关键词： 缺损
舌癌修复（精选四篇）
舌癌修复 篇1
1 临床资料
1.1 病例资料
本组10例患者, 其中男性6例, 女性4例;年龄38~69岁, 平均54岁, 术前均明确诊断为鳞状细胞癌, 采取舌癌病灶扩大切除术及颈淋巴清扫术。术中软组织缺损类型:1/3舌及口底组织缺损3例, 1/2舌及口底组织缺损4例, 2/3舌及口底组织缺损3例。血管情况:10例嵌合瓣均以股前外侧动脉降支为主血管蒂;10块股前外侧皮瓣, 其中8块皮瓣以第一穿支为蒂, 2块以源于股前外侧动脉降支的高位穿支为蒂;13块肌瓣均以1~2支股前外侧动脉降支发出的肌肉穿支血管为蒂。嵌合瓣组成:股外侧皮瓣复合股直肌肌瓣5例, 复合股外侧肌肌瓣4例, 复合股中间肌肌瓣1例;其中7例由2块穿支瓣组成, 3例由3块穿支瓣组成。皮瓣切取面积:7 cm×5 cm~9 cm×6 cm;肌瓣切取面积:3 cm×3 cm~3 cm×4 cm。
1.2 多普勒彩超检查
所有患者术前均应用多普勒血流探测仪探查股动脉、股深动脉、旋股外侧动脉降支及其穿支。在体表高位穿支、第一及第二穿支位置, 以及分布股外侧肌和股直肌且管径大于0.6 mm的主要穿支位置, 同时排除血管变异缺失情况。在检测血管走行、分布的同时, 检查股动脉、股深动脉和旋股外侧动脉降支血管内壁是否存在内膜剥脱、狭窄和斑块。
1.3 手术方法
由髂前上棘至髌骨外上缘连线, 该线中点3 cm范围内为第一穿支位置, 以此为标志, 设计股前外侧皮瓣。由腹股沟韧带中点向该中点连线, 自其内侧做10~15 cm纵行切口, 连于皮瓣内侧缘, 至髌骨上方10cm。切开皮肤、皮下组织及阔筋膜, 打开股直肌与股外侧肌之间的肌间隔, 解剖显露旋股外侧动脉降支, 沿旋股外侧动脉降支逐渐解剖分离其向股直肌、股中间肌及股外侧肌的各分支, 予以保护。根据口内软组织缺损情况, 以及各穿支位置及管径情况, 确定穿支血管后, 先游离旋股外侧动脉降支血管蒂, 然后切断第一穿支向周围发出的次级穿支血管, 保留2~3 mm肌肉组织, 形成肌袖, 至阔筋膜下, 切开皮瓣外侧皮肤、皮下组织及阔筋膜, 逐渐掀起皮瓣。股前外侧皮瓣制备后, 以所选肌肉穿支入肌肉点为中心, 切取肌肉瓣, 嵌合皮瓣制备完成。受区动脉选用颌外动脉或甲状腺上动脉, 受区静脉选择颈内静脉分支或直接行端侧吻合于颈内静脉。皮瓣用于修复形成舌体, 并覆盖口底、咽旁及颊部软组织创面, 肌肉瓣用于修复舌根舌肌组织缺损, 并填塞口底或咽旁死腔;部分病例术中将肌肉瓣固定于皮瓣下, 与健侧舌肌缝合固定。
2 结果
10例穿支嵌合瓣全部顺利成活, 未出现血肿、口底颌下瘘和感染等并发症。其中1例术后3 d出现血管危象, 经处理后, 血供恢复, 但皮瓣远心端出现部分坏死, 清除坏死组织, 可见皮瓣下方的肌肉瓣愈合良好, 未出现坏死情况, 皮瓣缺损处逐渐由下方的肌肉瓣替代。随访6~9个月, 肿瘤无复发。术后舌体外观形态均较好, 未出现明显臃肿现象, 舌体运动良好, 患者发音较清晰, 吞咽无障碍。供区术创愈合良好, 未出现功能障碍。
3 典型病例
男, 68岁, 发现舌左侧溃疡1个月入院。临床检查:舌左腹部可见2.5 cm×2.5 cm肿块, 波及口底黏膜, 基底浸润约5 mm。诊断:左舌鳞状细胞癌 (T3N1M0) 。术中病灶扩大切除后, 造成左侧近1/2舌及口底组织缺损。制备旋股外侧动脉降支嵌合皮瓣:股前外侧皮瓣7 cm×5 cm、股直肌肌瓣3 cm×4 cm。术中将左侧颌外动脉与旋股外侧动脉降支吻合, 其伴行静脉直接与颈内静脉吻合。术中, 将股直肌肌瓣修复舌根及口底肌肉缺损, 并填塞口底死腔, 股前外侧皮瓣修复舌缺损。术后嵌合皮瓣完全成活, 创面I期愈合, 随访6个月, 舌体外形及动度良好 (图1) 。
4 讨论
4.1 穿支皮瓣和嵌合皮瓣
穿支皮瓣是指仅以管径细小 (穿过深筋膜后直径≥0.5 mm) 的皮肤穿支血管 (穿动脉和穿静脉) 供血的轴型皮瓣, 其特征是以穿支血管为蒂, 从深部组织中穿出并供应浅表的皮瓣[1]。由于股前外侧区具备穿支血管相对恒定, 管径均大于≥0.5 mm, 可制备较长的血管蒂等特点, 因此成为优良的穿支皮瓣供区[2]。尽管穿支皮瓣技术更具灵活性、精细性及微创性, 但单一组织成分的简单皮瓣已不能满足功能性修复重建的要求。相比较而言, 复合瓣更能有针对性的对一些复杂性缺损进行修复。传统的单纯复合瓣, 如肌皮瓣, 由于肌肉组织与皮瓣之间不能分离, 为保证血供, 肌肉组织往往切取过多, 不能有目的地设计和选择合适的皮瓣组织结构, 影响术后功能恢复。嵌合皮瓣作为复合皮瓣一种, 其不同于传统单纯复合皮瓣, 常由2个或2个以上组织瓣构成, 含有2种或更多的组织成分, 如皮肤、筋膜、肌肉及骨组织, 各皮瓣之间彼此相互独立, 并由1个或更多血管蒂供血, 有不同的血供来源, 但又同源于一个较大的上级母体血管, 仅需将母体血管进行吻合, 就可以对多个子皮瓣供血[3]。Koshima[4]、Wong和Wei[5]研究认为旋股外侧动脉系统是最适合的复合组织的血管轴, 因为该系统由很多血管分支和不同组织构成, 如带血管的髂脊、股直肌、股薄肌、股外侧肌, 股外侧皮神经和阔筋膜等。Huang等[6]应用股前外侧双皮岛瓣修复颊部洞穿性缺损, 取得良好的效果。徐中飞等[7]同样以此方法应用股前外侧动脉穿支为蒂的嵌合瓣, 修复头颈肿瘤术后组织缺损, 术后形态和功能均较满意。因此, 利用这一区域的穿支血管构建嵌合皮瓣, 既可以使皮瓣制备更加精细, 保留主要血管, 减轻供区功能损伤, 又可以形成个体化皮瓣, 提高皮瓣的实用性和修复效率, 获得最佳修复效果, 是舌癌术后复合组织缺损修复的理想选择。
A:舌左腹部病灶;B:病灶切除后形成的缺损;C:旋股外侧动脉降支及股直肌穿支血管;D:旋股外侧动脉降支为蒂的穿支嵌合皮瓣;E:术后1个月;F:术后6个月A:Lesion at left side of ventral tongue mucosa;B:Defects after removal of the tumor;C:Descending branch of lateral circumflex femoral artery and its perforator distributing to rectus femoris muscle;D:Branch-based chimeric flaps sourced from descending branch of lateral circumflex femoral artery;E:Reconstructed tongue 1 month after operation;F:Reconstructed tongue 6 months after operation
4.2 旋股外侧动脉降支嵌合皮瓣的解剖学基础
旋股外侧动脉降支由旋股外侧动脉经股直肌深面发出后, 走行于股直肌与股中间肌之间, 沿股外侧肌前缘行向外下方, 在髂前上棘与髌骨外上缘连线中点的稍上方, 分为内、外侧支, 沿途发出数目不等、走行方向不同的穿支血管分别供养股内侧肌、股直肌、股中间肌和股外侧肌, 并以肌皮穿支和肌间隔穿支形式营养股前区和股外侧区皮肤, 旋股外侧动脉降支的外侧支的终支与膝上外侧动脉在股外侧肌内吻合, 下行参与膝关节动脉网的形成。解剖学研究证实, 外侧支向股外侧方发出的穿支血管, 大多数为低位走行, 数目约2~5支, 其中管径最大的穿支约70%为第一穿支, 在髂前上棘与膑骨外上端中点周围3~5 cm范围内, 另30%为第二穿支, 管径平均约0.9~1.4 mm[8,9]。因此, 以旋股外侧动脉降支为主血管蒂, 以其向股外侧肌方向发出的肌皮穿支或肌间隔穿支为蒂形成股前外侧皮瓣, 同时以降支发出的肌肉穿支血管为蒂形成肌瓣, 构建嵌合皮瓣是可行的。本组病例均依此形式构建嵌合皮瓣, 其中8例以第一穿支为蒂构成股前外侧皮瓣。当第一穿支变异时, 可选用高位穿支, 本组中2例以旋股外侧动脉降支根部发出的高位穿支为蒂。研究表明, 旋股外侧动脉的升支、横支及降支根部均可发出至股外侧上部的高位穿支, 其出现率可高达58%, 其中源于降支根部约占4%[9]。当高位穿支血管较为粗大时, 第一穿支往往变得十分细小, 且位置低下, 此时高位穿支可以作为第一穿支的补充形式。即使高位穿支并非起始于旋股外侧动脉降支, 也可在术中以前者为蒂制备股前外侧皮瓣, 以后者为蒂制备肌瓣。本组中的肌瓣主要根据术中穿支位置, 选用不同的肌肉组织, 以1~2支穿支血管为蒂, 构建一块肌瓣, 其位置和数目均可根据修复需要灵活选择。股直肌、骨中间肌及股外侧肌均为股四头肌的重要组成部分, 尽管走行及形态不同, 但血供方式相似, 多由一支优势血管和多支次要血管组成。因此制备肌瓣时, 选用次要穿支血管为蒂, 切取部分肌肉组织, 并不影响整体血供而造成功能障碍。本组病例术后均未出现供区肢体功能障碍, 仅出现术创周围轻微麻木感。
4.3 旋股外侧动脉降支嵌合皮瓣的技术特点
自由性是穿支皮瓣的设计理念, 尽管不必在术前明确穿支血管的来源, 但是对于以股前外侧皮瓣为主的嵌合皮瓣而言, 术前采用可靠的技术手段 (如超声Doppler, Duplex, CTA等) 确定穿支血管的走行方向、管径及入皮点十分关键[1]。本组病例均在术前进行彩色多普勒超声检查, 可以直观的显示旋股外侧动脉降支的起点和走行, 并且可以对穿支血管穿过深筋膜层进入皮下组织的浅出点进行体表定位。术中在股直肌与股外侧肌之间的肌间隙内解剖出旋股外侧动脉降支或高位皮穿支后, 根据术前超声定位, 解剖分辨第一穿支走行, 在股外侧肌筋膜与深筋膜之间仔细分离, 可以观察到第一穿支入皮点, 如第一穿支未能进入深筋膜, 可继续寻找第二穿支。第一穿支血管确定后, 以其入皮点为中心或瓣长轴1/3点, 重新设计股前外侧皮瓣。其次依据由旋股外侧动脉降支发出的肌肉穿支走行情况, 结合肌肉瓣修复位置, 确定肌肉瓣与股前外侧皮瓣的位置关系, 选择合适肌肉穿支血管, 制备肌肉瓣。确定所要选取的穿支血管过程相对复杂, 在操作中尽可能保护各主要穿支血管, 不能轻易结扎切断, 在发现更大的穿支血管后, 才可切断先前遇到的小穿支血管, 在皮瓣完全掀起后, 可用血管夹暂时阻断待切断的穿支血管, 证实血供可靠后, 切断不需要的穿支[10]。穿支血管较细, 制备血管蒂时, 蒂周应保留2~3 mm肌袖, 并用双极电凝切断次级穿支血管。主血管蒂结扎切断前应仔细检查各瓣的血运情况, 如血运不佳, 特别是肌肉瓣创缘渗血差, 应将皮瓣暂时复位观察, 局部温热生理盐水热敷, 并用利多卡因进行解痉, 适当升高血压, 提高室温, 血运恢复后才可切断血管蒂。
在本组病例中, 尽管软组织缺损类型不同, 均利用股前外侧皮瓣修复舌体及口底黏膜缺损, 肌肉瓣修复舌根部分及口底部分肌肉组织缺损, 使舌体特别是舌根部形态良好, 未出现臃肿以及咽腔狭窄现象。由于术中将肌肉瓣与残端舌内肌组织缝合固定, 增加了残留舌肌组织对重建舌的牵动作用, 使重建舌运动能力被动加强, 有利于恢复舌的功能, 提高患者术后生存质量, 达到了形态和功能统一。肌肉瓣位置设计灵活, 术中可以有针对性填充并消灭口底死腔, 所有患者术创均I期愈合, 未出现口底颌下瘘、积液以及感染。术中皮瓣制备及血管吻合操作都相对简单, 仅需吻合主血管蒂, 可同时对多个组织瓣进行供血。
总结旋股外侧动脉降支嵌合皮瓣修复舌癌术后缺损的优点: (1) 皮瓣供血血管解剖相对恒定, 血管穿支丰富; (2) 皮瓣质地柔软弹性较好; (3) 血管蒂部较长, 可充分满足修复口腔内缺损需要; (4) 可根据缺损区结构特点, 个性化地自由设计和制作皮瓣; (5) 无需多个皮瓣供区; (6) 仅需吻合一组血管蒂; (7) 修复后舌体形态和功能良好; (8) 供区宽可直接拉拢缝合, 无需植皮。缺点: (1) 存在一定的穿支血管变异情况; (2) 需要较为丰富的显微血管外科经验。
参考文献
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舌癌修复 篇2
【关键词】 舌癌，带蒂皮瓣，围手术期，护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.316 文章编号：1004-7484（2014）-03-1449-02
舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤，因其影响舌运动，使语言、进食及吞咽等功能发生困难，给患者带来很大的痛苦。由于舌体有丰富的淋巴管和血液循环，加之舌活动频繁，故舌癌早期易发生颈部淋巴结转移。因此，一般在切除原发灶的同时，行颈淋巴清扫术。舌癌根治术围手术期的护理非常重要。我科2011年1月——2013年10月，共实施舌癌根治术18例，取得良好的临床结果。
1 临床资料
本组病例18例，男11例，女7例，年龄49-81岁，经过病理组织学诊断，均为舌磷状上皮癌。患者住院期间，均实施术前5日冲击化疗，之后实施舌癌扩大切除+颈淋巴结清扫术+皮瓣移植术。住院天数23-46天，平均31天。
2 围术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 做好心理护理，给予情感支持 口腔癌患者和其他肿瘤患者的心理反应相似也会产生不同程度的心理障碍，引起心理危机，出现一系列的情感波动。手术本身对患者也是一种高强度的刺激，患者会出现恐惧、焦虑、悲观的心理。护士应帮助患者分析研究手术的可行性、必要性，明确手术是唯一有效的治疗手段，打消患者的疑虑，积极向患者及家属做好健康宣教，介绍疾病的相关知识。术前加强手术室护士与患者的访视力度，减轻对手术的恐惧，调动家属及社会因素予以支持达到正确认识对待疾病，使患者保持良好稳定的心理状态，积极配合手术治疗和护理。
2.1.2 协助术前检查做好患者术前准备 认真做好术前各项检查，如心电、胸部拍片、各种生化检验和凝血功能的测定。针对糖尿病患者应注意血糖的监测，把血糖控制在理想范围内，保证患者以较好生理状态接受手术治疗。
2.1.3 加强口腔护理，预防口腔感染 口腔癌患者由于疼痛，口腔活动灵活度也随之下降，口腔自洁功能下降。护士应嘱咐患者每天早、中、晚漱口刷牙，术前彻底治疗牙周病。对张口受限或漱口困难的患者，护士应协助做好口腔护理。
2.1.4 呼吸道准备 吸烟患者应戒烟，术前指导患者正确的深呼吸和有效咳嗽、咯痰的方法，并遵照医嘱合理应用抗生素预防感染。
2.2 术后护理
2.2.1 术后监护 全麻患者麻醉恢复期除常规监测血压、脉搏、呼吸频率外，必须持续监测SpO2至患者清醒。同时观察尿量的变化，如血压低、尿少应及时报告医生处理，以免影响皮瓣供血。
2.2.2 保持呼吸道通畅 口腔癌术后患者要严密观察患者舌后坠、舌根部血肿及颈部血肿情况，防止呼吸道阻塞引起窒息。及时在健侧清除口腔内渗血，或吸出口腔内分泌物或血性痰痂，保持气道通畅，注意观察患者创面情况，包括切口敷料是否渗血，有无呼吸费力、胸闷等呼吸道梗阻发生。
2.2.3 体位 术后全麻未醒应去枕平卧，头偏向健侧，避免口腔内分泌物侵蚀创面，并且利于及时消除分泌物，防止气道阻塞，完全清醒后应取斜坡位，有利于呼吸，减少呼吸困难，也利于头、颈部静脉回流，减轻手术部位水肿。对于实施皮瓣移植修复的患者应取平卧位，头部应适当制动，防止运动过度，引起血管受压或张力过大，保证皮瓣血运，利于创面愈合。供皮区应用无菌敷料包扎，注意伤口有无渗血，并抬高手臂20°-30°，有利于循环减轻肿胀。应用夹板固定腕部，注意指端血液供应，术后5d防止患肢活动，5d后行功能锻炼。术后1周根据患者全身及伤口愈合情况让患者逐渐下床活动。
2.2.4 舌瓣监护 术后72h内严密观察皮瓣温度、颜色、形态，严防血管危象的发生。微红、舌瓣弹性好，说明血运良好；如舌瓣呈紫红色、肿胀明显，是静脉回流不畅；出现紫绀，是缺血、缺氧表现，应及时通知医生处理，查看有无血肿或蒂部扭曲受压；发暗黑色示局部有坏死。一般皮瓣的温度与正常侧皮肤或黏膜温度约差1℃左右；如低于2-3℃提示有血循环障碍存在；若低于3-5℃则表示严重障碍。观察皮瓣毛细血管充盈反应，可用棉花签轻压皮瓣，压后皮瓣在5s内颜色恢复至正常者为好。舌瓣平滑柔软属正常，肿胀变硬应及时报告医生。如有坏死，有腐臭，应及时剪除皮瓣表皮坏死组织，每日以0.1%稀碘伏冲洗术区。
2.2.5 口腔护理 保持口腔清洁，施行正确口腔护理是舌瓣成活的关键。对此类患者，在健则使用棉球进行抹拭，每日口腔沖洗，冲洗时头低偏向健侧有利于冲洗液引流或吸引器吸出冲洗液，给予每日三次口腔护理。在口腔内进行吸引、擦拭、漱口时动作要轻，负压力要低，避免将皮瓣缝合线吸脱而造成裂开坏死，必要时口唇涂石蜡油，以防干裂。
3 护理体会
口腔癌根治术后造成的中小型缺损常采用舌瓣进行带蒂修复，因切口在口腔内属Ⅱ类切口，容易引起感染造成切口溃烂、裂开，严重者造成舌瓣坏死；舌瓣带蒂，与舌体连接，护理不当、活动过早可引撕裂、断离，造成手术失败。故做好患者的术前、术后护理尤其重要。
舒适护理是护理活动加舒适的研究，使人在生理、心理、社会上达到愉快的状态或缩短、降低不愉快的程度。我们通过心理、生理、社会舒适护理减轻患者的心理负担，生理不适；术后呼吸道护理、疼痛护理、口腔护理、皮瓣护理提高患者痛域及耐受域，最终使患者在治疗过程中处于精神放松、心情愉悦、较轻的痛苦体验、卧位舒适的状态，由被动接受治疗和护理转变为主动配合治疗和护理，减少并发症的发生，促进机体较早康复。
参考文献
[1] 叶凌云.舌癌联合根治术护理干预[J].中国现代医生，2008，46（18）：220-221.
[2] 张淑慧.口腔癌患者围手术期护理[J].内蒙古医学杂志，2008，15（12）：53-54.
舌癌修复 篇3
随着功能性外科的不断发展, 游离皮瓣修复现已成为口腔颌面部恶性肿瘤切除术后组织缺损的主要修复方式[1]。它不但可以有效地恢复缺损外形及基本咀嚼、言语等生理功能, 还可以满足病人的“完整性”心理需求。前臂皮瓣因其取材易、血管规则、易吻合、存活率高等优点已成为常备皮瓣之一, 而术后针对前臂皮瓣及术区的护理则进一步保障、提高了手术成功率与远期疗效。本科2011年1月—2013年6月共有30例口腔颌面部恶性肿瘤病人采取“手术切除+前臂皮瓣修复”治疗, 术后疗效满意。现将围术期护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人30例, 其中男21例, 女9例;年龄24岁~73岁, 平均53岁;手术切除病灶并同侧颈淋巴清扫, 同期前臂皮瓣修复舌体组织缺损。所取前臂皮瓣的长度为 (4×6cm2) ~ (6×9) cm2。
1.2 手术方法
严格按照安全边界行舌癌扩大切除及同侧淋巴结清扫, 术后舌部缺损利用游离前臂皮瓣修复, 头静脉与面总静脉或颈外静脉吻合, 桡动脉与颌外动脉或甲状腺上动脉吻合。术后放置负压引流。
1.3 结果
30例皮瓣结果显示:27例术后颜色、弹性均正常;2例于术后1d~5d出现淤紫等静脉回流障碍现象, 其中1例在5d后颜色逐渐恢复正常, 1例在术后1周出现表皮坏死脱落, 经修剪后肌肉均存活。所有舌体切口恢复良好, 舌体运动基本正常。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
舌癌病人术前常因担心术后无法正常吞咽、咀嚼、语言及破坏外形而情绪低落、焦虑, 产生恐惧心理, 进而带来极大的心理和生理双重负担。术前与病人进行交流, 将治疗计划包括手术需要时间、围术期饮食要求、预期效果、手术费用等相关情况向病人及其家属交代清楚, 帮助病人消除思想顾虑、调整心态, 树立战胜疾病的信心, 以利于其恢复健康[2]。
2.1.2 术前准备
术前做好各项检查, 全面了解病人的全身情况, 指导病人3餐后用1∶5 000呋喃西林漱口液漱口, 保持口腔卫生, 戒烟酒, 术前禁食8h、禁饮4h, 预防术前感冒。
2.2 术后护理
2.2.1 呼吸道的护理
气管插管期间常规予文丘里面罩吸氧 (3L/min) , 痰液稀释液3mL/h持续滴入, 保持呼吸道通畅, 血氧饱和度>98%, 鼓励病人深呼吸, 有效咳嗽。本组病人术后均未发生呼吸道不畅。
2.2.2 体位及活动
病人应卧床休息2d~3d, 头位尽量保持与术中一致, 防止血管蒂扭曲, 保证皮瓣血供。供瓣前臂需要垫高20°~30°, 避免早期着力, 既利于静脉回流, 防止供区岀血, 又可减轻手部肿胀, 同时要密切观察手指末梢血液循环、感觉和活动情况, 忌在供区侧上臂测量血压和穿刺, 以免影响血液循环和供区创面愈合。
2.2.3 移植皮瓣的观察与护理
血管危象是皮瓣移植术后最常见的并发症, 一般发生在术后72h内[3]。术后6h内每30min观察1次, 72h内每小时观察1次。主要观察皮瓣颜色、皮肤温度、肿胀程度及毛细血管充盈度等, 从而做出综合判断分析。正常情况下皮瓣颜色与供区皮肤一致, 或略显苍白;皮肤温度稍低于邻近组织0.5℃~2.0℃;表面有正常的皮纹皱褶;质地柔软或稍有水肿, 3d~4d后肿胀改善;毛细血管充盈时间为1s~2s;可于颌外动脉跨下颌骨下缘处周围寻得搏动感。而血管危象则包括: (1) 动脉供血不足, 即皮瓣颜色变浅或变白;皮肤温度比正常邻近组织低2℃以上;皮瓣塌陷、皮纹增加、肿胀不明显;毛细血管充盈缓慢或消失。 (2) 静脉回流障碍, 即皮瓣颜色变暗或发花, 有淤斑;皮肤温度比正常邻近组织低2℃以上;皮纹变浅或消失, 肿胀、质硬、张力增大或组织瓣伤口缝线处渗血。对无法判断是否有血管危象时可采用针刺出血试验。皮瓣表面消毒后用7号针头刺入约0.5cm, 针头拔出后如见鲜红色血液渗出, 提示动脉血供正常[4];如血液暗红, 出血较快, 提示静脉危象的可能。
2.2.4 引流管的护理
口腔颌面部血液循环丰富, 术后切口渗出较多, 如不及时引流, 将会引起术腔积液较多、感染、组织坏死[5]。术后应严密观察引流液性状及引流量, 保持通畅, 若引流不畅要及时查明原因, 并检查切口有无肿胀, 以免血肿压迫血管和皮瓣而发生血管危象。本组术后5d、7d、10d拔管病人数分别为15例、12例、3例。其中1例病人出现创口感染, 经抗感染、换药后愈合。
2.2.5 饮食护理
病人术后8d内不可经口进食, 应当予以鼻饲, 以免健侧舌体运动和食物滞留口内而致移植瓣感染[6], 8d后可经口进清水, 10d后可进食流质。
2.2.6 口腔护理
术后因禁止经口进食1周, 唾液分泌减少, 口腔pH改变, 降低了口腔的自净作用, 增加了条件致病菌感染或再感染[7]。本组病人均给予3%过氧化氢及呋喃西林口腔冲洗, 每天2次, 口腔卫生差者可于过氧化氢中加入生理盐水适量, 以免因泡沫过多而引起病人误吸。冲洗时应注意在健侧抽吸, 以免损伤伤口[8]。
2.2.7 适应训练
术后3d待口底肿胀、疼痛基本控制后, 指导病人口内舌体适应训练, 建议每天早、中、晚各练习1次, 共分伸舌、缩舌、顶舌、弹舌4个动作, 每次4个动作循环练习3min~5min[9], 以此增加皮瓣供血及改善局部微循环。
3 小结
全面到位的护理已成为口腔恶性肿瘤术后治疗方案中不可缺少的组成部分, 其在促进术区愈合、皮瓣存活及病人心理疏导等方面都发挥着重要的作用, 其中对游离皮瓣的护理更是可以最大限度地维护缺损区的修复效果, 从而最直接地提高整体疗效, 满足病人生理需要及心理预期。对于病对人的心理护理也要始终贯彻, 时刻牢记每一个病人都是一个活体人, 而不是一种疾病, 让他们重新树立术后的生活理念对于病人来说是比皮瓣存活更为重要的财富。
参考文献
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舌癌皮瓣移植的护理 篇4
1临床资料
患者, 男, 50岁, 已婚, 初中文化。患者4个月前无明显诱因下出现口腔疼痛, 以左舌部为剧, 进辛辣食物时可加剧。无局部红肿, 无发热。2个月前左舌部开始出现约黄豆大小肿物, 并进行性增大, 病理切片示左舌癌。遂于2个月前来我院就诊, 查MR示左后侧咽部软组织局限性增厚, 边界尚清晰。遂于DDP 100 mg, 第1天平阳霉素8 mg第1~3天经颈动脉插管化疗, 及面部联合双侧野DT 3 600c Gy/18F放疗, 而后肿块缩小明显。专科检查:全身浅淋巴结未触及肿大, 左舌轮廓尚清晰, 左舌下部可见一白色黄豆大小肿物, 表面可及破溃出血灶, 其下可及一近椭圆形肿物, 约杏仁大小, 质硬, 与正常舌分界欠清, 固定, 下似侵犯口腔底部。7月18日患者为求进一步手术治疗来我院就诊, 入院后予完善术前常规检查、胸片、心电图、化验报告皆示正常, 于7月21日行左舌扩大切除+颈部清扫术+皮瓣移植术。病人术后未出现血管危象等并发症, 病人康复较快。
2护理
2.1术前护理
2.1.1做好心理护理, 给予情感支持:口腔癌患者和其他肿瘤患者的心理反应相似也会产生不同程度的心理障碍, 引起心理危机, 出现一系列的情感波动。手术本身对患者也是一种高强度的刺激, 患者会出现恐惧、焦虑、悲观、失望的心理。护士应帮助患者分析研究手术的可行性、必要性, 明确手术是唯一有效的治疗手段, 打消患者的疑虑, 积极向患者及家属做好健康宣教, 介绍疾病的相关知识。术前加强手术室护士与患者的访视力度, 减轻对手术的恐惧, 调动家属及社会因素予以支持达到正确认识对待疾病, 使患者保持良好稳定的心理状态, 积极配合手术治疗和护理。
2.1.2协助术前检查做好患者术前准备:认真做好术前各项检查, 如心电、胸部拍片、各种生化检验和凝血功能的测定。针对糖尿病患者应注意血糖的监测, 把血糖控制在理想范围内, 保证患者以较好生理状态接受手术治疗。
2.1.3加强口腔护理, 预防口腔感染:口腔癌患者由于疼痛, 口腔活动灵活度也随之下降, 口腔自洁功能下降。护士应嘱咐患者每天早、中、晚漱口刷牙, 术前彻底治疗牙周病。术前3d用1.5%双氧水或漱爽漱口液漱口, 4次/d, 以利口腔清洁。对张口受限或漱口困难的患者, 护士应协助做好口腔护理, 2次/d。
2.2术后护理
2.2.1基础护理。病房保持空气流通, 室温在25℃左右, 环境清洁安静, 床单位整洁, 限制探访人数。术后早期协助翻身、拍背, 做好全身皮肤及头发的护理。注意监测体温的变化, 遵医嘱予抗生素治疗, 加强营养支持, 特别是加强对颌面部切口的观察。
2.2.2移植皮瓣的观察:皮瓣移植的主要并发症有感染、皮瓣坏死、瘘管形成、伤口裂开等[2]。术后密切观察皮瓣的存活情况, 早期发现血管危象及时处理。护士首先应掌握正常皮瓣颜色微红、温度接近体温、质地软、有弹性, 术后72h内轻度肿胀, 以后逐渐减轻。术后1~2d每1小时观察皮瓣1次, 术后第3天每2小时观察皮瓣1次术后第5天每12小时观察皮瓣1次, 在充足照明下患者张口观察皮瓣的颜色, 是否有弹性和肿胀;如果皮瓣颜色发紫, 皮瓣硬度下降、质地变硬、肿胀明显, 应及时报告医生处理。
2.2.3负压引流护理。因手术创面大, 加之皮瓣移植后不主张用止血药, 反而用血管扩张药, 故术后渗血渗液较多, 颈部负压引流相当重要。引流不畅可导致血肿形成, 血肿压迫可造成皮瓣血管危象[3], 因而护士要做好负压引流护理, 注意观察负压引流的颜色、性质和量, 并准确记录。观察负压引流装置有无漏气现象, 保持负压引流通畅。手术当日一般应每小时记录引流量1次, 若引流量超过30 ml/h且色鲜红, 提示伤口有出血的可能, 应及时报告医生处理;若引流量过少, 应检查引流管是否阻塞, 注意观察颈部负压引流处皮肤是否贴合好, 有无隆起, 如有隆起, 说明伤口内可能有积血或积液, 应及时清创。正常情况下引流液颜色逐渐变淡, 即暗红-深红-淡红, 一般术后4~5天引流液24 h少于20~30 ml, 即可拔出引流管。
2.2.4饮食的护理:口腔癌患者在较长时间内不能经口摄食, 加之术后进食困难, 手术范围大, 手术创伤引起机体分解代谢增加, 保证充足术后营养供给, 对提高机体的抵抗力及防止术后伤口感染尤为主要[4]。一般于术后10d采用鼻饲管喂食, 所采用的鼻饲管为一次性白色透明硅胶鼻饲管, 为不影响手术的进行, 均于术后在患者清醒状态下留置胃管, 插入管时动作轻柔, 以免损伤创口及皮瓣。对于气管切开者应严格检查, 避免误入气管, 确认胃管在胃内才能注入匀浆饮食, 保证足够的热量和营养, 还可以加入果汁、菜汁等其他食物, 利于伤口愈合。鼻饲温度37~39℃, 不可过低或过高, 速度不宜过快, 量不宜过多, 200~250ml/次, 6~8次/d, 以免引起恶心、呕吐、胃部不适。每次鼻饲后用少量温开水冲胃管, 术后10d口腔内创口愈合, 可拔除胃管, 进流质食物, 以后逐步过渡半流食→软饭→普食。
2.2.5康复指导。因为再造舌早期没有感觉功能, 感觉功能从术后3个月起逐渐恢复, 约65.5%的皮瓣感觉功能在术后2~3年恢复良好[5], 所以应指导患者及家属注意保护再造舌, 食物不能过烫或过冷, 1个月内不要进较硬食物, 术后2周开始进行舌功能锻炼, 行左右、前伸和上卷运动。
3讨论
舌癌手术的护理包括手术前和术后的护理。手术前处理及护理的目的是使患者以最佳状态准备手术;手术后处理及护理的目的在于减少并发症, 使患者尽早顺利地康复。我们认为成功的手术治疗与良好的护理有关。为口腔癌患者做好充分的思想准备, 提高其手术耐受性, 加强术中、术后监护及治疗, 经过完善的舌癌的护理, 手术可以为舌癌患者成功施行手术, 提高生存率和生存质量。
参考文献
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