阿片类镇痛药用于癌痛的再认识

关键词：

1 世界卫生组织 (WHO) 对癌症疼痛治疗的重视

近年来, 由于环境污染、农药使用、工作压力等原因, 肿瘤发病率明显增高。肿瘤患者最常见的症状之一是疼痛。尤其是晚期肿瘤患者, 癌痛率为60%~80%[2]。癌痛使得肿瘤患者难以忍受, 极大的影响了肿瘤患者及家属的生活质量, 干扰对肿瘤本身的治疗, 引起功能紊乱甚至休克。近年来, 世界卫生组织 (WHO) 对癌痛的治疗非常重视。2001年亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛是患者的基本权利。”癌症疼痛应当受到重视, 癌症疼痛是可以治疗的。多次组织有关专家商讨、编写、制定、出版治疗癌症疼痛的方法及原则, 努力达到“使癌症病人不痛”的目标, 从而把癌症镇痛工作提到了重要位置。虽然镇痛治疗不能根治肿瘤, 但它是抗癌治疗的一部分, 特别对晚期或无法治疗的癌症患者, 镇痛是他们唯一可以接受的非常必要的治疗。

2 口服阿片类镇痛药治疗癌痛是全世界的共识

长期口服吗啡缓释片方便、安全, 没有创伤, 血药浓度稳定, 镇痛作用显著、持久, 毒性小。芬太尼贴剂也具备以上优点, 且非常适用于不能吞咽、有呕吐和肠梗阻病情的患者。世界卫生组织将医用吗啡的消耗量作为癌症疼痛治疗的标尺, 大力提倡使用吗啡长效口服制剂作为控制癌痛的首选药[3]。以吗啡的消耗量作为评定一个国家改善癌症疼痛状况的一项重要指标。现在全世界吗啡使用量已逐年增多。我国吗啡医疗消耗在1984年为4kg, 到2002年已达253kg[2]。发达国家人均消耗吗啡量为22.23mg, 发展中国家人均消耗0.337mg, 中国人均消耗仅0.13mg[4]。由此可见, 我国吗啡在医疗使用上还很保守。2005年, 国务院颁布了新的《麻醉药品和精神药品管理条例》, 对阿片类镇痛药用于癌痛治疗做了新的、具体的规定。在严格管理的基础上, 使用上放宽了许多。

3 更新观念、消除某些使用误区

不论哪期癌痛, 都应该实施镇痛治疗, 无需忍受疼痛, 因为长期疼痛可引起交感神经功能紊乱等一系列生理和病理改变, 使疼痛难以控制, 而出现超量用药。对意识丧失的患者不要马上停药, 以免因生理依赖或疼痛仍然存在而出现撤药反应, 必要时可逐渐减量。要严格按已确定的用药剂量和给药间隔时间用药, 以保持有效、稳定的血药浓度。不要因顾虑耐药、成瘾、药物副作用或认为疼痛已缓解而随意减少用药剂量, 医生、患者及家属都应坚信:依据病情变化, 通过剂量滴定方法调整后确定的用药剂量是科学、合理、安全的, 是能达到理想的缓解疼痛的同时出现最小不良反应的剂量, 也是最小剂量。正确理解耐药性、生理依赖、心理依赖、成瘾的概念。用药要注重个体化, 由于每位癌症患者的发病部位、病程长短、年令、性别、文化成度、家庭经济及宗教信仰等多种因素影响, 对疼痛感受差异较大, 所以没有统一的用量标准, 医生根椐病人的具体情况掌握, 无极量限制, 以癌症患者个人对疼痛的感受为依据, 正确评估疼痛级别, 选择正确的药物, 确定合理的剂量。我院患者曾经最高用量为美施康啶480mg+吗啡120mg/d, 总量达600mg/d。

4 阿片类镇痛药合理用于癌痛不会成瘾

以前, 由于人们对阿片类药物用于癌痛认识不足, 过度担心“成瘾性”, 出现用药过度谨慎, 使用控制过严的情况, 使得癌症病人因用药不足, 而忍受极大痛苦。多年来国内外经验表明:长期使用阿片类药物用于癌痛极少产生成瘾[2,5,6]。我院患者鲍某, 经北京等多家医院诊断为肺癌, 口服可待因已7年, 起始用量为90mg/d, 现在用量为180mg/d。患者姜某、于某, 因患胰腺癌口服美菲康5年, 起始用量为90mg/d, 现在用量为150mg/d, 可以看出:几年来用药剂量增加不大, 说明剂量滴定的非常合理。只要病情变化不大, 无需增加镇痛药剂量, 也不会成瘾。我院“宁养院”成立7年来, 共治疗癌痛病人3500多人, 只有1例产生精神依赖样表现, 该患者与其它患者相比用药量不大、用药时间也不长 (口服吗啡1年, 最大剂量时80mg/d) 。可能是本人用药不规范或某些心理因素造成的。癌症患者是缓解疼痛需要, 不是精神上的享受。口服吗啡达不到吸毒者所要求的剂量, 尤其是缓释片剂和透皮贴剂。有文章对阿片类药物成瘾者滥用情况调查分析[7], 可以看出:这些成瘾者使用阿片类镇痛药都不是用于医疗目的, 而且采用注射的方式给药, 使血药浓度瞬间达到峰值, 以产生欣快感为目的用药, 而导致成瘾的。同时注意由于药量不够, 形成“假性成瘾”现象。有1例患者在使用阿片类治疗癌痛过程中, 特别渴求用药, 肄似成瘾。经过重新剂量滴定, 加大用药剂量, 合用辅助药物后, 疼痛得到控制, 患者对药物的渴求现象消失[8]。

5 阿片类镇痛药的毒性很小

我院现有多例癌痛患者, 分别使用不同的阿片类药物已5~7年, 其中有的用药量还很大 (美菲康片60~210mg/d, 已连续用药4~5年以上) , 但致今未发现重要器官毒性, 这与其它非甾体类抗炎镇痛药的肝、肾等毒性相比有很大优点。但是要注意积极预防和治疗阿片类药物的不良反应, 及时对症使用辅助药物, 联合用药可以减少阿片类镇痛药的用量和不良反应。晚期肿瘤患者一般用药剂量特别大, 多数患者免疫力低下、病情重、复杂、多变, 有的癌症患者不能准确表达自己的感受, 这就要求医务人员和陪护家属注意监护, 及时掌握疼痛缓解的变化及产生的不良反应, 以便随时依据病情变化, 及时调整阿片类药物用量, 选择适合的辅助药物, 减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。多年临床实践证实:除便秘以外, 其它不良反应随用药时间延长可耐受, 但其镇痛作用不会耐受。

6 总结

目前, 由于多种原因, 还有许多癌痛患者正备受煎熬, 他们急切渴望得到救治。我们要科学、合理、规范的使用阿片类镇痛药, 倡导镇痛治疗新观念, 掌握控制癌痛技术, 充分满足癌症患者对阿片类镇痛药的需求。同时, 要严格按照国务院颁布的《麻醉药品和精神药品管理条例》加强管理, 防止非医疗目的的滥用和非法流失。这需要广大医务人员、患者本人、患者家属、药品供应、药品管理及社会等多方面共同努力。提高他们的生存质量, 让他们有尊严的世去。这是我们共同努力的目标。

摘要：阿片类镇痛药治疗癌痛疗效显著, 毒性小, 是世界卫生组织大力提倡的。由于过去对使用阿片类镇痛药认识不足、态度保守, 使得包括医生、患者本人及家属在内的人们对大剂量使用阿片类镇痛药有顾虑, 而常常用药不足[1]。现大量资料及我院经多年实践证实, 只要更新观念、正确认识、合理使用, 阿片类镇痛药长期大量用于癌痛患者是安全有效的。

关键词：阿片类镇痛药,癌症疼痛