移植神经（精选八篇）
移植神经 篇1
神经干细胞的研究是众多医学、生物科学家都在努力的工作方向, 基础研究方兴未艾, 临床研究还在探索中。动物实验证明了神经干细胞的存在和有效性, 并在理论上有所突破, 但因人类很多疾病无法在动物身上复制, 没有更有效的办法, 因此, 接受干细胞治疗, 也是探索性研究。但首先建立在患者自愿及安全、无害、无损伤的前提和基础上, 观察和积累临床经验, 进而推广。
神经干细胞的实验技术属于高新技术, 神经干细胞移植也是目前神经科学界的热门课题。作为康复医学界的神经康复, 各种原因导致的偏瘫、截瘫、脑瘫、周围神经损伤及复杂疑难神经系统疾病的临床康复, 由于种种原因, 其效果也不尽满意。尤其是那些截瘫和脑瘫患者, 残疾将可能伴随他们一生, 传统康复及现代康复的作用有限, 在力所能及的范围内进行一些主动尝试, 利用神经干细胞治疗技术, 让那些绝望的患者和家属看到希望和光明。我们立足于基础研究, 经过认真严格的预试验, 进行大量谨慎、安全地选择病种, 应用神经干细胞治疗, 积累了一些临床资料, 获得了一些临床体会, 总结如下, 与同仁共享。
1 脐血源神经干细胞移植治疗神经系统疾病总结
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料
2005年7月—2007年6月, 治疗患者共250例。男性171例, 女性79例;最大年龄81岁, 最小年龄4.5个月;职业无明显特殊性。疾病结构:截瘫64例, 脑瘫50例, 中风后遗症及脑外伤23例, 运动神经元病23例, 脊髓小脑性共济失调 (SCA 1、2、3、6、不确定型) 26例, 弗里德里希共济失调6例, 多系统萎缩 (MSA) 7例, 多发性硬化23例, 自闭症4例, 遗传性痉挛性截瘫 (HSP) 5例, 脑炎后遗症4例, 脊髓肌萎缩3例, 缺血缺氧性脑病4例, 进行性核上性麻痹, 皮质底节变性, 慢性格林巴利, 肾上腺脑白质营养不良, 视神经萎缩、臂丛神经损伤、腓总神经损伤、脊髓型颈椎病各1例。其中15例做过 (2~3) 个疗程治疗。分别来自中国、美国、英国、加拿大、意大利、匈牙利、罗马尼亚等28个国家和地区。
1.1.2 干细胞来源以及治疗途径
干细胞来自健康分娩孕妇的脐带血 (检测艾滋病病毒、梅毒抗体、肝炎标志物5项、Torch 5项等) , 经由深圳市北科细胞工程研究所进行分离。提取、培养、扩增及向神经干细胞诱导传代4代~6代。每份细胞数量约达1.5×107/mL~3.0×107/mL, 其中约80%间质干细胞, 20%神经前体细胞。每次移植前由患者签署干细胞治疗知情同意书。
神经干细胞治疗次数:4次为1疗程, 最多治疗次数8次, 最少2次。脑瘫、截瘫及其他疾病患者最多3疗程, 部分2疗程。治疗途径:局部、静脉、脑脊液循环途径穿刺植入 (侧脑室、颈池、腰池) 。
1.1.3 临床检查和评价方法
每例患者均常规进行血液HIV-DNA抗体、梅毒抗体、肝炎标志物 (甲、乙、丙、丁、戊IgM抗体) 、Torch 5项检查。
每例患者均采用自身前后对照的方式观察干细胞治疗期间各项指标的变化。干细胞治疗前及结束后测定血液免疫球蛋白 (IgA、IgG、IgM) 、补体C3、补体C4、T细胞亚群、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、血清酶学 (方法均按试剂盒要求进行) 、血尿常规检查。部分患者进行了脑脊液神经干细胞标志物巢蛋白 (Nestin) 及CD34表达检测, 静脉血液及脑脊液神经原烯醇化酶 (NSE) 及β2微球蛋白 (β2-MG) 的检测。
所有患者治疗前后均经过全面的临床评价、影像学检查 (CT、MRI) 。截瘫患者检查尿流动力学及肌电图;其他神经系统疾病患者如肌萎缩侧索硬化 (ALS) 均做肌电图检查, 脊髓小脑性共济失调者做眼底及心脏彩超检查。
功能量表:偏瘫患者采用Fug-myer评分及日常生活能力评分 (BI) ;截瘫患者采用ASIA评分, 部分患者进行电生理、尿流动力学的评价;脑瘫患者采用Gesell评分、肢体粗大运动功能、肌张力、儿童智能检测评分;ALS用国际通行的Norris量表测评;多发性硬化 (MS) 采用MS量表测评;脊髓小脑性共济失调采用Berg量表评价其平衡功能;其他病种以临床检查及相应适宜量表进行评定。
全部患者均记录详细的登记表。
1.2 统计学处理
计量资料采用 t 检验或者配对 t 检验, 同时对数据用卡方检验进行校正, 以期提高可信度。
2 结 果
儿童脑瘫、其他疾病儿童患者, 成人患者的临床安全性评价资料另文报道。
2.1 临床效果宏观评价
据临床观察, 所有接受干细胞治疗的患者都有不同程度的自觉症状改变, 目前认为这是干细胞的旁分泌的营养因子作用所致。但是实质性的改变, 主要看瘫痪患者运动能力及感觉的改变程度;神经系统疾病要看引起主要障碍的体征根本改变的程度。如果在常规技术及药物已无法取得实质性进步的情况下, 干细胞治疗的近期和远期效果, 均有进一步研究的价值。
2.1.1 截瘫
该类患者64例, 主要为四肢瘫、截瘫;创伤为主, 有2例患者为脊髓血管闭塞引起。病程最短2个月, 最长24年。经 (1~2) 疗程治疗后, 在所能随访到的患者肌力改变的有10例, 尤其是伤后4年~10年的患者, 由完全性损伤致截瘫的患者股四头肌肌力达到3级, 强烈要求第二次进行干细胞治疗。明确随访到因截瘫后导致肌张力高达Ashwoth 3 级的患者, 治疗后肌张力或痉挛程度明显下降的患者随访到有5例, 均属于实质性的改变。总体印象伤后时间短的患者效果较好, 截瘫比四肢瘫效果好。
2.1.2 脑瘫
脑瘫患儿逐年增多, 达到0.4%~0.6%。来本院治疗的各类脑瘫患儿50例, 年龄4.5个月至18岁, 多数年龄较大 (超过5岁) , 病程长, 运动障碍严重, 且一半以上患儿伴有其他问题如智障、癫痫等, 影像学大多有脑实质的改变, 严重的约有50%大脑有病变。经过治疗 (1~2) 个疗程, 运动和智力水平明显改善, 随访到11例。尤其对于颈软而四肢肌张力高的患儿, 具有双向调节作用。同时观察到3岁以内的脑瘫患儿效果好, 反复治疗, 效果有累加作用。
2.1.3 偏瘫
包括脑出血、脑梗死、脑外伤恢复期及后遗症共23例。其中脑干梗死2例, 脑梗死3例, 脑出血2例, 脑外伤2例。主要表现在运动功能、平衡能力、日常生活能力的改善。高龄大面积脑梗死者随访1年对语言的反应、日常生活能力提高15%。但随访部分脑出血、脑外伤后植物状态的患者未见明显实质性改变。
2.1.4 运动神经元病和肌萎缩侧索硬化
共23例, 轻者仅舌萎缩, 说话不流利, 重者不能言语, 头颈不能举, 双上下肢均不能活动, 日常生活完全依赖。资料完整的18例患者干细胞治疗前后的Norris评分为 (61.16±17.96) 分与 (64.11±17.43) 分 (P<0.05) 。但经观察随访, 该疗效可以持续约3个月, 之后又进一步恶化, 随访3个月后死亡的患者有5例。效果不能持久的原因主要是干细胞治疗只能修复受损的神经元细胞, 但不针对病因。致病的原因不消除, 该类病的治疗前景不明朗。
2.1.5 遗传性脊髓小脑性共济失调和弗里德里希共济失调
共32例, 其中1, 2, 3, 6未定型SCA 26例, 弗里德里希共济失调6例。干细胞治疗前后除常规检查外, 均对脊髓行MRI检查以观察小脑脊髓的萎缩程度。最能反映患者治疗前后平衡能力的Berg量表结果如下:完整资料27例, 评分分别为 (35.62±11.25) 分与 (45.25±9.33) 分, 治疗后Berg评分较之前增加 (P<0.05) 。目前随访结果, 平衡能力的改善持效较长。迄今为止发现干细胞治疗本类患者效果良好。
2.1.6 多发性硬化
共23例。本类患者症状表现较多样, 中枢神经系统症状有视力下降, 局灶性或偏侧运动障碍, 包括肌张力增高或肌张力下降, 发展到颈胸段, 以高位截瘫多见, 同时伴有神经源性膀胱。1例50岁MS患者双下肢运动障碍, 小便排出困难, 经1个疗程干细胞治疗后症状改善, 次年再次前来接受治疗时, 小便已不需留置导尿, 走路也不依赖拐杖。干细胞不能预防复发, 如果复发或恶化, 需对症对因进行治疗。
2.1.7 MSA和HSP
分别为7例和5例。该类疾病属于神经系统变性疾病, 临床常出现语言含糊不流利, 吞咽困难, 平衡障碍, 下肢或上下肢肌张力高[1]。接受治疗的患者最短超过3个月, 近远期疗效是上述症状体征改变明显, 且维持较好。典型病例有1家族姐妹兄弟3人均有痉挛性截瘫伴帕金森叠加, 脊髓磁共振检查都已显著萎缩。接受治疗前哥哥 (47岁) 、姐姐 (57岁) 均不能坐, 更不能走, 经干细胞治疗1个疗程, 并配合瘫痪综合训练及平衡训练, 1个月后姐姐自己扶栏杆可以站立, 继而扶栏行走;哥哥恢复部分工作, 在家可以做简单饮食, 洗自己的衣服等。
2.1.8 缺血缺氧性脑病和脑炎后遗症
分别为4例。缺血缺氧性脑病病程最长12年, 最短3年, 其中2例近于植物生存。头颅CT扫描, 均有明显脑萎缩。于4岁游泳时溺水而致病者, 接受治疗时已14岁, 发育畸形, 对熟悉的声音有微弱的反应。经干细胞治疗1疗程, 2例植物生存患者亲属均发现患者对刺激和言语的反应更加灵敏。而脑炎后遗症患者, 效果最佳的1例11岁男孩, 在患病后10个月求治, 经过2次静脉、2次腰椎穿刺移植干细胞后, 患者停止了哭闹, 康复治疗能够配合。再经2次治疗后继续康复治疗并观察进展。迄今治疗后两年, 学习依然保持优秀, 未见其他异常, 肿瘤12项检查阴性。
2.1.9 自闭症
4例。一般3岁后症状加重, 表现语言障碍、交流障碍、社交障碍。部分患儿脑实质有改变。1个疗程治疗后效果据相关专家随访评价, 可达30%左右。
2.1.10 脊髓肌萎缩
4例。幼儿或儿童发病, 是否遗传不完全清楚, 治疗后及其效果改善明显, 且血清肌酸磷酸激酶也明显降低, 尤其是四肢肌力普遍可提高2级。但是电话随访国内患者, 认为在半年后病情有反复。
2.2 短期副反应评价
经250例总结, 神经干细胞治疗过程中, 整个1 305次的干细胞治疗, 发生头痛有29例次, 发生率2.2%;以下依次为腰腿痛11例次 (0.84%) ;发热13例次 (1.00%) ;寒战3例次 (0.23%) ;呕吐6例次 (0.46%) , 总反应62例次 (4.7%) 。发热的患者<38.5 ℃, 头痛、腰痛, 3 d之内可以缓解, 不影响日常生活, 不加重原有病情。反复应用不会产生抗原抗体反应。静脉输注的未见有静脉炎。腰椎穿刺蛛网膜下腔移植神经干细胞及颈部小脑延髓池穿刺、侧脑室穿刺均未见引起颅内感染者。这些副反应与部分细胞质量及个体敏感性有关。
在治疗过程中意外地发现其他副反应, 在治疗原发病时, 有秃顶的患者经过2个月后长出了较多的新发;白发苍苍的老者, 长出很多黑发。尤其是白种人, 全白的头发, 在用过中国人的干细胞后长出很多黑头发。中年女性, 因其他原因闭经的患者, 在用过干细胞后再次有了月经, 过去已经显示绝经的激素水平, 在月经再潮后, 激素水平亦有显著改善。中年男性神经系统疾病患者原本已经低下的性功能, 经用干细胞后, 其性能力得到恢复。
3 讨 论
3.1 影响脐血源神经干细胞治疗的相关因素
3.1.1 移植细胞的种类
本试验所用干细胞主要是脐血来源的神经干细胞, 仅有部分属于自体骨髓干细胞。所得结果仅代表这一来源干细胞的结果。自体骨髓干细胞的使用不存在医学伦理障碍, 但短期反复自体骨髓采集, 影响自身健康。对于神经遗传病、自身免疫性疾病亦不适宜。
自体外周血干细胞理论和实践可行, 但如经粒细胞集落刺激因子动员后, 大量干细胞进入血液, 短期内白细胞总数达到30×109/L~50×109/L, 有引起血栓形成的可能, 且有胃肠道的刺激副反应。老年患者应慎重选择。
3.1.2 影响神经干细胞移植效果的因素
3.1.2.1 干细胞移植数量、活力和存活率
理论上干细胞有强大的分裂增殖能力, 少量的干细胞移植后就应当起到明显作用, 但进入体内后受各种理化因素影响, 加上存活率和细胞活力的变化, 其发挥作用的干细胞究竟有多少尚无定论。但据观察, 进入体内的干细胞数量、活力及活率, 即转化为神经干细胞的数量及实际到达病灶起修复作用的干细胞数量与疗效成正比。这与实际进行脑脊液检测Nestin和CD34阳性细胞比例的结果相一致。
3.1.2.2 移植时机、频率
干细胞移植时机主要看伤后的时间。尽管脊髓损伤在10年以后仍有进步, 但休克期过后即行移植效果会更理想。这当然看原发伤后手术是否成功, 损伤的程度。同样ASIA A级的脊髓损伤, 其局部病变仍有差异。如果损伤后1年肌张力仍是0级, 预示其损伤严重, 产生效果的机会就低。移植频率初步采用1周移植1次的方案。这是因为毕竟发现其免疫球蛋白和T细胞亚群部分指标, 部分人还是偏低或低下。频繁使用可能会影响免疫功能。但是反复多次移植达20多份神经干细胞的四肢瘫患者, 尽管其脊髓损伤程度曾经很严重, 其整体身体状况、双上肢肌力、腹直肌、髂腰肌、腰大肌肌力都有明显提高, 接近4级, 近期检查股四头肌肌力亦达1级, 脊髓MRI检查也有实质性改变。
3.1.2.3 个体差异 (年龄大小, 男女性别)
观察到年龄小的患者因本身代谢旺盛, 细胞更新分裂活跃, 效果较好。而年龄过大如70岁以上的患者, 全身的器官组织细胞都在退化, 加上病情较重, 效果就不理想。目前无循证医学证据表明男女性别对干细胞移植的敏感程度有差异。脊髓损伤从表面看男性效果好于女性, 但神经系统疾病则差异不明显。
3.1.2.4 病种差异
外源性损伤、炎症、变性疾病、遗传疾病、损伤的修复一般不反跳, 如脊髓损伤产生疗效的患者一直走向好转。但是变性疾病、自身免疫性疾病、运动神经元病、脊髓肌萎缩患者, 干细胞治疗后短期的效果较好, 远期效果不能肯定。因为干细胞只负责修复重建神经, 不能阻止病因的侵袭。
3.1.2.5 移植途径 (静脉、鞘内注射、局部病变部位)
尽管理论上说静脉移植后, 干细胞可以通过血脑屏障, 但数量难以定论。因此仍以局部治疗或通过脊髓腔输注干细胞作为首选。
3.1.2.6 细胞来源种类差异
仅有脐血源、自体骨髓、胚胎、胎盘羊膜上皮干细胞使用和观察的经验。上述来源的干细胞, 来源的数量决定干细胞的数量, 质量控制的条件决定干细胞的活力。不同的细胞使用中是否安全性反应不同, 观察到凡是静脉途径使用, 均未见有发热等不良反应, 但是腰穿鞘注干细胞有约3%的患者有腰痛或发热, 胚胎干细胞亦不例外。
3.1.2.7 是否配合其他治疗方法 (如诱导因子)
诱导脐血间质干细胞向神经元细胞转化, 体外诱导因子的使用是必要的, 我们采用鼠神经生长因子 (9000Au, 厦门北大之路生物有限公司) 及三七总皂甙注射液 (0.5 g, 吉林省东北虎药业有限公司) 进行对比研究, 总计70例患者接受了试验, 每次用干细胞输注到蛛网膜下腔后, 对随机分为神经生长因子组和三七总皂甙组的每位患者连续使用3 d, 总计12支药物, 前者通过肌肉注射, 后者静脉滴注。每位患者治疗前后采集脑脊液, 检测标志干细胞转化为神经干细胞的巢蛋白, 计算百分比, 结果治疗前后比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。而两组间脑脊液中的巢蛋白数量百分比差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3.2 神经干细胞移植需要甄别的一些问题
3.2.1 干细胞移植配合康复训练时效果如何甄别
除部分炎性神经病, 大多复杂疑难神经系统疾病一经确诊, 即宣告无药可用。尤其是遗传及部分变性疾病的治疗更是世界性难题。神经系统疾病均有肌力、肌张力、关节活动度、平衡能力、认知、吞咽、语言的改变, 神经康复治疗措施是各类瘫痪患者恢复肌力、抑制高肌张力、维持关节活动度及平衡能力等的重要措施。配合干细胞治疗进行适宜的康复理疗, 对患者丧失的各种功能恢复有较大帮助。但是, 对于一些外伤性的神经损伤如截瘫、颅脑损伤, 即使在1年以上仍有通过康复训练达到恢复部分功能的效果, 尤其是不全损伤的截瘫。这成为一些学者质疑神经干细胞移植效果的依据。实际上, 从医学临床而言, 对于完全性截瘫, 伤后8个月到1年零3个月即终结治疗, 也是评伤评残的法律依据, 尽管神经可塑性理论已被广泛认同, ASIA A级损伤的截瘫和四肢瘫患者, 在单纯康复训练下逐渐恢复运动功能的机会微乎其微, 对于那些伤后3年~4年的患者, 移植神经干细胞后短期内 (2个月) 股四头肌的肌力逐渐恢复到2级~3级, 不能说是康复训练的功劳, 因为患者此前3年内间断作康复训练, 干细胞移植前的评估, 下肢的ASIA评分依然是零分。对于过高的肌张力 (Ashwoth 3级, 主要是大腿内收肌群、股四头肌、股二头肌) , 干细胞治疗期间即可以降低至可以分腿达30度, 膝关节屈曲10度~15度, 不能说是训练的结果, 如果是手法的结果, 停止治疗后即又恢复原样, 但所见的患者, 接受干细胞移植后5个月, 其所产生的效果一直维持, 并继续进步。事实上, 神经干细胞的作用凸现在其可双向调节, 即低肌张力可以升高, 并带动出现肌力的增强, 高的肌张力可以降低。尤其是脊髓的伤病出现的临床症状效果似乎更好。干细胞移植结合现代、传统针灸推拿的康复训练是一种模式, 这样的方法可以减轻伤残程度, 提高自理生活的能力, 也提高了生存质量。
3.2.2 把神经干细胞用于多种疾病是否滥用
医学科研的各个方面, 出现新技术、新方法、新药物后都是试图在多个领域应用, 以期解决各种棘手或者难治的疾病。转基因、纳米技术、基因疗法等等, 都是在多领域使用来寻求效果。在不知道神经干细胞对神经系统哪些疾病更有效果时, 使用副反应小、几乎少有排异的神经干细胞用于难治的神经系统伤病及疾病, 然后总结出效果产生的比例和有效病种, 加以筛选, 最后更具针对性的使用, 是一种明智的做法。何况其副反应小到可以不计[2]。这些工作总需要人来做, 或者说是探索治疗方法未涉及到的方面, 因此不能说是滥用。
3.2.3 神经干细胞临床应用存在的不齐同现象
人们普遍对该治疗方法具有很高期望。由于同类疾病表现的多样化, 干细胞的临床应用效果存在差异。对于脑部的变性疾病、脑损伤、脑的血管病变、炎症后遗症, 使用 (1~2) 个疗程干细胞后, 产生效果的比例总是小于效果不明显的病例。而脊髓水平上的病变, 效果明显的几率相对高一些。这是什么原因?从粗放的临床观察还难以得出明确的答案。是脑细胞的结构和机能更高级, 难以修复, 还是使用的数量不够, 质量不能达到要求?这些问题需要进一步深化研究。
3.2.4 神经干细胞临床应用后部分现象的中医学思考
神经干细胞使用后产生一些临床现象如发白转黑、秃发患者长出新发、患者的性功能增强、卵巢早衰者使用后可以规律地行经, 而雌激素水平也相应提高。中医认为, “肾为先天之本, 主生长发育和生殖, 主骨生髓通于脑, 开窍于耳和二阴, 其华在发”。这些生理作用都赖于肾阴肾阳的协调、气化作用而实现。先天之精充盛, 禀赋敦厚, 则阴平阳秘, 身体强健, 反之, 体弱多病。干细胞来源于孕育精灵的胞宫脐带血、骨髓和胚胎, 可以看作采集了先天之精气, 达到了生精益髓的作用, 也即是抓住了治本求源这一根本。上述干细胞治疗后的表象所反映的本质, 也是因为干细胞填补了患者先天之精, 从而使肾精充盛, 阴阳和顺, 能使饮食精微气化蒸腾, 敷布全身, 维持人体正常的生命活动。因此, 诸如生发、黑发、性机能的提高、经断再来、脑脊髓病变的改善, 无不与干细胞这种“滋补肾精”的作用有关。
干细胞治疗神经系统疾病的方法, 在国内的临床试验已达7年之久。但干细胞在临床其他方面的应用已经有70年的历史。目前, 干细胞在国内多家医院或研究机构进行包括神经系统、循环系统、消化系统、骨骼系统等多种病种的临床和基础试验, 在截瘫、脑瘫、中风后遗症、早老性痴呆、遗传性共济失调、痉挛性截瘫、视神经萎缩等神经系统疾病、心力衰竭、糖尿病足、股骨头坏死等疾病方面已显示良好的效果, 已被大多数学者所公认。而2007年世界十大医学研究成就中有3项是干细胞研究的成果。但作为临床使用的干细胞, 需要进一步研究, 完善从基础到临床的各个环节, 包括质量标准, 治疗方法的再选择, 靶向使用, 长期安全性再评价等, 使之成为人类利用自身资源攻克不治之症的有力武器。
利用人体或者动物自身资源作为治疗工具, 治疗人体自身疾病的案例数不胜数, 包括生化制药、生物合成、器官移植等等, 无不与人体自身息息相关。来自于胎脑或者胚胎干细胞或许认为怂恿了堕胎, 践踏了人权。但是, 来自于人体自身外周血、骨髓、脐带血、胎盘羊膜的物质, 分离、纯化干细胞却是利用自身的价值或者说废物利用。尤其是胎盘, 作为中药紫河进入中药房使用多年, 胎盘组织液一度也是临床常用药。那么来自于分娩后胎盘的脐带血干细胞, 其临床使用效果远大于其原生态的本身, 其采集和使用亦应得到合理的支持和重视。使之产生的外延价值造福于千千万万陷于绝望中的患者及其亲属。
摘要：目的客观总结和评价神经干细胞治疗神经系统疾病综合效果及临床存在的问题。方法250例偏瘫、截瘫、脑瘫、神经系统变性疾病等通过静脉输注、鞘内注射、局部注射使用脐血源神经干细胞4次～8次, 每次间隔1周, 治疗前后进行常规、生化、免疫检查, 临床相关量表评定, 并观察其临床效果和副反应。结果神经干细胞治疗对脊髓损伤、脑瘫、偏瘫、遗传性共济失调、多发性硬化、脑炎后遗症、周围神经损伤等部分病例有明显效果, 且临床使用安全。对运动神经元病有短期疗效, 但不能阻止疾病发展, 对重症脑变性疾病, 单一疗程效果不佳。结论神经干细胞对神经系统疑难病有临床效果, 但效果不齐同。对病因尚不明确的疾病, 能改善症状、体征, 不能阻止其恶化、复发。副反应与细胞质量和个体差异有关。
关键词：脐血源神经干细胞,神经系统疾病,临床评价,安全性
参考文献
[1]杨万章, 盛佑祥, 张敏, 等.近年肌萎缩侧索硬化症中西医结合临床研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志, 2006, 4 (12) :1079-1081.
移植神经 篇2
关键词 臂丛神经损伤 腓肠神经 移植术 康复
2007年8月-2012年12月，我们应用腓肠神经移植治疗臂丛神经损伤10例，术后积极进行康复干预，配合有效的功能锻炼，取得满意效果。现将功能康复体会报告如下：
一、资料与方法
临床资料：本组10例，男8例，女2例；8-68岁，平均32岁。左侧臂丛神经损伤6例，右侧损伤4例。损伤原因：交通事故3例，机器绞伤2例，刀砍伤3例，瘢痕压迫1例，手术创伤1例。
手术方法：在臂丛神经和局麻下，切除受损神经周围瘢痕组织，取同侧腓肠神经移植修复损伤的臂丛神经，在显微镜下进行神经外膜端吻合，术后应用抗生素及营养神经药物。
二、结果
功能评价：Cilbert肩关节分级法将肩外展及外旋作为观测指标。0级：无功能；1级：肩外展或前屈达45€埃尥庑鳎？级：肩外展大于45€埃庑镏辛⑽唬？级：肩外展达90€埃岫韧庑？级：肩外展大于120€埃煌耆庹梗？级：肩外展大于120€埃庑！？
结果：术后随访3个月-5年。根据运动5级、感觉6级法评定疗效。本组病例术后上肢疼痛、麻木症状大多消失，个别病程长达5年余的疼痛症状消失。大部分病例经上述方法练习后，上肢感觉运动障碍消除，肌力增加，肌萎缩改善。
三、康复训练
术后功能锻炼是预防该手术后再发生粘连的重要措施，也是手术成功的关键。
1、石膏固定期间，注意石膏固定以外肢体的关节伸屈活动，指导患者主动锻炼握拳和手指关节的伸屈活动。待石膏拆除后指导并协助患者进行患肢功能锻炼，防止关节囊挛缩；逐步做肩关节的主动活动及肘关节、腕关节的伸屈活动，并进一步加强手指各关节的功能锻炼，2～3次/d，3～5min/次，以后逐渐增加次数及延长活动时间。连续1周后，由被动活动变为主动活动，鼓励患者用患侧手做抓、捏、握的动作以利于患肢功能恢复，尽量多练，避免发生肌腱粘连双关节僵直。最初活动量及范围不可过大，以免拉断移植的神经及再次撕脱。
2、对于那些惧怕疼痛不愿锻炼的患者，首先要给予耐心解释，说明功能锻炼的重要性；必要时给予镇痛药物后再进行练习。①第1阶段，早期（术后2周内）：术后24h即开始轻柔地、向心性按摩切口以下水平肌肉，每日数次，并适当被动活动关节。术后3d开始给伤口水平以下肌肉进行按摩，3-5次/d，10min/次，并适当活动未固定的关节以改善静脉、淋巴回流，减少肿胀。术后1周开始固定内肌肉舒缩运动，并指导患者对未固定的关节进行主动或被动伸屈运动，每日数次，有助于改善失神经支配肌肉的血液循环，防止肌肉萎缩，预防关节僵直。②第2阶段，中期（术后2～4周）：行被动运动训练，指导患者对未固定关节进行伸、屈运动训练，关节活动的同时也牵涉肌肉的运动。此时运动训练要求患者健手助力，随时随地的进行，次数由少到多不可急于求成。③第3阶段，后期（4周后）：行主动运动训练，训练各指的伸、屈、抓、捏运动和对掌功能，各指的外展、内收、水平抬腕、屈伸手指功能，训练肩的伸、屈和外展功能及屈肘功能，次数根据病情轻重掌握，训练过程要求健手助力，尽量配合主动成分。训练时活动幅度由小到大，次数由少到多，被动与主动相结合。后期可进行感觉功能训练和作业能力训练。
3、训练手部感觉（包括触觉、痛觉、冷热觉及实体感觉）。第一步：实体→眼看→刺激患肢→同时刺激健康相应区域→比较体会两种感觉；第二步：眼看实体刺激→闭眼刺激，同时进行比较两种感觉；第三步：闭眼同时刺激患侧、健侧→比较体会感觉。如此反复进行训练，每日数次，感觉有进步时刺激由强到弱。
4、训练肌力。肌肉失去神經支配，即开始萎缩。用电刺激肌肉收缩，持续进行，防止肌肉萎缩。当有了收缩活动，开始肌力训练，如带有音乐节奏的肌力训练机来进行。同时进行作业疗法，训练日常生活活动功能和各种手工工作能力。
四、讨论
臂丛神经损伤是最复杂的周围神经损伤，治疗难度大，周期长，临床症状短期内难有显著改善，要做好充分的思想准备。通过康复训练改善了肢体的功能位置，增加了肢体的功能，防止肢体萎缩畸形。有文献报道，运动是一种生理刺激，使得中枢神经系统保持兴奋性和紧张度，同时也能改善周围神经髓鞘本身代谢和血液循环，减少周围组织水肿。除正确的临床诊断，精湛的显微外科技术外，康复计划的有效实施对神经修复和功能恢复都有重要影响。术后的主、被动运动训练对防止肌肉萎缩、预防关节痉挛、促进功能恢复有积极作用。肌力训练和作业训练，可不断增进手的握力、捏力及手的内在肌功能，可恢复肌肉的协同作用和手的灵活性。在训练过程中要定期检查，及时调整，防止训练不当延误康复时间或因疼痛而疏忽训练的次数及强度，对神经吻合术后石膏固定的患处，要保持绝对制动，对未固定关节要进行充分的运动训练，否则，将影响后期功能训练。因此，臂丛神经损伤手术修复后进行积极的康复训练干预是促进肢体功能恢复的有效方法。
参考文献：
[1]Birch R，Cher L，The medial rotation Cortracture of the shoulder in obstetric branchial plexus palsy[J].J Bone Joint Surg（Br），1996，73（suppl）：68.
[2]杨颖.针刺与康复训练结合治疗臂丛神经损伤疗效观察[J].武警医学，2005，16（10）：782.
移植神经 篇3
1 临床资料
本组病例21人,年龄41～65岁。其中高血压脑出血后遗症15例,颅脑损伤后遗症5例,小儿脑瘫1例,除脑瘫患者外,其余均为术后患者。病程:脑出血及颅脑损伤患者3～7个月,脑瘫患者5年。
患者主要症状和体征:语言不利13例,一侧或双侧肢体肌力0～2级伴肌张力增高18例,昏迷2例(脑出血及颅脑外伤各1例分别为4～6个月)。
2 移植方法
(1)脑出血患者先将脑内血肿清除,术前已脑疝的同时做去骨瓣减压,清除血肿后在血肿腔内留置硅胶导管,颅外端固定于头皮下,3个月后,再从头皮下将导管的颅外端找出,自此导管将神经干细胞移植到出血部位。丘脑出血破入脑室或颅脑损伤的患者,选择穿刺病灶同侧侧脑室的方法做干细胞脑室内移植。脑瘫患者选择右侧脑室穿刺干细胞移植。移植手术时应注意:穿刺脑室成功后要放出部分脑脊液,降低脑室内压力,以免在将神经干细胞向脑室内移植后拔除脑穿针时,因脑室内的压力,神经干细胞会随着脑脊液从穿刺部位流出。脑脊液的放出量约30ml即可。术后患者要去枕平卧12小时以有利于脑室内的神经干细胞向病灶部位定植。
(2)在实验室内用人胚胎培养增殖神经干细胞,待细胞数达到一定数量(5×107个)后进行干细胞移植,移植次数以2～3次为宜。
3 结果
随访主要观察以下指标:语言,肌张力,肌力,智力。经术后3～19个月的随访,发现移植后的患者病情恢复较同期手术的脑出血患者在语言肢体功能改善程度大。其中以语言功能和肌张力改善最为明显,部分患者甚至达到了神奇的效果——在神经干细胞移植后第二天语言就有改善,原来明显增高的肌张力就有所下降。有12例患者干细胞移植前吐字0～2个增加到5个字节以上,甚至说出整个完整句子,有14例偏瘫患者干细胞移移植后肌力提高2～3级。2例术前植物生存的患者行神经干细胞移植后意识状态无改善,但其中1例患者肌张力增高明显缓解。
术后反应:术后发热,有3例,一般体温在38.5度以下,持续1～2天,对症治疗可缓解。一过性的颅压增高,有4例,表现为原来去骨减压的患者术前骨窗己塌陷,做干细胞移植术后骨窗膨隆,一般不超过5天,无需特殊处理可自行缓解。
4 讨论
正常情况下体内固有少量的神经干细胞,但由于含量甚微,因此人类一旦发生脑出血、脑梗塞、脑外伤、脊髓损伤等疾病后,损伤的神经功能难以自我修复,多遗留严重的后遗症。当神经损伤后病灶局部微环境及干细胞自身及四周细胞分泌的细胞因子、递质、激素、代谢产物等的影响[3,4],能使这些神经干细胞做远程迁移,进入到神经损伤区对损伤的神经组织起替代和修复作用,而随着时间的推移这些因子会逐渐减少,因此过晚的做神经干细胞移植会降低治疗效果.但过早移植可能会因为神经损伤后早期会出现局部组织的变性坏死水肿不利于移植物的定植生存。因此我们选择脑出血、脑外伤在病后3个月、病情稳定后再接受神经干细胞移植。
目前国内学者[5]报告主要是通过以下途径实现移植的:(1)腰椎穿刺蛛网膜下腔植入。(2)从不同的注射点移植到患者脑内。(3)颈内动脉内注入移植。其中以腰穿蛛网膜下腔移植最常用。
我们设计的移植方案是根据患者不同的出血或损伤部位采用了两种术式进行脑内移植。将神经干细胞直接移植到病灶周围,或移植到病侧侧脑室内,让神经干细胞不须长途迁移直接定植在神经受损的部位,进行神经的修复与重建,移植方法简便,移植物利用效率高。二次手术损伤小,不会出现脑神经的再损伤情况,患者易于接受。
效果及适应证的选择:本组病例随访结果显示:神经干细胞脑内移植治疗神经系统损伤是有效的,尤其以语言的改善和肌张力的降低最为明显,绝多数患者肌力、智力均有不同程度改善,病人年龄越小治疗效果越明显。但为什么在术后第二天就能产生立竿见影的效果原因还不是很清楚,可能是在培养神经干细胞过程中产生了某种神经因子的作用。但本组病例提示神经干细胞脑内移植对于年老患者及长期昏迷患者治疗效果较差。因此在选择手术适应证时也要考虑年龄因素及患者的病情,尽管这些不是手术禁忌症,但疗效是不尽如人意的。
参考文献
[1] Takahashi J. Stem cell therapy for Parkinson's disease. Expert Rev Neurother,2007;7(6) :667～675
[2] Darsalia V, Kallur T, Kokaia Z. Survival, migration and neuronal differentiation of human fetal striatal and cortical neural stem cells grafted in stroke-damaged rat striatum.Eur J Neurosci,2007;26(3) :605～614
[3] Masuda T, Isobe Y, Aihara N, et al.Increase in neurogenesis and neuroblast migration after a small intracerebral hemorrhage in rats. Neurosei Lett,2007;425(2) : 114～119
[4] 李新军,刘盈盈,夏祥国,等.人胚神经干细胞植入脑出血大鼠的存活和分化状态.中国组织工程研究与临床康复,2009;13(19) :3776～3780
神经干细胞移植病人的围术期护理 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
2010年5月—2012年5月为117例神经损伤病人实施神经干细胞移植手术, 男52例, 女65例, 年龄28岁～73岁, 平均43岁。病人均存在不同部位和程度的功能障碍, 如肌力减退、语言障碍等。
1.2 移植方法
局部麻醉下定位于第3腰椎与第4腰椎椎间隙, 常规消毒, 腰椎穿刺进入蛛网膜下注射后将神经干细胞混悬液约1 mL缓慢注入蛛网膜下腔[2], 一般注射3次, 每次间隔7 d。
1.3 结果
神经干细胞移植术后1个月～3个月内病人的症状和体征均有不同程度的改善, 瘫痪肢体肌力增加, 语言、记忆力障碍减轻, 二便控制能力增加。少数病人出现发热, 体温37.2 ℃～38.4 ℃, 经对症治疗后体温降至正常, 均无其他并发症。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
神经干细胞移植术是一种新的治疗方法, 治疗费用偏高, 多数病人对其治疗方法及其疗效都存在较多的顾虑, 但内心又抱有过高的期望, 这种心理冲突往往导致病人出现过多的恐惧、焦虑心理。护士应针对每例病人的特点进行心理护理, 向病人及家属介绍手术的方法、手术的体位及注意事项, 着重讲解手术的功能和疗效, 并告知病人及家属神经干细胞需要经过漫长的生长过程及多次移植才能达到良好效果, 可以介绍成功病例为病人减轻心理负担, 树立病人治疗的信心。
2.1.2 术前准备
术前完善各项检查。检查病人背部皮肤有无破损感染, 清洁腰背部, 术区常规备皮。术前30 min给予地塞米松10 mg～15 mg静脉注射, 防止神经干细胞在体内发生变态反应, 测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录。
2.2 术后护理
术后给病人去枕平卧6 h, 嘱病人多饮水, 观察病人有无头痛、恶心等低颅压症状。严密观察病人的意识、瞳孔及生命体征, 特别是体温的变化, 如体温超过38 ℃应立即采取物理降温或药物降温, 将体温降至正常范围, 以减低脑耗氧量, 保护脑细胞。神经干细胞移植虽然能修复受损的神经, 但显效缓慢, 在此期间康复锻炼仍是最主要的手段。为使病人尽快恢复, 应指导病人进行语言、运动及高级神经功能的锻炼, 有针对性地制订康复训练计划, 持之以恒, 循序渐进, 并做好专病护理。
3 小结
神经干细胞是一种多功能的干细胞, 其免疫性低, 术前不需配型, 术后不需抗免疫排斥, 但费用高、显效慢, 且接受治疗的病人大多病程长、病情较重。护士应全面了解病人的病情、心理状况, 在精神和生活上给予关怀和照顾, 帮助病人早日康复。
参考文献
[1]庞源广, 袁琼兰.神经干细胞移植在缺血性脑损伤治疗中的应用[J].同济大学学报 (医学版) , 2010, 31 (2) :117.
移植神经 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年3~8月共治疗8例慢性疼痛患者,其中,男3例,女5例;年龄34~64岁,平均(50.4±10.1)岁;病程1~5年,平均(2.8±1.6)年(表1)。所有患者均口服多种止痛药物、理疗等,效果不佳。
1.2 治疗方法
静脉输注(1.1~1.5)×107个脐带间充质基质细胞(umbilical cord mesenchymal stromal cells,UCMSCs)。1个疗程1次。
1.3 疼痛评估标准
疼痛评估采用数字评分法(0=无疼痛,10=最严重疼痛)。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件,数据以均数±标准差(x±s)表示,比较采用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
近期疗效:7例患者在治疗后1~3 d疼痛完全消失或大部分缓解,1例30 d后疼痛明显缓解。随访时间1~6个月,平均(2.6±2.1)个月。术前平均分为(7.3±1.0)分,随访平均分为(1.1±0.2)分,治疗前后比较,差异有统计学意义(t=12.774,P<0.001)。8例患者治疗前后疼痛评分比较见表2。
3 讨论
本文在初步证实临床疗效的基础上,首次提出当前慢性疼痛治疗的最新概念,即以细胞学治疗为基础的疼痛神经修复学治疗策略。
3.1 慢性疼痛机制
疼痛发生的神经生理机制非常复杂,外周性机制学说认为,主要通过“感受伤害性刺激”持续刺激周围伤害性感受器而诱发。这些伤害性刺激大多是炎症反应和机械性刺激,病理学局限在外周神经。慢性疼痛被认为是在炎症或神经损伤后的神经开关持续保持打开状态。当损伤和炎症持续存在时,初级伤害性感受神经元的持续激活导致慢性疼痛。神经病理性疼痛与外周神经损伤或中枢神经系统损伤所致炎症或代谢改变有关[6]。
神经源性疼痛常合并神经的炎性损伤,炎症激活免疫细胞释放细胞因子,这些因子发生级联反应,同时轴突的损伤区及背根节胞膜上离子通道的密度和开放特性发生改变,产生异常的电冲动,传向脊髓,导致痛觉过敏和异常疼痛[7]。临床观察也证实,炎症通常会伴有神经病理性疼痛,而趋化因子在疼痛和炎症两方面都具有重要作用。伴随神经损伤的炎症级联反应对神经病理性疼痛的发生和维持具有重要作用。在神经损伤或疾病诱导的神经系统炎症过程中,促炎症介质通过改变受损和未受损神经元的轴突特性协同诱导疼痛和痛觉过敏[8]。
软组织外科学认为,椎管内软组织损害性病变引起头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的发病机制,是因硬膜外和神经根鞘膜外脂肪急性损伤后遗或慢性劳损形成的原发性无菌性炎症病变的化学性刺激,作用于鞘膜外神经末梢,结合椎管外软组织无菌性炎症病变,引起疼痛[9]。另外,根据临床观察,很多患者局部肌肉紧张长期得不到放松,疼痛-肌紧张-血液循环不畅恶性循环,我们初步推测,微循环障碍缺血也应是引发疼痛的病因。
3.2 间充质细胞的作用机制
本组患者治疗主要采用静脉输注脐带间充质细胞,获得满意的近期效果。间充质细胞主要来源于骨髓血、脐带/血及骨髓动员后的周围血,脐带组织源间充质-基质细胞(UC-MSC)的绝大多数生物学特征与骨髓源间充质-基质细胞(BM-MSC)的相似,且具有比BM-MSC更高的增殖能力、较低的HLA-ABC和HLA-DR表达,UC-MSC已逐渐成为BM-MSC理想的替代来源[10]。主要可能的作用机制包括:多途径参与免疫调节抑制炎症,增殖分化成内皮细胞血管发生改善微循环(中医理论的痛则不通,通则不痛,或许可用“细胞移植后循环再通重建”理论来做解释),分泌营养支持因子保护神经修复神经[11,12]。除以上对外周的修复作用外,是否通过静脉途径的间充质细胞,亦改善了脑和脊髓疼痛相关区域的神经递质、调质,改变了疼痛神经信号传导,即是否同时存在中枢的神经修复作用,更详细的作用机制需进一步探讨。
总之,细胞移植神经修复策略是治疗顽固性神经病理性疼痛的极有前景的手段,正引导着疼痛治疗方法和观念的变革。作为一线治疗的间充质-基质细胞静脉输注,简便、安全,能快速减少甚至治愈严重疼痛,是疼痛治疗的最新研究方向,前景广阔。修复类药物因子近距离注射、局部肌肉深部热疗等阶梯治疗方案和综合治疗方案,将使治疗效果不断提高。相信疼痛神经修复学的理念提出和实施,有助于大幅度提升顽固性神经病理性疼痛和累及颈部、背部、腰部、四肢的神经性和肌肉筋膜劳损造成的慢性疼痛,乃至急性疼痛的治疗水平。
摘要：目的:探讨静脉细胞移植治疗慢性疼痛的安全性和有效性,提出疼痛神经修复学干预新策略。方法:2010年38月,采用一次静脉输注(1.11.5)×107个脐带间充质基质细胞治疗8例慢性疼痛患者,使用疼痛评估采用数字评分法评定疗效。结果:7例患者在治疗后13 d内疼痛大部缓解或完全消失,1例30 d后明显缓解。随访时间16个月,无任何不良事件发生。术前疼痛平均分为(7.3±1.0)分,随访平均分为(1.1±0.2)分(P<0.001)。结论:疼痛神经修复学细胞移植干预策略治疗慢性疼痛简便、安全,能迅速缓解严重的顽固性疼痛,是疼痛治疗的最新研究方向,前景广阔。
移植神经 篇6
关键词：神经干细胞,脑卒中,神经再生,细胞移植
缺血性脑卒中是严重威胁人类健康的常见病和多发病,致残率和致死率均较高。其治疗的关键在于挽救缺血半暗带濒临死亡的神经元和促进损伤后神经功能的恢复。目前,临床治疗上主要通过超早期溶栓和脑神经保护等措施,虽然部分患者神经功能恢复较好,然而仍有50%~70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾。因此,如何积极有效地促进脑缺血恢复期神经功能的恢复仍然是目前缺血性脑卒中研究的重点。而积极开展神经干细胞(Neural stem cell,NSC)的干预规律研究,对促进缺血性脑卒中的中枢神经功能重建和再生的研究起到积极的作用。现就NSC移植治疗缺血性脑卒中的研究进展综述如下。
1 NSC治疗缺血性脑卒中的理论基础
1.1 定义
Mckay[1]提出:NSC是指具有分化为神经元、星形胶质细胞和少突胶质细胞的能力,能自我更新并能提供大量脑组织细胞的细胞群。
1.2 分布
现已证实,成年哺乳动物中枢神经系统中存在两个NSC聚集区:侧脑室壁的脑室下区(SVZ)和海马齿状回的颗粒下层(SGZ)。
1.3 生物学特性
(1)自我复制能力:通过对称性或非对称性分裂产生新NSC能力。(2)多向分化潜能:可分化构成神经系统3种主要细胞即神经元细胞、星型胶质细胞及少突胶质细胞的能力。(3)自我更新和多向分化潜能:可维持很长时间,甚至终生。(4)对损伤和疾病具有反应能力:损伤或疾病能刺激NSC的增殖分化。
2 NSC治疗缺血性脑卒中的策略
目前,有关NSC治疗脑缺血的研究主要集中在两个方面:(1)应用外源性NSC系进行移植治疗;(2)根据缺血后内源性NSC被激活的特点给予外源性诱导,从而达到修复损伤、恢复功能的目的。
2.1 NSC移植治疗脑卒中的试验研究
(1)内源性NSC移植:大量研究结果表明,脑梗死后的神经再生增强与促进其功能恢复有关。Raber等[2]采用电离辐射削弱神经再生,发现脑缺血后的功能恢复也随之减弱。电离辐射单一作用于神经形成,因此更直接地说明了内源性神经再生对脑的功能恢复起着不可忽视的影响。近年来的研究发现,脑缺血可以激活脑内内源性NSC的增殖、迁移和分化,以试图代偿和修复受损的神经组织,从而在一定程度上改善神经功能的缺损。Abe[3]认为,脑缺血损伤可能刺激脑内成熟的间质细胞或星形胶质细胞返回到NSC状态,重新分化成受损最严重的细胞类型(主要是神经元),并迁移至损伤的脑区,从而可能发挥修复和重派神经元网络的作用。Arvidsson等[4]研究发现,大鼠MCAO后SVZ NSC出现增殖,增殖的细胞向严重缺血损伤的纹状体迁移,并向神经元分化,新生神经元取代缺血坏死神经元与苍白球和黑质建立起纤维联系,部分重建基底核的运动环路。Takasawa等[5]的实验结果表明,脑缺血后对侧大脑半球海马齿状回的NSC增殖增加了6倍。但是,缺血导致的神经发生不足以消除细胞死亡的级联反应,需要补充NSC以实现修复。一些细胞因子可促进卒中后内源性神经发生和神经元替代。周华威等[6]做大鼠脑中动脉梗塞模型2h后,给治疗组大鼠腹腔注射神经生长因子(NGF),发现大鼠梗死灶内的Nestin阳性细胞的表达明显高于未注射NGF的治疗组,表明NGF能增加局灶性脑缺血后NSC的表达。Zhang等[7]将脑源性神经营养因子(BDNF)注入大脑中动脉闭塞的大鼠静脉内,发现使脑梗死面积减少65%~70%,神经功能得到恢复。另有资料显示[8,9],脑缺血后NSC的增殖表现出一定的时间规律,即损伤后神经元的再生高峰介于缺血后的第7~14d,缺血2~3周后神经元再生开始下降,3~6周后下降至正常水平。由此可知,脑缺血损伤后NSC有一短暂的增殖过程,我们有可能利用这段时间对NSC的增殖、迁移和分化进行调控。(2)外源性NSC移植:外源性NSC发挥其治疗作用的可能机制有以下几点:①重建受损的神经元回路;②释放递质或分泌多种神经营养因子,这些因素能刺激神经发生并能提高宿主神经元的存活,改善其功能;③减轻卒中诱导的炎症反应;④诱导血管的形成。Chu等[10]通过静脉注射的方式将NSC移植到局灶性脑缺血模型的大鼠脑内,4周后可观察到移植细胞分化为神经元和胶质细胞并且大鼠受损的神经功能有一定程度的恢复。Jiang等[11]从成年大鼠脑内分离培养NSC,顺磁性物质标记后将NSC移植到大脑中动脉梗塞模型的大鼠的脑梗死灶的侧脑室中,4周后发现移植的细胞在梗死灶内分化为神经细胞,移植组较非移植组有更好的神经功能缺损评分,用MRI观察可发现梗死灶内有新生的血管,说明移植后的NSC不仅能存活,而且能分化为神经细胞,促进血管的生成,修复神经损伤。Ishibashi[12]等将从人类胎儿前脑分离得到的人类胎儿NSCs/祖细胞(NSPCs)移植入发病后4天的蒙古沙鼠脑缺血区,4周后发现,梗死区体积显著小于对照组,感觉运动和认知功能显著改善,提示外源性人类NSCs移植是中风治疗的富有前景的有效手段。与内源性NSCs相比,外源性NSCs移植则可以发挥进行体外扩增的长处。
2.2 NSC移植治疗脑卒中的临床应用
尽管大量关于NSC治疗的动物实验取得了令人振奋的结果,但将其应用到人身上仍存在很多问题。目前还需进行大量的临床前期工作,以便为临床试验提供理论基础。杨清成等[13]采用取自流产胎儿的脑组织的NSC,经体外培养后行腰椎穿刺将细胞移植入59例脑卒中患者的蛛网膜下腔,随访观察24个月,结果59例患者的欧洲卒中量表评分和生活功能评分均较移植前有明显提高。张怡然等[14]应用NSC移植治疗1例临床神经功能缺损程度评分为34分的大面积脑梗塞,于病程2个月时开始采用蛛网膜下腔植人术行NSC移植。移植术后2个月患者能下床活动,扶杖行走。神经功能缺损程度评分为18分,功能缺损程度评分减少47%。头颅MRI结果示新生的脑组织周边部有丰富的血液供应,呈“脑回”样强化。张儒有等[15]也是采用蛛网膜下腔移植的方法将流产胎儿脑组织的NSC移植给50例脑卒中患者,采用美国功能独立性测评评分对患者术前及术后6个月进行评定,结果所有患者移植后的评分高于移植前。以上的研究都提示NSC的移植治疗取得了一定的临床疗效。
3 从中医学角度认识缺血性脑卒中后内源性NSC的增殖分化
近2年来,有关中医药对缺血性脑卒中后内源性NSC增殖分化影响的研究已展示了可喜的前景。从中医药学术角度探讨脑缺血后NSCs的增殖分化现象,对临床实践具有重大的指导意义。陈东风等[16]根据中医关于肾主藏精、精能生髓、髓通于脑的理论,观察了补肾中药龟板对脑缺血损伤后脑功能重建和再生的作用。实验观察到脑缺血经龟板治疗7d后, 缺血区有神经丝蛋白(Nestin)的大量表达。这表明龟板对成年在体NSC有很强的增殖作用;实验还观察到,实验组7d神经病学评分最低,表明患肢功能恢复与Nestin升高同步,与对照组比较,差别有显著性,提示龟板促使Nestin表达增强,有助于脑缺血后神经组织的重建。杜少辉等[17]研究了解毒开窍作用的牛珀至宝微丸对局灶性脑缺血再灌注后大鼠脑内NSC标志物Nestin表达的作用。结果表明,在缺血再灌注后第7、14、21d,牛珀至宝微丸组各脑区Nestin阳性细胞数均明显多于对照组,且与大鼠患肢功能恢复相关。提示牛珀至宝微丸促使Nestin表达持续增强,有助于脑缺血再灌注后神经功能恢复。综上,中医药在诱导脑缺血损伤后内源性NSC增殖分化以替代坏死的神经元具有潜在的优势[18],值得进一步深入研究。
4 问题与展望
移植神经 篇7
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组肝移植手术254例。男性196例,女性58例;年龄13～68岁(平均41.8岁)。术前诊断:原发性胆汁性肝硬化14例,丙型肝炎后肝硬化失代偿66例,乙型肝炎后肝硬化119例,重症肝炎急性肝衰竭10例,原发性肝癌29例,肝门部胆管癌4例,布加综合征3例,Wilson病8例,先天性胆道闭琐l例。术后应用免疫抑制方案为环孢素CsA/普乐可复(FK506)、霉酚酸酯(MMF)及皮质激素三联,术后前3 d甲基强的松龙用量为500、250及250 mg,之后改为强的松80 mg口服,每日减量10～20 mg口服维持。同时,进行抗感染和护肝等对症支持治疗。术前患者均无精神病史,无思维、感知、行为障碍,无情感倒错等表现。
1.2 方法
肝移植患者术后3周内神经精神系统检查发现的症状有焦虑、睡眠障碍、谵妄型精神障碍、神经衰弱综合征及幻觉、缄默闭锁、癫痫等[2],精神性焦虑表现为神经过敏、伴有恐惧和抑郁、坐立不安及烦躁;躯体性焦虑表现为心悸、发抖;睡眠障碍表现为入睡困难、早醒、睡眠不稳及多梦;谵妄型精神障碍表现为急性精神混乱状态、失去定向力、言语错乱、躁狂及出现谵妄反应;神经衰弱综合征表现为头痛、肢体无力及注意力不集中;幻觉表现为幻听、幻视、视物变形及被害妄想;失语痴呆、缄默闭锁;癫痫。将有以上神经精神症状者作为有症状组,以没有发生神经精神症状者为无症状组,行头部CT检查排除中枢神经系统器质性病变如脑出血、脑梗死等。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示,应用配对资料t检验,P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
在术后3周内,共有138例患者出现了神经精神症状,占全组患者的54.3%。神经精神症状最早出现于术后3 d,持续1～8 d。其中,表现焦虑有86例(62.3%),睡眠障碍108例(78.2%),谵妄型精神障碍24例(17.4%),神经衰弱综合征46例(34.1%),幻觉12例(8.7%),缄默闭锁2例(1.4%)及癫痫4例(2.9%),抑郁12例(8.7%),自杀倾向1例(0.7%),适应障碍2例(1.4%),情感障碍4例(2.9%)。患者中以睡眠障碍最为多见,症状多不严重。只有1例昏迷者头颅CT检查证实有颅内出血,抢救无效后死亡。有症状组和无症状组在年龄上相比较,差异无统计学意义(P>0.05);然而,在性别、手术时间、术前血氨水平、术中输血量及血总胆红素、血肌酐、住ICU时间、免疫抑制剂FK506浓度及术后感染等方面,两组相比较,差异有统计学意义(P<0.05)。有症状组患者通过积极的对症处理,如维持水电解质平衡、降血氨及调整药物剂量等,神经精神症状都能得到缓解,不影响移植肝功能。肝移植术后两组患者临床综合资料比较见附表。
3 临床对策
3.1 术前心理疏导
应通过术前评估,了解患者对原发病的认知,肝移植的了解程度,受教育程度,社会适应能力和对应激的应变能力,以及家庭经济状况和社会支持情况。根据评估,对患者进行系统的健康宣教,重点介绍肝移植手术方法,术后治疗护理的配合和注意事项等。同时,要注意调整患者对移植的期望值,使其对移植有一个正确的认识,让患者初步掌握肝移植的基础知识。通过面对面的交流,对患者及家属进行移植方面的知识教育,使其进入“移植角色”。列举手术成功的病例,必要时可让患者与手术成功者对话,以减轻对手术的焦虑,以良好的心态接受手术。
3.2 术后心理支持
患者意识清醒后[3],及时向患者报告手术成功的信息,并告知其正处于严密监护之中,使患者有安全感。协助患者熟悉ICU新环境,说明各种监护仪的作用,解释仪器报警原因,减低其报警声,使其消除神秘感,减轻患者的心理压力,放松心身,改善焦虑、抑郁等不良情绪。病房内应有自然光射入,在患者身旁放置患者熟悉和术前喜爱的物品,医护人员应积极的与患者及其家属进行有效的沟通,制订康复目标,鼓励患者主动接受亲戚、朋友及社区服务的帮助,从而维持良好的情绪体验,术后鼓励家属看望陪伴患者,营造温馨的环境,减少孤独感。
3.3 精神异常的应对
3.3.1 严密观察
严密观察有无精神神经系统并发症的前驱症状[4],如性格和行为的改变、紧张、失眠、易怒、烦躁、多语及喜怒无常等,发现异常立即报告医生,及时处理,以减轻或预防严重精神障碍的发生。对出现精神症状的患者,护理人员更应耐心、细致地做好各项护理工作,多与患者进行亲切的交流,切实给患者以精神上的安慰,勤观察、多思考,对烦躁不安者尽量不使用约束性治疗,以免激发对治疗的抗拒和恐惧使症状进一步加重。应认真准确记录病情变化过程,密切观察药物疗效,以提高护理工作的针对性和准确率。
3.3.2 对症治疗
对于神经精神并发症的治疗,严格按照各药物适应证和药典的推荐剂量,并依据患者的病情变化及时调整和更换药物,尽量减少药物的副作用。尽可能减少诊疗次数,根据病情,安排集中治疗与护理时间,保证患者充足的睡眠。病情许可时尽早转出ICU病房。
4 讨论
4.1 肝移植术后神经精神并发症的原因
肝脏移植术后神经精神并发症较为常见,多发生在1～3周,2周内占65%[5,6]。常见的症状有焦虑、睡眠障碍、谵妄型精神障碍、神经衰弱综合征及幻觉、缄默闭锁、癫痫等。肝移植术后神经精神并发症的原因可能与以下因素有关。(1)对肝移植手术认知的担忧及术后并发症的过度恐惧、焦虑及高昂医药费用的担忧,心理耐受力差。(2)ICU监护:环境陌生、远离亲属及术后疼痛等,都会增加患者的焦虑和恐惧感。留置的各种管道持续监护发出的各种报警声,治疗措施的频繁实施,干扰了患者的正常生活规律,可引发一系列的精神症状。(3)术前慢性或急性肝衰竭并发的脑病可一直持续到术后。(4)手术过程中的创伤,血流动力学骤然变化导致脑灌注不足,移植肝再灌注时会导致再灌注损伤综合征。(5)术中液体超载,肺水肿致氧合不全,进而致脑缺氧而诱发中枢神经暂时性损伤。(6)肝移植患者对肝移植寄予了很高的期望,由于长期的疾病折磨和治疗效果不佳,心理上有不同程度的障碍。当术后出现不适,患者在思想上、精神上均有受挫感,容易出现焦虑和抑郁等神经精神症状,特别是妇女和儿童。(7)术后疼痛不适、感染发热、电解质紊乱等均可造成脑组织的供氧不足,从而诱发精神紊乱。(8)免疫抑制剂普乐可复、环孢素A的神经毒性作用[7]:CsA和普乐可复较容易引起肝移植术后神经系统的变化,主要表现为癫痫的局部小发作,是肝移植后药物相关性神经精神并发症的主要原因。神经系统毒性反应多表现在术后早期和最初的负荷量以后;当停药或减低药量可使症状改善。(9)糖皮质激素的影响:通过直接毒性作用或诱导免疫抑制状态,导致神经精神并发症的发生。(10)患者经历肝移植手术的创伤刺激而出现心理应激反应,引发一系列神经系统调节紊乱:大脑皮层和边缘系统的释放去甲肾上腺素增加;额叶皮层和中脑的释放多巴胺增加和代谢增多;下丘脑-垂体-肾上腺轴过度反应致促肾上腺皮质激素和皮质醇过度分泌。这些因素都会导致患者神经精神并发症的发生[8]。
4.2 肝移植术后神经精神并发症的防治
在预防、治疗肝移植术后神经精神并发症时,首先需在移植前与患者、家属充分沟通,同时,进行必要的心理咨询和疏导,耐心解答患者提出的问题,取得信任,鼓励患者以积极的态度对待手术,并告之不良情绪对术后恢复的影响[9]。术前积极纠正因肝功能失代偿而引起的代谢障碍,术中维持血流动力学及内环境稳定,提高手术技巧,减少手术损伤,缩短无肝期及总手术时间,纠正水电解质、酸碱失衡紊乱[10]。肝移植术后应监测血氨,血氨高时应进行药物治疗。术后各种药物的使用严格遵照适应证,并根据患者病情变化随时调整,把药物的不良反应减到最轻。尽量减少静脉免疫抑制剂的剂量及缩短其使用时间,监测普乐可复药物浓度,做到个性化用药,避免药物浓度过高产生神经精神并发症。加强预防及积极治疗各种感染,减少神经精神症状的发生。术后营造一个舒适的环境,适当安排亲属探视或安装对讲电话,使患者与家人交谈,满足患者心理需要,消除患者恐惧孤独感,加强心理咨询和治疗。如病情允许,尽早转出ICU回普通病房,使患者尽早恢复原有的作息习惯。发现患者出现神经精神症状,应尽快找出并消除致病因素,给适时、适量的镇静、抗躁狂或抗抑郁药物进行治疗[11,12,13]。
笔者认为,应该充分认识肝移植术后患者的神经精神并发症,积极预防;一旦诊断为移植后神经精神并发症,应积极采取措施,减轻其危害性,以提高肝移植手术的效果及肝移植患者的生活质量。
摘要：目的 探讨肝移植患者术后神经精神并发症的原因及临床应对方法。方法 回顾性分析254例肝移植术后出现神经精神并发症的病因、治疗情况及临床应对方法。结果 神经精神并发症发生率54.3%(138/254),其中以谵妄样精神障碍最为多见,但大多数症状不严重,均治愈,仅1例昏迷患者头颅CT检查证实有颅内出血,抢救无效后死亡。有症状组和无症状组在年龄上相比较差异无统计学意义(P>0.05);然而,在性别、手术时间、术前血氨水平、术中输血量及血总胆红素、血肌酐、免疫抑制剂浓度、入住ICU时间和术后感染等方面相比较,两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论 肝移植术后神经精神异常为常见并发症,医护人员应加强识别、处理和心理辅导,临床上严密观察、健康指导等,可提高患者的生存质量和治愈率。
移植神经 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择年龄在12个月左右的60只健康成年Wistar大鼠作为该实验对象, 实验时间为2015年5—10月, 大鼠的体重均在300~400 g左右, 用于制备血管性痴呆2VO模型, 将大鼠随机分成3组, 分别为假手术组、对照组及神经干细胞移植组, 每组各20只, 假手术组大鼠月龄为10~15个月, 平均月龄为 (12.50±1.31) 个月, 体重300~450 g, 平均体重为 (385.12±25.64) g;对照组大鼠月龄为10~14个月, 平均月龄为 (12.38±1.29) 个月, 体重300~420 g, 平均体重为 (385.10±25.38) g;神经干细胞移植组大鼠月龄为10~13个月, 平均月龄为 (12.23±1.28) 个月, 体重300~410 g, 平均体重为 (383.10±25.10) g。对比3组大鼠临床资料发现, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 组间具有可比性。
1.2 方法
对照组20只在模型建立成功后一个月海马立体定位注射10 u L生理盐水。NSCs组在Va D模型造模成功后1个月海马立体定位注射10 u L NSCs液。进行原代培养Wistar大鼠神经干细胞球, 传代至第6代后, 将慢病毒介导GFP转染后移植备用。给予10%水合氯醛进行麻醉, 剔除颈部毛发, 将颈部皮肤充分暴露, 常规消毒, 于胸骨上方正中处作一2 cm左右的切口, 将皮下组织、肌肉钝性分离, 充分暴露神经、血管, 将迷走神经及颈总动脉采用玻钩进行分离, 于颈总动脉上1/3处用手术线在近心端与远心端结扎, 阻断血流, 离断颈总动脉, 在结扎另一侧颈总动脉, 撒上头孢唑林钠粉, 避免感染现象, 最后缝合伤口, 注射头孢唑林钠。
假手术组采用常规麻醉后, 切开皮肤, 将双侧颈总动脉暴露出来, 无需结扎血管, 海马立体定位注射10ul生理盐水。假手术组手术方式与NSCs组一致, 但注意其对双侧颈动脉不实施结扎操作;常规麻醉后, NSCs组在Va D模型造模成功后1个月海马立体定位注射10u L NSCs液, 在注射点相应颅骨上钻孔, 吸入15 u L待移植细胞, 在海马内注射NSCs液, 一侧注射量为5 u L, 将注射速度控制在1 u L/min内, 留针5 min, 采用明胶海绵将颅孔进行封闭, 最后缝合皮肤。移植1周后, 将NSCs组及对照组大鼠处死并迅速将其大脑取出, 进行冰冻切片, 在荧光显微镜下对大脑切片海马区进行观察。
1.3 统计方法
采用SPSS 20.0软件对3组Wistar大鼠的各项观察指标情况进行统计学处理。计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 并采用t检验, 计数资料采用 (n, %) 表示, 采用χ2检验。
2 结果
神经干细胞通过海马立体注射后7 d, NSCs组大鼠海马区冰冻切片呈现绿色荧光出现, 对照组大鼠脑组织切片在镜下未出现荧光, 由此可知, 神经干细胞移植7 d后, 在海马区域存在存活及增殖现象。移植后5周、10周时, NSCs组大鼠逃避潜伏期相对于对照组有了显著的减少, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;NSCs组穿越平台区次数相对于对照组有明显的增加, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;但相对于假手术组各种观察指标的差异, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
尼氏体属于胞质内一种嗜碱性物质, 常见于各种神经元内, 是神经元的特征性结构之一[1], 其主要功能是为机体合成蛋白质, 染色后呈现蓝紫色, 常用于显示脑或脊髓的基本神经结构, 尼氏体数量较多说明神经细胞合成蛋白质的功能较强, 神经细胞受损时, 尼氏体数量减少, 甚至消失[2]。移植神经干细胞的方式主要包括尾静脉注射、脑实质立体定向注射、腰穿蛛网膜下腔注射、颈动脉注射等[3], 动脉注射具有一定的优势, 动脉移植途径细胞经由颈外动脉注射入梗塞侧颈内动脉, 随着血流分布于患侧大脑内, 具有较高的细胞浓度[4]。
大脑边缘系统主要为海马, 大脑皮层的功能区参与了空间参考记忆存储[5], 海马是记忆存储的重要结构, 能将短时记忆转化为长时记忆, 而后进行记忆巩固, 海马对于缺氧缺血敏感性较高[6], 一旦大脑出现缺氧及缺血, 海马区的神经元会出现坏死现象, 导致认知功能发生障碍, 对大鼠海马立体注射慢病毒介导GFP标记后及NSCs, 在切片固定后将荧光显微镜倒置观察到存在大量移植后干细胞在海马区存活[7]。胡兰兰等[8]在骨髓间充质干细胞输注对血管性痴呆大鼠海马细胞凋亡的影响一文中指出:“海马CA1区神经细胞出现凋亡, 直接影响信息的回忆及贮存, 导致学习记忆功能出现障碍, 若能保护大鼠海马神经细胞, 减少脑组织凋亡细胞的比例, 就能起到保护因缺血、缺氧引起的学习及记忆能力减退现象。”这一研究结果与该文一致。文章中主要对细胞移植对Va D大鼠学习记忆的影响进行了观察, 结果得出:术后8周治疗组评分 (70.6±4.7) %明显优于模型组 (43.6±3.6) %, , 两组术前评分 (91.1±4.4) %、 (92.5±5.3) %不存在差异, 术后2周、术后4周及术后8周均存在显著差异 (P<0.05) ;与该文中的实验结果相符。
综上所述, 神经干细胞移植治疗血管性痴呆大鼠的临床效果明显, 能有效改善及提高血管性痴呆大鼠学习记忆能力, 保护脑内与学习记忆紧密相关的海马神经元。
参考文献
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