中存在的问题具体整改措施是20

：

4、对医疗过程中不安全隐患进行分析，具体整改措

施

是

：

5、合理用药存在的问题具体整改措施是：

6、结合三级医院的标准，提出医疗质量与安全的其21 它

整

改

措

施

有

：

7、开展新业务名称：住院病历号：

九、追踪整改效果（与上月比）： 22

出院人数手术台次病重人数病危人数病例讨论例数平均住院天数平均药品占比% 工作质量信息指标住院时间大于30天例数非计划再次手术例数死亡人次择期手术并发症发生例次单病种限费单病种质量管理单病病种名称例数病种名称例数种管理参加自查质控小组人员名单：质量

1、运行病历质量自查情况

2、主要医疗核心规章制度执行情况分析评价 23

3、医疗安全工作质量自查

4、合理用药情况分析

5、其他评价

考核记录、整改方案与措施

整改情况追踪质控组长签名： 24

（）月份医疗评分自查评分记录考核评分分值要求考核检查方法扣分原因扣分项目各专科有包含科主任、病区主任、质控员、安全抽查2名质控小组成员，一名职责不清楚扣1医疗质量组员、住院总组成的“质管小组”，每月一次医疗质分，一人未开展工作扣4分，无记录扣2分，8 量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查科室自查评分与医务部检查评分相差10分以织与管理结果有记录，对存在的问题有改进措施和意见上扣2分查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容交接班对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观不清，书写不规范扣1分，医师签名难认扣 3 察的病人应进行交班，交接班医师应签名制度 0.5分住院医每日查房3次，主治医每日查房1次，副主任医以上每3日查房1次，对病危者病情随时抽查5份运行病历，访问在院病人5人，一观察记录，病重者至少一天有一次记录，病情稳医处未完成扣2分，入院2天内无上级医师查三级医师查定后以及慢性病者至少3天有一次病程记录，首疗房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未 8 次入院录在入院8小时内完成，病人入院后24房制度完成病历书写或记录1份扣5分，查房病程规小时内完成住院志，主治医师首次查房记录在患记录或不规范一处扣2分，者入院24小时内完成，主任医师查房每周有一次章记录，要求谁签字谁负责。制输血同意书填写完整，有交叉配血单；输血适应抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交度症、输血时病人的情况、疗效观察在病程记录中叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详输血管理 2 记录扣1分急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在半小时内抽查当天的会诊单，访问当天收治的急诊病急诊会诊非5 到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一制度手3 时到位，平诊点名会诊在48小时到位次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分一般病人住院3-5天有确诊，疑难危重病人5-7天有确诊，未能确诊者应有专科讨论记录，特殊查住院5天以内的病历3份查住院10天以上疑难危重病非6疑难危重或新技术、新业务病历要求有全科或全疑难病历3份，发现一例未做到扣5分，记人讨论制度手4 院讨论意见记录，对出院未能确诊的特查病历应录不及时扣3分有专科或全院讨论意见记录 25

要求在病人死亡后一周内讨论，由科主任或副主查科内死亡讨论记录本，到病案室核对本科非6死亡病例讨任职称以上医师主持，内容包括讨论日期、主持的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论人及参加人姓名、专业技术职称、病人住院过程、论制度手4 记录不全扣1分讨论意见对中大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前查手术病历3份，如术前的术前小结、术前小结，疑难危重和新业务技术手术除科主任签字讨论等和必要的辅助检查1项未完成扣2分，外还要上报医务科备案（看完成常规的术前准备围手术期管术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分，医第一台手术9点整准时划刀，及必要的辅助检查，手6 询问中大手术2人，一例不满意扣3分，输理制度疗术中手术不良后果的预防和抢救是否及时，术后血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否在手规不全扣2分术后及时完成，各种知情同意书内容完善、及时）章

制坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报一起医疗缺陷扣2分，投诉扣1分，影响到告科主任，大差错及时报告医务部，发现医疗纠医院秩序纠纷扣5分，一起法院诉讼纠纷扣5度医疗安全制纷苗头力争在科内及时处理，上报医院的纠纷科分，不配合医务部处理纠纷扣3分，安排无 10 度主任和当事人要配合医务部处理，杜绝医疗事故证执业扣10分，发生医疗事故的科室一票否的发生。决。抽5份运行病历和5份归档病历，发现丙级根据湖北省医疗文书书写规范和医院医疗文书书病案质量病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出 20 写规定进行评分现的病历小缺陷一处扣2分。医药费比按质控办核定的指标完成不达标不得分 10 疗指平均住院日按质控办核定的指标完成不达标不得分 10 标违反执业医师法一票否决（不得分），不规范规范执业与执业活动符合“执业医师法”，无超范围执业，认执业每例扣1分，指令性任务不完成每次扣1 4 证完成上级下达的指令性任务指令性任务分合理用药要求抗生素预防用药、治疗抢救用药、辅助用药抽运行病历3份，一处不合理扣1分 5 合理合理检查各种检查要求各种医技检查申请单裁定完整，检查单与医检查住院病历5份，1处不相符扣1分 3 嘱相符、无丢失。报告单自查时间：

****年**月**日检查人签名： 26

第季度医疗质量及医疗安全工作小结

一、运行病历质量

：

二、主要医疗核心规章制度执行情况：

三、医疗安全工作（注意：不安全隐患有哪些，要进行分析

四、合）理

用

药

：

五、若有纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故（教训、整改措

施）